Эффективность и безопасность применения НПВП различных поколений у больных с остеоартрозом

Остеоартроз (ОА) различной локализации составляет от 6,4 до 38,7% всех заболеваний суставов и позвоночника, протекающих с различной степенью выраженности болевого синдрома. Терапию обострения остеоартроза начинают с эффективного и безопасного обезболиван




Остеоартроз (ОА) различной локализации составляет от 6,4 до 38,7% всех заболеваний суставов и позвоночника, протекающих с различной степенью выраженности болевого синдрома. Терапию обострения остеоартроза начинают с эффективного и безопасного обезболивания с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Однако использование этих средств нередко становится причиной воспаления или изъязвления слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). С приемом НПВП связывают около 30% всех язв желудка и 10-15% язв ДПК, более половины которых осложняются кровотечением.

Возможность избежать повреждения гастродуоденальной СО появилась благодаря созданию новых НПВП (например, мелоксикама), блокирующих только ту изоформу ЦОГ (ЦОГ-2), которая принимает участие в продукции ПГ на фоне воспалительного процесса. Другой способ уменьшить повреждающее влияние НПВП на дуоденогастральную слизистую заключается в комбинировании НПВП с синтетическим аналогом простагландина Е1 — мизопростолом, компенсирующим развившийся дефицит эндогенных простагландинов.

К факторам высокого риска развития гастропатии нередко относят также геликобактериоз (Нp) желудка и ДПК. Ряд исследователей, напротив, считают, что активный Нp-гастрит и сопутствующая геликобактериозу желудочная метаплазия эпителия ДПК уменьшают риск повреждения при терапии НПВП за счет воспаления и активного кровотока в СО, а также ускоренной пролиферации эпителия.

Высокий риск терапии НПВП гастропатии существует у больных с нарушением кровообращения в микроциркуляторном русле желудка и ДПК.

Сравнительной оценке эффективности и безопасности применения диклофенака, мелоксикама (мовалиса) и комбинации диклофенака с мизопростолом (артротеком) при остеоартрозе у пациентов с высоким риском гастродуоденальных осложнений, а также исследованию диагностической ценности допплеровской флоуметрии (ЛДФ) СО желудка и ДПК и посвящено настоящее исследование.

Критериями включения больных в исследование служили ОА различной локализации, наличие болевого синдрома, не купирующегося анальгетиками, отсутствие к моменту госпитализации какой-либо нестероидной терапии в течение двух и более месяцев.

106 пациентов были разделены на три группы в зависимости от применяемого НПВП. В I группу вошли 34 пациента, получавшие таблетированную форму диклофенака в дозе 50 мг три раза в сутки; 40 пациентов, принимавшие артротек по одной таблетке три раза в сутки, составили II группу; в III группе 32 больным проводили терапию мелоксикамом (мовалисом) в дозе 15 мг в сутки однократно.

Выраженность болевого синдрома определялась по сенсорно-аналоговой шкале, согласно которой боль оценивалась пациентом от 0 до 100 мм (E. S. Huscisson, 1974). В исследование вошли пациенты, определявшие силу болевых ощущений свыше 30 мм (до 30 мм боль считается незначительной и не требует применения анальгетиков).

Влияние НПВП на состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки оценивалось на основании визуальных данных при ЭГДС исходно и после трехнедельной терапии НПВП. Наличие геликобактерной инфекции исследовалось цитологическим методом по стандартной методике.

Состояние микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка изучалось методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01. Программа компьютерной обработки результатов исследования позволила проанализировать особенности амплитудно-частотной характеристики допплерограмм и систематизировать выявленные особенности кровотока в соответствии с классификацией В. И. Козлова: физиологическая норма (ФН) — тонус артериол и венул сохранен, кровоток не нарушен; спастическая форма (СФ) — спазм артериол, умеренное замедление кровотока; спастико-атоническая форма (САФ) — спазм артериол, умеренное замедление кровотока и ослабление кровотока в венулярном звене; застойная форма (ЗФ) — расширение артериол и венул, ослабление кровотока во всем микроциркуляторном русле; стазическая форма (СТФ) — выраженное расширение артериол и венул, практически полное прекращение кровотока.

В ходе исследований НПВП различных поколений было выявлено, что диклофенак, артротек и мовалис сопоставимы по силе обезболивающего действия у больных с остеоартрозом вне зависимости от возраста и локализации основного заболевания. Так, до начала терапии у пациентов в I группе сила болевых ощущений составляла в среднем 66,8±0,7 мм, во II — 61,2±0,6 мм, в III — 69,4±0,5 мм. После курса НПВП показатель болевого синдрома достоверно снизился во всех группах и составил в среднем 44,5±0,3, 42,1±0,4, 37,4±0,3 соответственно. Через три недели лечения болевой синдром был купирован у 44,1; 45 и 46,9% больных в I, II и III группах соответственно. Средние сроки устранения болевого синдрома составили 21,1±2,5 дня при терапии диклофенаком, 20,6±3,4 и 18,7±1,6 дня при лечении артротеком и мовалисом соответственно. Оставшиеся пациенты из всех групп отмечали уменьшение болевых ощущений. Пациентов с ухудшением состояния не было. Положительный эффект от терапии отмечался во всех случаях.

При контрольной ЭГДС (21-й день терапии) выявлено, что терапия диклофенаком значимо чаще, чем при лечении артротеком и мовалисом, приводила к эрозивному повреждению СО: 29,4% против 10% и 9,4% соответственно.

У пациентов, страдающих остеоартрозом и вошедших в исследование, гастродуоденальный геликобактериоз был выявлен в 50,9% случаев. Тем не менее оказалось, что у большинства пациентов с отрицательной динамикой воспаления при ЭГДС были положительные тесты на Нp: у 88,9; 83,3 и 90,9% больных в I, II и III группах соответственно. В то же время Нp был выявлен только у трети больных, у которых при терапии НПВП не отмечалось ухудшение состояния СО. У пациентов с уменьшением воспалительных изменений колонизация Нp отсутствовала, что свидетельствует о сочетанном отрицательном влиянии геликобактериоза и НПВП в отношении воспаления.

Однако оказалось, что у 76% больных с усилением воспаления СО также имелась гиперацидность. Тесная взаимосвязь между этими основными факторами агрессии, направленной на гастродуоденальную СО, к настоящему времени непреложно доказана. Известно, что массивная колонизация Нp возможна только при условии гиперсекреции соляной кислоты. Именно однонаправленное негативное влияние Нp и гиперацидности инициирует неспецифическое воспаление в СО желудка и ДПК, развитие активного геликобактерного гастрита и дуоденита. Общеизвестно, что активный Нp-ассоциированный гастродуоденит сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции в гастродуоденальной СО и является морфологическим субстратом язвенной болезни. С другой стороны, доказано, что активный Нp-ассоциированный гастродуоденит сопровождается стимуляцией апоптоза и ускорением темпов пролиферации эпителия, что обеспечивает быструю регенерацию СО при ее повреждении. Наличие характерного сочетания выраженного воспаления в СО и высокого регенераторного потенциала при активно текущем геликобактериозе полностью подтверждается результатами нашего исследования. Так, у Нp-позитивных пациентов (50,9% всей выборки) при выраженном воспалении СО эрозивное поражение развилось только в 14,8% случаев, а среди Нp-негативных пациентов это произошло у 17,3% больных, у которых, по данным эндоскопии, отсутствовали признаки активного воспаления. Таким образом, полученные результаты подтверждают предположение о сомнительном синергизме активного геликобактерного гастродуоденита и гастропатического действия НПВП.

Благодаря применению метода прямой регистрации кровотока в слизистой оболочке желудка удалось доказать, что все исследуемые НПВП инициируют или усиливают микроциркуляторные нарушения в слизистой оболочке желудка, причем наиболее выраженные нарушения с высокой частотой возникают при лечении диклофенаком.

Анализ динамики показателей микроциркуляции на фоне нестероидной терапии показал, что диклофенак привел к достоверному уменьшению числа больных с относительно нормальным кровотоком в микроциркуляторном русле СО и росту количества пациентов с застойной формой микроциркуляции. Кроме того, в I группе по сравнению со II и III оказалось достоверно больше больных с наиболее тяжелым расстройством микроциркуляции — стазическим типом кровотока. Лечение артротеком также отрицательно повлияло на параметры микроциркуляции и привело к значимому увеличению числа больных с застойной формой кровотока. В III группе под влиянием терапии значимо увеличилась доля пациентов со спастико-атонической формой (28,1%) заболевания, для которой характерно ослабление кровотока только в венулярном звене, то есть суммарное отрицательное влияние мовалиса на микроциркуляцию в гастродуоденальной СО оказалось наименьшим. У всех пациентов с эрозивным вариантом гастропатии под влиянием любого из НПВП развивалась наиболее тяжелая, стазическая форма кровотока. Анализ возможных причин имевшихся до начала терапии НПВП выраженных микроциркуляторных нарушений позволил установить, что большинство пациентов, у которых отмечались подобные нарушения, старше 70 лет или длительно страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, терапия ОА диклофенаком приводит к наиболее тяжелому нарушению микроциркуляции и сопровождается развитием воспаления СО. Нарушение микроциркуляции по типу застойной и спастико-атонической формы, наличие сопутствующей патологии ССС и пожилой возраст служат факторами риска развития эрозивного гастродуоденита при терапии любым из исследуемых НПВП.

Анализ данных 17 пациентов из всех групп с развившимися при лечении НПВП острыми эрозиями слизистой желудка и ДПК показал, что пациенты с различной их локализацией отличаются между собой по ряду признаков. Так, у большинства больных с эрозивным поражением ДПК была исходно диагностирована гиперацидность и зараженность Нp. У всех этих пациентов эрозивное поражение развилось на фоне выраженного воспаления и тяжелых микроциркуляторных нарушений в гастродуоденальной СО. Это были пациенты более молодого возраста (53,1±1,2), у которых в 80% случаев в анамнезе имелись язвенная болезнь (ЯБ) или гиперсекреторный гастрит.

У больных с эрозиями в желудке, напротив, в большинстве случаев исходно регистрировалось нормальное или сниженное кислотообразование и в подавляющем большинстве случаев (83,3%) отсутствовал геликобактериоз. Эрозивное поражение у этих пациентов развилось на фоне минимальных воспалительных изменений слизистой и выраженных микроциркуляторных расстройств, однако генез нарушений кровотока в СО был, вероятно, иным. Эти пациенты были преимущественно пожилыми или старыми людьми и в анамнезе у них отмечались ИБС и/или АГ. В обоих случаях значительные микроциркуляторные нарушения выявлялись у больных исходно, до начала лечения.

Таким образом, гастропатическое эрозирующее действие НПВП в этих двух группах больных реализовывалось на фоне нарушений микроциркуляции, патогенез которых представляется нам совершенно различным. В ДПК к этому привел активный геликобактерный гастрит с сопутствующей ему гиперацидностью и выраженным воспалением СО. Можно полагать, что взаимное влияние нарушенного кровотока, инфекции Нp и повышенной кислотности желудочного сока является причиной появления НПВП-ассоциированных эрозий в двенадцатиперстной кишке. Воздействие этих двух патогенетических факторов при терапии НПВП в ряде случаев приводит к еще большему нарушению и несостоятельности регионарного кровотока в микроциркуляторном звене, а также повреждению эпителия. Однако это происходит относительно редко, вероятно, по причине высокого регенераторного потенциала СО, сопутствующего активному Нр-ассоциированному гастродуодениту.

В желудке гастропатия развилась у больных при отсутствии кислотно-пептической агрессии и Нp-ассоциированной стимуляции пролиферации эпителия и, вероятно, с различной степенью атрофии СО у пожилых пациентов. Несмотря на отсутствие различий в типе нарушений микроциркуляции, и в том и в другом случае степень этих нарушений была до лечения и осталась на фоне терапии значительной, что и привело к эрозивному процессу.

Несомненные различия в патогенетических механизмах этих нарушений позволяют предположить, что активно текущий геликобактерный гастрит у больных молодого возраста приводит преимущественно к локализации эрозий в ДПК, а поражение желудка происходит у больных старшего возраста с той или иной степенью атрофии СО и неадекватности микроциркуляторного кровотока любой этиологии.

При анализе побочных эффектов терапии установлено, что диклофенак чаще вызывает боль в животе, а артротек — диарею, что полностью согласуется с данными литературы.

У пациентов с развившимися эрозиями достоверных отличий в клинических проявлениях НПВП-гастропатии в сравнении с группой в целом не было. У больных с различной локализацией эрозий в желудке и ДПК также не выявлено различий в переносимости лечения, несмотря на несхожесть в патогенезе НПВП-гастропатии, различную тяжесть и локализацию поражения СО и вследствие этого различный прогностический риск кровотечений. Пациенты с локализацией процесса в желудке на фоне атрофии СО и самым высоким риском кровотечения, как оказалось, не имеют никаких клинически значимых предвестников гастропатии и не обращают внимания на умеренно выраженные неприятные ощущения в животе.

У пациентов с эрозивным процессом в ДПК, сопровождающимся гиперацидностью и активным Нр-ассоциированным гастритом, риск тяжелых осложнений представляется меньшим.



Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт