Онкогематологические заболевания (гемобластозы) занимают шестое место в структуре онкологической смертности во всем мире [1]. Наиболее распространенной формой гемобластозов является лимфома: ежегодно в мире диагностируется более 500 тысяч случаев заболевания [2]. Выделяют два основных класса лимфом – лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы [3], при этом последняя встречается чаще. Фолликулярная лимфома является наиболее распространенной индолентной (вялотекущей) формой НХЛ, а диффузная В-крупноклеточная лимфома – ее наиболее распространенной агрессивной формой [4].
Новые возможности и решения в терапии пациентов с онкогематологическими заболеваниями обсудили участники пресс-конференции «Онкогематология: ждать нельзя действовать», которая состоялась 7 февраля 2022 г. при поддержке компании Рош. Организаторами дискуссии выступили Российское общество онкогематолов и Ассоциация онкологов России. О возможностях оказания онкогематологической помощи пациентам на федеральном и региональном уровнях, специфике выбора и обеспечении равного и своевременного доступа к средствам инновационной терапии рассказали Ирина Владимировна Поддубная, д.м.н., профессор, академик РАН, заслуженный деятель образования РФ, председатель Российского общества онкогематологов, заведующая кафедрой онкологии и паллиативной медицины им. академика А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, проректор по учебной работе и международному сотрудничеству ФГБОУ ДПО Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России; Андрей Дмитриевич Каприн, д.м.н., профессор, академик РАН, президент Ассоциации онкологов России, главный внештатный специалист-онколог Минздрава России, генеральный директор НМИЦ радиологии Минздрава России; Гаяне Сергеевна Тумян, д.м.н., профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины им. академика А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, заведующая отделением химиотерапии гемобластозов ФГБУ НМИЦ им. Н.Н. Блохина; Наталья Александровна Фалалеева, председатель по онкогематологии, заведующая отделом лекарственного лечения злокачественных новообразований, заведующая отделением противоопухолевого лекарственного лечения ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России; Лилия Федоровна Матвеева, президент Всероссийского общества онкогематологии «Содействие». Мероприятия было организовано в честь Всемирного дня борьбы с раковыми заболеваниями, который в 2022 году проводился под девизом: «Создайте будущее без рака. Время действовать сейчас».
Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани занимают особое место среди раковых заболеваний: на них, с одной стороны, приходится не более 10% в структуре онкологической заболеваемости, но с другой стороны они занимают шестое место в структуре онкологической смертности. Одна из ключевых особенностей опухолей кроветворной и лимфоидной ткани – их высокая чувствительность к лекарственной терапии.
«Число злокачественных опухолей во всем мире неуклонно растет: по статистике ВОЗ, к 2030 году общая заболеваемость злокачественными новообразованиями вырастет более чем на 30%. Современная клиническая онкология – это та область медицины, которая может «похвастаться» значительными успехами. Онкогематология – специальность, которая находится на стыке двух направлений – онкологии и гематологии, и в нашей стране традиционно помощь пациентам данного профиля оказывается как онкологами, так и гематологами. В 2020 году онкогематология была включена в федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Однако несмотря на достаточный оптимизм, есть определенные проблемы с оказанием адекватной, современной специализированной помощи этим больным. То, что эта помощь должна быть реализована в нашей стране – сомнений нет. Анализ данных больных за последние десятилетия показывает, что с применением специализированного оптимального терапевтического подхода удается увеличить общую выживаемость в 3, 4 и более раз. Это является следствие того, что мы все время получаем новые препараты: онкогематология – это то направление, где очень быстро внедряются достижения фундаментальной медицины – новые механизмы действия, новые лекарственные средства и новые терапевтические возможности. И сейчас мы получаем беспрецедентно высокую эффективность, когда можем в ряде случаев говорить об излечении» – отметила Ирина Владимировна Поддубная.
Эксперт отметила особую группу пациентов, которые не являются кандидатами для проведения трансплантации костного мозга – это больные с агрессивной лимфомой, ранним рецидивом или неуспешной первой линией терапии. Сегодня новые возможности для успешной терапии таких больных открывают моноклональные антитела.
«Онкогематология – наиболее быстро и успешно развивающаяся область современной медицины, и именно на это направление клинической онкологии должно быть направлено все внимание государства, чтобы оказывать максимальные терапевтический эффект этим пациентам» – подчеркнула Ирина Владимировна.
Неходжкинские лимфомы характеризуются большим разнообразием. Классификация этой группы онкологических заболеваний постоянно расширяется и дополняется. Так, накопление знаний о строении, функционировании и молекулярных основах патогенеза данного типа опухолей позволяет выбирать наиболее эффективную и оптимальную терапию для каждого пациента. Традиционно выделяют лимфомы с индолентным и агрессивным течением. Первые протекают более доброкачественно, относятся к хроническим заболеваниям и на сегодняшний день неизлечимы. Поэтому важной задачей терапии индолентных неходжкинских лимфом является увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов. Агрессивные неходжкинские лимфомы характеризуются стремительным развитием и агрессивным течением, но являются потенциально излечимыми. Таким образом, в данном случае, цель терапии первой и последующей линий – максимальное воздействие на опухоль для достижения полной, максимально длительной ремиссии, то есть – выздоровления.
Основным типом агрессивных лимфом является диффузная В-крупноклеточная лимфома, которая составляет порядка 30-40% от всех неходжкинских лимфом. Заболеваемость В-клеточной лимфомой в России достигает 3 тысяч новых случаев в год, медиана возраста заболевших – 60 лет. При агрессивных лимфомах в 30% случаев рецидив развивается в течение первых двух лет после окончания терапии.
В 1973 года с созданием специальной схемы химиотерапии – режима CHOP – был достигнут первый успех в лечении этого варианта лимфомы. Вторым прорывным моментом в терапии агрессивных неходжкинских лимфом в конце 90-х годов стало создание ритуксимаба – первого анти-CD2 моноклонального антитела. Сегодня R-CHOP, комбинация ритуксимаба и режима CHOP, является «золотым стандартом» терапии крупноклеточной лимфомы. Однако в 30-40% случаев данный стартовый режим оказывается неэффективен – такие пациенты нуждаются в проведении терапии второй линии с учетом конкретной клинической ситуации.
«Агрессивная лимфома по определению ведет себя агрессивно как в случае первичного возникновения, так и при прогрессировании и рецидиве заболевания, а значит пациент не может долго ждать начала следующего этапа лечения. Больные довольно быстро должны приступать ко второй линии терапии, которая, в зависимости от возраста и состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, проходит по двум направлениям: молодым пациентам, кандидатам на трансплантацию костного мозга, назначается интенсивная химиоиммунотерапия, целью которой является достижение максимального противоопухолевого ответа, с последующей высокодозной химиотерапией, играющей роль консолидирующего элемента, и трансплантацией костного мозга. Здесь результаты лечения лучше. Вторую когорту пациентов составляют больные, которые не подходят для трансплантации костного мозга – им назначают менее интенсивные режимы химиоиммунотерапии. Кроме того, в группе больных невозможно проведение высокодозной терапии с трансплантацией как закрепляющего этапа, поэтому прогноз для жизни в целом и выживаемости без прогрессирования в частности у таких пациентов несколько хуже» – обратила внимание слушателей Наталья Александровна Фалалеева.
Об алгоритмах включения средств инновационной терапии в клинические рекомендации рассказала Гаяне Сергеевна Тумян.
«Если инновационный препарат не включен в клинические рекомендации, то за пределами федеральных центров проводить такое лечение, особенно в регионах, практически невозможно. Проблема в том, что включение в клинические рекомендации требует времени, а препараты стали регистрировать быстрее, поэтому процессы регистрации и включения в клинические рекомендации происходят с задержкой. Надо продумать механизм, позволяющий включать препарат в клинические рекомендации еще на этапе его подготовки к регистрации» – подчеркнула эксперт.
Спикер также отметила проблему высокой стоимости инновационных препаратов как одного из важных факторов, определяющих длительность включения препарата в клинические рекомендации.
«Проблема в том, что инновационные препараты – дорогие. В основном это – иммунотерапия, клеточная терапия, поэтому все дорогостоящие препараты должны включаться не только в клинические рекомендации, но и в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), что, в свою очередь, ставит перед компаниями обязательства снижать цены, делая препараты доступными для регионов. Включение в ЖНВЛП – путь к контролю цен и возможности раннего доступа к препаратам инновационной терапии» – отметила Гаяне Сергеевна.
Новый препарат моноклонального антитела уже зарегистрирован в России для лечения рецидивов рефрактерной первичной диффузной В-клеточной лимфомы; в мире он проходит регистрацию в качестве средства первой линии терапии.
Лилия Федоровна Матвеева обсудила вопросы доступности инновационной терапии для пациентов онкогематологического профиля.
«Помощь может оказываться на федеральном и региональном уровнях. Большинство пациентов сталкиваются с проблемами именно на региональном уровне, хотя неправильно было бы не отметить улучшения, которые произошли за последние годы. К сожалению, инновационную терапию препаратами II-III поколения сегодня получают порядка 30-40% жителей страны – это не 5-7%, которые были 5 лет назад, но все же еще и не 100%» – прокомментировала Лилия Федоровна.
Спикер отметила, что одними из главных факторов, обуславливающих низкую доступность инновационной терапии для пациентов онкогематологического профиля, являются разные источники финансирования. Так, основным источником финансирования при стационарном лечении является ОМС, а в случае региональной льготы – средства регионов. Однако даже в стационарах медицинская помощь не всегда оказывается согласно клиническим рекомендациям. Это отчасти связано с финансированием в рамках ОМС, которое ограничивается клинико-статистическими группами. Однако фонды ОМС, как региональные, так и федеральные, часто идут навстречу, разрешая лекарственное обеспечение пациентов таблетированными препаратами в рамках дневного стационара.
«Включение в перечень ЖНВЛП – очень важный вопрос. Однако когда идет сравнение с препаратами, которые по определению дешевле, например, дженериками, выбор часто делается в пользу вторых. Кроме того, встречаются случаи, когда препарат уже входит в группу ЖНВЛП, но в течение 1-2 лет не утверждается системой здравоохранения для включения в клинические рекомендации. Тем не менее, пациент должен быть информирован о всех возможных методах лечения, даже если его нельзя получить за счет государственных средств. Человек должен понимать, что это не приговор. Сегодня мы уже не говорим, что это – фатальное заболевание. Это заболевание лечится успешно при своевременном начале терапии» – подчеркнула эксперт.
Не менее важным является вопрос о ведении пациентов онкогематологического профиля. Как правило, пациентов с множественной миеломой и лейкозами, как острыми, так и хроническими, направляют к гематологам, а пациенты с лимфомами, в большинстве случаев, попадают к онкологам. В частности, к гематологам направляют пациентов в тяжелом состоянии, когда требуется «срочная» помощь. Таким образом, эффективность взаимодействия и непосредственное сотрудничество между онкологами и гематологами являются основополагающими факторами, во многом определяющими сроки назначения терапии.
«И онкологи, и гематологи должны лечить в рамках клинических рекомендаций, которые мы пишем вместе. Невозможно «вытащить» онкогематологию из онкологии. Гематология – большое терапевтическое направление, и онкогематология составляет только треть гематологических заболеваний» – отметила Гаяне Сергеевна.
В отличие от детской онкогематологии, выделенной в отдельную специальность, взрослых пациентов онкогематологического профиля ведут либо онкологи, либо гематологи. Поскольку онкологи сначала проходят хирургическое направление, а гематологи – терапевтическое, пересечение двух специальностей – крайне сложная задача.
«Главное – не отчаиваться. Как показывает практика, психологический настрой, уверенность в завтрашнем дне – решает многое. Человек должен быть спокоен, и идти вперед. Быть активными и уверенными» – отметила в завершении Лилия Федоровна.
Список литературы
- Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. Злокачественные новообразования в России в 2019 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, — 2020.
- Globocan 2018. World Fact Sheet.
- National Cancer Institute: Dictionary of Cancer Terms.
- Lyon, France: IARC Press. World Health Organization Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 2008.
