В Москве снова малярия

Известно, что малярия как массовая болезнь в Российской Федерации была ликвидирована в начале 60-х годов, однако в клинике инфекционных болезней Московского медико-стоматологического университета на базе КИБ № 2 постоянно находились




Известно, что малярия как массовая болезнь в Российской Федерации была ликвидирована в начале 60-х годов, однако в клинике инфекционных болезней Московского медико-стоматологического университета на базе КИБ № 2 постоянно находились на лечении больные малярией, выявленные среди приезжих из ближнего и дальнего зарубежья. Преобладала малярия falciparum (76%), которую завозили из стран Африки и Азии, реже регистрировалась малярия vivax (24%). В конце 90-х годов впервые зарегистрированы единичные случаи малярии vivax у коренных жителей Москвы.

Ситуация резко изменилась в 2001 году, когда в течение 10 месяцев в нашу клинику были госпитализированы 163 больных малярией vivax, из которых 68 оказались жителями Cеверного и Западного административных округов Москвы. Большинство из них летние месяцы проводили в дачных местах Подмосковья (Дмитровский, Истринский, Рузский районы и районы аэропортов Внуково, Шереметьево и Домодедово), где и произошло заражение. В семи случаях больные категорически отрицали пребывание за пределами Москвы, да и не могли выехать по состоянию здоровья, то есть заражение произошло в городе.

Болезнь одинаково часто регистрировалась среди мужчин и женщин всех возрастных групп (от 5 до 73 лет). Факт заболевания малярией в прошлом все отрицали.

В течение первой недели болезни в 86% случаев диагноз, даже предварительный, установить не удавалось. Больные госпитализировались в разные стационары Москвы c разными диагнозами: пневмония, ОРЗ, пиелонефрит, холецистит, лихорадка неясной этиологии, ПТИ, острая дизентерия, гипертоническая болезнь, гипертонический криз, эрозивный гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, острый аппендицит. Проводились многочисленные лабораторные исследования крови, мочи, а также рентгенография легких, урография, диагностическая лапароскопия, электрокардиография, УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ, обзорная бронхоскопия, плевральная пункция. Несмотря на многократные исследования периферической крови в стационарах, возбудителей малярии не замечали, хотя, как показали последующие наблюдения, уровень паразитемии был достаточно высок: до 25 p. vivax в поле зрения. Это обстоятельство свидетельствует о недостаточной квалификации врачей-лаборантов.

В клинику инфекционных болезней больные поступали на 5-25-й день болезни, побывав в 1-2 стационарах. Данные анамнеза и клинического наблюдения показали, что болезнь не всегда имела классическую клиническую картину. Так, по данным литературы, у неиммунных лиц болезнь начинается с продромальных явлений, длящихся 2-5 дней [1, 3]. В наших наблюдениях продрома отмечена только у 19% больных. Пациенты жаловались на недомогание, слабость, головную боль, ломоту в суставах, повышение температуры до субфебрильных цифр.

Хорошо известно, что при классическом течении малярии vivax наблюдается перемежающаяся лихорадка: один день лихорадки чередуется с одним днем апирексии. Однако, согласно нашим наблюдениям, приступы лихорадки через день наблюдались только в 19% случаев. У остальных больных лихорадка была ежедневной, приступ ее начинался примерно в одно и то же время со сдвигом на 1-2 часа. Причем в отличие от случаев, описанных в литературе, приступы наблюдались не только в утренние, но и в вечерние часы [1, 3, 4]. Пароксизм развивался остро с сильного озноба, который продолжался около 30 минут, стремительно повышалась температура, достигая 39-40,5°С. Наступала фаза жара, длившаяся 3-4-6 часов. В этот период всех больных беспокоили головные боли, сухость во рту, рвота (35%). Затем температура критически снижалась до нормальных цифр и реже (5%) до субнормальных показателей; процесс сопровождался обильным потоотделением. Фаза пота начиналась с появления испарины на лице. Большинство больных отмечали, что становилось мокрым не только нательное, но и постельное белье. По окончании приступа все больные отмечали слабость, но после нескольких часов сна чувствовали себя удовлетворительно.

У больных, перенесших 3-4 приступа, кожа приобретала характерный землисто-бледный цвет. Герпетические высыпания, на которые ссылаются все авторы, наблюдались лишь в 8 % случаев [1, 2, 3, 4]. Пациенты жаловались на сильную слабость в межприступном периоде.

Одним из постоянных симптомов была головная боль, на которую пациенты жаловались в течение всей болезни, как в период приступа, так и в межприступном периоде, однако усиление боли отмечалось в лихорадочный период. В 35% случаев наблюдалась рвота. Описанные в литературе бред и спутанность сознания не наблюдались, но в 62% случаев больные жаловались на устрашающие сновидения, нередко цветные.

Практически всем больным была сделана ЭКГ, но каких-либо специфических и вновь появившихся нарушений не отмечено. ЧСС соответствовала высоте лихорадки. Даже при выраженной анемии не выслушивалось патологических шумов в сердце. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризовались снижением АД как в период приступа лихорадки (80/50 мм рт. ст.), так и в межприступный период (100/60 мм рт. ст.). Следует отметить, что тенденция к гипотонии наблюдалась даже у лиц, страдающих гипертонической болезнью.

Симптомов легочной недостаточности не наблюдалось. У 63% больных отмечалось покашливание, но физикальных изменений в легких не было. Изменения со стороны ЖКТ проявлялись анорексией (100%), жидким учащенным (до 2-4 раз) стулом (15%). По данным литературы, диарейный синдром не характерен для взрослых больных малярией vivax. Дизурических явлений не наблюдалось, отмеченное снижение количества мочи было обусловлено потерей жидкости с потом.

Как известно, одним из важнейших проявлений малярии является гепатолиенальный синдром. В наших наблюдениях спленомегалию, отмеченную в 100% случаев, удавалось выявить только в конце первой — начале второй недели. Несколько позже отмечалось увеличение печени.

Другим классическим симптомом малярии является анемия, наблюдавшаяся у всех пациентов. Однако степень ее выраженности была различной. Лица, поступившие в клинику после двух недель болезни, имели гемоглобин от 80 до 100 г/л, у тех, кто поступил в ранние сроки, анемия была выражена слабее.

При биохимическом исследовании крови кроме незначительного повышения свободной фракции билирубина, отмеченного в 14% случаев, других изменений не было. У больных, перенесших 10-12 приступов, наблюдалась гипокалиемия (2,2-2,5 ммоль/л).

У всех больных диагноз подтверждался лабораторно, путем выделения возбудителя. Уровень паразитемии был различный и колебался от 800 до 25 000 в 1 микролитре, что не отражалось существенно на тяжести болезни.

Приведем клинический пример типичного течения малярии vivax.

Б-я С. (и/б № 7284), 70 лет, инвалид 1-й группы (коксартроз тазобедренных суставов), жительница Москвы, ЮАО. Летом выезжала на дачу в Орехово-Борисово. Почувствовала недомогание 04.08.01. В 10.00 внезапно появился озноб, температура повысилась до 40°С. К 16.00 температура стала снижаться, сопровождаясь профузным потом. 05.08 в течение дня чувствовала себя здоровой. 06.08 и 08.08 аналогичные приступы лихорадки повторились. 10.08 госпитализирована в МСЧ № 1 АМО ЗИЛ с диагнозом правосторонняя пневмония, коксартроз тазобедренных суставов. Состояние при поступлении тяжелое. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет, ЧДД — 17 в минуту. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС — 120 в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: Нв — 98 г/л, эритроциты — 3,7х1012/л, лейкоциты — 5,9х109/л, э-0, п-2, с-57, л-31, м-10, СОЭ — 41 мм/ч. Проводилась антибактериальная терапия. В общем анализе крови от 11.08.01 (на 8-й день болезни) обнаружены малярийные плазмодии. С диагнозом малярия пациентка переведена в КИБ № 2. При поступлении жаловалась на головную боль, боли в животе. Температура — 37,2°С. Состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД — 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 80 в минуту, АД — 120/80 мм рт. ст. Живот безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В анализе крови p.vivax до 10 в поле зрения, Нв — 95 г/л, лейкоциты — 4,9х109/л, п-2, с-90, л-4, м-4, СОЭ — 35 мм/ч. С момента поступления проводилась терапия делагилом per os по схеме (1,5 г препарата в первые сутки, на вторые, третьи сутки по 0,5 г). Уровень паразитемии на второй день лечения составил 3-5 p.vivax в поле зрения, на третий — 0-1 p.vivax в поле зрения, на четвертый — единичные p.vivax в поле зрения. В последующие дни паразиты не найдены. Выписана 18.08.01 в удовлетворительном состоянии с диагнозом малярия vivax, среднетяжелое течение, коксартроз тазобедренных суставов. Противорецидивная терапия не проводилась в связи с аллергической реакцией на примаквин.

Клиническим примером ежедневных приступов малярии может служить следующее наблюдение.

Б-я С. (и/б № 8201), 45 лет, жительница Москвы, САО, маляр. Заболела 21.08.01, появился озноб, температура повысилась до 40°С, беспокоили головная боль, боли в животе, тошнота. Период лихорадки продолжался 5-6 часов, температура снижалась критически до 36°С, процесс сопровождался сильным потоотделением. Приступы озноба с подъемами температуры до 39,5-40,5°С повторялись ежедневно по вечерам. К врачу обратилась лишь на 6-й день болезни. Госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит под вопросом. При поступлении состояние тяжелое. В общем анализе крови Нв — 128 г/л, лейкоциты — 9,5х109/л, п-34, с-30, л-28, м-4, СОЭ — 15 мм/ч. Проведена диагностическая лапароскопия, хирургической патологии не выявлено. Через 6 дней пребывания в стационаре при повторном анализе крови выявлены плазмодии малярии. Переведена в КИБ № 2 для специфической терапии. При поступлении состояние средней тяжести, кожа и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД — 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД — 120/80 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка увеличена. Анализ крови: Нв — 82 г/л, лейкоциты — 6,4х109/л, п-24, с-48, э-3, л-20, м-5, СОЭ — 9 мм/ч. С первого дня поступления (11-й день болезни) проводилась терапия делагилом по схеме. С 15-го дня болезни назначена противорецидивная терапия примаквином по 15 мг в сутки. Уровень паразитемии в первый день лечения составил 20-30 p.vivax в поле зрения, на второй день — 1-3, на третий — 0-1. В последующие дни паразиты не найдены. На 8-й день лечения (18-й день болезни) самочувствие удовлетворительное, стабилизировалась гемодинамика, уменьшились размеры селезенки и печени. На 14–й день лечения (24-й день болезни) выписана в удовлетворительном состоянии.

Особенность данного случая заключается в ежедневных приступах лихорадки и появлении боли в левом верхнем квадрате; эти проявления были связаны с быстрым увеличением селезенки и ошибочно трактовались как симптомы панкреатита.

У всех больных малярия vivax имела благоприятное неосложненное течение и заканчивалась выздоровлением. Осложнение в виде разрыва селезенки отмечено у одного больного.

Б-й М. (и/б № 6292), 53 года, житель Москвы (СЗАО), из Москвы не выезжал в течение 10 лет. Заболел 08.07.01: вечером внезапно появился сильный озноб, температура поднялась до 39°С и держалась до 3 часов ночи. Снизилась быстро, сопровождаясь потливостью. В дальнейшем аналогичные приступы отмечались через день. В периоды апирексии считал себя здоровым, выполнял тяжелую физическую работу. На 8-й день болезни на фоне продолжающейся лихорадки появилась боль в левой половине живота. Госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на абсцесс или разрыв селезенки.
При осмотре: состояние тяжелое, АД — 70/50 мм рт ст, Нв — 98 г/л, лейкоциты — 21х109 /л. После стабилизации артериального давления проведена диагностическая лапароскопия, в ходе которой обнаружена кровь в брюшной полости. 16.07.01 проведена спленэктомия с санацией и дренажом брюшной полости. В послеоперационный период состояние больного средней тяжести. Общий анализ крови: эритроциты — 3,0х1012/л, Нв — 90 г/л, лейкоциты — 6,4х109 /л, э-1, п-11, с-53, л-27, м-7, СОЭ — 35 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок — 48,1 г/л, сахар — 5,3 ммоль/л, мочевина — 12,1 ммоль/л, креатинин — 146 мкмоль/л, рН — 7,39.
В анализе крови на 11-й день болезни (14-й день пребывания в хирургическом отделении) обнаружены плазмодии vivax.
Переведен в КИБ № 2 с диагнозом малярия, состояние после спленэктомии.
При поступлении жаловался на лихорадку, озноб, кашель со скудной мокротой. Состояние тяжелое, кожа и видимые слизистые бледные. В легких дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы с обеих сторон, ЧДД — 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС —104 в минуту, АД — 105/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, живот вздут, при пальпации болезненный в области послеоперационной раны. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная. Диурез сохранен. В общем анализе крови Нв — 50 г/л, лейкоциты — 8,6х109 /л, п-15, с-59, л-19, м-7, СОЭ — 11 мм/ч.
В мазке крови обнаружены малярийные плазмодии vivax 55-65 в поле зрения.
Проведена терапия делагилом по схеме с 11-го дня болезни (18.07.01).
При контрольном исследовании крови через 7 дней от начала лечения паразиты не обнаружены. Выписан домой.
Через 1,5 месяца (14.09.01) приступы лихорадки возобновились. 17.09.01 в крови обнаружены pl.vivax. Вновь госпитализирован в КИБ № 2. При поступлении температура 39,3°С, жалобы на озноб, головную боль, тошноту. Состояние средней степени тяжести, кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, справа в верхних отделах рассеянные сухие хрипы, ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС — 100 в минуту, АД —110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступала из-под края реберной дуги на 6 см, резко болезненная. Моча темная. Уровень паразитемии — до 60 p.vivax в поле зрения, Нв — 100 г/л, лейкоциты — 5,0х109 /л, п-2, с-42, л-39, м-17, СОЭ — 25 мм/ч. Вновь проводилась терапия делагилом по схеме. На второй день лечения уровень паразитемии снизился до 18-20 p.vivax в поле зрения, на третий день — единичные p.vivax в поле зрения, в последующие дни паразиты не обнаружены.

Особенность данного случая: редкое осложнение малярии vivax — разрыв селезенки в остром периоде первичной малярии. Это осложнение, безусловно, связано с выполнением тяжелой физической работы в острый период болезни. Еще одна особенность заключается в развитии раннего рецидива болезни после адекватной терапии. По-видимому, в развитии раннего рецидива сыграло роль отсутствие селезенки.

Подавляющее большинство больных выписывались через 3-5 недель от начала болезни после проведения 2-недельной противорецидивной терапии примаквином. Следует отметить, что восстановление гемоглобина до нормальных цифр в этот период не отмечено ни у одного больного.

Литература
  1. Кассирский И. А., Плотников Н. Н. Руководство по тропическим болезням. М., 1974. С. 38-105.
  2. Лысенко А. Я., Алексеева М. И. и др. Малярия / Руководство по тропическим болезням. М., 1983. С. 59-130.
  3. Лобан К. М., Полозок Е. С. Малярия. М., 1995.
  4. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. М., 1999. Т. 2. С. 344-362.
  5. Dietrich Manfred, Kern Peter. Tropenlabor. Stuttgart, New York, 1983.
  6. Whit N. J. Clinikal pharmacokinetics of the antimalarie grugs. 1985. Vol. 10. P. 187-215.

Обратите внимание!

  • Подъем заболеваемости малярией свидетельствует о неблагополучной эпидемиологической ситуации в Москве и Московской области.
  • Диагностика малярии как на догоспитальном этапе, так и в неспециализированных стационарах находится на низком уровне, что связано с отсутствием у врачей-клиницистов настороженности в отношении этой болезни, а также с недостаточной квалификацией врачей-лаборантов.
  • В связи с полиморфизмом клинических проявлений малярии исследование крови на наличие паразитов следует проводить у любого лихорадящего больного.
  • Течение и исход малярии vivax, как правило, благоприятные, но несвоевременная диагностика и неадекватная терапия могут привести к широкому распространению болезни в нашем регионе.
  • Препаратом для ликвидации острых проявлений малярии vivax по-прежнему является делагил (хлорохин). Купирующая терапия проводится по стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ и принятой в нашей стране. Для радикального (противорецидивного) излечения малярии vivax проводится 2-недельный курс терапии примахином или примаквином.


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт