Оценка эффективности медикаментозной реабилитации подростков с тубулоинтерстициальным поражением почек, перенесших рецидив ренальной инфекции

Тубулоинтерстициальное поражение почек (ТИПП) — это воспалительное (бактериальное и абактериальное) и невоспалительное повреждение интерстициальной ткани почек с расположенными в ней сосудами (артериальными и венозными), лимфатическими протоками, нервными окончаниями, а также чашечно-лоханочной системы врожденного, наследственного или приобретенного генеза с исходом в нарастание необратимых морфологических изменений (интерстициальный фиброз) параллельно со снижением функциональных возможностей почек, формированием хронической болезни почек [1].

Сведения, полученные в ходе проведенных многочисленных научных исследований как в нашей стране, так и за рубежом, доказывают, что ТИПП определяет тяжесть течения хронического повреждения почки с неуклонным снижением способности к выполнению возложенных на нее функций, то есть прогрессированию болезни с формированием хронической болезни почек (ХБП), исходом в терминальную почечную недостаточность [2–4].

К факторам инициации и прогрессирования ТИПП относят в том числе ренальную инфекцию [5].

Факторами риска развития ТИПП при хроническом пиелонефрите являются: III–V степени почечно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), двусторонний ПМР, интраренальный рефлюкс, сочетание с обструкцией, частые рецидивы ренальной инфекции, поздняя диагностика, невыполнение назначений врача, генетические факторы (DD-фенотип гена АКФ) [6, 7].

Установлена зависимость формирования ТИПП от ПМР: чем меньше степень ПМР, тем большее значение имеет ренальная инфекция в формировании ТИПП [8]. Р. А. Жетищев, проведя прижизненные морфологические исследования ткани почек больных с рефлюкс-нефропатией (РН), установил, что у 15% обследованных детей с хроническим пиелонефритом на фоне ПМР развивается ТИПП, у 10% больных формирование хронического пиелонефрита произошло на фоне дисплазии почечной паренхимы [9].

Повреждение почечной паренхимы наиболее часто отмечается при инфицировании интраренального рефлюкса [10, 11]. Ренальная инфекция является одним из основных факторов, приводящих к инфильтрации почечного интерстиция воспалительными клетками с последующей выработкой ими медиаторов воспаления и фиброгенеза [12].

Большое значение в прогрессировании ТИПП отводят таким патогенным потенциалам микроорганизмов, как биоцины, адгезины, инвазины, импедины, экзотоксины, метаболические особенности микробной клетки. Эти свойства бактерий способствуют формированию антибиотикорезистентности и других факторов агрессии и защиты микроорганизмов, приводящих к постоянно рецидивирующему течению микробно-воспалительного поражения тубулоинтерстициальной ткани почек с исходом в интерстициальный фиброз [12]. С. С. Пауновой установлено, что у детей с часто рецидивирующим течением пиелонефрита увеличивается продукция медиаторов воспаления с развитием нефросклероза [13–15]. Этот факт способствует развитию более выраженных как морфологических, так и функциональных тубулоинтерстициальных изменений почек [16, 17]. Каждое последующее обострение ренальной инфекции расширяет зону ТИПП, способствуя процессам фиброгенеза [18].

Изучение вопросов медикаментозной реабилитации пациентов, перенесших ренальную инфекцию, является перспективным направлением нефрологии детского возраста [19].

Материалы и методы исследования

Целью настоящего исследования было оценить эффективность медикаментозной реабилитации пациентов, перенесших рецидив ренальной инфекции.

Проведено сопоставление комплекса клинических и параклинических данных 40 детей в возрасте от 15 до 18 лет с РН (n = 40) на разных стадиях ТИПП (табл. 1).

Критерии включения больных в исследование:

• добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом исследовании;
• возраст пациентов от 15 года до 18 лет включительно;
• наличие верифицированного диагноза РН по международным критериям.

Критерии исключения больных из исследования:

• отказ родителей от участия в клиническом исследовании;
• двусторонняя РН.

В результате проведенного обследования были выделены следующие группы клинического наблюдения согласно классификации J. M. Smellie [20]:

1) дети с рефлюкс-нефропатией А (n = 10);
2) дети с рефлюкс-нефропатией В (n = 10);
3) дети с рефлюкс-нефропатией С (n = 10);
4) дети с рефлюкс-нефропатией D (n = 10).

Клинико-параклиническое обследование детей проводилось в ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга.

Нефросцинтиграфия, позволившая верифицировать степень РН, проводилась на базе отделений радиоизотопной диагностики ГБУЗ Оренбургская ОКБ.

Всем детям проведены специальные микробиологические исследования мочи, включающие определение степени бактериурии секторным посевом на кровяной агар и среду Эндо. Видовую идентификацию выделенной урофлоры осуществляли общепринятыми методами. У изолированных штаммов микроорганизмов определяли чувствительность к антимикробным препаратам.

Всем детям проведена оценка функционального состояния почек по пробам Реберга с поправкой по формуле Шварца, Зимницкого, суточной экскреции с мочой титруемых кислот, аммиака.

Статистическая обработка материала произведена путем вычисления средней арифметической (М), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р < 0,05. Оценка эффективности медикаментозной реабилитации пациентов, перенесших рецидив ренальной инфекции, проведена с помощью принципов доказательной медицины с оценкой снижения абсолютного риска (САР).

Результаты исследования

Нами установлены различия частоты обострений ренальной инфекции в зависимости от степени ТИПП у детей с РН. По мере прогрессирования ТИПП у детей с РН установлено снижение частоты обострений ренальной инфекции (рис. 1). Так, у больных с начальными проявлениями ТИПП (РН А и РН В) ренальная инфекция диагностировалась в 100% случаев, у детей с РН С в 83,3%, а с РН D в 67,8% случаев.

При изучении особенностей этиологического фактора ренальной инфекции у больных с РН выявлено, что высев микрофлоры в анамнезе отмечен в 100% случаев (n = 40), из них E. coli изолирована у 80% больных (n = 32), Klebsiella оxytoca — у 15% (n = 6), Staphylococcus aureus — у 2,5% (n = 1), Streptococcus haemolyticus — у 2,5% (n = 1). Достоверных отличий этиологической структуры ренальной инфекции в зависимости от стадии ТИПП нами не выявлено (p > 0,001).

Проведена оценка эффективности медикаментозной реабилитации подростков, перенесших рецидив ренальной инфекции, на разных стадиях ТИПП.

Медикаментозная реабилитация проводилась после купирования обострения ренальной инфекции, включала в себя последовательное использование антибактериальных препаратов, уросептиков, фитопрепарата Фитолизин в стандартных возрастных дозировках в дозе 1 чайная ложка пасты, растворенная в 1/2 стакана теплой сладкой воды, 3 раза в день 4 недели. Клиническими критериями эффективности противорецидивной терапии у больных с РН на разных стадиях прогрессирования ТИПП были приняты: частота обострений ренальной инфекции и их длительность.

Определение показателей, заявленных как критерии эффективности, проводилось нами в динамике 1 года.

Проведя анализ частоты обострений ренальной инфекции после терапии антибактериальными препаратами, уросептиками и Фитолизином в динамике одного года, установлено снижение частоты обострений ренальной инфекции у пациентов начальных стадий ТИПП: РН А 1,71 ± 0,55, РН В 2,33 ± 0,24 раза в год (p < 0,05) (табл. 2). Нами не установлено достоверных различий показателей частоты обострений ренальной инфекции у пациентов с РН С 3,27 ± 0,29 и РН D 3,35 ± 0,44 (p > 0,05) (рис. 2).

Проведя анализ длительности обострений ренальной инфекции после получения противорецидивной терапии антибиотиками, уросептиками и Фитолизином в течение одного года, установлено снижение длительности обострений ренальной инфекции у пациентов начальных стадий РН: РН А до 9,27 ± 1,96, РН В до 9,33 ± 1,27 дня (p < 0,05) (табл. 2). Нами не установлено достоверных различий показателей длительности обострений ренальной инфекции у пациентов с РН С 12,49 ± 2,92 и РН D 12,62 ± 2,67 дня (p > 0,05) (рис. 3).

Эффективность медикаментозной реабилитации пациентов подросткового возраста, перенесших рецидив ренальной инфекции, подтверждена одним из методов клинической эпидемиологии — снижением абсолютного риска на 27%.

Обсуждение

По мере прогрессирования ТИПП происходит постадийное снижение частоты бактериального воспаления тубулоинтерстициальной ткани почек, что доказывает превалирование процесса фиброгенеза над процессом бактериального воспаления по мере прогрессирования ТИПП у детей с РН.

Основными показателями эффективности медикаментозной реабилитации пациентов, перенесших атаку ренальной инфекции, явилось снижение на 27% (р < 0,05) частоты и длительности ее обострений у подростков на начальных стадиях ТИПП (РН А, РН В).

Таким образом, медикаментозная реабилитация пациентов подросткового возраста, перенесших рецидив ренальной инфекции, эффективна лишь у пациентов на ранних (РН А и РН В) стадиях ТИПП, что подтверждается снижением количества и длительности ее атак.

Проведенная оценка эффективности медикаментозной реабилитации пациентов, перенесших обострение ренальной инфекции, обосновывает возможность ее использования на ранних стадиях ТИПП у детей подросткового возраста.

Литература

1. Вялкова А. А. Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек у детей // Педиатрия. 2008. Т. 87, № 3. С. 122–127.
2. Вялкова A. A. Современные представления о тубулоинтерстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в практической нефрологии // Педиатрия. 2008. № 3. С. 129–131.
3. Шишкин А. Н. Тубулоинтерстициальные заболевания почек // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2006. № 1. С. 25–28.
4. Lorz C., Justo P., Subira D. et al. Paracetamol-induced renal tubular injury: a role for ER stress // J Am Soc Nephrol. 2004. V. 15 (2). P. 380–389.
5. Вялкова А. А., Гриценко В. А. Современные представления об этиологии, патогенезе и ранней диагностике микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей / Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России. СПб, 2003. С. 21–31.
6. Ханно Ф. М. Руководство по клинической урологии. М.: МИА, 2006. С. 516–519.
7. Silva J. M., Diniz J. S., Lima E. M. et al. Independent risk factors for renal damage in series of primary vesicoureteral reflux: a multivariate analysis // Nephrology (Carlton). 2009. Vol. 14 (2). P. 198–204.
8. Chertin B., Natsheh A., Fridmans A. et al. Renal scarring and urinary tract infection after endoscopic correction of vesicoureteral reflux // J. Urol. 2009. Vol. 182 (4). P. 1706–1707.
9. Жетищев Р. А., Мамбетова А. М. Диспластические фенотипы у больных с врожденными аномалиями органов мочевой системы / Материалы I Международного Конгресса по перинатальной медицине, посв. 85-летию академика РАМН В. А. Таболина. Москва, 16–18 июня. 2011. С. 81.
10. Бухарин О. В., Вялкова А. А., Гриценко В. А. Клинико-микробиологическое обоснование ранней диагностики пиелонефрита у детей // Российский педиатрический журнал. 2003. № 2. С. 42–47.
11. Hagerty J., Maizels M., Kirsch A. et al. Treatment of occult reflux lowers the incidence rate of pediatric febrile urinary tract infection // J. Urol. 2008. Vol. 72 (1). P. 72–78.
12. Вялкова А. А., Гриценко В. А. Современные представления об этиологии, патогенезе и ранней диагностике микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей / Материалы III Конгресса педиатров-нефрологов России. СПб, 2003. С. 21–31.
13. Паунова С. С., Кучеренко А. Г., Смирнов И. Е., Ольхова Е. Б. Интерлейкины и фактор некроза опухоли у детей с рефлюкс-нефропатией // Вопросы современной педиатрии. 2003. Т. 2, № 1. С. 267–268.
14. Паунова С. С., Кучеренко А. Г., Смирнов И. Е., Ольхова Е. Б., Ревенкова JI. A., Гольцова H. JI. Цитокины в формировании рефлюкс-нефропатии у детей // Нефрология и диализ. 2003. Т. 5, № 3. С. 207–211.
15. Паунова С. С., Кучеренко А. Г., Смирнов И. Е., Ольхова Е. Б., Цукерман Л. И., Хворостов И. Н. Факторы роста при рефлюкс-нефропатии у детей // Вопросы современной педиатрии. 2004. Т. 3, № 2. С. 85.
16. Baciulis Vytautas, Pauzaite Egle, Juskevicius Kasimieras. Renal scintigraphic changes in children with recurrent or chronic pyelonephritis / The 34 th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Nephrology. Helsinki, Finland. 2000. P. 154.
17. Moghazi S., Jones E., Schroepple J. et al. Correlation of renal histopathology with sonographic findings // Kidney Int. 2005. Vol. 67. P. l 515-15-20.
18. Паунова С. С. Рефлюкс-нефропатии / В кн.: Детская нефрология. Руководство для врачей. М. С. Игнатова (ред.). 3-е издание. М.: МИА. 2011. С. 502–511.
19. Захарова И. Н. Клинические и патогенетические аспекты тубулоинтерстициальных заболеваний почек у детей: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2001. 39 с.
20. Smellie J., Normand C. Bacteriuria, reflux and renal scarring // Arch Dis Child. 1975. V. 50. P. 581–583.

И. В. Зорин¹, доктор медицинских наук
А. А. Вялкова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ОрГМУ МЗ РФ, Оренбург

¹ Контнактная информация: zorin2000@yandex.ru