В резолюции 56 «Предупреж­дение и контроль гриппозных пандемий и ежегодных эпидемий» Всемирной ассамблеи по здравоохранению ВОЗ отмечается необходимость увеличить к 2010 г. охват вакцинацией людей, входящих в группы высокого риска (до 75%), ввести в дейст­вие национальные планы подготовки к гриппозным пандемиям (снабжение вакцинами, антивирусными препаратами и другими жизненно важными медикаментами). Об актуальности данной проблемы свидетельствует и Распоряжение Правительства РФ (№ 1083-р от 04.08.2006 г.), касающееся «мероприятий по предупреждению распространения гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) на территории Российской Федерации (создание необходимого (неснижаемого) запаса лекарст­венных средств для лечения и профилактики гриппа (включая птичий) и респираторных вирусных инфекций).

Ведущая роль в структуре ОРВИ принад­лежит гриппу, так как его вирусы вызывают эпидемии и пандемии. В России число ежегодно болеющих гриппом достигает 30 млн человек, а ежегодный суммарный экономический ущерб от ОРВИ оценивается в 40 млрд руб., составляя около 80% ущерба от всех инфекционных болезней.

Сегодня очевидной становится необходимость качественно новых подходов к профилактике и лечению гриппа и ОРВИ, ибо даже вакцинация против гриппа не может защитить от возбудителей ОРВИ. По частоте инфицирования грипп составляет около 15% (тип А — 12%, тип В — 3%), парагрипп — до 50%, аденовирусы — до 5%, респираторно-синцитиальный вирус (РС) — 4%, микоплазма — 2,7%, энтеровирусы — 1,2%, смешанные инфекции — около 23% случаев.

К группе высокого риска относятся дети, у которых острые заболевания респираторного тракта (ОРЗ) составляют до 90% всей инфекционной патологии и 65% от всех регистрируемых заболеваний. Наиболее сложной является группа так называемых часто болеющих детей, переносящих в течение года от 4 до 12 эпизодов ОРВИ, способствующих развитию хронических бронхолегочных заболеваний, гайморитов, тонзиллитов, отитов, возникновению вторич­ной иммунодепрессии. Новорожденные и дети первых месяцев жизни защищены полученными от матери антителами ко многим респираторным вирусам и способны к адекватному иммунному ответу.

Исследования иммунопатогенеза гриппа и ОРВИ убедительно доказали, что вирусы гриппа, как и другие респираторные вирусы, грубо вмешиваются в сбалансированную систему цитокинов. Снижение иммунологической резистентности и глубокое подавление функциональной активности различных компонентов иммунной системы приводят к возникновению вторичных бактериальных осложнений. Для ОРВИ характерна сезонность. С учетом циркуляции разных вирусов период пика заболеваемости приходится на зимнее время года и растягивается приблизительно на 3 мес, но вспышки ОРВИ, вызванные тем или иным вирусом, регистрируются круглогодично.

В отношении гриппа иммунопрофилактика остается наиболее эффективным методом. После вакцинации иммунитет вырабатывается через 10–14 сут; он кратковременный (6–12 мес) и типоспецифичный, в связи с чем требуется ежегодная вакцинация. Повторное заболевание гриппом обусловлено высокой изменчивостью вируса и формированием иммунитета только к конкретному штамму, что и объясняет необходимость ежегодной вакцинации.

Препараты, применяемые для терапии респираторных вирусных инфекций, должны элиминировать возбудителя, стимулировать защитные силы организма, корректировать возникающие в процессе болезни функциональные нарушения. Этиотропный контроль может быть специфическим — вакцины, неспецифическим — индукторы интерферонов и/или интерфероны, а также проводится химиопрепаратами, избирательно подавляющими репродукцию вируса.

Грипп — острое заболевание с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением, которое характеризуется выраженной интоксикацией и поражением верхних дыхательных путей и легких. Длительность инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 3 дней, чаще всего составляя 1–2 дня. Входными воротами для вирусов гриппа является эпителий дыхательных путей.

Возбудитель, попав в носоглотку, подвергается действию высокоактивного секрета клеток, ингибирующего гемагглютинирующую и инфекционную активность вируса за счет гликопротеидов, содержащих N-ацетилнейраминовую кислоту. В качестве наиболее быстрого ответа на вирус развиваются ранние цитокиновые реакции (РЦР). Естественным (врожденным) и наиболее распространенным вариантом РЦР на вирус как на внутриклеточного паразита является влияние самого вируса, играющего роль природного индуктора, в систему интерферона.

В результате на этом этапе вирусного инфицирования локально осуществ­ляются внутриклеточное ингибирование интерферонами репродукции вирусов, удаление инфицированного материала, защита вновь образованным интерфероном окружающих незараженных клеток от нового инфицирования.

В клинической картине гриппа выделяют два основных синдрома: интоксикационный и катаральный. Проявления интоксикационного синдрома: озноб или зябкость, резкая головная боль с локализацией в лобной области и висках, ломота в мышцах, суставах, боль при движении глазными яблоками или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение, резкая слабость и утомляемость, вялость — эти симптомы в первые дни заболевания доминируют над катаральными. Слабость в тяжелых случаях может доходить до адинамии. Нередко она сопровождается голово­кружением и обморочными состояниями. Уже в первые часы заболевания температура тела достигает максимальных показателей — 39–40 °С. Уровень лихорадки отображает степень интоксикации, но в целом отождествлять эти понятия нельзя. Температурная реакция при гриппе отличается остротой и относительной непродолжительностью. Лихорадка продолжается при гриппе А 2–5 дней, при гриппе В немного дольше, а затем температура снижается ускоренным лизисом. У 10–15% больных лихорадка имеет двухволновой характер, что связано с осложнениями, вызванными бактериальной флорой или обострением хронических заболеваний.

Головная боль — основной признак интоксикации и один из первых симптомов заболевания. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, бредом, многократной рвотой наблюдается у больных с тяжелым течением болезни, может сопровождаться менингеальным синдромом.

Катаральный синдром часто отступает на второй план; проявляется сухостью и ощущением першения в горле, заложенностью носа. Но наиболее типичным признаком катарального синдрома является трахеобронхит, при котором, кроме першения, отмечаются боли за грудиной, обусловленные воспалительным процессом слизистой оболочки трахеи и бронхов; грубый надсадный кашель, иногда приступообразный с незначительным количеством мокроты. Во время неудержимого сухого кашля возникают очень сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и межреберных мышцах. Впоследствии кашель становится влажным; к нему часто присоединяется осиплость голоса и ощущение сдавливания в груди. Катаральный синдром продолжается около 7–10 сут, дольше всего сохраняется кашель.

Поражение органов дыхания при гриппе является закономерным. В лихорадочном периоде может быть одышка. При перкуссии легких выявляется коробочный звук. При аускультации (при отсутствии осложнений) дыхание везикулярное с жестким оттенком, иногда выслушиваются единичные сухие хрипы. На рентгенограммах визуализируются усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких, что ошибочно может диагностироваться как пневмония.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются следующие изменения: пульс сначала чаще соответствует температуре, реже наблюдается относительная брадикардия или тахикардия.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта не являются для гриппа характерными. При тяжелых формах аппетит снижен вплоть до анорексии; язык остается влажным, покрыт белым налетом; живот мягкий, безболезненный при пальпации; печень и селезенка не увеличены. Характерна задержка стула, редко может быть его послабление. Иногда при ошибочных диагнозах «грипп с кишечным синдромом», «грипп — кишечная форма» выявляется патология, вызванная аденовирусами или вирусами Коксаки и ECHO, шигеллами и сальмонеллами, а иногда и дейст­вием лекарственных средств.

Поражение центральной нервной системы при тяжелом течении заболевания проявляется головокружением, нарушением сна, рвотой, симптомами менингизма.

Наличие симптомов вегетативной дистонии и общей астении (слабость, потливость, плохой сон, сниженный аппетит, бессонница, повышенная утомляемость, рассеянное внимание) — одна из наиболее характерных черт гриппозной инфекции. Обычно эти нарушения быстро исчезают после нормализации температуры, но у некоторых больных они сохраняются (синдром поствирусной астении) после угасания клинических проявлений инфекции иногда до месяца, приобретая характер гриппозного осложнения, описанного в 1960-е годы P. Kendell.

Синдром поствирусной астении может сопровождаться психическими расстройствами: от легких депрессий до нарушения поведения. С целью коррекции синдрома поствирусной астении (синдрома хронической усталости, астенического синдрома) целесообразно использовать субстраты энергетического обмена. Нами наиболее широко применяется Цитофлавин в таблетках (метаболический и энергетический корректор с антиоксидантными свойствами), нормализующий нарушения свободнорадикального гомеостаза, снижающий интенсивность перекисного окисления липидов. Препарат нивелирует расстройства в эмоционально-волевой сфере (тревога, депрессия), снижает выраженность астенического, цефалгического синдромов, улучшает когнитивно-мнестические функции.

Больной гриппом и ОРВИ должен соблюдать постельный режим, быть максимально изолированным (преимущественно в домашних условиях). Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой и гипертоксической формой заболевания, а также при возникновении у них осложнений, угрожающих жизни (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, синдром крупа, тяжелая пневмония и др.); госпитализировать больных желательно в боксированные или полубоксированные отделения.

Лечение необходимо начинать в ранние сроки болезни — лучше в первый или второй день от начала заболевания. Важно определить, к какой группе инфекционной патологии относится ОРЗ: вирусной, бактериальной, микоплазменной, хламидийной, смешанной или другой.

Ремантадин является основным противовирусным препаратом для лечения больных гриппом типа А, но применение препаратов амантадинового ряда (римантадина) вызывает нежелательные явления (О. И. Клубок); в 45,5% случаев возникают нарушения со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта (Т. Jeeferson et. al., 2004, 2006) [12]. Формируются резистентные варианты вируса гриппа, вызванные мутациями в белке М2, что является существенным недостатком.

В последние годы стали говорить о «многоцелевой монотерапии» (Л. Б. Лазебник), когда с помощью одного препарата удается добиться нескольких клинических эффектов. В этом плане перспективным направлением в терапии как гриппа, так и респираторных инфекций является использование препаратов, стимулирующих продукцию собственного (эндогенного) интерферона, активирующих естественный иммунитет, стабилизирующих и корригирующих адаптивный иммунитет. К таким лекарственным средствам относятся индукторы интерферона, в частности Циклоферон, применение которого с этой целью обосновано (В. В. Полонский), поскольку больные ОРВИ и гриппом чувствительны к Циклоферону в 73% случаев.

Циклоферон целесообразно применять для экстренной профилактики (во время уже начавшегося эпидемического подъема заболеваемости гриппом); препарат подавляет репродукцию ортамиксовирусов, парамиксовирусов, аденовирусов и др.; обладая иммунокорригирующим эффектом, нормализует нарушения в системе иммунитета (вторичные иммунодефициты), столь характерные для респираторных вирусных инфекций, включая и грипп. В многоцентровых исследованиях по оценке эффективности Циклоферона при гриппе и ОРВИ индекс эффективности препарата равен 2,9 (колебания от 2,4 до 3,4), а показатель защиты — 62,8% (колебания от 58,5 до 67,1%) на фоне снижения респираторной заболеваемости более чем в 2,9 раз. В исследованиях М. В. Ковровой (2005) показано снижение (в 3,1 раза) заболеваемости гриппом и ОРВИ среди детей, получавших Циклоферон, по сравнению с детьми, не принимавшими его. И. Л. Высочина, оценивая клинико-иммунологическую эффективность Циклоферона у детей, отметила снижение числа эпизодов ОРЗ в 2,5 раза с сокращением длительности эпизода на 2,3 дня на фоне уменьшения проявлений синдрома периферической лимфаденопатии, астенического синдрома и синдрома хронической интоксикации. Кратность острых бронхитов уменьшалась в 1,4 раза, а длительность эпизода острого бронхита сокращалась на 3,3 дня. В исследованиях О. Г. Шульдяковой (2004–2006) проведен анализ структуры тяжести ОРВИ в зависимости от применяемых средств, используемых с целью медикаментозной экстренной профилактики. Профилактический прием Циклоферона осуществлен в организованных коллективах (возраст наблюдаемых — 18–25 лет). Отмечено снижение уровня заболеваемости более чем в 4 раза, а индекс эффективности и показатель защиты соответственно составили 4,4 и 77,5%.

Остановимся на синдромной терапии. Интоксикационный синдром купируется применением препаратов для дезинтоксикации. Наиболее оптимальным, по данным зарубежных и отечественных исследователей, следует признать использование субстратных антигипоксантов, солей янтарной кислоты, под влиянием которых уменьшается и/или полностью компенсируется метаболический ацидоз различного происхождения. Введенный внутривенно 1,5% раствор сукцината (Реамберин) положительно влияет на оксигенацию внутри­клеточной среды, стабилизирует структуру и функциональную активность митохондрий, влияет на электролитный обмен на уровне клетки. Субстратные антигипоксанты показаны для купирования токсикоза и нормализации электролитного обмена, для профилактики иммунодепрессии и повышения устойчивости организма, как антистрессовое средство. Антигипоксантный эффект Реамберина связан с активацией сукцинат-гидрогеназного окисления, восстановлением активности цитохромоксидазы — ключевого окислительно-восстановительного фермента дыхательной цепи. Препарат включен в перечень жизненно важных и необходимых лекарст­венных средств.

При развитии бактериальных осложнений назначают антибиотики с учетом чувствительности возбудителя.

Базисная терапия проводится до исчезновения клинических симптомов, синдромальная терапия — до ликвидации жизнеугрожающего синдрома. Изоляция детей прекращается через 5–7 дней от начала болезни. Посещение организованного коллектива (детское дошкольное учреждение, школа) разрешается после клинического выздоровления.

В случаях, когда хронические очаги инфекции сохраняются длительное время, детям перед вакцинацией можно назначать препараты, оказывающие влияние на местные факторы иммунитета. Затем начинают прием препаратов корня солодки в сочетании с витаминами А и С, а через 7–10 дней проводят вакцинацию, не забывая при этом о назначении Циклоферона и антигистаминных препаратов.

«Грипп птиц» — это высококонтагиозная вирусная инфекция, относящаяся к вирусам гриппа типа А. В 1997 г. вирус гриппа А (Н5N1) — «птичий грипп» — вызвал чрезмерно тяжелые формы заболевания в Гонконге. В 2003 г. во время вспышки эпидемии во Вьетнаме и Таиланде тяжело заболели 34 человека; 60% случаев завершились летальным исходом. Распространение вируса птичьего гриппа А (H5N1) у домашних и диких птиц создает угрозу развития инфекции, вызванной вирусом H5N1 у человека.

Заболевание, вызванное вирусом H5N1, отличается тяжестью клинических проявлений, связанных с развитием первичной вирусной пневмонии, осложняющейся респираторным дистресс-синдромом.

Согласно стандарту оказания медицинской помощи больным гриппом, вызванным идентифицированным вирусом гриппа («птичий грипп») к противовирусным средствам, которые необходимо использовать в случае подозрения на «птичий грипп», относятся: Ремантадин, осельтамивир (Тамифлю), метилглюкамина акридонацетат (Циклоферон), интерферон g, а также рекомбинантные интерфероны a-2а и 2b.

Таким образом, для врача-клинициста конечной целью лечения является выбор из всего арсенала лекарственных средств наиболее высокоактивных и малотоксичных препаратов, максимально безопасных, предупреждающих проникновение вирусов в организм (профилактический эффект) и/или подавляющих размножение вирусов, уже проникших в организм (терапевтический эффект).

Литература

1. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции / под ред. О. И. Киселева, И. Г. Мариничева, А. А. Сомининой. СПб., 2003.
2. Дриневский В. П., Осидак Л. В., Цыбалова Л. М. Острые респираторные инфекции у детей и подростков. Практическое руководство / под ред. О. И. Киселева. СПб., 2003.
3. Ершов Ф. И. Грипп и другие ОРВИ // Антивирусные препараты. Справочник. М., 2006. С. 226-247.
4. Ершов Ф. И., Романцов М. Г. Антивирусные средства в педиатрии. М., 2005. С. 159-175.
5. Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М., 2005. С. 287-292.
6. Иванова В. В. Острые респираторно-вирусные заболевания // Инфекционные болезни у детей. М., 2002.
7. Онищенко Г. Г., Киселев О. И., Соминина А. А. Усиление надзора и контроля за гриппом как важнейший элемент подготовки к сезонным эпидемиям и очередной пандемии. М., 2004. С. 5-9.
8. Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гриппом, вызванным идентифицированным вирусом гриппа (грипп птиц) // Приказ Минздравсоцразвития № 460 от 07. 06. 2006 г.
9. Романцов М. Г., Ершов Ф. И. Часто болеющие дети: Современная фармакотерапия. М., 2006. 192 с.
10. Стандартизированные принципы диагностики, лечения и экстренной профилактики гриппа и других острых респираторных инфекций у детей / под ред. О. И. Киселева. СПб., 2004. С. 82-95.
11. Лекарственные средства в фармакотерапии патологии клетки / под ред. Т. Г. Кожока. М., 2007.
12. WHO interim guidelines on clinical management of humans infected by influenza A (H5N1). Geneva; WHO, 2004.

М. Г. Романцов, доктор медицинских наук, професор

Т. В. Сологуб, доктор медицинских наук, профессор

СПбГМА им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург