Особенности лечения язвенной болезни у пожилых и старых

Язвенная болезнь в России, по статистическим сводкам, остается основной гастроэнтерологической нозологией, поэтому и вопросы этиопатогенеза, и вопросы лечения будут оставаться приоритетными в ближайшие годы. Язва у лиц пожилого и старческого возраста им




Язвенная болезнь в России, по статистическим сводкам, остается основной гастроэнтерологической нозологией, поэтому и вопросы этиопатогенеза, и вопросы лечения будут оставаться приоритетными в ближайшие годы.

Язва у лиц пожилого и старческого возраста имеет свои особенности. Так, изменяется трофика слизистой (С. А. Чорбинская, 1996), в результате чего язвы у пожилых и старых больше по размерам, медленнее заживают, более склонны к осложнениям и малигнизации. Если говорить о лечении, то у пожилых и старых метаболизм лекарственных препаратов становится более медленным и обычно принятые дозы препаратов создают большую терапевтическую концентрацию и медленнее элиминируют, что требует для этих больных подбора специальных схем лечения и корректировки доз фармпрепаратов.

Этиология язвенной болезни по-прежнему остается неясной, а патогенез (ульцерогенез) язвы связывают с изменениями в соотношении местных факторов «агрессии и защиты», при этом агрессивные факторы, вне зависимости от их количественной характеристики, преобладают.

В последние 20 с лишним лет особенно активно изучается роль бактерий Helicobacter (Н.) pylori в патогенезе язвенной болезни, которые относятся к факторам агрессии, стимулируя синтез соляной кислоты. Получены также весьма веские данные, позволяющие думать об участии Н. pylori в хронизации язвы. Эпидемиологические данные последнего времени свидетельствуют, что 70–80% язв двенадцатиперстной кишки и около 60% язв желудка связаны с персистенцией Н. pylori. С 1994 г. в лечении язвенной болезни, ассоциированной с персистенцией Н. pylori, используется эрадикация Н. pylori, и положительные результаты эрадикации свидетельствуют о том, что язвенная болезнь изменяет характер своего течения (удлиняется ремиссия, болезнь изменяет тип своего течения, предупреждаются осложнения), так что эффективность эрадикации перестала вызывать сомнения.

Европейская ассоциация гастроэнтерологов (Маастрихт I, II, III — 1996, 2000, 2005 гг.) приняла и дала рекомендации о проведении эрадикационного лечения, внося в каждые рекомендации коррективы. Так, Маастрихт II внес особые положения, которые заключались в следующем:

  • терапия неосложненной язвенной болезни может ограничиться только эрадикационным лечением;
  • у больных пожилого и старческого возраста можно использовать меньшие дозы антибактериальных препаратов.

Маастрихт III подтвердил целесообразность этих положений.

В последующие годы в России были проведены многоцентровые исследования (Москва, Ставрополь, Хабаровск), которые подтвердили первый пункт этих рекомендаций, свидетельствующий о достаточности только эрадикационного лечения для рубцевания язвы (О. Н. Минушкин, 2004; В. Д. Пасечников, С. А. Алексеенко и др.). Второе положение этих рекомендаций в отечественной литературе (за редким исключением) оценено не было.

Учитывая вышеизложенное, мы решили оценить эффективность различных схем эрадикации в зависимости от возраста больных, а также эффективность эрадикационного лечения пожилых и старых, используя меньшие, чем рекомендуется, дозы антибактериальных препаратов.

Работа состояла из двух частей. В первой части мы проанализировали результаты эрадикационного лечения 182 больных, страдавших Н. pylori-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, разбив всех больных на три группы: 1-я группа — больные от 18 до 39 лет (71 человек); 2-я группа — больные от 40 до 60 лет (71 человек); 3-я группа — больные от 61 до 74 лет (40 человек).

Вторая часть работы заключалась в оценке эффективности эрадикационного лечения у больных пожилого и старческого возраста меньшими, чем рекомендуется, дозами антибактериальных препаратов.

С этой целью провели лечение 50 больных (20 мужчин и 30 женщин) язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в возрасте от 60 до 89 лет. Согласно Международной классификации населения по возрастным группам больные были разделены на две возрастные группы: 1-я группа (пожилые — от 60 до 74 лет) — 35 больных, средний возраст в этой группе составил 64,2 года; 2-я группа (старые — от 75 до 89 лет) — 15 человек, средний возраст — 76,6 года.

У всех больных оценивались жалобы, данные анамнеза, проводились лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови: уровень глюкозы , билирубина, трансаминаз, мочевины, креатинина, белка и белковых фракций); исходно и спустя 4–6 нед после окончания эрадикационного лечения проводилась эзофагогастродуоденоскопия со взятием одного биоптата из тела желудка и двух биоптатов из пилорического отдела желудка (ПОЖ). Из двух биоптатов (тела желудка и ПОЖ) готовили препарат для морфологического исследования с окраской по Романовскому–Гимзе без дифференцировки. В препарате оценивали интенсивность обсеменения слизистой Н. pylori и по одному биоптату (из ПОЖ) оценивали быстрый уреазный тест. Степень обсемененности слизистой Н. pylori оценивали по критериям, предложенным Л. И. Аруином и соавторами (1995), при этом выделяли слабую степень обсемененности — до 20 микробов в поле зрения, умеренную — от 20 до 50 микробов в поле зрения и выраженную > 50 микробов в поле зрения. При гастроскопии определяли кислотность с помощью эндоскопической рН-метрии. После подтверждения наличия Н. pylori больным назначалась эрадикационная терапия, состоящая из следующих комбинаций:

  • 75 пациентов получали ингибиторы протоновой помпы (ИПП) (омез, париет, нексиум, ромесек) 40 мг/сут; кларитромицин 1,0 г/сут; амоксициллин 2,0 г/сут. Общая продолжительность лечения — 7 дней;
  • 37 пациентов получали ИПП (омез, нексиум, ромесек) 40 мг/сут + кларитромицин 1,0 г/сут + тинидазол 1,0 г/сут;
  • 40 пациентов получали ИПП (омез) 40 мг/сут + кларитромицин 1,0 г/сут/ фуразолидон 400 мг/сут;
  • 30 пациентов получали ИПП (омез, нексиум) 40 мг/сут + кларитромицин 1,0 г/сут + викрам 700 мг/сут.

Критерием эффективности лечения служило достижение эрадикации Н. pylori.

Во втором разделе работы (исследование среди пожилых и старых) эрадикационное лечение включало из ИПП (омез 20 мг 2 раза), амоксициллин (хиконцил) 500 мг 2 раза, кларитромицин (фромилид, клацид) 250 мг 2 раза в течение 12 дней, т. е. больные получали половину рекомендованной дозы препаратов; продолжительность лечения составила 12 дней (рекомендации Маастрихта III).

Результаты исследования степени обсемененности Н. pylori в слизистой оболочке желудка у больных представлены на рисунках 1, 2.

Рисунок 1. Результаты изучения степени обсемененности Н. pylori в ПОЖ (%)

Как следует из рисунка 1, исходно в ПОЖ у больных в 1 группе преобладала слабая и умеренная степени обсемененности Н. pylori; во 2-й и 3-й группах — умеренная степень, а слабая и выраженная степени обсемененности Н. pylori встречались с одинаковой частотой. Таким образом, степень обсемененности Н. pylori в ПОЖ не зависела от возраста.

Как видно из рисунка 2, исходно в теле желудка у больных в 1, 2 и 3-й группах преобладала слабая степень обсемененности Н. pylori, а умеренная и выраженная степени обсемененности Н. pylori встречались с одинаковой частотой в 1-й и 2-й группах, а в 3-й группе отсутствовала выраженная степень обсемененности. Таким образом, интенсивность обсемененности слизистой Н. pylori в теле желудка у пожилых была умеренной и слабой.

Рисунок 2. Результаты изучения степени обсемененности Н. pylori в теле желудка (%)

У больных изучали также морфологические формы хронического гастрита в каждой группе. Полученные результаты представлены на рисунках 3, 4.

Рисунок 3. Результаты изучения частоты встречаемости разных форм хронического гастрита в ПОЖ (%)

Как видно из рисунка 3, в ПОЖ у больных всех возрастных групп соотношение частоты неатрофического и атрофического гастритов было одинаково.

Из рисунка 4 видно, что в теле желудка с возрастом увеличивалась частота атрофического гастрита.

Рисунок 4. Результаты изучения частоты встречаемости разных форм хронического гастрита в теле желудка (%)

В зависимости от возраста у больных изучались показатели кислотной продукции, уровни гастрина и соматостатина в крови, результаты которых представлены в таблице.

Как следует из таблицы, в 1-й группе преобладала гиперацидность и реже встречалась нормацидность, во 2-й группе нормацидность встречалась в 2 раза чаще, чем гиперацидность, а в 3-й группе преобладала нормацидность. Во всех трех группах отмечена гипергастринемия, которая с возрастом не изменялась, а уровень соматостатина в крови с возрастом уменьшался.

Рисунок 5. Результаты оценки эрадикационной схемы «ИПП+кларитромицин + амоксициллин»

Таким образом, в формально морфологическом и функциональном отношении все три группы мало отличались. Исключение составила 3-я группа, в которой преобладала нормацидность.

Критерием эффективности лечения было достижение эрадикации Н. pylori в слизистой оболочке. Так как разделение по возрастным группам было осуществлено в процессе анализа влияния возраста на результаты эрадикации, то общая эффективность эрадикации по смешанным группам составила от 82 до 90%. Характеризуя больший или меньший процент эрадикации, мы анализировали результаты успеха по входящим в эрадикационную схему компонентам. Больший процент эрадикации показали больные, в схему лечения которых входил нексиум (90–94%). Мы думаем, что это связано с быстрым началом блокирующего секрецию эффекта и равномерным распределением концентрации препарата в течение суток.

Рисунок 6. Результаты оценки эрадикационной схемы «ИПП + кларитромицин + тинидазол»

Дальнейший анализ осуществлялся в зависимости от возраста больных. Результаты эрадикации по возрастным группам представлены на рисунках 5–8.

Как следует из рисунка 5, после курса эрадикационной терапии данной схемы эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у больных 3-й группы, в 90% случаев — у пациентов 1-й группы и в 87% случаев — у пациентов 2-й группы. Побочные реакции, проявлявшиеся в виде послабления стула, тошноты, ощущения горечи во рту, метеоризма, отмечались у 20% больных; симптомы были слабые и не требовали отмены препарата.

Рисунок 7. Результаты оценки эрадикационной схемы «ИПП + кларитромицин + фуразолидон»

Согласно представленным данным (рис. 6), эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у больных 3-й группы, в 90% случаев — у больных 2-й группы, и в 87% случаев — у больных 1-й группы. Переносимость препаратов была хорошая. Побочные реакции, зафиксированные у 28% больных (чувство горечи во рту, обложенность языка, тошнота), легко переносились и не требовали отмены препарата.

Как видно из рисунка 7, после курса терапии данной схемы эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у больных 2-й и 3-й групп и в 90% случаев — у больных 1-й группы. Побочные реакции, отмеченные в 15% случаев, были невыраженные и не требовали отмены препарата.

Рисунок 8. Результаты оценки эрадикационной схемы «ИПП + кларитромицин + викрам»

Как следует из рисунка 8, после курса терапии данной схемой эрадикация Н. pylori была достигнута в 100% случаев у пациентов 1-й и 3-й групп и в 87% случаев — у пациентов 2-й группы. Переносимость препаратов хорошая, побочные эффекты, отмеченные у пациентов во 2-й группе, не потребовали отмены препаратов.

Когда проводится лечение вообще и эрадикационное лечение в частности, мы получаем усредненные показатели результатов по группе в целом. Общий процент успеха может быть связан с разными обстоятельствами: активность и распространенность процесса, чувствительность возбудителя к избранному антибиотику, состояние иммунной системы, возраст и многие другие факторы. В данной ситуации мы получили средние показатели, которые характеризовали успех лечения в группе в целом. Затем мы разделили больных по возрастным группам, причем выделили группу пожилых и старых, которые в формально морфологическом и функциональном отношении не отличались от других возрастных групп и получали такую же терапию, но результат эрадикации у них составил 100% — это в данной ситуации говорит о том, что основной успех был обусловлен возрастом больных, в котором метаболизм антибактериальных препаратов оказался таковым, что концентрация антибиотиков стала выше и общий эффект лечения выше.

Таким образом, данные позволяют говорить о том, что у пожилых и старых пациентов могут быть использованы меньшие дозы антибактериальных препаратов в схемах эрадикационного лечения.

Что касается результатов исследования эрадикационного лечения больных пожилого и старческого возраста, обследование перед лечением установило, что обсемененность слизистой антрально-пилорического отдела желудка преимущественно была умеренной и выраженной степени — в группе пожилых, а в группе старых — преимущественно умеренной — у 50% (слабой — у 20%, выраженной — у 30%). Эндоскопическая рН-метрия установила преимущественно нормацидность. Эффективность эрадикации составила 86%. Осложнений терапии, которые бы потребовали отмены лечения, не было. У 12% больных фиксировалось послабление стула и у 6% — тошнота, которые не потребовали изменения характера лечения.

Оценивая результаты лечения следует признать, что получен хороший результат эрадикационного лечения. Наши данные подтверждают особое положение, которое было выдвинуто рекомендациями Маастрихта II и подтверждено Маастрихтом III.

Общие выводы

У больных пожилого и старческого возраста, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с Н. pylori-инфекцией в
  • эрадикационных схемах лечения можно использовать меньшие дозы антибактериальных препаратов.
  • При использовании половинных доз амоксициллина и кларитромицина эффективность эрадикации составила 86%.
  • Необходимо продолжить исследования с целью оптимизации доз антибактериальных препаратов.
Литература
  1. Пасечников В. Д. Основные принципы проведения эрадикационной терапии при Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях//Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 6. С. 274–280.
  2. Рекомендации по диагностики и лечению НР у больных язвенной болезнью и методам их лечения//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. № 1. С. 105–107.
  3. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Шулешова А. Г., Васильева Н. Ю., Арндт И. П. Место «Пилобакт Комбикит» в антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. № 6. Приложение (материалы шестой Российской гастроэнтерологической недели). С. 28.
  4. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Прописнова Е. П., Шулешова А. Г. Эффективность ромесека в схемах терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001. № 5. Приложение Ш5. С. 19.
  5. Минушкин О. Н., Васильева Н. Ю., Шулешова, А. Г., Прописнова Е. П. Опыт применения фуразолидона в эрадикационных схемах лечения// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2000. Т. 10. № 2. Приложение 10. С. 31.
  6. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1998. № 7(1). С. 105–107.
  7. Чорбинская С. А. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ишемической болезнью сердца: характер течения, особенности терапии и профилактики: дис. ... д-ра мед. наук. М., 1996.

О. Н. Минушкин, доктор медицинских наук, профессор
УНМЦ УД Президента РФ, Москва






Приложения



  • Особенности лечения язвенной болезни у пожилых и старых - Таблица.
    Результаты исследования кислотной продукции желудка, уровней гастрина и соматостатина в крови

Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт