При лечении сахарного диабета 2 типа (СД2) часто встречается неэффективность сахароснижающей терапии, в т.ч. трехкомпонентной. В то время как рекомендации указывают на переход к инъекционным формам (инсулин, ГПП-1), на практике часто применяется титрация дозы метформина к более высоким значениям.
Новое рандомизированное исследование EFFORT (Корея, 2026), опубликованное в Diabetes, Obesity and Metabolism, доказывает преимущества интенсификации перорального режима перед переходом к инъекциям.
Патофизиологическое обоснование квадротерапии заключается в синергичном воздействии на различные звенья патогенеза СД2. В исследовании приняли участие 195 пациентов (средний стаж диабета 11 лет, исходный HbA1c 7,5%), получавших метформин и два препарата из классов иДПП-4, иSGLT2 или тиазолидиндионов.
Добавление четвертого агента (недостающего класса) привело к снижению HbA1c на 0,70% за 24 недели, в то время как увеличение дозы метформина (на 500 мг/сут) дало снижение лишь на 0,40% (P=0,002). Целевого уровня HbA1c ≤ 7,0% достигли 70% пациентов на квадротерапии против 48% в группе титрации (P=0,006). Уникальным результатом стало улучшение индекса инсулинорезистентности HOMA-IR и снижение альбуминурии только в группе четырехкомпонентной терапии.
Практические рекомендации
В клинической практике стратегия «пероральной квадротерапии» является эффективным мостом для пациентов, которые психологически не готовы к инъекциям. Стоит учитывать «эффект плато» метформина: основное сахароснижающее действие достигается на дозе 1000–1500 мг/сут, и дальнейшая титрация дает минимальный результат.
Однако эксперты предупреждают: такая интенсификация оправдана только при умеренной декомпенсации. При наличии гиперкатаболических признаков или подозрении на выраженную недостаточность островковых клеток (бета-клеток) начало инсулинотерапии должно проводиться незамедлительно, так как возможности пероральных средств при низком резерве поджелудочной железы будут ограничены.
