Нарушение азотистого баланса – повышение уровня мочевины сыворотки крови >30 ммоль/л и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <10 мл/мин (у больных сахарным диабетом – <15 мл/мин) – один из главных показателей для назначения диализной терапии. Как показали результаты национального обсервационного когортного исследования, опубликованного в декабрьском номере BMJ, раннее назначение гемодиализа пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) позволяет снизить смертность и риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Из 10 290 участников (медиана возраста 73 года; 3739 (36%) женщин; медиана СКФ 16.8 мл/мин/1.73 м2; от 10 до 20 мл/мин/1.73 м2 на момент начала исследования) гемодиализ был назначен 3822 пациентам при значениях СКФ от 4 до 19 мл/мин/1.73 м2. Выбор уровня СКФ для инициации терапии устанавливали в диапазоне СКФ от 1 до 15 с (СКФ1-15) с шагом в 1 мл/мин/1.73 м2. В группу сравнения вошли пациенты с уровнем СКФ от 6 до 7 мл/мин/1.73 м2. Медиана времени наблюдения составила 3.1 (интерквартильный размах, 1.7-5.0) года.
В период с 2007 по 2017 год было зарегистрировано 4160 (40.4%) летальных исходов; у 23.8% (n=2446) пациентов развились сердечно-сосудистые осложнения. Уровень смертности больных находился в параболической зависимости от уровня СКФ, при котором была назначена диализная терапия.
Инициация гемодиализа при СКФ15-16 была связана с 5%-м снижением уровня смертности за пятилетний период (95% ДИ [2.5%-6.9%]; отношение рисков, ОР 0.89; 95% ДИ [0.87-0.92]), что соответствовало увеличению выживаемости в среднем на 1.6 месяцев.
Риск развития развития сердечно-сосудистых осложнений при назначении диализной терапии при СКФ15-16 снижался на 2.9% (95% ДИ [0.2%-5.5%]; ОР 0.94; 95% ДИ [0.91-0.98]). Показатели сердечно-сосудистого риска достигали минимальных значений при назначении гемодиализа в диапазоне от СКФ17-18 до СКФ11-12 и повышались при значениях ниже СКФ11-12.
По сравнению с поздним назначением диализной терапии – при СКФ от 5 до 7 мл/мин/1.73 м2 – инициация гемодиализа при СКФ10-14 служила предиктором снижения смертности и сердечно-сосудистого риска за пятилетний период на 3.3% (95% ДИ [1.3%-5.3%]; ОР 0.96, 95% ДИ [0.94-0.99]) и 3.6% (95% ДИ [1.0%-6.0%]; ОР 0.96, 95% ДИ [0.93-1.00]), а среди пациентов с сахарным диабетом (СД) – на 5.4% (95% ДИ [2.1%-8.1%]) и 4.3% (95% ДИ [0.2%-9.1%]), соответственно.
Однако у коморбидных пациентов, страдающих СД или перенесших инфакрт миокарда (ИМ), риск смерти и развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по-прежнему оставался высоким – 59.1% (СД, 95% ДИ [54.9%-65.4%]) и 80.5% (ИМ, 95% ДИ [74.1%-86.1%]), соответственно.
На сегодняшний день это одно из наиболее масштабных исследований, предлагающих рассматривать маркеры функции почек, в частности СКФ, в качестве «отправных точек» для принятия решения о необходимости назначения диализной терапии у пациентов с ХБП. Однако важным ограничивающим фактором раннего назначения гемодиализа остается проблема снижения качества жизни пациента.
