Актуальность
Согласно оценкам ВОЗ, на сегодняшний день в мире насчитывается более 50 млн пациентов с деменцией. Через 20-30 лет это число может увеличиться в 2-3 раза и достичь 150 млн. Это связано со старением популяции: увеличение продолжительности жизни приводит к приросту доли пожилых людей, что повышает распространенность заболеваний, ассоциированных с возрастом, в частности, деменции. Деменцией страдает не только сам пациент – это бремя ложится на его семью, систему здравоохранения и экономику страны. В лекции Дудченко Надежды Георгиевны, к.м.н., научного сотрудника лаборатории гериатрии и нейрогериатрии, рассмотрена вторая по частоте встречаемости деменция – деменция с тельцами Леви (ДТЛ), ее клинические особенности, вариант течения в сочетании с болезнью Альцгеймера (БА) и особенности терапии.
Распространенность различных деменций
Наиболее распространенная форма деменции в пожилом возрасте – болезнь Альцгеймера (БА). На ее долю приходится от 50 до 70% всех случаев деменции. Несколько реже встречаются ДТЛ, сосудистая, смешанная деменции и лобно-височная дегенерация.
ДТЛ является второй по распространенности нейродегенеративным вариантом деменции после БА, на нее приходится до 10% всех случаев. Это относительно распространенное заболевание, что определяет важность своевременной диагностики и лечения.
Нередко ДТЛ выступает не как самостоятельная нозологическая единица, а в сочетании с БА. По данным исследования Робинсона [1], изучающего распространенность различных деменций среди 90-летних людей, было выявлено, что на долю смешанной деменции (БА и ДТЛ) приходится около 11% всех случаев деменции. Это отражает общепринятый факт, что риск ДТЛ увеличивается с возрастом.
Обычно ДТЛ дебютирует в 70-80 лет, но встречаются случаи манифестации и в более молодом возрасте. Многие исследователи сообщают о низком качестве диагностики, что представляет собой большую проблему здравоохранения. Это связано с низкой диагностической настороженностью по поводу этого заболевания, некорректной оценкой когнитивного профиля пациента и сопутствующих симптомов, что диктует необходимость повышения качества диагностики ДТЛ.
Историческая справка
1912 год – Фридрих Леви впервые описал тельца Леви в нейронах.
1990 год – Кенджи Косака опубликовал клинические случаи пациентов с ДТЛ, что привело к увеличению числа публикаций на эту тему.
1995 год – первые критерии диагностики ДТЛ. Позже их несколько раз пересматривали: последний раз в 2017 году – на сегодняшний день клиницисты по всему миру используют модифицируемые критерии McKeith.
Патоморфология
ДТЛ – нейродегенеративное заболевание, которое приводит к диффузной церебральной атрофии, что определяет клиническую картину заболевания. Микроскопически патология характеризуется отложениями альфа-синуклеина в парагиппокамповой извилине, лобной и теменной коре, черной субстанции, стволовых структурах головного мозга. Помимо этого, могут встречаться амилоидные бляшки, которые являются специфическим изменением при БА, и нейрофибриллярные клубочки как маркеры тау-патологии.
По стадийности ДТЛ напоминает болезнь Паркинсона (БП): патологические процессы начинаются в стволе головного мозга и постепенно распространяются до коры больших полушарий (КБП). Но при ДТЛ процесс имеет более диффузный характер, захватывая различные области головного мозга, в том числе КБП и ядро Мейнерта (тела ацетилхолиновых нейронов), которые при БП вовлекаются намного позже.
Клиническая картина
На первый план заболевания выходит деменция, которая обычно проявляется в виде нарушения внимания и регуляторных функций пациента. После разрушения ассоциативных связей наблюдаются зрительно-пространственные нарушения, пациент испытывает затруднения при выполнении теста «рисование часов». При этом отмечается относительная сохранность памяти, что помогает клиницистам дифференцировать ДТЛ от БА.
Выделяют основные симптомы ДТЛ, которые сочетаются с деменцией:
- Паркинсонизм. Представляет собой комбинацию брадикинезии, тремора покоя и ригидности мышц. Как правило симметричный с аксиальными нарушениями. В связи со сходством симптомов БП, важно проводить грамотный дифференциальный диагноз (например, адекватная оценка когнитивных функций).
- Флуктуация когнитивных функций. Спонтанные транзиторные эпизоды ухудшения внимания и бодрствования, длительностью от нескольких минут до нескольких часов и дней. В зависимости от длительности выделяют краткосрочные, среднесрочные и долговременные эпизоды. Часто родственники воспринимают такое состояние как сосудисто-нейродегенеративные кризы.
- Зрительные галлюцинации. Патогномоничный признак ДТЛ. Могут проявляться в виде образов людей, детей, животных, не пугают пациентов. Пациенты осознают, что это галлюцинации, могут спокойно о них рассказывать. Также могут проявляться как ощущение присутствия в комнате.
- Нарушение поведения в REM-фазу сна встречается у 76% пациентов и могут быть первыми проявлениями заболевания. Часто неправильно трактуются клиницистами. Для верификации диагноза необходима полисомнография – у таких пациентов возникают спонтанные движения конечностями в период гипотонуса.
Для постановки диагноза ДТЛ используются критерии от 2017 года: достоверный (устанавливается при морфологическом исследовании, что в клинической практике невозможно), вероятный и возможный. Вероятная ДТЛ устанавливается при сочетании деменции с 2 из 4 основных признаков заболевания или 1 из 4 основных, но также необходимо учитывать биомаркеры ДТЛ:
- снижение транспортера дофамина (ПЭТ) – низкий захват в базальных ганглиях радиофармпрепаратов, связывающихся с дофаминовым транспортером. Не дифференцирует ДТЛ и БП, но позволяет исключить диагнозы лобно-височной дегенерации и БА;
- сцинтиграфия миокарда с метайодбензилгуанидином (МИБГ) – не распространено в России;
- полисомнография – как подтверждение нарушения REM-фазы сна без атонии.
Выделяют следующие симптомы, которые могут встречаться у больных с ДТЛ, но не считаются определяющими: нейропсихиатрические расстройства, такие как тревога, депрессия, апатия (часто возникают на ранних стадиях до деменции, на поздних стадиях затрудняют уход за пациентами), постуральные нарушения, падения, синкопальные состояния, гипосмия, галлюцинации иных модальностей, вегетативная дисфункция в виде ортостатической или постпрандиальной гипотензии, запоры, расстройства мочеиспускания, гиперсаливация, гипергидроз.
Другие биомаркеры, которые увеличивают вероятность диагноза:
- относительная сохранность медиальных структур височных долей при КТ/МРТ головного мозга;
- снижение перфузии и метаболизма в затылочной коре, задних отделах поясной коры по данным ПЭТ;
- медленноволновая активность ЭЭГ с транзиторными острыми волнами в височных отведениях.
Что снижает вероятность диагноза? Любое соматическое заболевание ЦНС с закономерной симптоматикой снижает вероятность ДТЛ, однако не исключает сочетание этих нозологий между собой. Следует помнить, что симптомы паркинсонизма встречаются на поздних стадиях любой тяжелой деменции.
Диагностика
- Детальный сбор анамнеза.
- Неврологическое исследование с оценкой когнитивных функций.
- ОАК, биохимический анализ крови (включая витамин В12, гормоны щитовидной железы), госпитальный комплекс (сифилис, ВИЧ).
- Нейровизуализация (КТ, МРТ, ПЭТ) – для исключения другой патологии, при этом обязательно сопоставлять поражение с симптомами.
- Анализ ликвора (для дифференциального диагноза с БА).
- Оценка нарушений сна с помощью полисомнографии.
Дифференциальная диагностика проводится с БА, БП, сосудистой деменцией, гидроцефалией нормального давления, прогрессирующим надъядерным параличом, мультисистемной атрофией, болезнью Крейтцфельдта-Якоба и др.
Лектор также напомнила о самой распространенной деменции в мире – болезни Альцгеймера, с которой необходимо дифференцировать ДТЛ. Патоморфологически при БА определяется накопление бета-амилоида – сенильные бляшки, и агрегаты тау-белка – нейрофибриллярные клубочки. Большинство случаев БА спорадические, но существует генетическая предрасположенность – такие случаи, как правило, дебютирует раньше.
В основе клинических проявлений БА лежат нарушения памяти – пациенту трудно запоминать новую информацию, хранить и воспроизводить ее. Кроме того, постепенно нарастают симптомы нарушения речи и зрительно-пространственных функций. Для БА характерно постепенное вовлечение головного мозга. Нередко возникают психологические симптомы.
Следует помнить, что ДТЛ и БА могут сочетаться и представлять собой смешанную деменцию – тогда дифференциальная диагностика невозможна.
Лечение
Лечение деменции состоит из нескольких компонентов: медикаментозная терапия, лечение сопутствующей патологии, коррекция нейропсихиатрических симптомов, обучение ухаживающих за пациентами лиц.
Основные задача при лечении ДТЛ заключаются в стабилизации пациента и профилактике психотических расстройств. В первую очередь необходимо собрать лекарственный анамнез пациента. Прием некоторых препаратов может ухудшать симптомы или способствовать их манифестации. По возможности у пациентов с ДТЛ исключаются бензодиазепины, холиноблокаторы, антипсихотики, трициклические антидепрессанты, агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин. Антипсихотики могут усугублять экстрапирамидную симптоматику, трициклические депрессанты – когнитивные функции, а агонисты дофаминовых рецепторов и амантадин – психотические симптомы. В связи с этим большое значение имеют дифференциальный диагноз и корректная терапия.
Данные систематического обзора от 2018 года [2] демонстрируют, что ингибиторы ацетилхолинэстеразы могут улучшать когнитивные функции и уменьшать проявление флуктуации когнитивных функций, зрительных галлюцинаций, тревоги, депрессии, апатии и галлюцинаций других модальностей.
Хорошим эффектом в лечении психотических нарушений ДТЛ обладают атипичные нейролептики (клозапин и кветиапин). При этом необходимо помнить, что галлюцинации не плохо переносятся пациентами и не отягощают их жизнь, а симптомы обычно регрессируют при базисно-противодементной терапии. Таким образом, назначение атипичных нейролептиков не является корректным подходом, поскольку их использование связано с побочными эффектами, в частности, увеличением риска внезапной сердечной смерти.
При паркинсонизме рекомендуются препараты леводопы, использование которых, однако, сопряжено с психотическими нарушениями. При наличии легкого паркинсонизма или выраженности галлюцинаций назначение этой группы препаратов не рекомендуется.
При ортостатической гипотензии необходимо исключить гипотензивные препараты, так как у пациентов с ДТЛ очень часто наблюдается артериальная гипертензия в положении лежа. Не стоит забывать о методах нефармакологического лечения – увеличение количества воды, соли, сон с приподнятым головным концом кровати. Из медикаментозных средств возможно использование флудрокортизона и мидодрина.
Для лечения тревоги, депрессии и апатии применяются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (и норадреналина), однако данных об эффективности этих назначений в рамках ДТЛ на сегодняшний день нет. Данные рекомендации основаны на результатах исследований по деменции в целом.
Для лечения нарушения поведения в REM-фазу сна используется мелатонин, при неэффективности – клоназепам, но, как говорилось выше, бензодиазепины не рекомендуется использовать у пациентов с ДТЛ.
При постуральных нарушениях схема лечения не разработана и на настоящий момент ограничена рекомендациями по ЛФК.
Наиболее распространенными препаратами в лечении БА являются донепезил, мемантин, галантамин и ривастигмин. В то же время одобренные препараты для лечения непосредственно ДТЛ отсутствуют, однако некоторые исследования указывают на преимущества и эффект ингибиторов холинэстеразы и мемантина при ДТЛ.
Не стоит забывать о существовании смешанных форм деменции с признаками БА и ДТЛ. В этой ситуации подбор терапии должен производиться таким образом, чтобы один препарат мог скорректировать сразу несколько проблем пациента – в таком случае препаратом выбора может стать донепезил, благодаря его благоприятному эффекту на когнитивные функции и снижению проявлений аффективных нарушений.
На сегодняшний день целый ряд РКИ и мета-анализов подтверждают эффективность ингибиторов холинэстеразы (в частности, донепезила) в лечении деменции при БА. В России донепезил представлен в качестве оригинального препарата «Алзепил» и может использоваться при различных формах когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера.
Список литературы:
- Robinson JL, Corrada MM, Kovacs GG, Dominique M, Caswell C, Xie SX, Lee VM, Kawas CH, Trojanowski JQ. Non-Alzheimer's contributions to dementia and cognitive resilience in The 90+ Study. Acta Neuropathol. 2018 Sep;136(3):377-388. doi: 10.1007/s00401-018-1872-5. Epub 2018 Jun 18. PMID: 29916037; PMCID: PMC6534149.
- Knight R, Khondoker M, Magill N, Stewart R, Landau S. A Systematic Review and Meta-Analysis of the Effectiveness of Acetylcholinesterase Inhibitors and Memantine in Treating the Cognitive Symptoms of Dementia. Dement Geriatr Cogn Disord. 2018;45(3-4):131-151. doi: 10.1159/000486546. Epub 2018 May 7. PMID: 29734182.
