Аллергический ринит: клиника, терапия

Рассмотрены этиологическая классификация ринита, подходы к дифференциальной диагностике и симптомы аллергического ринита у детей и взрослых с учетом мультиморбидности, а также современные методы терапии аллергического ринита.




Allergic rhinitis: clinical course, therapy

Etiologic classification of rhinitis, approaches to differential diagnostics and symptoms of allergic rhinitis in children and adults taking into account multimorbidity, were considered, as well as modern therapeutic methods of allergic rhinitis.

РЕКЛАМА

Клиническая практика показывает, что кардинальные симптомы аллергического ринита (АР) — длительный насморк (ринорея) и/или заложенность носа — не являются высокоспецифичными и не позволяют врачам точно диагностировать это заболевание. Так, АР часто путают с острыми респираторными инфекциями, что приводит к необоснованному назначению антибиотиков. Имеет место и гипердиагностика АР, когда не-аллергикам ставят диагноз АР и назначают антигистаминные препараты (АГП). В обоих случаях неправильная фармакотерапия будет неэффективной (например, АГП и антилейкотриеновые препараты (АЛП) не действуют при неаллергическом рините). С другой стороны, оба вида ринита — аллергический и неаллергический — связывают с формированием бронхиальной астмы (БА), что также требует его своевременной правильной диагностики и терапии [1, 2]. Наконец, общая средняя стоимость лечения АР у одного пациента в год (в частности, в Испании она составляет 2326,70 €) с прогрессированием течения заболевания связана с более высокими затратами [3].

Цель обзора — понять, как правильно использовать современные научные знания для выбора оптимальной диагностики и терапии аллергического ринита.

Классификация ринита

Различают три основных фенотипа ринита у детей и взрослых: АР, инфекционный ринит и неаллергический неинфекционный ринит (НАР) (табл. 1) [1, 2, 4]. Несмотря на противоречивость мнений исследователей, диагноз локального АР также является правомочным [1, 2, 5].

Этиологическая классификация ринита у детей

Кроме того, АР относится к хроническому риниту. По последнему документу Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) хронический ринит определяют как симптоматическое воспаление слизистой оболочки носа, что приводит к заложенности, ринорее, чиханию или зуду носа/глаз, — при наличии двух назальных симптомов в течение не менее 1 часа ежедневно как минимум 12 недель в году [1].

Другие фенотипы хронического ринита: инфекционный ринит, НАР, смешанный ринит [1–3]. По заключению экспертов, НАР — симптоматическое воспаление слизистой оболочки носа с наличием минимум двух таких назальных симптомов, как заложенность носа, ринорея, чихание и/или зуд в носу, без клинических признаков эндоназальной инфекции и сенсибилизации к ингаляционным аллергенам [1].

Причины возникновения НАР различны. В частности, медикаментозный ринит может быть двух типов: вызванный длительным приемом лекарственных препаратов разных групп (например, симпатомиметиков, сосудорасширяющих гипотензивных средств, β-блокаторов, бронхолитиков, антидепрессантов или противозачаточных таблеток) и, с другой стороны, передозировкой симпатомиметических капель в нос, которыми злоупотребляют пациенты при заложенности носа. Другие фенотипы НАР: профессиональный ринит, гормональный ринит (в том числе ринит беременных), вкусовой ринит, старческий ринит и идиопатический ринит [1].

Вазомоторный ринит похож на АР, однако по данным аллергологического обследования у таких пациентов сенсибилизацию не обнаруживают. В международном консенсусном руководстве по АР — ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму) вазомоторный ринит называют идиопатическим. Любой пациент с/без АР может иметь инфекционный ринит (различают острый и хронический) или осложнение в виде риносинусита [1–4].

Риносинусит — воспаление слизистой носа и околоносовых пазух, характеризуется заложенностью носа и выделениями, потерей обоняния и/или лицевой болью, которая длится более 12 недель [1, 2, 4]. Фенотип хронического риносинусита включает хронический полипозный риносинусит и хронический риносинусит без назального полипоза. Грибковый (фунгальный) риносинусит встречается редко.

В России АР классифицируют как сезонный АР (сАР) (возникает при сенсибилизации к пыльцевым и грибковым аллергенам) и круглогодичный АР (кАР) [6].

Состояние, при котором пациент имеет характерные симптомы АР — насморк, заложенность носа, но результаты аллергологического обследования (кожные пробы, определение уровней сIgE в сыворотке крови) отрицательны, при отсутствии признаков эндоназальной инфекции и системной сенсибилизации ряд исследователей выделяют в отдельный фенотип — так называемый локальный АР [7, 8]. У таких пациентов IgE и сIgE продуцируются местно, в слизистой носа, что подтверждают проведением специфических методов диагностики (назальный провокационный тест с подозреваемым аллергеном (появление назальных симптомов), акустическая ринометрия и/или назальная пикфлоуметрия) [2, 8].

Основным патофизиологическим механизмом развития АР (возможно, и хронического полипозного риносинусита) является Th2-тип воспаления, в то время как Th1-тип характерен для инфекционных ринитов и хронического риносинусита без полипов. Нейрогенный эндотип воспаления продемонстрирован при некоторых формах неаллергического ринита.

Эпидемиология АР

Распространенность АР у детей первого года жизни практически не изучена, и даже диагноз как таковой крайне редко выставляют оториноларингологи и другие врачи. Между тем в исследовании L. Henriksen et al. на основании данных визитов к врачу и выписанных ими рецептов уровень заболеваемости аллергическим риноконъюнктивитом достигал пика у детей Дании и Швеции именно в возрасте от 1 года до 2 лет [9]. Чаще всего диагноз АР ставят детям второго года жизни, затем его распространенность растет в течение нескольких десятилетий. По последним данным АР страдают 10–30% населения, с наибольшей частотой он встречается у детей и подростков [1]. Как коморбидное заболевание АР встречается при многих расстройствах [2].

Клинические симптомы АР

Как и все другие аллергические заболевания, АР диагностируют по данным истории болезни пациента: основные жалобы — насморк и/или заложенность носа, зуд, чихание — позволяют в большинстве случаев (до 80%) предположить диагноз АР. К круглогодичным аллергенам относят аллергены домашней пыли (в основном клещи типа Dermatophagoides farinaе и Dermatophagoides pteronyssinus), плесневых грибов, эпидермис животных и птиц (чаще — кошек, собак, причем независимо от того, есть ли дома у пациента питомец); библиотечной пыли, инсектные аллергены, аллергены пищевых продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их приеме, профессиональные аллергены; к сезонным аллергенам — пыльце деревьев (весенний период), луговых (лето) и сорных трав (август-сентябрь), а также плесневых грибов (Cladosporium, Penicillium, Alternaria и другие). У детей с АР часто отмечают мимические движения, темные круги под глазами («аллергические синяки»), горизонтальную полосу на кончике носа от частого зуда и т. п. (табл. 2) [4].

Распознавание ринита в детстве

В Федеральном руководстве по АР эксперты приводят временные характеристики: «проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией» [6].

В ARIA в зависимости от продолжительности симптомов различают интермиттирующий (или сезонный) (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующий (или круглогодичный) АР (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 недель в году); по тяжести течения: легкую — у пациента имеются незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон; среднюю — симптомы нарушают сон пациента, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, что приводит к существенному ухудшению качества жизни; тяжелую степень — симптомы настолько выражены, что, если пациент не получает лечения, он не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или проводить досуг и спать ночью); по стадиям течения АР — стадии обострения и ремиссии [10].

АР и мультиморбидность

В последние годы эксперты рекомендуют всем врачам рассматривать АР не как изолированную патологию, а в контексте его сосуществования с другими аллергическими заболеваниями, а термин «сопутствующие заболевания» заменить на мультиморбидные [2, 4].

Прежде всего, само название документа ARIA подчеркивает исключительную важность АР в формировании БА в будущем. Впервые в 2013 г. коморбидные заболевания выделили четко эксперты в целевом документе по АР у детей (табл. 3) [4].

Распознавание сопутствующих заболеваний при рините в детском возрасте

У взрослых пациентов с АР мультиморбидность рассматривают в контексте четырех основных причин, когда:

1) АР является частью спектра аллергических заболеваний, например, сопровождает БА, атопический дерматит, пищевую аллергию, анафилаксию;
2) имеются анатомические нарушения, связанные с носом, а также конъюнктивит, гайморит, проблемы со средним ухом, глоткой и гортанью;
3) наблюдается нарушение сна, а впоследствии — влияние на концентрацию внимания и поведение;
4) имеется гипертрофия носовых раковин [2].

AР наиболее часто ассоциируется с БА: по разным данным назальные симптомы выявляют у 6–85% таковых пациентов [1, 10]. Кроме того, АР является фактором риска для развития БА, а также влияет на контроль течения этого заболевания. У пациентов с пищевой аллергией АР может сопровождать поллиноз (особенно при оральном аллергическом синдроме), а также эозинофильный эзофагит, который в какой-то степени тоже связывают с пищевой аллергией [2, 4]. Аллергический конъюнктивит встречается у 50–70% пациентов с ринитом [10]. Аллергическое воспаление может вызвать отек слизистой оболочки носа, что приводит к нарушению дренажа слизи и способствует развитию острого и/или хронического синусита. Также на фоне персистирующего воспаления у больных с АР простудные заболевания (в том числе острый риносинусит) протекают более тяжело и дольше [11]. Распространенность риносинусита/назальных полипов при тяжелой БА составляет до 50%, аллергического риноконъюнктивита — 70% [12]. В 1999 г. мы описали два клинических случая у детей в возрасте 11 и 14 лет с диагнозом аспириновой БА, перенесших 10 и 15 полипотомий соответственно [13].

Аллергическое воспаление с сопутствующим отеком слизистой оболочки может способствовать нарушению функции евстахиевой трубы [14]. В одной из больниц более 80% детей с хроническим средним отитом имели сопутствующий ринит [15]. Средний отит редко встречается у взрослых, чаще — в ассоциации с более тяжелым риносинуситом (например, при аспириновой непереносимости, аллергическом грибковом синусите и синдроме Чардж–Стросса) [1, 2].

Дети с АР, по-видимому, имеют большую предрасположенность к аденоидам, чем неатопики [2, 16]. Объем аденоидов увеличивается с возрастом и является максимальным к 5–6 годам, с последующим постепенным уменьшением в возрасте 8–9 лет. Аденоиды у взрослых встречаются редко, их обнаружение может свидетельствовать о базовых новообразованиях или наличии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) [2]. Снижение обоняния является более распространенным и стойким в течение года при АР (особенно персистирующем) и у больных с хроническим полипозным риносинуситом [17]. Многие пациенты с АР испытывают в горле такие симптомы, как раздражение, ощущение затекания слизи и кашель. Желудочно-пищеводный рефлюкс не связан с АР, а пациенты с хроническим риносинуситом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) чаще имеют атопию и БА, чем с хроническим риносинуситом, но без ГЭРБ [18]. Одно из потенциальных объяснений такой связи состоит в том, что коморбидность ГЭРБ и атопических заболеваний является мощным фактором риска для развития хронического риносинусита, считают авторы.

Многие пациенты с АР имеют выраженные трудности с засыпанием, принимают больше снотворных, страдают от обструктивного апноэ, ночных пробуждений, по сравнению со здоровым контролем [1, 2, 10].

У пациентов с АР может быть гипертрофия нижних носовых раковин, что вызывает постоянную заложенность носа и, иногда, чувство давления и головную боль в средней части лица и лба [2].

Диагностика АР

Клинико-лабораторные данные включают: осмотр ЛОРа, консультацию аллерголога, назначение по показаниям таких исследований, как цитология назальной слизи, рентгенологическое обследование (проводят в том числе с целью дифференциальной диагностики).

Осмотр ЛОР-врача

Назальная эндоскопия позволяет уточнить, есть ли у пациента искривление носовой перегородки (с ним может быть связан плохой ответ на лечение); оценить тяжесть заболевания; исключить осложнения, а также планировать тактику дальнейшего лечения. Акустическая ринометрия, передняя риноманометрия и назальная пикфлоу­метрия являются дополнительными методами (например, для диагностики локального АР).

Цитология назальной слизи

В целом методика цитологии назальной слизи проста, однако в реальной поликлинической практике ее используют редко. Между тем цитологические результаты могут играть важную роль в оптимизации и индивидуализации лечения АР. Для АР характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более.

Аллергологическое обследование

Потенциально причинно-значимые аллергены выявляют по кожным пробам и/или определению в сыворотке крови аллерген-специфических IgE-антител (сIgE). В зависимости от времени появления назальных симптомов и воздействия сезонных (чаще всего это пыльцевые аллергены или плесень), круглогодичных (хоть и не обязательно, это клещи домашней пыли, плесень, тараканы и перхоть животных) и профессиональных аллергенов аллерголог назначает пациенту один из видов аллергологического обследования: кожные пробы и/или in vitro тесты.

Для постановки кожных проб необходимо соблюдать общие требования: в частности, пациент должен быть в устойчивом состоянии, без обострений любых заболеваний, с нормальными показателями гемограммы. Противопоказано назначать кожные пробы пациентам с атопическим дерматитом, экземой, дермографизмом, другими дерматологическими заболеваниями, крапивницей, а также тем, кто принимает антигистаминные препараты (АГП) или иные лекарства, которые влияют на кожную реактивность. По европейским стандартам прик-тесты можно ставить детям с раннего возраста и взрослым. Повторно их назначают через некоторое время, когда меняются клинические проявления и есть подозрение на появление новой аллергии.

Сильными критериями диагностики АР являются положительные результаты кожных проб (диаметр папулы более 5 мм) или повышенный уровень сIgE в сыворотке крови пациента (> 3 класса) в сочетании с назальными симптомами в анамнезе. По данным G. Haahtela et al. из общего числа обследованных пациентов положительные результаты прик-тестов в 80–90% случаев обнаружены у пациентов, страдающих именно АР [19].

Диагностическим критерием для НАР является наличие симптомов ринита при отрицательных результатах аллергологического обследования.

Среди пациентов с АР ложноотрицательные результаты аллергодиагностики могут быть связаны с отсутствием соответствующего причинно-значимого аллергена, его недостаточной дозой в экстракте, одновременным приемом препаратов (при постановке кожных проб) и т. п.

Определение уровней общего IgE и sIgE

По сравнению с постановкой кожных проб измерение уровней общего и сIgE можно проводить любому пациенту, поскольку на анализы не влияют никакие факторы (прием препаратов, дермографизм, активность заболевания и др.), однако диагностическая ценность определения именно сIgE является более достоверной [14–16]. Это связано с тем, что прогностические значения общего IgE в диагностике аллергических заболеваний остаются спорными. Так, уровень общего IgE может быть повышен при очень многих патологиях, а в случае истинного аллергического заболевания даже быть нормальным. В частности, по данным литературы, в 53–65% случаев причиной его повышения были не IgE-опосредованные заболевания [20].

Таким образом, направлять пациента на исследование только одного уровня общего IgE в сыворотке крови (без определения сIgE), как это практикуют в основном оториноларингологи, не является диагностически оправданным. На первом этапе диагностики оториноларингологи или аллергологи могут назначить пациенту скрининг-тест на выявление наличия аллергии у пациента, например, Фадиатоп (Thermo Fisher Scientific Inc.) или общую респираторную панель (RIDA).

При локальном АР следует расширить изучение локальной продукции IgE в органах-мишенях, что должно помочь разобраться в этом сложном фенотипе аллергического воспаления, считает ряд исследователей, хотя мнения о существовании понятия локального АР расходятся. Хронический полипозный риносинусит также связывают с локальной продукцией IgE (сIgE) в слизистой оболочке носа [21].

Оба метода аллергологического обследования — прик-тесты и лабораторный анализ уровней общего и сIgE — взаимодополняют друг друга. Конкордантность между их результатами составляет 85% и 95% в зависимости от определяемого аллергена, иммуногенности экстракта и используемого метода для определения сIgE [20]. Кроме того, поскольку экстракты аллергенов являются биологическими смесями, содержащими различные белки, гликопротеиды и полисахариды, результаты, полученные при использовании экстрактов аллергенов от разных производителей, могут отличаться.

В любом случае наличие положительных результатов кожных проб и/или сIgE в сыворотке крови является лишь показателем сенсибилизации к определенному аллергену, а при установлении диагноза следует учитывать их клиническую значимость в сочетании прежде всего с данными истории болезни [1–4]. Кроме того, не все выявленные у пациента повышенные показатели сIgE имеют клиническую значимость. Следует помнить также о перекрестной реактивности (например, у пациента с сенсибилизацией к эпителию собаки возможно повышение уровня сIgE к коровьему молоку или при сенсибилизации к пыльце злаковых трав — к пшеничной муке).

В особых случаях (уточнение причинно-значимого аллергена, правильный выбор аллергена для проведения пациенту аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ), особенно в случаях полисенсибилизации) аллерголог направляет пациента на 3-й этап диагностики — молекулярную (компонентную) аллергодиагностику.

Назальный провокационный тест не получил широкого распространения в практике российских врачей. Определение уровней общего и сIgE в назальной слизи также проводят с целью научных исследований.

Лечение АР

Элиминационные меры

Во-первых, всем пациентам с АР рекомендуют соблюдать определенные элиминационные меры по исключению/уменьшению контакта с причинно-значимыми аллергенами и ирритантами (клещи домашней пыли, эпидермис животных, табачный дым и т. д.).

Фармакотерапия

Современная фармакотерапия АР включает семь классов препаратов: АГП (в виде таблеток и назальных спреев, например, азеластин, Тизин Аллерджи), интраназальные глюкокортикостероиды (инГКС), в тяжелых случаях — в таблетированной форме, деконгестанты, назальный ипратропия бромид (в РФ недоступен), ингибиторы тучных клеток и антилейкотриеновые препараты (АЛП) [1–4, 22].

Деконгестанты

Назальные сосудосуживающие средства следует использовать только в течение нескольких дней при сильной заложенности носа, поскольку длительное их применение может привести к атрофии слизистой оболочки носа.

Интраназальный натрия кромогликат и солевые растворы

По данным литературы стабилизатор клеточной мембраны является эффективным препаратом в терапии АР, однако необходимость его применения несколько раз в день вызывает неудобства у большинства пациентов.

Назальные солевые растворы обладают в основном очищающим свойством, потенцируют эффекты других лекарств и способствуют снижению их доз. Они хорошо переносятся у большинства детей (78–100%), стоят недорого и оказывают достоверно положительное влияние на качество жизни у детей с АР [23].

Антигистаминные препараты

Различают две группы АГП: седативные, или 1-го поколения (хлорфенирамин, клемастин, дименгидринат, гидроксизин), и неседативные, или 2-го поколения (цетиризин и его активный метаболит — левоцетиризин, лоратадин (его активный метаболит — дезлоратадин), эбастин, фексофенадин).

Из назальных АГП в РФ доступны Аллергодил назальный спрей и Тизин Аллерджи. Согласно рекомендациям ARIA 2017, пациент с сезонным/круглогодичным АР может выбрать, в соответствии со своими предпочтениями, учитывая доступность и стоимость препаратов, инГКС или интраназальный АГП (условная рекомендация) [22].

Напомним: из-за многих побочных действий назначение АГП 1-го поколения (Супрастин, Тавегил, Димедрол и т. п.) детям до 6 лет запрещено в клинической практике стран Евросоюза.

Интраназальные кортикостероиды

С промыванием носа хорошо сочетается использование инГКС, основное действие которых направлено на уменьшение воспаления дыхательных путей. По сути инГКС являются терапией первой линии АР средней и тяжелой степени у пациентов с постоянными симптомами, возможно, в сочетании с местными и системными АГП в зависимости от тяжести симптомов [1–4, 23]. Их назначают детям начиная с 2-летнего возраста. Нет доказательств, что есть различия в терапевтической эффективности инГКС в зависимости от различных типов кортикостероидных молекул, а также назального спрея по сравнению с назальным аэрозолем [24].

Назальный стероид — флутиказона пропионат имеет более чем 20-летнюю историю применения в лечении ЛОР-патологий и различных фенотипов ринита [25]. Терапевтическое действие инГКС — мометазона и флутиказона начинается в первый же день от начала терапии. Кроме того, препараты данной группы улучшают течение коморбидной БА [1–3, 24], а флутиказона фуроат и мометазон эффективны даже при аллергическом конъюнктивите [26]. В целом переносимость инГКС хорошая. Следует отдавать предпочтение флутиказону пропионату, мометазону и флутиказону фуроату, поскольку, в отличие от беклометазона, они не влияют на показатели роста у детей даже после года терапии (возможно, это связано с их более низкой (0,5%) системной биодоступностью) [4].

Из серьезных побочных действий инГКС описаны перфорация носовой перегородки и носовые кровотечения (чаще всего это имеет место при использовании высоких доз инГКС). Если носовое кровотечение ограничивается прожилками крови в слизи, продолжение лечения инГКС может быть безопасным. По данным Кохрановского обзора низкие дозы инГКС демонстрируют даже сходную терапевтическую эффективность и, соответственно, меньше побочных действий [24].

Cравнительная эффективность между различными группами препаратов имеет недостаточную доказательную базу. Например, когда сравнивают АГП 2-го поколения с инГКС, одни считают их эквивалентными, другие — нет [22]. В последней версии ARIA пациентам с сезонным и круглогодичным АР эксперты предлагают назначать либо комбинацию инГКС с интраназальным АГП или только один инГКС (условная рекомендация) в зависимости от стоимости и доступности лечения [24]. В начале лечения сезонного АР (~ первые 2 недели) комбинированная терапия может действовать быстрее, чем монотерапия.

Системные глюкокортикостероиды

Несколько исследований по системной кортикостероидной терапии были проведены у взрослых. У взрослых ежедневная доза 7,5 мг преднизолона оказалась эффективной, а 30 мг была связана с системными побочными эффектами [1–4]. Для детей дошкольного возраста доза 10–15 мг перорального преднизолона в день в течение 3–7 дней может быть достаточной [4].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Американские эксперты рекомендуют в качестве 1-й линии терапии АР назначать АГП, а АЛП (монтелукаст) — у пациентов с АР и сопутствующей БА (особенно индуцированной физической нагрузкой и/или непереносимостью НПВС). Выбор между АГП и антилейкотриеновым средством в основном будет зависеть от предпочтений пациента и стоимости конкретных препаратов [24].

Другие методы терапии

Некоторые больные с ринитом могут нуждаться в антибиотикотерапии, из которых лучше назначить амоксициллин или макролид (осторожно при одновременном назначении с эуфиллином). При обнаружении в цитологии назальной слизи повышенного количества нейтрофилов чаще всего назначают кларитромицин (из-за его противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств), хотя в программе АRIA такая рекомендация отсутствует. Он может быть полезен также в качестве альтернативного препарата для лечения глюкокортикостероид-резистентных пациентов.

У пациентов с плохо контролируемым течением средней и тяжелой формы БА в сочетании с АР оправдано назначение омализумаба независимо от уровня общего IgE [1–3, 10, 22].

Литература

  1. Hellings P., Klimek L., Cingi C. et al. Non-allergic rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2017, May 5. DOI: 10.1111/all.13200.
  2. Cingi C., Gevaert P., Mösges R. et al. Multi-morbidities of allergic rhinitis in adults: European Academy of Allergy and Clinical Immunology Task Force Report // Clin Transl Allergy. 2017; 7: 17.
  3. Colás C., Brosa M., Antón E. et al. Estimate of the total costs of allergic rhinitis in specialized care based on real-world data: the FERIN Study // Allergy. 2017; 72: 959–966.
  4. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. et al. Paediatric rhinitis: Position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. 2013; 68: 1102–1116.
  5. Hamizan A., Rimmer J., Alvarado R. et al. Positive allergen reaction in allergic and nonallergic rhinitis: a systematic review // Int Forum Allergy Rhinol. 2017; XX: 1–10.
  6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. М., 2013. С. 19.
  7. Gould H., Ramadani F. IgE responses in mouse and man and the persistence of IgE memory // Trends Immunol. 2015; 36: 40–48.
  8. Powe D., Bonnin A., Jones N. «Entopy»: local allergy paradigm // Clin Exp Allergy. 2010; 40: 987–997.
  9. Henriksen L., Simonsen J., Haerskjold A., Linder M., Kieler H., Thomsen S., Stensballe L. Incidence rates of atopic dermatitis, asthma, and allergic rhinoconjunctivitis in Danish and Swedish children // J Allergy Clin Immunol. 2015; 136: 360–66.
  10. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen) // Allergy. 2008; 63 (Suppl 86): 8–160.
  11. Katelaris C., Linneberg A., Magnan A., Thomas W., Wardlaw A. J, Wark P. Developments in the field of allergy in 2010 through the eyes of clinical and experimental allergy // Clin Exp Allergy. 2011; 41: 1690–1710.
  12. Fokkens W., Lund V., Mullol J. et al. European Position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012 // Rhinol. Suppl. 2012; 23: 3.
  13. Балаболкин И. И., Мачарадзе Д. Ш. Аспириновая бронхиальная астма у детей // Аллергология. 1999. № 4. С. 29–31.
  14. Umapathy D., Alles R., Scadding G. A community based questionnaire study on the association between symptoms suggestive of otitis media with effusion, rhinitis and asthma in primary school children // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007; 71: 705–712.
  15. Parikh A., Alles R., Hawk L., Pringle M., Darby Y., Scadding G. K. Treatment of allergic rhinitis and its impact in children with chronic otitis media with effusion // J Audiol Med. 2000; 9: 104–117.
  16. Huang S.-W., Giannoni C. The risk of adenoid hypertrophy in children with allergic rhinitis // Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87: 350–355.
  17. Fonteyn S., Huart C., Deggouj N. et al. Non-sinonasal-related olfactory dysfunction: a cohort of 496 patients // Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2014; 131: 87–91.
  18. Mahdavinia M., Bishehsari F., Hayat W. et al. Prevalence of allergic rhinitis and asthma in patients with chronic rhinosinusitis and gastroesophageal reflux disease // Ann Allergy Asthma Immunol. 2016; 117: 158–162.
  19. Haahtela G., Burbach C., Bachert C. et al. Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing // Clin Exp Allergy. 2014; 44: 407–16.
  20. Мачарадзе Д. Ш. Современные клинические аспекты оценки уровней общего и специфических IgE // Педиатрия. 2017; 96 (2): 121–127.
  21. Hamizan A., Rimmer J., Alvarado R. et al. Positive allergen reaction in allergic and nonallergic rhinitis: a systematic review // Int Forum Allergy Rhinol. 2017; 20: 1–10.
  22. Wallace D., Dykewicz M. Comparing the evidence in allergic rhinitis guidelines // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017; 17: 286–294.
  23. Gutiérrez-Сardona N. et al. The acceptability and tolerability of nasal douching in children with allergic rhinitis: a systematic review // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017; 98: 126–135.
  24. Chong L., Head K., Hopkins C. et al. // Cochrane Database Syst Rev. 2016, Apr 26; 4: CD011993.
  25. Meltzer E., Orgel H., Rogenes P., Field E. Nasal cytology in patients with allergic rhinitis: effects of intranasal fluticasone propionate // J Allergy Clin Immunol. 1994; 94: 708–715.
  26. Vasar M., Houle P., Douglass J. et al. Fluticasone furoate nasal spray: effective monotherapy for symptoms of perennial allergic rhinitis in adults/adolescents // Allergy Asthma Proc. 2008; 29: 313–321.

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор

ФГАОУ ВО РУДН Минобрнауки РФ, Москва

Контактная информация: dalim_a@mail.ru