Колоректальный рак: этиология, патогенез, терапия

Медленное прогрессирование новообразований и доступность скрининговых мероприятий делают концепцию онконастороженности в борьбе с колоректальным раком особенно актуальной




Злокачественные опухоли толстой кишки занимают третье место по распространенности среди онкологических заболеваний взрослого населения планеты, а в структуре онкологической смертности колоректальный рак (КРР) вышел на второе место. Своевременная диагностика ранних форм КРР является приоритетным направлением в современной онкологии.

Определение и классификация

Злокачественные опухоли толстой кишки – новообразования, субстратом которых являются эпителиальные клетки органа. Во многом особенности клинического течения заболевания, характер метастазирования, выбор диагностических мероприятий и врачебной тактики зависят от локализации первичного очага (нередко их бывает несколько). В большинстве случаев опухоль развивается в одной или сразу нескольких анатомических областях:

  • правых отделах ободочной кишки (слепая, восходящая и поперечная ободочная кишка, печеночный изгиб);
  • левых отделах ободочной кишки (сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, селезеночный изгиб);
  • прямая кишка (нижне-, средне-, верхнеампулярный отделы) [2-пункт 2.1.4, 6-пункт 1.1].

По гистологическому строению КРР в 90% случаев относится к аденокарциноме различной степени злокачественности [6-стр 9]. Высокодифференцируемые варианты (G1) отличаются благоприятным течением и прогнозом, в то время как недифференцируемые опухоли быстро прогрессируют и приводят к осложнениям.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев КРР развивается на фоне уже имеющихся патологических изменений в слизистой оболочке органа. Особенно высок риск появления злокачественных клеток в этой области у лиц, страдающих аденоматозом толстой кишки, Mut-YH-ассоциированным полипозом, синдромом Линча и хроническими заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит и др.) [1-пункт 1.2, 6-пункт 1.2].

Традиционно выделяют немодифицируемые и модифицируемые факторы риска развития КРР. К немодифицируемым факторам риска относят пол (вероятность развития КРР выше у мужчин), возраст, этническую принадлежность, наследственные предпосылки и высокий рост (у больных с акромегалией риск развития злокачественной опухоли в толстой кишке в 2.5 раза выше, чем в общей популяции). Немаловажную роль в определении риска развития КРР играет географическая зона, в которой проживает человек, и его социально-экономический статус: в развитых странах (США, Канада и Япония) КРР встречается чаще, чем в экономически менее развитых государствах.

Среди модифицируемых факторов риска развития КРР выделяют:

  • неправильное питание, с избыточным потреблением красного мяса, животных жиров, сахара и недостаточным поступлением микро- и макроэлементов (селен и кальций) и витаминов (напр., витамины группы В, витамин D3);
  • низкое потребление пищевых волокон;
  • дисбактериоз, нарушение микрофлоры кишечника;
  • избыточная масса тела;
  • малоподвижный образ жизни;
  • сахарный диабет;
  • курение и злоупотребление алкоголем;
  • нестабильный стул (диарея, запоры).

Дополнительно, развитию КРР способствуют холецистэктомия (удаление желчного пузыря), лучевая терапия в области таза и длительное систематическое воздействие канцерогенов (токсичные химические соединения, инфекционные агенты, фармацевтические средства и др.). Нередко “пусковым механизмом” в развитии новообразований становятся стресс или тяжелая болезнь и развивающийся на их фоне иммунодефицит [2,3,6].

Симптомы и стадии развития колоректального рака

Клиническая картина КРР определяется локализацией опухоли и типом ее роста (в просвет кишки, вдоль стенки органа). При поражении правых отделов толстой кишки превалирующими проявлениями болезни являются:

  1. астенический синдром (слабость, общее недомогание, потеря массы тела, анемия и др.);
  2. систематическое беспричинное повышение температуры тела, чаще до субфебрильных значений;
  3. ощущение новообразования и/или наличие определяемой при пальпации опухоли в правой половине живота.

Такие образования, как правило, характеризуются медленным ростом и длительно “не заявляют о себе”. Кишечная непроходимость при поражении правых отделов толстой кишки развивается редко и лишь в терминальной стадии заболевания, когда опухоль достигает больших размеров.

Для рака левой половины ободочной кишки типичной считается другая триада симптомов:

  1. нарушение работы кишечника, диспепсические явления (запоры или диарея, дискомфорт и боли в животе, тенезмы и др.);
  2. выделения из заднего прохода различного характера (слизистые, гнойные, кровянистые);
  3. хроническая или острая кишечная непроходимость.

Нередко пациент узнает о своем диагнозе только при экстренной госпитализации в хирургическое отделение. При острой кишечной непроходимости у больного появляются интенсивные схваткообразные боли в животе, повторяющиеся каждые 10-15 минут.

Для рака прямой кишки и анального канала характерна яркая клиническая картина. Наиболее частым проявлением болезни являются патологические выделения из заднего прохода. У 75-90% больных отмечается наличие крови в кале. Часто акт дефекации сопровождается болезненными ощущениями. В запущенных случаях боль в прямой кишке приобретает постоянный характер.

Другими типичными симптомами при поражении дистальных отделов кишечника являются: ощущение неполного опорожнения, тенезмы (ложные позывы) до 15-20 раз в сутки, запоры, диарея или их чередование. На прогрессирующих стадиях заболевания развивается астенический сидром: отмечается резкое похудение, раздражительность, изменение цвета кожи. Из-за интоксикации и анемии в результате хронического кишечного кровотечения больной постоянно чувствует общее недомогание и слабость.

Нередко опухоль метастазирует в соседние органы (мочевой пузырь, матку и т.д.) и анатомические структуры (нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). В запущенных случаях могут образовываться свищи и развиваться перитонит [7-стр.3-4].

Диагностика

Отказ пациента или наличие противопоказаний к проведению эндоскопического обследования с прицельной биопсией являются одними из главных препятствий к своевременной диагностике КРР. В некоторых случаях однократное проведение колоноскопии не позволяет получить достоверную морфологическую оценку, поэтому больному назначается повторное обследование.

К стандартам диагностики КРР относятся:

  • врачебный опрос, сбор анамнеза, осмотр пациента, в том числе ректальное пальцевое исследование;
  • лабораторные тесты (общий и биохимический анализы крови, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма, оценка опухолевых маркеров, напр., ракового антигена СА19-9 и ракового эмбрионального антигена);
  • эндоскопическое исследование (согласно клиническим рекомендациям, самым точным методом обследования считается тотальная колоноскопия с забором материала с 3-5 разных участков; при невозможности выполнения показаны рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия) или КТ-колонография);
  • КТ-колонография или рентгенография кишечника;
  • генетическое тестирование (определение мутаций в некоторых генах);
  • поиск отдаленных очагов болезни (КТ легких, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ лимфатических узлов, остеосцинтиграфия, МРТ органов малого таза с контрастом и др.).

Диагностика новообразований прямой кишки, как правило, не составляет труда. Пальцевое исследование и ректоскопия с биопсией практически в 100% случаев позволяют точно установить диагноз [1,6-ункт 2].

Лечение

Выбор лечебной тактики определяет врачебная комиссия, которую составляют хирурги-онкологи, химиотерапевты и радиологи. Приоритетным способом лечения КРР является операция. Хирургическое лечение может носить радикальный или паллиативный характер. В последнем случае, оперативное вмешательство позволяет снизить риск развития осложнений и/или улучшить самочувствие пациента.  

При 0-I стадиях возможно только проведение органосохранных операций. При прогрессировании патологии хирургическое вмешательство дополняют назначением лекарственной (таргетные и химиопрепараты) и/или лучевой терапии. Радикальное лечение часто выполняется в два этапа: удаление новообразования и выведение колостомы, затем – восстановление целостности кишечной трубки [1,6-пункт 3].

Прогноз и профилактика

Здоровый образ жизни и диета, богатая пищевыми волокнами, составляют основу профилактики КРР. Лица, входящие в группу риска (семейный аденоматоз толстой кишки, полипоз кишечника, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта), должны регулярно посещать доктора и проходить контрольные обследования. Для снижения риска рецидива (развивается у 15-20% больных) пациентам, прошедшим лечение, рекомендуется динамическое наблюдение.

Раннее выявление и проведение радикального лечения КРР – ключевые факторы благоприятного прогноза: пятилетняя выживаемость больных при своевременном назначении терапии достигает 80%. При III-IV стадиях развития злокачественного процесса у пациентов развиваются серьезные осложнения, ухудшается самочувствие и снижается качество жизни [5].

Список литературы

  1. Клинические рекомендации Минздрава России: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2018 год
  2. Лебедева Л.Н. и др. Эпидемиология рака ободочной кишки (обзор литературы, 2016; стр.1-40
  3. Прудникова Я.И. и др. Колоректальный рак: факторы риска и протекции // "Эксперементальная и клиническая гастроэнетрология", 2017; 145(9), стр.1-10
  4. Сидорова А.Н. и др. Современная тактика в диагностике и лечении раннего рака толстой кишки (обзор литературы) // Ученые записки СПбМГУ им. академика И.П. Павлова, 2020; стр. 1-10
  5. Денисенко В.Л., Гаин Ю.М. Осложнения колоректального рака: проблемы и перспективы // Новости хирургии, 2011; 19/(1), стр.1-9
  6. Клинические рекомендации Минздрава России: Рак прямой кишки, 2020 год
  7. Кляритская И.Л., Курченко М.Г. Колоректальный рак // Крымский терапевтический журнал, 2005; 2, стр. 15-20

 

Автор: Эмилия Киселева



Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт