Значение пищевых факторов для лечения больных артериальной гипертонией с начальными формами цереброваскулярной патологии

Даже небольшое повышение артериального давления (АД) является серьезным фактором риска мозгового инсульта [3, 8], ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности [1, 6]. Объединенные данные девяти проспективных исследований позв




Даже небольшое повышение артериального давления (АД) является серьезным фактором риска мозгового инсульта [3, 8], ишемической болезни сердца, сердечной и почечной недостаточности [1, 6].

Объединенные данные девяти проспективных исследований позволили установить, что у лиц с диастолическим артериальным давлением (ДАД) 105 мм рт. ст. риск развития мозговых инсультов был в десять раз, а ИБС — в пять раз выше, чем у лиц с ДАД 76 мм рт. ст. Длительное снижение ДАД на 5,7 и 10 мм рт. ст. приводило к снижению инсультов на 34, 46 и 56%, а ИБС — на 21, 29 и 37% соответственно [14].

Известно, что продолжительный лекарственный режим может быть источником побочных эффектов и к тому же часто не выполняется больными. Медикаментозное лечение невыгодно в масштабах государства: экономические расчеты показывают, что для предупреждения одного случая мозгового инсульта необходимо лечить лекарствами не менее 900 человек.

Таблица 1. Распространенность цереброваскулярной патологии в зависимости от возраста (по данным первичного обследования)

Возраст (лет) ЦВП
не выявлено
НПНКМ ПНМК
ЦГК ТИА
25-29 76 4 - -
30-34 58 3 1 -
35-39 79 7 9 2
40-44 36 8 3 2
45-49 83 25 9 -
50-54 36 9 3 2
Всего
455 368 56 25 6
100% 80.9% 12.3% 54% 1.4%

В ряде работ убедительно продемонстрировано значение ограничения потребления поваренной соли и алкоголя, снижения веса, а также регулярных физических тренировок в первичной профилактике АГ у лиц с высоким риском развития заболевания. При этом в одном исследовании [18] отмечалось снижение частоты новых случаев АГ в наблюдаемой группе на 54%, в другом — на 20-35% [13] и в третьем — на 51% за счет снижения веса и на 24% — за счет ограничения потребления соли [19].

Таблица 2. Распространенность сосудистых заболеваний мозга в зависимости от пола (по данным первичного обследования)

Пол ЦВП
не выявлено
НПНКМ ПНМК
ЦГК ТИА
мужчины 208 11 9 4
233 — 100% 89.3% 4.7% 4.3% 1.7%
женщины 160 45 15 2
222 — 100% 72.1% 20.2% 6.8% 0.9%

Снижение веса [20], увеличение потребления калия [16] и ограничение потребления соли [10] позволяют контролировать АД, используя более низкие дозы гипотензивных средств.

Дополнительный эффект в лечении АГ отмечен при соблюдении рекомендаций по изменению образа жизни в сочетании с приемом малых доз любого из пяти основных классов гипотензивных препаратов [10].

При сочетанном медикаментозном и немедикаментозном лечении отмечаются менее выраженные побочные эффекты, чем при изолированной медикаментозной терапии [10, 11, 15, 20], улучшается качество жизни пациентов. Это также способствует более выраженному снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний [12, 15].

Остается малоизученной роль немедикаментозной профилактики мозгового инсульта у больных АГ, имеющих начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) — наиболее часто встречающийся синдром цереброваскулярной патологии, представляющий серьезный риск развития острых нарушений мозгового кровообращения [4, 5, 9].

Таблица 3. Динамика АД за пятилетний период у мужчин

Уровень АД, мм рт. ст. Первичное обследование Заключительное обследование
Количество % Количество %
до 139/89 75 69.4 71 65.9
140-159/90-94 24 22.4 26 24.1
160-179/95-104 9 8.2 9 8.2
180-199/105-114 - - 1 0.9
200/115 и выше - - 1 0.9
Всего 108 100 108 100

Теоретическое обоснование нашей работы аргументировано рядом эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований, в которых показана причинная связь между потреблением натрия и калия с пищей и уровнями АД, а также распределением АГ. Однако данные о существовании такой корреляции внутри популяции очень противоречивы, что, по нашему мнению, может быть объяснено использованием различными авторами нестандартных методических подходов к оценке потребления электролитов и неадекватной ее интерпретацией. Тем не менее в отчете Комитета экспертов ВОЗ 1997 год [2] констатируется, что эпидемиологические исследования продемонстрировали прямую связь между уровнем АД и количеством потребляемой поваренной соли. Изменения электролитного баланса обнаруживаются уже на ранних стадиях АГ, при пограничных уровнях АД. При этом отмечается увеличение количества натрия как в плазме крови, так и в эритроцитах, а также нарастание его концентрации по мере прогрессирования болезни [7]. У лиц с пограничной АГ имеет место избыточное потребление поваренной соли, что сопровождается повышенной экскрецией натрия.

Концентрация калия в плазме и эритроцитах снижается при избыточном поступлении хлорида натрия. Выделение калия имеет тенденцию к нарастанию у людей с пограничными показателями АД и гипертонической болезнью по сравнению со здоровыми. Дополнительный прием калия может несколько понижать АД при мягкой АГ [17].

Таблица 4. Динамика АД за пятилетний период у женщин

Уровень АД, мм рт. ст. Первичное обследование Заключительное обследование
Количество % Количество %
до 139/89 73 73 71 71
140-159/90-94 19 19 19 19
160-179/95-104 8 8 9 9
180-199/105-114 - - 1 1
200/115 и выше - - - -
Всего 100 100 100 100

Задачей нашей работы, проводившейся в течение пяти лет в организованной популяции, было выяснение роли пищевых факторов при лечении больных с начальными формами цереброваскулярной патологии при АГ. Первичное обследование прошли 1197 рабочих и служащих (587 мужчин и 610 женщин). Оно включало осмотр кардиологом с анкетным опросом, в том числе на выявление стенокардии и привычку досаливать пищу во время еды, определение вкусовой чувствительности к поваренной соли, а также измерение АД, роста и веса. Для оценки потребления натрия и калия в динамике исследовалась экскреция электролитов в полусуточной моче, определялась скорость натрий-литиевого противотранспорта. Производилась ЭКГ, исследовался уровень холестерина в плазме крови.

455 человек обследованы невропатологом с использованием опросников для выявления НПНКМ и проходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК).

Для обследования и профилактики были отобраны лица с мягкой АГ и рядом факторов риска: психоэмоциональное перенапряжение, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность (инсульт, инфаркт миокарда, АГ у ближайших родственников), избыточный вес (индекс Кетле 29), низкий уровень физической активности, а также НПНКМ и ПНМК.

К противопоказаниям для включения в группу профилактики относили:

1. Наличие умеренной и выраженной АГ (АД>=180-150 мм рт. ст.);
2. ИБС;
3. Сахарный диабет;
4. Выраженное ожирение (индекс Кетле(50);
5. Необходимость соблюдения специальной диеты;
6. Беременность;
7. Неконтактное поведение;
8. Невозможность по разным причинам соблюдать назначенное лечение.

Институтом питания РАМН, ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ совместно со Всесоюзным научно-производственным объединением соляной промышленности ВНПО “Соль” (г. Артемовск) разработаны новые виды пищевой соли с пониженным содержанием натрия, в которых часть натрия заменена калием и магнием.

Таблица 5. Динамика цереброваскулярных нарушений за пятилетний период у мужчин

Диагноз Первичное обследование Заключительное обследование
Количество % Количество %
ЦВП нет 92 85.1 97 89.7
НПНКМ 7 6.5 3 2.8
ГЦК 7 6.5 6 5.6
ТИА 2 1.9 2 1.9
Всего 108 100 108 100

В рамках программы проведена клиническая апробация солевых смесей. На первом этапе в условиях стационара двойным слепым методом оценена возможность изменения суточной экскреции основных электролитов с мочой при использовании в рационе питания указанных смесей. Оказалось, что их употребление вместо обычной поваренной соли приводит к снижению натрийуреза в среднем на 24% и увеличивает на 10% калийурез в суточной моче. В ходе апробации проводилась органолептическая оценка смесей в сравнении с поваренной солью с применением методики определения порога вкусовой чувствительности к ней (ПВЧС).

Оказалось, что если для обычной соли средний ПВЧС равен 0,28, то для смесей он составляет 0,35-0,52%.

43 человека, имеющих факторы риска, в течение трех недель пользовались солевой смесью для досаливания пищи, приготовленной без добавления поваренной соли. Отмечены удовлетворительные качества смесей, неотличимых по вкусу от поваренной соли. Обследованные не отмечали также послевкусия и неприятных вкусовых ощущений при использовании смесей для досаливания пищи.

Амбулаторно наблюдались 36 больных мягкой АГ, средний возраст которых составил 43,7 года. В течение недели им предлагалось готовить пищу без соли (одновременно исключалось потребление продуктов с высоким ее содержанием) и досаливать из расчета 5 г в сутки солевой смесью № 1. При контрольном обследовании через неделю у 61% больных отмечено снижение АД в среднем на 21,3/12,0 мм рт. ст., улучшилось их самочувствие. В среднем по группе за неделю отмечалось снижение массы тела на 1,4 кг и увеличение диуреза на 15%.

Эти исследования позволили установить, что солевые смеси с пониженным содержанием натрия дают положительный эффект при лечении больных АГ и могут быть использованы для профилактики заболевания у предрасположенных к нему лиц и как дополнительное средство для выявления натрий-зависимой формы АГ.

В результате первичного обследования установлено, что лица, часто досаливающие готовую пищу, составляют небольшой процент популяции: 9,4% женщин и 13% мужчин. Группы лиц с разными привычками к досаливанию пищи практически не отличались по распространенности АГ, в том числе и пограничной ее формы, средним уровням АД, массе тела, частоте пульса, скорости Na+/Li+ противотранспорта, экскреции натрия с мочой. В группе лиц, часто досаливающих готовую пищу, отмечалось повышение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Они чаще употребляли алкоголь и значительно реже соблюдали какие-либо ограничения. В этой группе по сравнению с лицами, не досаливающими готовую пищу, отмечалось достоверное уменьшение экскреции калия и увеличения коэффициента, отражающего соотношение экскреции натрия к экскреции калия в 12-часовой моче. Единственным адекватным критерием потребления натрия может служить лишь его количественное определение в выделяемой моче.

Результаты неврологического обследования показали, что распространенность цереброваскулярной патологии резко увеличивалась в группе старше 45 лет и оказалась выше у женщин, чем у мужчин (табл. 1, 2).

Новые виды пищевой соли
Состав солевой смеси № 1
NaCl 65%
KCl 15%
MgSO4*7H2O 15%
Сахароза 5%
Состав солевой смеси № 2
NaCl 35%
KCl 45%
MgSO4*7H2O 15%
Сахароза 5%

Первый контрольный визит пациента осуществлялся через три месяца после начала вмешательства. В дальнейшем наблюдения проводились каждые шесть месяцев. Сотрудники приглашались на очередное обследование с помощью медико-санитарной части предприятия и обследовались на его базе. В результате потери рабочего времени были сведены к минимуму.

С помощью администрации и профсоюзной организации проведена перестройка питания через централизованный пищеблок. Профсоюзная организация обеспечила рабочих и служащих из группы профилактики льготными талонами на диетическое питание.

Разработано меню на 14 дней. Оно предусматривало ограничение поваренной соли до 5 г в день, обогащение рациона солями калия, уменьшение калорийности пищи для лиц с избыточной массой тела (индекс Кетле 29). Контроль за изменениями в питании осуществлялся посредством определения экскреции с мочой основных электролитов.

На заключительном этапе пятилетней профилактической программы невропатологом были обследованы 208 человек (100 женщин и 108 мужчин). За этот период статистически достоверного повышения уровня АД у лиц обоего пола не было выявлено (табл. 3, 4).

В то же время отмечено, что число лиц с НПНКМ в изучаемой группе снизилось более чем в два раза, не было случаев развития мозгового инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии и инфаркта миокарда. Не выявлено достоверного повышения заболеваемости ПНМК (табл. 5, 6).

Таблица 6. Динамика цереброваскулярных нарушений за пятилетний период у женщин

Диагноз Первичное обследование Заключительное обследование
Количество % Количество %
ЦВП нет 69 69 78 78
НПНКМ 20 20 9 9
ГЦК 11 11 13 13
ТИА - - - -
Всего 100 100 100 100

Таким образом, проведенная профилактическая программа показала значение пищевых факторов для лечения больных АГ и доинсультными формами цереброваскулярной патологии. Необходимо подчеркнуть, что впервые в нашей стране рекомендации по рациональному питанию не просто декларировались, но и реально выполнялись, поскольку пищеблок предприятия, на базе которого проводилась работа, перешел на “здоровую” технологию приготовления пищи, используя меню с пониженным содержанием поваренной соли, увеличением солей калия, уменьшением калорийности пищевого рациона для лиц с избыточной массой тела.

Солевые смеси с пониженным содержанием натрия дают положительный эффект при лечении больных АГ и могут быть использованы для профилактики заболевания у предрасположенных к нему лиц, а также и как дополнительное средство для выявления натрий-зависимой формы АГ

Впервые получены данные, свидетельствующие об эффективности использования пищевых факторов для лечения больных с доинсультными формами цереброваскулярной патологии при АГ. В результате пятилетней профилактической работы, которая прежде всего предусматривала организацию рационального питания, в группе вмешательства более чем в два раза снизилось число больных НПНКМ, не было случаев развития мозгового инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии и инфаркта миокарда, не отмечено достоверного повышения уровня АД и заболеваемости ПНМК.

Проведение подобной программы может быть рекомендовано на предприятиях, располагающих медико-санитарными частями и централизованным пищеблоком.

Литература

1. Арабидзе Г. Г. Тактика лечения больных с мягкой артериальной гипертонией // Рус. мед. журнал. 1996. т. 3. № 2. С. 80-83.
2. Борьба с артериальной гипертонией. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. М. 1997. С. 144.
3. Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В., Арабидзе Г. Г., Суслина З. А. Артериальная гипертония и профилактика инсульта. Краткое руководство для врачей. М. 1996. С. 31.
4. Маджидов Н. М., Трошин В. Д. Доинсультные цереброваскулярные заболевания // Медицина. УзССР. Ташкент. 1985. С. 320.
5. Манвелов Л. С. О некоторых итогах изучения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга // Клин. мед. 1995. №5. C. 28-31. 6. Оганов Р. Г.
7. Фатула М. Н., Каплан М. А., Ришко А. А., Вакуловская Е. Г. Нарушение водно-электролитного гомеостаза у больных гипертонической болезнью, находящихся на различных солевых режимах // В кн.: “Профилактика артериальной гипертонии”. Республиканский сборник научных трудов. Иваново. 1989. С. 150-155.
8. Шмидт Е. В., Смирнов В. Е., Горностаева Г. В., Манвелов Л. С. Мягкая гипертензия как фактор риска инсульта // Клин. мед. 1984. № 9. С. 32-35.
9. Шмидт Е. В. Сосудистые заболевания мозга (проблемы решенные и нерешенные) // Клин. мед. 1985. № 9. С. 32-35.
10. Beard T. C. et al. Randomised controlled trial of a noadoled-sodium diet for mild hypertension // Lancet. 1982. P. 455-458.
11. Chalmers J. P. The place of combination therapy in the treatment of hypertension in 1993 // Clinical experimental hypertension. 1993. Vol. 15 (6). P. 1299-1313.
12. Cutler J. A. Combinations of lifestyle modification and drug treatment in management of mild-moderate hypertension: a review of randomised clinical trials // Clinical experimental hypertension. 1993. Vol. 15 (6). P. 1193-1204.
13. Hypertension Prevention Trial Research Group. The hypertension prevention trial. Three year effects of dietary changes on blood pressure // Archives of internal medicine. 1990. Vol. 150. P. 153-162.
14. MacMahon S. et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part I. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias // Lancet. 1990. Vol. 335. P. 765-774.
15. Neaton J. D. et al. Treatment of Mild Hypertension study. Final results // Journal of the American Medical Associaton. 1993. Vol. 270 (6). P. 713-724.
16. Siani A. et al. In creasing the dietary potassium intake reduces the need for antihypertensive medication // Annals of internal medicine. 1991. Vol. 115. P. 753-759.
17. Simpson F. O. Blood pressure and Sodium intake // Handbook of Hypertension Ed Bulpitt C. J. 1985. Vol. 6. P. 175-190.
18. Stamler R., Stamler J., Gosch F. C. Primay prevention of hypertension by nutritional-hygienic means: final results of randomized controlled trial // Journal of the American Medical Associaton. 1989. Vol. 262. P. 1801-1807.
19. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. The effects of nonpharma cologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels: results of the trials of hypertension prevention. Phase 1 // Journal of the American Medical Associaton. 1992. Vol. 267. P. 1213-1220.
20. Wassertheil-Smaller S. et al. The Trial of Antihypertensive Interventions and Management (TAIM) study Final results with regard to blood pressure, cardiovascylarrisk and quality of life // American journal of hypertension. 1992. Vol. 5 (1). P. 37-44.


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт