Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов легкой и средней степени тяжести у детей c использовани

Ринит по праву можно считать наиболее часто встречающимся заболеванием у детей. В этиологии острого ринита ведущее значение имеют вирусы, обладающие тропностью к респираторному эпителию, которые вызывают острое воспаление слизистой оболочки носа.




Ринит по праву можно считать наиболее часто встречающимся заболеванием у детей. В этиологии острого ринита ведущее значение имеют вирусы, обладающие тропностью к респираторному эпителию, которые вызывают острое воспаление слизистой оболочки носа. Важную роль играет переохлаждение организма, в результате которого нарушаются защитные нервно-рефлекторные механизмы, что приводит к активации сапрофитирующей флоры в полости носа [1].

Острый ринит (ОР) протекает с нарушением носового дыхания за счет отека слизистой, а также повышенного отделения секрета, сначала жидкого, прозрачного, затем переходящего в слизисто-гнойный, густой, тягучий секрет. Как правило, острый ринит разрешается выздоровлением через 7–10 дней.

Отек слизистой носа нередко нарушает сон ребенка, вызывает резкое беспокойство. Учитывая анатомические и физиологические особенности носовой полости и прилегающих структур у детей, особенно раннего возраста, повышается вероятность развития острого воспаления среднего уха, синусита, фарингита, трахеобронхита. Все это является основанием для симптоматической терапии, помогающей восстановить носовое дыхание [6].

Отек с выраженной блокадой носового дыхания является также ведущим симптомом аллергического ринита. Аллергический ринит (АР) — IgЕ-обусловленное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, проявляющееся комплексом симптомов в виде чихания, зуда, ринореи и заложенности носа [5].

Выделяют персистирующий (круглогодичный) и интермиттирующий (в том числе сезонный) АР. Нередко в первые годы симптомы, которые появляются при развития АР, расценивают как симптомы ОР.

Симптомы АР возникают у детей уже на первом году жизни, но подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте; и позднее распространенность АР среди населения достигает 15–25%.

В лечении АР важное значение имеют топические глюкокортикостероиды, кромоны, антигистаминные препараты местного или системного действия [5].

Лечение ОР и АР направлено на уменьшение местной воспалительной реакции и восстановление назальной проходимости. С этой целью используют местно сосудосуживающие средства, которые в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа и восстанавливают носовое дыхание, что препятствует сужению естественных отверстий околоносовых пазух, и тем самым предупреждают развитие синусита [2].

Сосудосуживающие препараты, или деконгестанты, вызывают вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа. Большинство препаратов этой группы являются альфа-адреномиметиками, вызывающими стимуляцию адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма [3]. Деконгестанты при местном применении способствуют уменьшению отека и гиперемии слизистой полости носа, уменьшают количество отделяемого секрета, облегчают носовое дыхание. Необходимо отметить, что альфа1-адреномиметики, к которым относится фенилэфрин, отличаются меньшим риском развития побочных эффектов, в частности тахифилаксии.

Рациональное использование деконгестантов при ринитах предупреждает такие осложнения, как различные синуситы и отиты [4]. Это связано с тем, что благодаря назальным сосудосуживающим препаратам купируются гиперсекреция и отек слизистой носа, что способствует нормализации дренажа параназальных синусов и снижает риск развития синусита. Кроме этого, уменьшение отека слизистой носа препятствует обструкции слуховой трубы и является профилактикой развития евстахиита, а также среднего отита. Таким образом, применение сосудосуживающих препаратов позволяет быстро купировать клинические проявления воспаления слизистой носоглотки, что не только улучшает самочувствие, но и предупреждает развитие возможных осложнений [6].

С другой стороны, необходимо помнить, что у детей повышена чувствительность к назальным деконгестантам в связи с повышенной проницаемостью биологических барьеров для этих препаратов, высокой резорбционной способностью слизистой. Результаты большинства исследований показали, что кратковременные курсы лечения топическими деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке [3].

Превышение дозы, концентрации препарата, кратности введения и длительности использования легко приводит к нежелательным последствиям. Длительное (свыше 7–10 дней) использование этих препаратов может вызывать выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, изменения гистологического строения (ремоделирование) слизистой оболочки, т. е. развитие медикаментозного ринита [1].

Виброцил представляет собой комплексный двухкомпонентный назальный деконгестант. В состав препарата Bиброцил входят (содержание в 1 мл): фенилэфрин 2,5 мг, диметиндена малеат 250 мкг.

Фенилэфрин — симпатомиметик, при местном применении оказывает умеренное сосудосуживающее действие за счет стимуляции альфа1-адренорецепторов венозных сосудов слизистой оболочки носа, тем самым устраняет отек слизистой оболочки носа и его придаточных пазух. Диметинден — блокатор гистаминовых H1-рецепторов. Оказывает противоаллергическое, антиэкссудативное, противоотечное действие.

Виброцил предназначен для местного применения и не снижает активность мерцательного эпителия слизистой оболочки носа.

Уровень рН Bиброцила близок к естественному уровню рН слизистой оболочки носа и имеет сходную изотоничность; при отмене не вызывает реактивную гиперемию, благодаря чему может применяться дольше других деконгестантов — до двух недель.

Препарат начинает действовать через 5 минут, к 30-й минуте назальная резистентность снижается в три раза, достигая максимального эффекта к 60-й минуте. Продолжительность действия препарата до 6–8 часов.

Препарат выпускается в виде капель, геля и спрея. Капли разрешены к применению в любом возрасте, в том числе и у детей с 1-го месяца, в форме геля или спрея — с 6 лет.

Нами проведено открытое сравнительное исследование безопасности, переносимости и сравнительной эффективности препарата Виброцил в форме капель для интраназального введения у детей с острыми инфекционными и персистирующими аллергическими ринитами легкой степени тяжести.

Под наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 3 до 14 лет (средний возраст 8,4 ± 2,5 года). Среди детей было 17 (27%) девочек и 43 (73%) мальчика.

В 1-й группе наблюдали 30 пациентов с острыми ринитами, во 2-й группе — 30 пациентов с легким и средним течением аллергического ринита. Виброцил назначали в каплях — от 3 до 6 лет — 2 капли в каждую ноздрю 3 или 4 раза в день, от 6 до 14 лет — по 3 или 4 капли в каждую ноздрю 3 или 4 раза в день в течение 10 дней. Все дети осматривались отоларингологом для постановки соответствующего диагноза.

Эффективность лечения оценивалась по субъективным симптомам: носовому дыханию (заложенности носа), выделениям из полости носа и их характеру, чиханию, зуду, жжению и сухости слизистой носа по 5-балльной шкале (где 0 — отсутствие симптомов; 1 — симптомы появились, но существенно не беспокоят больного; 2 — проявления болезни вызывают умеренный дискомфорт, 3 — симптомы выражены, снижают активность и влияют на сон больного, 4 — проявления болезни резко выражены, существенно снижают активность пациента и отрицательно влияют на его сон).

Проводилась передняя риноскопия, акустическая риноманомет­рия. С помощью риноманометрии (прибор Ринолан) оценивали: суммарный поток, суммарное сопротивление, % от нормы суммарного потока. Всем детям проводилось исследование функции легких с помощью бронхофонографии.

Компьютерная бронхофонография (КБФГ) для оценки функции внешнего дыхания проводилась с помощью комплекса бронхофонографического диагностического автоматизированного (КБДА). Метод КБФГ представляет инновационный неинвазивный метод объективной оценки функции внешнего дыхания (Каганов С. Ю. с соавт., 1981; Геппе Н. А., Малышев В. С., 2007). Регистрация специ­фических акустических феноменов, возникающих при дыхании, — дыхательных шумов, осуществляется с помощью датчика, обладающего высокой чувствительностью в широкой полосе частот, включая частоты, которые не выявляются при аускультации, но имеют важное диагностическое значение. Метод позволяет зафиксировать временную кривую акустического шума, возникающего при дыхании через рот или через нос, с последующей математической обработкой.

Прибор создан в лаборатории МЭИ в 1976 году (автор проф. Малышев В. С. и соавт.). В 1981 году по инициативе Каганова С. Ю. были впервые инициированы исследования акустических характеристик дыхательных шумов при разнообразной бронхолегочной патологии, положившие начало развитию метода КБФГ (Ардашникова С. Н.).

Сканирование респираторной волны производится в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц. Выделяются три зоны частотного спектра: 0,2–1,2 (низкочастотный диапазон), > 1,2–5,0 (средние частоты), > 5,0 кГц (высокочастотный диапазон). С помощью КБФГ оценивается интенсивность акустического феномена дыхания, связанного с усилением турбулентности воздушных потоков по респираторному тракту (акустический компонент работы дыхания — АКРД). Паттерны дыхания здоровых детей были сформированы в 2009 г. [7].

Метод КБФГ позволяет расширить функциональную оценку верхних и нижних дыхательных путей, получаемую рутинными методами обследования, а также точно оценить тяжесть течения ОР и АР, которые впоследствии могут привести к обструкции нижних дыхательных путей. Данный метод позволяет оценить эффективность проводимой терапии, дополняет данные клинического осмотра.

Оценивалась частота всех побочных эффектов, возникавших на фоне терапии. Исключалось в период наблюдения одновременное применение любых других деконгестантов, глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов 1?го и 2?го поколения, иммуномодуляторов, антибактериальных препаратов.

Исключались также пациенты с сочетанием АР и ОР.

Период наблюдения составил 10 дней.

Контроль параметров проводился на 0-м визите (0-й день), 1-м визите (3-й день), 2-м визите (7-й день) и на 3-м визите (10-й день) после начала применения препарата.

У детей с ОР через три дня отмечалось достоверное снижение выраженности симптомов: затруднения носового дыхания (с 2,8 ± 0,49 до 1 ± 0,7 балла, р < 0,006), выделений из носа (с 1,6 ± 0,51 до 0,8 ± 0,37, р < 0,03), чихания (0,8 ± 0,37 до 0,6 ± 0,24), жжения и сухости (с 1,4 ± 0,63 до 0,6 ± 0,24, р < 0,05).

У детей с АР также через три дня отмечалось сходное достоверное снижение выраженности симптомов: затруднения носового дыхания (с 2,83 ± 0,17 до 1,07 ± 0,26 балла, р < 0,0001); выделений из носа (с 1,5 ± 0,56 до 0,6 ± 0,24, р < 0,04); чихания (1,07 ± 0,26 до 0,5 ± 0,22); зуда (с 1,3 ± 0,37 до 0,6 ± 0,33, р < 0,02); жжения и сухости (с 1,5 ± 0,62 до 0,5 ± 0,34).

Изначально выраженность таких симптомов, как затруднение носового дыхания и ринорея, существенно не отличались у наблюдаемых детей с ОР и АР. Симптомы — чихание и зуд были выражены у большинства детей с АР. На фоне лечения отмечалась быстрая динамика исчезновения симптомов к 3-му дню у 46% детей с АР и 40% с ОР (рис. 1–3).

Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов легкой и средней степени тяжести у детей c использовани

Через 7 дней у 70% детей с ОР симптомы практически исчезли. У части пациентов симптомы сохранялись на минимальном уровне: затруднение носового дыхания — 0,8 ± 0,37 балла (р < 0,01), выделения из носа — 0,6 ± 0,24 (р < 0,01), чихание — 0,2 ± 0,2 (р < 0,007), зуд 0,34 ± 0,24 (р < 0,04), жжение и сухость 0,4 ± 0,24 балла (р < 0,05).

Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов легкой и средней степени тяжести у детей c использовани

Через 7 дней у 76% детей с АР субъективные симптомы были минимальны: затруднение носового дыхания до 0,17 ± 0,31 балла (р < 0,02), выделения из носа до 0,6 ± 0,24 (р < 0,04), чихание до 0,17 ± 0,22 (р < 0,02), жжение и сухость 0,33 ± 0,21 балла (р < 0,03). Зуд у детей с АР к 7-му дню не наблюдался.

Через 10 дней отмечалось купирование симптомов у 90% детей с АР и 84% детей с ОР (рис. 1–3).

Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов легкой и средней степени тяжести у детей c использовани

Акустическая риноманометрия

Изначально назальная проходимость по суммарному потоку (% от нормы суммарного потока) соответствовала у детей с АР 28,16%, что было значительно хуже, чем у детей с ОР (45,86%).

По данным риноманометрии (рис. 4) отмечается увеличение показателей суммарного потока к 3-му и 7-му дням в обеих группах в два раза.

Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих аллергических ринитов легкой и средней степени тяжести у детей c использовани

Проходимость носовых ходов у 37% детей с ОР к 3-му дню нормализовалась, а у остальных к 7-му дню лечения.

Улучшение показателей риноманометрии в группе с АР к 3-му дню отмечалось у 28%. Показатели нормализовались только к 10-му дню у детей с АР. Соответственно отмечается снижение сопротивления к 3-му и 7-му дню также в 2,3 раза.

Метод риноманометрии является неинвазивным и может применяться у детей всех возрастов.

КБФГ

Обследование методом КБФГ (табл.) проводилось исходно, на 3-й и 7-й дни терапии препаратом Виброцил. У 100% детей с АР и ОР акустический компонент работы дыхания (АКРД) в низкочастотном диапазоне (0,2–1,2 кГц) превышал показатели нормы в 2 раза при ОР и в 2,12 раза при АР. В высокочастотном диапазоне (5,0–12,6 кГц) АКРД превышал показатели нормы у всех детей с АР и у 60% детей с ОР при отсутствии клинических симптомов БОС. По данным КБФГ у 3,33% детей с АР показатели АКРД достигали 0,54 мкДж, что значительно превышало норму. На 3-й день терапии препаратом Виброцил показатели АКРД при АР в низкочастотном диапазоне нормализовались только у 16,7%, у 83,3% АКРД превышал норму. У детей с ОР АКРД нормализовался у 46,67%. В высокочастотном диапазоне у 60% детей с АР показатели АКРД оставались повышенными, в то время как у детей с ОР повышение АКРД в высокочастотном диапазоне оставалось только у 26,7%.

На 7-й день терапии препаратом Виброцил у 13,3% детей с АР показатели АКРД в низкочастотном диапазоне оставались повышенными. У 100% детей с ОР АКРД нормализовался. В высокочастотном диапазоне у 6,67% детей с АР показатели АКРД по-прежнему оставались повышенными, что говорит о сохранении скрытой обструкции нижних дыхательных путей.

Увеличение показателей АКРД в высокочастотном диапазоне у 6,67% детей с АР можете свидетельствовать о бронхиальной гиперреактивности со склонностью к обструкции, что требует дальнейшего и более углубленного обследования.

Таким образом, учитывая простоту использования, доступность и воспроизводимость метода, его неинвазивность и высокую чувствительность, можно рекомендовать метод КБДА как один из дополнительных методов функциональной диагностики заболеваний ЛОР-органов в педиатрической практике, особенно у детей раннего возраста.

На фоне приема препарата Виброцил выявлена отчетливая положительная динамика ОР и АР. У детей, страдающих АР, по субъективной оценке пациентов, симптомы уменьшались немного быстрее (статистически разница недостоверна), что, возможно, связано с антигистаминным компонентом в составе препарата Виброцил. За время проведения исследования не было отмечено побочных эффектов, связанных с применением препарата Виброцил.

Виброцил является безопасным и эффективным средством, облегчающим симптомы ринита, включая назальную заложенность, насморк, чихание, зуд в носу и/или постназальный отек.

Применение препарата Виброцил в комплексной терапии острого ринита и обострений АР способствует повышению клинического эффекта лечения и позволяет улучшить качество жизни пациентов. Кроме того, применение препарата Виброцил в терапии ОР и АР показало сходную положительную динамику симптомов и изменения объективных показателей. При применении препарата Виброцил до 10 дней не было выявлено каких-либо побочных эффектов. Это позволяет рекомендовать Виброцил в симптоматической терапии острого и аллергического ринита в педиатрической практике.

Литература

  1. Лопатин А. С., Овчинников А. Ю., Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н. Топические препараты для лечения острого и хронического ринита // Русский медицинский журнал. 2003, т. 11, № 8, с. 446–448.
  2. Заплатников А. Л. Топические деконгестанты в педиатрической практике: безопасность и клиническая эффективность // Педиатрия. 2006, № 6, с. 69–75.
  3. Тарасова Г. Д. Топические деконгестанты в комплексной терапии заболеваний верхних дыхательных путей // Педиатр. фармакол. 2006, т. 3, № 3, с. 54–58.
  4. Карпова Е. П., Тулупов Д. А., Усеня Л. И., Божатова М. П. Возможности симптоматической терапии круглогодичного аллергического ринита у детей // Участковый педиатр. 2010, № 2, с. 8–9.
  5. Геппе Н. А., Фарбер И. М., Др. Амит Джейн. К вопросу о взаимосвязи аллергического ринита (АР) с бронхиальной астмой (БА) и методах его терапии // Журнал «Доктор.Ру». 2008, № 5, с. 29–34, 64.
  6. Овчинников А. Ю. Место сосудосуживающих препаратов в комплексном лечении симптомов острого насморка // Медицинский вестник. 2009, № 1–2, с. 470–471.
  7. Геппе Н. А., Батырева О. В., Малышев В. С., Утюшева М. Г., Старостина Л. С. Волнообразное течение бронхиальной астмы. Терапия обострений // Трудный пациент. 2007, № 2, т. 5, с. 43–46.
Сводная таблица полученных результатов
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
И. М. Фарбер, кандидат медицинских наук
Л. С. Старостина, кандидат медицинских наук
О. В. Батырева
И. В. Озерская
У. С. Малявина

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: kaf-child@mma.ru

 

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: