Инфузионная реанимация при септическом шоке десятилетиями строилась на агрессивном введении кристаллоидов для восстановления дефицита внутрисосудистого объема и макрогемодинамики. Однако в последние годы эта концепция подверглась жесткой критике из-за рисков отека легких, тканевой гипергидратации и прогрессирования полиорганной недостаточности.
Альтернативная гипотеза предполгаает ранний старт норадреналина и позволяет быстрее поднять среднее артериальное давление (САД) за счет веноконстрикции и рекрутирования ненапряженного объема крови, минимизируя потребность в инфузии. Новое транснациональное исследование с группой контроля, результаты которого опубликованы в The New England Journal of Medicine, расставило точки в этом затянувшемся споре.
Ключевые данные
Многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование охватило 963 взрослых пациента (медиана возраста — 69 лет) с ранними признаками септического шока. Исследование проводилось на базе отделений экстренной помощи в Австралии, Новой Зеландии и Ирландии. Критерии включения: подозрение на инфекцию, персистирующая артериальная гипотензия после введения не менее 1 л кристаллоидов, уровень лактата сыворотки >2,0 ммоль/л и начатая антибактериальная терапия.
Протоколы интервенций (первые 24 часа):
- Группа вазопрессоров (n=481): жесткое ограничение инфузии + немедленный старт вазопрессорной поддержки. Медиана введенной жидкости за сутки составила 1140 мл, частота назначения вазопрессоров — 86,5%.
- Группа инфузии (n=482): свободный объем вводимой жидкости + отсроченное введение вазопрессоров. Медиана инфузии составила 2248 мл (вдвое больше), частота назначения вазопрессоров — 67,6%.
Количество дней, когда пациент оставался жив и находился вне стен госпиталя на 90-й день с момента рандомизации, оказалось абсолютно идентичным и составило 76 дней в обеих группах (P=1,00). Смертность в период наблюдения в 90 дней также была сопоставима и не имела статистически значимых различий: 16,4% в группе ранних вазопрессоров против 14,4% в группе инфузии (RR=1,14; 95% CI 0,85–1,54). Показатели 28-дневной летальности также совпали.
Общее число нежелательных явлений было минимальным в обеих когортах. Однако клинически значимый отёк лёгких развивался в группе вазопрессоров в 8 раз реже, чем в группе массивной инфузии: 0,6% против 5,0% (RR=0,12; P<0,001).
Практические рекомендации
Данные NEJM снимают догматические ограничения. Клиницист в приемном отделении может абсолютно безопасно выбирать как рестриктивный подход (ранний норадреналин), так и умеренно инфузионный (стартовая инфузия до 2–2,5 л), поскольку они эквивалентны по влиянию на долгосрочную выживаемость. Суждения о том, что «капельницы убивают» или «ранний норадреналин спасает от полиорганной недостаточности», не подтвердились. Однако статистика по отеку легких (5,0% в группе инфузии) диктует необходимость персонализации. У пациентов с сопутствующей декомпенсированной сердечной недостаточностью, тяжелой почечной патологией (ХБП 4–5 стадий) или респираторным дистресс-синдромом стратегией выбора должен стать рестриктивный протокол с ранним введением вазопрессоров.
