Эффективность антибактериального медикаментозного сопровождения хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом и коморбидной миокардиопатией

Инфекции верхних дыхательных путей являются, без сомнения, самыми распространенными заболеваниями человека. Они регистрируются во всех возрастных группах и обусловливают значительное количество дней нетрудоспособности.

Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР-органов [1, 2, 9, 11]. Заболеваемость хроническим тонзиллитом у взрослых составляет до 16%, у детей данное заболевание встречается чаще и составляет около 27% [3, 6, 8].

Возрастает удельный вес кардиоваскулярных поражений тонзиллярной природы [16]. Причина роста сердечно-сосудистых поражений тонзиллярного генеза (неревматической природы), по-видимому, лежит в измененной реактивности как ряда болезнетворных микроорганизмов, так и макроорганизма. Поражение сердца у больных хроническим тонзиллитом составляет от 28 до 74%. Метаболические нарушения в миокарде преобладают над воспалительными — образуется так называемая метаболическая недостаточность кардиомиоцита. Сократительная способность миокарда у больных с тонзиллогенной кардиопатией изменяется по типу энергодинамической недостаточности сердца (синдром гиподинамии), степень которой зависит в первую очередь от выраженности клинических проявлений миокардиопатии [17]. В настоящее время не существует классического ревматизма — его место заняли такие заболевания, как острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца. Ранние, а следовательно обратимые, патологические нарушения в сердечно-сосудистой системе, трактуемые как функциональные кардиопатии, являются удачной мишенью для выработки тактики лечения по предотвращению серьезных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы у больных хроническим тонзиллитом.

Несмотря на значительное многообразие методов лечения, тактика терапии при хроническом тонзиллите окончательно не определена. На сегодняшний день еще нет точных критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции или способствуют возникновению заболеваний других органов и систем [12, 13].

Огромный арсенал современных антибиотиков, с одной стороны, безусловно расширяет возможности клинициста. С другой — при этом от него требуется хорошая ориентированность в спектре действия, фармакокинетике, микробиологическом влиянии препарата, а также его доказанной эффективности и безопасности. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главным критерием при этом по-прежнему является возможность воздействия на основные возбудители воспаления. Многочисленные многолетние исследования, проведенные в различных регионах России, подтверждают, что спектр возбудителей острого и хронического тонзиллита остается относительно постоянным. Наиболее частой причиной воспаления являются Streptococcus (Str.) pyogenes, а также Str. pneumoniae, Staphylococcus (S.) aureus, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella catarrhalis, Str. viridans. Данные результаты не расходятся с мировой микробиологической статистикой [15].

Другая проблема при назначении антибиотиков заключается в отсутствии учета уровня приобретенной резистентности возбудителей в популяции.

Проблема резистентности в отношении H. influenzae следующая: продукция β-лактамаз в мире составляет от 1 до 40%, в России не превышает 10%. Практически не отмечено резистентности к аминозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам II–IV поколений, фторхинолонам, хотя амоксициллин по клинической эффективности не уступает этим группам препаратов [5].

Клиническая эффективность полусинтетических пенициллинов подтверждена в первую очередь в отношении респираторных инфекций, что послужило основанием для включения их в международные и отечественные рекомендации по лечению больных тонзиллитом. Среди инновационных разработок достойное место занимают лекарственные формы, обеспечивающие равномерную дисперсию частиц, так называемые растворимые формы — cолютаб, характеризующиеся большей зоной и стабильностью всасывания, минимальным воздействием на микрофлору кишечника, равномерным нарастанием концентрации в крови, что способствует более полной эрадикации возбудителя [6]. В связи с вышеизложенным именно Флемоксин Солютаб выбран нами в качестве системного антибактериального препарата.

Цель работы заключалась в оценке клинической эффективности двусторонней тонзиллэктомии, проводимой на фоне местной или системной антибактериальной терапии у больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Материал и методы. Для достижения намеченной цели в клинике болезней уха, носа и горла и в клинике неотложной и профилактической кардиологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова произведено обследование и лечение пациентов с хроническим тонзиллитом в возрасте от 18 до 35 лет (женщин — 40, мужчин — 20).

Всем больным проведено оториноларингологическое обследование, включающее бактериологическое исследование микрофлоры из лакун небных миндалин до прохождения курса антибактериальной терапии (местной либо системной) и накануне операции, а также кардиологическое обследование за 2 нед до хирургического лечения и через 30 дней после тонзиллэктомии. В качестве кардиологического диагностического критерия было выбрано нагрузочное тестирование (тредмил-тест), которое при соблюдении правил отбора пациентов и самого проведения информативно и безопасно. Данный тест невыполним лишь при наличии некардиальных факторов: заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению артериального давления при динамической физической нагрузке, детренированность, выраженная дыхательная недостаточность. Однако в нашем исследовании вышеперечисленных патологий не отмечалось.

Проведен сравнительный анализ изменений в сердечно-сосудистой системе. Обращает на себя внимание тот факт, что у 40% больных жалоб на те или иные патологические проявления со стороны сердца не отмечено. Отклонения в сердечной деятельности выявлены лишь при кардиологическом обследовании; они проявлялись в пониженной толерантности к нагрузке, пониженным, не соответствующим возрастной норме, индексом потребления кислорода в ответ на различную физическую нагрузку. При анализе микрофлоры основным возбудителем являлся Str. pyogenes (46,3%). Выявлены также S. aureus (15,8%), Haemophilus sp. (15,2%), Str. gr. viridans (10,5%) и др. Причем 5% случаев представлены монофлорой, 95% — бактериальными ассоциациями.

Все обследованные больные были разделены на три идентичные по качественному и количественному составу группы по 20 пациентов в каждой.

Пациенты 1-й исследуемой группы местно использовали Биопарокс в предоперационном периоде по следующей схеме: по 4 ингаляции каждые 4 ч в течение 10 дней. Пациенты 2-й группы принимали Флемоксин Солютаб (амоксициллин) по 500 мг 2 раза в день за 1 нед до хирургического вмешательства. Больным 3-й группы выполнена тонзиллэктомия без фоновой антибактериальной терапии.

Результаты. Бактериологическое исследование, проведенное накануне операции, продемонстрировало следующее: в 1-й исследуемой группе эрадикация возбудителей достигнута в 53% случаев, неполная эрадикация — в 28% и персистирование микрофлоры — в 19%; во 2-й группе эрадикация возбудителей отмечена у 92% больных, неполная эрадикация — в 6% случаев и персистирование микрофлоры — в 2%; у пациентов 3-й группы микробный пейзаж не менялся.

Результаты клинических исследований представлены в таблице и на рисунке.

Итак, результаты контрольного тредмил-тестирования (через 30 дней после тонзиллэктомии) показывают следующее: улучшается функциональное состояние сердечной мышцы, что выражается в повышении толерантности к нагрузке и адекватном возрастании потребления кислорода — вплоть до приближения к возрастной норме в ответ на увеличивающуюся физическую нагрузку. Таким образом, устраняется несоответствие между потреблением и утилизацией энергии кардиомиоцитами, их энергодинамическая недостаточность, т. е. возрастает и приближается к возрастной норме порог переносимости нарастающей физической нагрузки. Функционально-морфологические изменения сердечно-сосудистой системы у больных хроническим тонзиллитом зависят не только от самой тонзиллэктомии, но и от характера предоперационной подготовки (местная либо системная антибактериальная терапия).

Следует также отметить, что выраженность реактивных послеоперационных явлений (отек мягких тканей, болевой синдром) у пациентов 1-й и особенно 2-й исследуемых групп минимальна, что, в свою очередь, способствует сокращению пребывания больных в стационаре и дней нетрудоспособности в послеоперационном периоде.

Клинические примеры. Пациентка 1-й исследуемой группы К., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на частые боли в горле, частые ангины (2 раза в год в течение 2 лет), неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение; проводимые курсы консервативного лечения без выраженного эффекта; за 10 дней до госпитализации пациентке был назначен Биопарокс по 4 ингаляции через каждые 4 ч с предварительным взятием мазка из глотки для бактериологического исследования на флору, грибы и чувствительность; выявлен рост Str. pyogenes — 10⁷, Str. gr. Viridans — 10⁶; по данным тредмил-теста (за 2 нед до госпитализации): толерантность к нагрузке — 13,2 метаболических единиц поглощения кислорода (МЕТ); потребление кислорода 32,00 мл/кг/мин (79% от максимального); нарушения ритма не индуцированы. Бактериологическое исследование, проведенное накануне операции: Str. pyogenes — 10³, Str. gr. Viridans — 10²; по данным контрольного тредмил-теста: повышение толерантности к физической нагрузке до 16,2 МЕТ, потребление кислорода соответствует 86% от возрастной нормы.

Пациент 2-й группы Т., 20 лет, поступил в клинику с жалобами на частые боли в горле, частые ангины (2–3 раза в год в течение 3 лет), неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение; проводимые курсы консервативного лечения без выраженного эффекта; за 7 дней до госпитализации пациент начал прием Флемоксина Солютаб по 500 мг 2 раза в день с предварительным взятием мазка из глотки для бактериологического исследования на флору, грибы и чувствительность; был выявлен рост Str. pyogenes — 10⁷, S. aureus — 10⁵; по данным тредмил-теста (за 2 нед до госпитализации): толерантность к нагрузке — 12,8 МЕТ; потребление кислорода — 30,15 мл/кг/мин (76% от максимального); нарушения ритма не индуцированы. Бактериологическое исследование, проведенное накануне операции: Str. pyogenes — отсутствие роста, S. aureus — 10¹. Через 1 мес после тонзиллэктомии: субъективно — отсутствие неприятных ощущений в области сердца; по данным контрольного тредмил-теста: повышение толерантности к физической нагрузке до 17,1 МЕТ, потребление кислорода соответствует возрастной норме, т. е. 100%.

Выводы

• У больных 1-й и 2-й исследуемых групп через месяц после комбинированного лечения наблюдалось повышение толерантности к нагрузке: до 16,2 ± 1,31 (p < 0,05) в 1-й группе и до 17,2 ± 1,53 (p < 0,01) во 2-й. Потребление кислорода в ответ на физическую нагрузку приблизилось к возрастной норме как в 1-й (85% от возрастной нормы, p < 0,05), так и во 2-й (97% от возрастной нормы, p < 0,05) исследуемых группах.
• В 3-й исследуемой группе результаты оказались значительно ниже (потребление кислорода в ответ на физическую нагрузку - 80% от возрастной нормы, p < 0,01, повышение толерантности к нагрузке - 15,1 ± 1,43, p < 0,05), по-видимому, за счет достаточно высокой бактериальной обсемененности небных миндалин в интраоперационном периоде.
• В результате тщательного кардиологического обследования выявлена кардиопатия у 96% пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом. У 46% больных кардиопатия не имела клинических признаков и протекала латентно.
• Местная антибактериальная терапия целесообразна в предоперационном периоде у больных хроническим тонзиллитом и латентно текущей кардиопатией. Системная антибактериальная терапия показана больным с более активно текущей, клинически выраженной кардиопатией на фоне хронического тонзиллита.
• Двусторонняя тонзиллэктомия с использованием местной и особенно системной антибактериальной терапии способствует эффективному устранению очага инфекции в ротоглотке, что приводит, в свою очередь, к улучшению состояния сердечно-сосудистой системы и является мерой профилактики осложнений со стороны данной системы, а также способствует сокращению сроков пребывания больных в стационаре и дней нетрудоспособности в послеоперационном периоде.

А. Ю. Овчинников, доктор медицинских наук
А. С. Лопатин, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Габедава
А. Л. Сыркин, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Долецкий
ММА им. И. М. Сеченова, Москва