Дистанционная литотрипсия у детей

Рассмотрены подходы к лечению мочекаменной болезни (МКБ) у детей. Высокая эффективность и неинвазивность позволяют рассматривать дистанционную литотрипсию как приоритетный метод при выборе тактики лечения МКБ у детей практически любого возраста.




Remote litotripsy in children

Approaches to the treatment of urolithic disease (UD) in children were examined. High efficiency and non-invasiveness make it possible to consider remote litotripsy as priority method with the selection of the tactics of UD treatment in children practically of any age.

Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, — одно из наиболее частых урологических заболеваний, оно встречается не менее чем у 1–3% населения. Больные уролитиазом составляют 30–40% процентов всего контингента урологических стационаров. В настоящее время по частоте распространения МКБ занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Тщательный анализ случаев уролитиаза и его осложнений у детей в возрасте до 3 лет показывает, что в большинстве случаев он проявляется на фоне различной соматической патологии с преобладанием общеклинических симптомов и синдромов. Настораживает тот факт, что все чаще МКБ стала диагностироваться даже у детей первых месяцев жизни.

МКБ встречается в основном у детей в возрасте от 3 до 12 лет, у мальчиков в 2–3 раза чаще, чем у девочек. В 92% случаев камни локализуются в почке и мочеточнике, в 7% — в мочевом пузыре и в 1% — в уретре. Двусторонний уролитиаз наблюдается в 20% случаев. У детей камни локализуются главным образом в лоханке почки — до 70% случаев [1–4].

На протяжении длительного времени в лечении МКБ господствовала открытая и максимально инвазивная хирургия, которая ставила много проблем перед пациентом и хирургом. Открытая хирургия травматична, а после удаления камня последствия хирургического вмешательства подчас создают весьма напряженную ситуацию в связи с развитием осложнений. Часто наступающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях [5–7].

С момента внедрения дистанционной литотрипсии (ДЛТ) в медицинскую практику этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного метода терапии пациентов с камнями в почках и мочеточниках. Основная задача, стоящая перед ДЛТ, это обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней в почках и мочеточниках. Оперативное открытое удаление камней (пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия) в зарубежных и хорошо оснащенных отечественных клиниках и урологических отделениях сократилось в пользу дезинтеграции камня при литотрипсии [8, 9].

Однако с накоплением клинического опыта проведения ДЛТ многими клиницистами указывается на достаточно высокий процент осложнений и побочных эффектов при применении литотрипторов, в число которых входят повреждение внутренних органов (кишечника, легких), субкапсулярные и околопочечные гематомы. По этой причине стоит указать отдельно, что литотрипсию целесообразно применять только в специализированных центрах, обладающих большим опытом по лечению МКБ у детей [10].

В период 2006–2012 гг. в отделении урологии НЦЗД РАМН проведено лечение 174 детям с МКБ. Дистанционная литотрипсия выполнена 169 больным с МКБ в возрасте от 6 месяцев до 17 лет. Проведено 196 сеансов ДЛТ. Разница в цифрах обусловлена необходимостью проведения дополнительных сеансов дробления у больных с двусторонним процессом, камнями больших размеров или наличием коралловидных форм. Возрастной состав детей был представлен следующим образом: основную группу составили дети от 1 до 5 лет — 94 пациента (56%). Настораживает, что детей возрастом до 1 года было 14 (8%). Самыми маленькими пациентами были 6-и 7-месячные мальчик и девочка, с массой тела 7,6 и 9 кг соответственно (рис. 1). Детей старшей группы было 51 (30%).

Дистанционная литотрипсия у детей

Дистанционная литотрипсия у детейС коралловидным уролитиазом наблюдался 21 ребенок в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, из них 16 пациентов — дети младше 5 лет (76% общего числа больных). Следует отметить, что у 10 больных коралловидные камни были двухсторонними. У 12 детей конкремент занимал всю чашечно-лоханочную систему (рис. 2). Размеры камней были большими и варьировали от 2 до 4,5 см по длиннику. 4 детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года имели полные коралловидные камни.

Дети поступали в клинику, как правило, с установленным диагнозом МКБ либо с подозрением на конкремент. Обследование больных проводилось в объеме сбора анамнестических данных и проведения лабораторного анализа, с обязательным исследованием уровня кальция, мочевой кислоты, оксалатов, фосфатов в крови и их экскреции с мочой, с определением спектра свободных аминокислот в суточной моче, а также с применением ультразвукового и рентгенологического (обзорная, а по показаниям экскреторная урография) исследований [11, 12].

Первыми объективными и информативными диагностическими пособиями являлись ультразвуковая эхография мочевых путей на всем их протяжении, обзорная рентгенография.

Особенно информативно определяются камни при расширении чашечно-лоханочной системы. Преимущество ультрасонографии в диагностике МКБ заключается в возможности ее применения при почечной недостаточности, при рентгенонегативном уролитиазе, на фоне почечной колики (рис. 3).

Дистанционная литотрипсия у детей

Рентгенологические методы занимают ведущее место в диагностике уролитиаза у детей. Обзорная рентгенография позволяет выявлять рентгенпозитивные конкременты, определять их локализацию и вид (рис. 4). Обнаружить тени конкрементов на обзорной рентгенограмме удается лишь у 85–90% больных. Нередко тень камня мочеточника накладывается на изображения костей таза и маскируется ими. Кроме того, камни могут быть рентгенонегативными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава (рис. 5). Конкременты нижнего отдела мочеточника приходится дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих характерную форму с просветами и участками обызвествления в органах таза [4, 13, 14].

Дистанционная литотрипсия у детей   Дистанционная литотрипсия у детей

Дистанционная литотрипсия у детейВнутривенная урография может служить косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике, вызвавшего его обструкцию (рис. 6). На урограммах можно также видеть дефект наполнения лоханки или мочеточника за счет конкремента. Экскреторную урографию нецелесо­образно выполнять во время почечной колики и в ближайшие часы после ее купирования, когда блокированная почка не выделяет контрастное вещество и визуализация мочевых путей на стороне поражения невозможна.

По сравнению с традиционными методами лучевой диагностики (ультразвуковое исследование, экскреторная урография) мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с трехмерными реконструкциями изображений является высокоинформативным методом диагностики МКБ. Использование современных методов компьютерной томографии позволяет детализировать показания и прогнозировать эффективность различных методов лечения. Основными особенностями современных методов компьютерной визуализации являются объективность, высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения органа (виртуальная эндоскопия). Улучшение результатов лечения больных уролитиазом связано с учетом прогностических критериев (локализации, размеров и структурной плотности камня, функционального состояния верхних мочевых путей и т. д.) (рис. 7).

Радиоизотопные методы исследования используются нами для уточнения функционального состояния пораженной почки при нефролитиазе. Результаты данного исследования позволяют объективно выработать лечебную тактику. Эти исследования играют решающую роль в выборе органосохраняющей или органоудаляющей операции. Радионуклидное сканирование позволяет также выявить аденому паращитовидной железы, являющуюся одним из этиологических факторов нефролитиаза.

При выборе больных учитывались общепринятые противопоказания для выполнения ДЛТ урологического и общесоматического характера: нарушения свертывающей системы крови, сердечной деятельности; активный воспалительный процесс любой локализации; врожденные, органические изменения мочевых путей, требующие хирургической коррекции; острый пиелонефрит и воспаление мочевых путей в сроки не ранее 30 дней после купирования и нормализации анализов крови и мочи; хроническая почечная недостаточность в интермиттирующей и терминальной стадиях; туберкулез, немая почка.

Дистанционная литотрипсия у детей   Дистанционная литотрипсия у детей

При анализе результатов лечения оценивались степень фрагментации камня как во время сеанса литотрипсии, так и в раннем послеоперационном периоде, количество ударно-волновых импульсов, проведенных за сеанс, количество повторных сеансов в зависимости от размера и расположения камня, а также время рентгеновского облучения и осложнения раннего послеоперационного периода. Анализ эффективности проведения ДЛТ показал, что у большинства пациентов фрагментации камней удалось достичь применением только низко- или среднеэнергетических мощностей генератора (напряжение 13–16 кВ).

Количество ударно-волновых импульсов, необходимых для разрушения камня, варьировали от 250 до 2500 за сеанс ДЛТ.

Анализируя данные величин структурной плотности и эффективности ДЛТ, необходимо отметить, что дезинтеграция конкрементов низкой плотности (средняя плотность до 700 HU (в единицах рентгеновской плотности по шкале Хаунсфилда)) наступала в 100% случаев после 1 сеанса ДЛТ. Для дезинтеграции конкрементов средней плотности (900– 1200 HU) требовалось проведение 1 сеанса ДЛТ, однако с большим количеством ударно-волновых импульсов и с большей их энергией. Конкременты высокой плотности — более 1200 HU — потребовали повторных сеансов ДЛТ.

Отдельно надо рассматривать лечебную тактику при коралловидном уролитиазе: тяжесть осложнений данного заболевания у детей, злокачественное течение болезни, быстрое рецидивирование конкрементов крайне негативно сказываются на функции растущей детской почки.

Поэтапная литотрипсия позволяла разрушить коралловидные камни в среднем за 2–3 сеанса. Осложнения в виде явлений обструктивного характера не отмечались, и ни в одном из наблюдений нам не пришлось прибегнуть к отведению мочи стентированием мочевых путей.

Фрагментация камней в почке и частичное отхождение осколков в первые сутки после проведенной дистанционной ударно-волновой литотрипсии были отмечены у всех больных. Полностью осколки конкремента отошли у 125 больных (74%). У остальных 44 пациентов (26%) этот процесс растянулся до 1–2 мес. Наши исследования показали, что наиболее распространенным являлся кальций-оксалатный тип камнеобразования, который наблюдался в более чем 80% случаев.

Дистанционная литотрипсия у детей   Дистанционная литотрипсия у детей

Анализ эффективности разрушения конкрементов проводился на основе интраоперационной рентгеноскопии (рис. 8, 9), ультрасоноскопии и контрольного исследования через 3–5 дней после сеанса ДЛТ. Степень фрагментации оценивалась следующим образом: полная — разрушение камня до частиц, способных к самостоятельному отхождению (2–4 мм); частичная — при обследовании определялись резидуальные фрагменты камня размером более 5 мм; отсутствие эффекта — отсутствовали как рентгенологические, так и клинические данные, подтверждающие разрушение камня. Мы считаем, что эффективным результатом, при величине камней 20 мм и менее, нужно считать фрагментацию конкремента до размеров не более 5 мм (рис. 10). В таком случае не возникают послеоперационные осложнения в виде нарушения оттока мочи с развитием почечной колики.

После окончания литотрипсии пациенту осуществлялась послеоперационная фармакотерапия: назначались спазмолитики, анальгетики, антибактериальная терапия согласно данным антибиотикограммы мочи, проводилась инфузионная терапия.

Основными клиническими осложнениями ДЛТ считают формирование каменной дорожки, острый обструктивный пиелонефрит, стойкую гематурию и образование околопочечных гематом. Транзиторную (1–2 сут) макрогематурию к осложнениям обычно не относят, поскольку это признак временного характера, отмечаемый практически у всех больных [10, 13].

Из осложнений раннего послеоперационного периода в нашей практике отмечались: обострение хронического калькулезного пиелонефрита у одного пациента на 2-е сутки после проведения литотрипсии конкремента лоханки размером до 25 мм. Макрогематурия незначительной интенсивности, которая продолжалась не более 1 суток, была выявлена у 7 пациентов. У всех больных данной группы размеры конкрементов превышали 10 мм. Таким образом, частота осложнений не выходила за пределы среднестатических показателей при ДЛТ.

Проведенные после лечения (в сроки от 1 суток до 2 лет после ДЛТ) контрольные исследования не выявили структурных изменений почечной паренхимы и ухудшения функционального состояния почек. На ранних этапах проведения сеансов дистанционной литотрипсии осуществлялся строгий контроль за состоянием почечной паренхимы и динамикой отхождения фрагментов конкремента, с использованием ультразвукового метода как малоинвазивного и доступного, а также метода допплерографии сосудов почек, позволяющей определять состояние внутрипочечной гемодинамики. При проведении допплерографических исследований ни у одного ребенка не было выявлено достоверных данных о наличии изменений показателей кровотока как до проведения литотрипсии, так и на 3-и сутки и через 3 месяца после проведения ДЛТ. У всех пациентов со сложными формами уролитиаза отмечено улучшение функции почек в сравнении с дооперационными показателями.

Таким образом, на сегодняшний день мы имеем уникальную медицинскую технологию для устранения конкрементов у детей практически любого возраста. Высокая эффективность и неинвазивность метода позволяют рассматривать ДЛТ как приоритетный при выборе тактики лечения МКБ у детей.

Однако непосредственное устранение камней это только небольшая часть решения проблемы МКБ, так как основная проблема состоит в адекватной и своевременной профилактике заболевания или его рецидива. Именно такой подход позволит нам предотвращать развитие такого грозного осложнения МКБ, как формирование конкремента.

Литература

  1. Пугачев А. Г. Детская урология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медия, 2009. 832 с.
  2. Пулатов А. Т. Уролитиаз у детей. М.: Медицина, 1990.
  3. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Уратный нефролитиаз. М.: Медицина, 1995. 182 с.
  4. Тикстинский О. Л., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. СПб: Питер, 2000. 384 с.
  5. Дзеранов Н. К. Согласованная терминология — критерий объективного отражения метода и оценки результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Урология. 2007. № 4. С. 3–5.
  6. Мартов А. Г., Ергаков Д. В., Лисенок А. А. Современные методы оперативного лечения мочекаменной болезни у детей // Урология. 2005. № 6. С. 51–55.
  7. Пугачев А. Г., Павлов А. Ю. Особенности клиники, диагностики и лечения МКБ у детей / Мат. IV Всесоюзного съезда урологов. М., 1990. С. 108–109.
  8. Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ / Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Сочи, 28–30 апр. 2003. М., 2003. С. 5–25.
  9. Трапезникова М. Ф, Дутов В. В. и др. Возможности применения ДЛТ в лечении МКБ у детей / Мат. Пленума урологов. Тюмень, 2005. С. 530–531.
  10. Назаров Т. Н., Александров В. П., Михайличенко В. В. и др. Диагностика, профилактика и лечение повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Урология. 2007. № 4. С. 6–10.
  11. Атаджанов У. Ж. и др. Структурно-функциональное нарушение в организме вит. А, U, В2, В6, РР у детей с калькулезным пиелонефритом // Урология, 2003, № 1. С. 5–40.
  12. Константинова О. В. Прогнозирование и принципы профилактики мочекаменной болезни. Дис. докт. мед. наук. М., 1999. С. 10–26.
  13. Лопаткин Н. А. Руководство по урологии. В 3-х томах. М.: Медицина, 1998. 768 с.
  14. Переверзев А. С. Мочекаменная болезнь. Харьков, 1999. 398 с.
  15. Зоркин С. Н., Акопян А. В. Уролитиаз у детей // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7. № S2. С. 41–44.

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Акопян, кандидат медицинских наук

ФГБУ НЦЗД РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: zorkin@nczd.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт