ЖЕНЩИНА 48 лет обратилась к врачу с жалобами на внезапно появившиеся кожный зуд, высыпания на коже туловища, верхних конечностей, тошноту, неприятные ощущения в горле и подложечной области. Накануне употребляла в пищу клубничное варенье и торт. В анамнезе: аллергических заболеваний и аллергических реакций нет.
При осмотре состояние удовлетворительное. На коже груди, спины и верхних конечностей множественные высыпания в виде папул с красноватой кольцевидной каймой. Пульс 82 уд. в минуту, ритмичный. А/Д — 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Частота дыханий 18 в минуту. Перкуторный звук над легкими не изменен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий. Печень, селезенка не увеличены. Стул не изменен. Мочеиспускание не нарушено. Отеков нет. Кожные и сухожильные рефлексы симметричны. Температура тела — 37,2°С. Анализ крови: лейкоциты — 6,0 х 109/л, эозинофилы — 8%, лимфоциты — 45%. Hb — 130 г/л. СОЭ — 6 мм/час.
Укажите наиболее вероятный предварительный диагноз, проведите дифференциальный диагноз.
Ответы на клинические задачи с комментариями
См. №2 за 2001 год
Правильный ответ: 1(В). Клиника обусловлена нарастающим стенозом бронха. У больного, вероятнее всего, центральный рак правого легкого. Этот диагноз можно поставить на основании следующих данных: возраст больного (70 лет), он курильщик в течение 40 лет; рецидивирующий характер воспалительного процесса в легких, присоединение надсадного кашля по ночам, кровохарканья, одышки. На рентгенограмме: ателектаз 10-го сегмента правого легкого и увеличение тени средостения.
Для установления окончательного диагноза нужно дополнительно провести томографию легких, цитологическое исследование мокроты, бронхоскопию.
Диагноз установлен несвоевременно, так как увеличение средостения свидетельствует о метастатическом поражении лимфатических узлов корня легкого. Онкологическая настороженность врача общей практики (семейного врача) способствует ранней диагностике злокачественных новообразований, особенно у геронтологического контингента больных.
Правильный ответ: 2 (А, Г, Д). Сочетание синусовой брадикардии с пароксизмами мерцания предсердий и признаками преходящей ишемии головного мозга характерно для синдрома слабости синусного узла.
Наиболее информативным методом диагностики этого состояния является электрофизиологическое исследование, позволяющее выявить увеличение корригированного времени восстановления функции синусного узла и синусно-предсердного проведения. Эпизоды асистолии при синдроме слабости синусного узла могут быть зарегистрированы при суточном мониторировании ЭКГ. Определенное диагностическое значение имеют пробы с атропином (1-2 мг внутривенно) и изопротеренолом (1-2 мг внутривенно). При введении этих препаратов у больных с синдромом слабости синусного узла частота сердечных сокращений не превышает 90 в минуту.
Правильный ответ: 3.1 (А, Б, В, Г). Все перечисленные мероприятия будут способствовать правильной диагностике. В данном случае только специалист может провести целенаправленное исследование, установит диагноз и назначит нужное лечение — консервативное или хирургическое.
Правильный ответ: 3.2 (А, Б). Наличие гнойного отделяемого в нижнем и среднем носовых ходах может сопутствовать воспалению околоносовых пазух.
Правильный ответ: 3.1 (В). Учет данных анамнеза объективного исследования позволяет, без сомнения, диагностировать одонтогенный процесс в верхнечелюстной пазухе.
