Сохранение репродуктивного здоровья женщин во многом зависит от доступной, безопасной и приемлемой контрацепции. По оценкам J. Bearak и соавт., в 2015–2019 гг. в мире ежегодно происходило около 121 млн незапланированных беременностей, что соответствовало 64 случаям на 1000 женщин репродуктивного возраста; 61% таких беременностей завершались индуцированным абортом [1]. В России за последние десятилетия число абортов существенно снизилось, однако в 2020 г. было зарегистрировано 553,5 тыс. прерываний беременности, или 16,1 на 1000 женщин в возрасте 15–49 лет [2]. Эти данные показывают, что контрацептивное консультирование остается значимым инструментом профилактики незапланированной беременности и связанных с ней репродуктивных потерь.

При широком выборе современных эффективных методов контрацепции снижение числа нежелательных беременностей во многом зависит от информированности женщин, их комплаентности, систематичности и точности применения выбранного средства. По данным российского популяционного исследования 2016 года, наиболее часто для контрацепции используются презервативы (45%), комбинированные оральные контрацептивы (30%) и прерванный половой акт (23%) [3]. Такая структура выбора показывает, что наряду с высокоэффективными методами в реальной практике сохраняются способы, результат которых существенно зависит от поведения партнера и ситуации полового контакта [2, 3]. В то же время, международный опрос пользователей гормональной контрацепции также продемонстрировал низкую устойчивость выбранного метода: среди российских респонденток 68% в течение года прекращали использование гормонального контрацептива или переходили на другой гормональный метод, а 62% сообщали о прекращении приема [4]. Врачебное консультирование в такой ситуации позволяет индивидуализировать выбор, выявить ошибки применения, обсудить причины самовольной отмены или нерегулярного приема и своевременно предложить другой вариант, лучше согласованный с клиническим профилем, сексуальной активностью и готовностью пациентки соблюдать правила использования [8].

У женщин старшего репродуктивного возраста регулярные консультации позволяют пересматривать контрацептивную стратегию в связи с изменениями половой жизни и соматического фона. После 35–40 лет фертильность постепенно снижается, но риск незапланированной беременности сохраняется [5, 6]. В 2020 г. в России у женщин 45–49 лет было зарегистрировано 6673 аборта, что соответствовало 1,3 случая на 1000 женщин этой возрастной группы [2]. В то же время в этом возрасте накапливаются соматические факторы, меняющие профиль безопасности контрацептивов: артериальная гипертензия, ожирение, мигрень, курение, сосудистые заболевания, тромботический анамнез и метаболические нарушения [2, 5, 6]. Метод, ранее полностью устраивавший пациентку и врача, в позднем репродуктивном возрасте может потребовать новой оценки по критериям эффективности, безопасности и приемлемости.

Клиническое консультирование в этой группе должно учитывать не только формальные противопоказания, но и реальный контекст применения метода: частоту половых контактов, готовность соблюдать режим, прошлый опыт побочных эффектов, отношение к гормональной терапии, репродуктивные планы и ожидания от сексуальной жизни [7-9]. При редких или нерегулярных половых контактах, накоплении ограничений к системной терапии и запросе на контрацепцию по требованию целесообразно рассмотрение местных негормональных методов, включая спермицидные средства [2, 9].

Консультирование пациенток старшего репродуктивного возраста

Грамотное консультирование по вопросам контрацепции существенно влияет на выбор метода и длительность его применения. Дефицит достоверной информации остается заметным даже при формальной доступности современных контрацептивов: в наши дни только 9% женщин считают себя полностью информированными о методах контрацепции, в то время как более чем у 50% сохраняются вопросы о возможностях защиты от нежелательной беременности [10, 11]. При этом врачебная информация обладает высокой ценностью для пациенток: более 90% признают ее полезной, а доля женщин, не определившихся с выбором метода, после консультирования снижается с 43,3 до 3,4% [10].

У пациенток старшего репродуктивного возраста (35+) консультация требует более точной клинической настройки, чем у молодых женщин с регулярным циклом и низким соматическим риском [2, 5, 6, 9].

• В возрасте 35–40 лет начинается репродуктивное старение, однако его внешние клинические признаки обычно отсутствуют, и фертильность у большинства женщин остается сохранной [5, 6, 12]. Пациентки, не планирующие беременность, по-прежнему нуждаются в надежной контрацепции; при высокой интенсивности половой жизни предпочтение отдается методам, обеспечивающим ежедневную защиту независимо от времени полового контакта [5, 6]. Уже в этом возрасте привычная гормональная схема нередко требует пересмотра с учетом появляющихся сердечно-сосудистых, неврологических и метаболических ограничений, которые могут менять ее профиль безопасности [2, 6, 9].
• В возрасте 40–45 лет фертильность уже существенно снижена, однако потенциальная способность к зачатию сохраняется до менопаузы, а при регулярной половой жизни риск незапланированной беременности остается клинически значимым [5, 6, 12, 13]. Так, по некоторым данным, более 70% беременностей у женщин старше 40 лет оказываются незапланированными, а почти 60% незапланированных беременностей среди женщин 40–44 лет завершаются абортом [14, 15]. Частота половых контактов у части женщин этой возрастной группы уменьшается, что ставит под вопрос необходимость применения методов контрацепции, обеспечивающих ежедневную защиту [7, 9, 13]. Одновременно расширяется круг ограничений к эстрогенсодержащим методам, а у части пациенток уже могут появляться урогенитальные жалобы, включая вагинальную сухость и диспареунию, которые влияют на сексуальный комфорт и приемлемость выбранного способа предохранения [2, 6, 13, 16].
• В возрасте 45–50 лет менопаузальный переход усиливает вариабельность цикла и снижает надежность подходов, зависящих от самостоятельного определения фертильных дней [6, 13]. Консультация включает оценку эпизодов аменореи, вазомоторных симптомов, урогенитальных жалоб, обильных или нерегулярных кровотечений, риска гиперплазии эндометрия и потребности в терапии симптомов менопаузального перехода [6, 13]. Сексуальная активность, как правило, становится менее регулярной, поэтому ежедневная контрацептивная защита уже не всегда соответствует реальному режиму половой жизни, и возрастает практическая значимость местных средств, применяемых однократно перед половым актом [2, 7, 9, 13]. Если женщина получает менопаузальную гормональную терапию, врач отдельно обсуждает отсутствие у нее контрацептивного эффекта и подбирает метод предохранения с учетом возраста, соматического статуса и характера половой жизни [6, 13].
• В возрасте 50–55 лет вероятность спонтанной беременности низкая, но сохраняется, и решение о завершении контрацепции должно приниматься с учетом возраста и длительности аменореи [2, 6, 9, 13]. Согласно проекту клинических рекомендаций Российского общества акушеров-гинекологов и рекомендациям FSRH (Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare), надежная контрацепция должна применяться в течение 2 лет после последней менструации у женщин моложе 50 лет и в течение 1 года после менопаузы у женщин старше 50 лет, при необходимости до 55 лет [6, 9]. В этот период возрастает потребность в менопаузальной гормональной терапии (МГТ) или сохраняется необходимость ее продолжения, а симптомы ГУМС (генитоуринарный менопаузальный синдром), включая сухость влагалища, снижение лубрикации и диспареунию, могут усиливаться и влиять на приемлемость разных способов предохранения [13, 16]. При подборе контрацепции врач в этом возрасте чаще рассматривает негормональные методы, ЛНГ-ВМС или другие варианты без эстрогенового компонента; при сохранении показаний к комбинированной гормональной контрацепции решение требует тщательной оценки сердечно-сосудистого и тромботического риска [2, 6, 9].

Эффективность контрацептивных методов различается, однако высокий показатель надежности теряет клиническую ценность, если женщина не готова использовать метод регулярно и правильно [2, 8]. В западных странах при выборе контрацепции все чаще ориентируются на потребности конкретной пациентки, ее удобство, особенности сексуальной жизни и соматический профиль [8, 17]. При ранжировании методов только по эффективности наиболее надежные варианты заранее выходят на первый план, тогда как менее эффективные могут оказаться лучше согласованы с состоянием здоровья пациентки, ее сексуальной активностью и режимом половой жизни [8]. У женщин старшего репродуктивного возраста такой подход особенно значим при физиологическом снижении фертильности, умеренной или низкой частоте половых контактов, противопоказаниях к гормональной или внутриматочной контрацепции либо нежелании использовать эти методы [7, 9, 13]. В этих ситуациях в обсуждение закономерно входят локальные средства, применяемые по требованию [2, 9, 13].

Спермициды и бензалкония хлорид в современной контрацепции

Клиническая оценка спермицидов долгое время опиралась на данные, полученные преимущественно для ноноксинола-9, из-за чего весь класс локальных химических барьерных средств воспринимался как заведомо низкоэффективный. В обзоре J. Trussell риск беременности (процент женщин с незапланированной беременностью в течение первого года использования) для спермицидов в целом составлял 28% при типичном применении и 18% при правильном применении, при этом разграничения активных веществ внутри класса не проводилось [18]. Кокрановский обзор рандомизированных исследований спермицидов, применяемых как единственный метод контрацепции, в основном описывал препараты ноноксинола-9 [19]. В крупнейшем включенном исследовании с участием 1536 женщин вероятность беременности за 6 месяцев типичного применения пяти форм ноноксинола-9 составляла от 10 до 22% в зависимости от лекарственной формы и дозы [19, 20]. Такая частота контрацептивных неудач объясняет осторожное отношение к спермицидам как к самостоятельному методу, однако эти данные не могут автоматически переноситься на бензалкония хлорид и другие катионные поверхностно-активные соединения.

В Национальных медицинских критериях приемлемости методов контрацепции 2023 года этот методологический разрыв был учтен отдельно [2]. Документ указывает, что прежние данные по спермицидам практически не учитывали исследования бензалкония хлорида, для которого приведены отдельные показатели эффективности, позволяющие обсуждать его как самостоятельный вариант местной контрацепции [2].

Бензалкония хлорид относится к четвертичным аммониевым соединениям с поверхностно-активными свойствами, что определяет его локальный спермицидный эффект [21, 22]. При контакте со сперматозоидами вещество взаимодействует с липидными структурами мембран, нарушает их целостность, быстро снижает подвижность жгутика и приводит к утрате способности к оплодотворению [21, 22]. Дополнительный барьерный компонент связан с влиянием на цервикальную слизь, которая становится менее проницаемой для сперматозоидов, сохранивших подвижность после первичного контакта с препаратом [23]. Отсутствие системного гормонального воздействия позволяет рассматривать бензалкония хлорид для пациенток, которым не требуется ежедневная гормональная экспозиция или для которых системная контрацепция ограничена соматическим профилем [2, 9].

В сравнительном исследовании in vitro M.I. Alfaiate и соавт. бензалкония хлорид и миристалкония хлорид демонстрировали выраженную спермицидную активность при более низких концентрациях, чем ноноксинол-9, и лучше переносились клеточной моделью после непосредственного контакта [22]. Эти данные подтверждают биологическую обоснованность отличий между катионными спермицидами и ноноксинолом-9.

Клинические данные по бензалкония хлориду включают как ранние исследования, так и масштабные обзоры контрацептивной эффективности [21, 24]. В исследовании F. Mendez и соавт. применение вагинальных суппозиториев с бензалкония хлоридом продемонстрировало безопасность и высокую эффективность при использовании по инструкции перед каждым половым актом [24]. Наиболее крупное обобщение клинических данных по бензалкония хлориду представлено в обзоре D. Marmor, включившем 15 европейских исследований с участием 3037 женщин и суммарной экспозицией 32 218 циклов [21]. В этой выборке было зарегистрировано всего 65 беременностей, индекс Перля (число беременностей на 100 женщин в год) при типичном применении составил 2,42, а при правильном применении бензалкония хлорида – 1,2 [2, 21]. Для ноноксинола-9, на данных которого долго строилась общая оценка спермицидов, ВОЗ приводит существенно более высокие показатели: около 21 беременности на 100 женщин в год при типичном применении и около 16 при правильном применении [2].

Возможности использования спермицидов при ограничениях к системной контрацепции

Профиль медицинской приемлемости спермицидов отличается от комбинированной гормональной контрацепции в ситуациях, где эстрогенсодержащие препараты ограничены или противопоказаны. В Национальных критериях спермициды относятся к категории 1 («без ограничений») при ряде состояний, при которых комбинированные оральные контрацептивы (КОК) получают категории 3 («риск превышает преимущества») или 4 («неприемлемо высокий риск»): мигрень или интенсивное курение у женщин старше 35 лет, послеродовой период, заболевания желчного пузыря, тромбоз глубоких вен, высокий сердечно-сосудистый риск, артериальную гипертензию и т.д. [2]. У пациентки старшего репродуктивного возраста врач может обсуждать спермицидный метод как рациональный вариант при противопоказаниях к системной терапии.

Еще одной ситуацией, ограничивающей возможности КОК и расширяющей потенциал использования спермицидов, является применение тирзепатида (двойной агонист ГПП-1/ГИП) у женщин с ожирением и/или сахарным диабетом 2 типа. Если для семаглутида фармакокинетические исследования с этинилэстрадиолом и левоноргестрелом не выявили клинически значимого снижения биодоступности комбинированных оральных контрацептивов [25, 26], то для тирзепатида данные отличаются. После однократной дозы 5 мг отмечено снижение Cmax этинилэстрадиола на 59%, норгестимата на 66%, снижение AUC примерно на 20–21% и задержка Tmax на 2,5-4,5 часа [27, 28].

Согласно инструкции к тирзепатиду и заявлению FSRH, пациенткам, использующим пероральные гормональные контрацептивы, рекомендуется перейти на непероральный метод или добавить барьерную контрацепцию на 4 недели после начала терапии и на 4 недели после каждого повышения дозы [28, 29]. Дополнительным фактором остаются желудочно-кишечные нежелательные реакции инкретиновой терапии, поскольку рвота и выраженная диарея могут нарушать всасывание перорального контрацептива независимо от прямого фармакокинетического взаимодействия [29]. В этом случае местные средства, применяемые перед половым актом, могут обсуждаться как временная или ситуационная дополнительная защита, особенно если пациентка не готова менять привычный КОК на длительно действующий метод [2, 29].

Фарматекс как препарат для ситуационной местной контрацепции

На российском рынке бензалкония хлорид для интравагинальной контрацепции представлен линейкой Фарматекс. Препарат относится к местным барьерным методам и применяется непосредственно перед половым актом [2, 30]. Вагинальный крем, капсулы и суппозитории содержат бензалкония хлорид, вагинальные таблетки содержат миристалкония хлорид, близкое катионное поверхностно-активное соединение с преобладанием гомолога C14 [30]. Такая линейка позволяет подбирать форму с учетом влагалищной секреции, удобства введения и ожидаемого времени полового контакта.

Общее правило применения для всех форм остается одинаковым: один половой акт требует одной дозы препарата, а перед каждым повторным контактом вводится новая доза [30]. Крем начинает действовать сразу после введения и сохраняет активность до 10 часов; суппозитории вводятся за 5 минут до полового акта и действуют до 4 часов; капсулы вводятся за 10 минут и действуют до 4 часов; таблетки вводятся за 10 минут и действуют до 3 часов [30]. Контрацептивный эффект развивается после введения препарата во влагалище. Поверхностно-активные свойства катионных соединений в составе Фарматекса способствуют распределению препарата по слизистой в зоне введения, а при контакте со сперматозоидами действующие вещества повреждают их мембраны, снижают подвижность и лишают способности к оплодотворению [30].

Фарматекс сохраняет основные преимущества местного спермицидного метода, которые важны для женщин, особенно старшего репродуктивного возраста. Согласно инструкции, препарат не содержит гормонов, действует местно, не проникает в системный кровоток, не влияет на менструальный цикл, фертильность, массу тела и либидо, а также разрешен в период грудного вскармливания [30].

Важным свойством Фарматекс является отсутствие негативного влияния на влагалищную и цервикальную слизистую, характерного для частого применения ноноксинола-9. В исследовании COL-1492 и Кокрановском обзоре было отмечено отсутствие профилактического эффекта ноноксинола-9 в отношении передачи ВИЧ, а многократное использование препарата было связано с повреждением слизистой и повышением риска инфицирования [31, 32]. Для Фарматекса ранние данные по локальной переносимости представлены, в частности, французским исследованием M. Levrier, в рамках которого 350 женщин применяли вагинальные таблетки в течение 3-36 месяцев; цитологическое исследование шейки матки и влагалища не выявило влияния препарата на индекс созревания эпителия [33].

В отечественных клинических наблюдениях при применении Фарматекса в течение 5-12 месяцев не обнаруживали изменений слизистой оболочки шейки матки при кольпоскопии, а 87% пациенток оценивали приемлемость и переносимость препарата как хорошую или отличную [34, 35]. У части женщин с исходными нарушениями микробиоценоза отмечалась нормализация влагалищной флоры, что согласуется с данными бактериоскопии и pH-метрии о сохранении нормальной флоры влагалища с pH 3,8–4,5 и отсутствии супрессорного влияния на показатели секреторного иммунитета [34-36].

Наиболее релевантная современная оценка Фарматекса у женщин старшего репродуктивного возраста представлена в проспективном многоцентровом исследовании BZK40+ [37]. В исследование включили 151 фертильную женщину в возрасте 40 лет и старше, средний возраст составил 45,9 года; участницы были проинструктированы систематически использовать спермицидный 1,2% крем бензалкония хлорида перед каждым половым актом [37]. Обязательный период наблюдения длился 6 месяцев, затем женщины могли продолжить участие еще 6 месяцев; первичной конечной точкой был индекс Перля при типичном применении за период до 12 месяцев [37]. За время наблюдения зарегистрировано 5895 сексуальных контактов, медиана их числа составляла 3-5 в месяц, а Фарматекс применялся перед 96,3% контактов [37]. В более чем 98% зарегистрированных половых контактов другие методы контрацепции не использовались, что позволяет оценивать вклад именно исследуемого крема [37]. При типичном применении в течение 12 месяцев в популяции FAS не было зарегистрировано ни одной незапланированной беременности; индекс Перля составил 0 при 95% ДИ 0-2,88 [37]. При анализе безупречного применения в течение 12 месяцев незапланированных беременностей также не отмечено [37].

Приемлемость метода в исследовании была высокой. Удовлетворенность спермицидом после обязательного периода наблюдения отметили 99,3% женщин и исследователей, а простота применения за 12 месяцев была расценена как приемлемая в 98,6% половых контактов [37]. Лубрикантный эффект крема отметили 96,1% женщин; для пациенток позднего репродуктивного возраста этот параметр имеет отдельную клиническую ценность из-за нарастающей частоты вагинальной сухости и диспареунии [16, 37]. Серьезных нежелательных реакций, отмены препарата из-за нежелательных явлений и нежелательных эффектов у партнеров в исследовании не зарегистрировано [37].

Сфера применения Фарматекса и особенности его использования

Фарматекс может рассматриваться как негормональный интравагинальный контрацептив для ситуационного применения пациентками, у которых потребность в профилактике нежелательной беременности сохраняется, но системная гормональная терапия, внутриматочный метод или презерватив нежелательны, противопоказаны либо плохо соответствуют реальной половой жизни пациентки [2, 7, 9, 13, 30, 37].

Рекомендовать Фарметекс целесообразно:

• Женщинам с редкими или нерегулярными половыми контактами. При такой модели половой жизни ежедневная контрацептивная схема может быть избыточной, а препарат, вводимый перед половым актом, лучше соответствует эпизодической потребности в защите [9, 13, 30].
• Женщинам старше 35 лет с ограничениями к комбинированной гормональной контрацепции. Фарматекс может обсуждаться при состояниях, когда КОК получают категории 3 или 4 по критериям приемлемости (некоторые сердечно-сосудистые патологии, мигрень с аурой и без, курение больше 15 сигарет в день и пр.) [2].
• Женщинам в послеродовом периоде и в период грудного вскармливания. Согласно инструкции, Фарматекс не обладает системными свойствами и разрешен при грудном вскармливании [30].
• Женщинам в перименопаузе, получающим МГТ. Менопаузальная гормональная терапия применяется для коррекции симптомов менопаузального перехода, но не обеспечивает контрацептивной защиты, поэтому при сохранении риска беременности врач отдельно обсуждает метод предохранения [6, 13].
• Женщинам, у партнеров которых возникают трудности с использованием презерватива. При эректильной дисфункции, снижении чувствительности или отказе пары от презерватива локальный спермицидный метод может рассматриваться как вариант, не требующий действий со стороны партнера в момент контакта.
• Женщинам, которые не хотят использовать гормональные методы. По данным систематического обзора M. Le Guen и соавт., отказ от гормональной контрацепции часто связан с физическими нежелательными реакциями, изменениями настроения, снижением либидо, нарушением характера кровотечений и опасениями по поводу будущей фертильности [17]. Для таких пациенток Фарматекс может обсуждаться как метод без системной гормональной экспозиции [30].
• Женщинам, использующим тирзепатид. Фарматекс может рассматриваться как локальная негормональная опция для временной или ситуационной защиты, если пациентка начинает терапию, повышает дозу или не готова менять привычный КОК на длительно действующий метод [28-30]

Эффективность Фарматекса зависит от правильного применения, поэтому консультация должна включать не только выбор формы, но и подробное объяснение техники использования. Важно предупредить пациентку, что за 2 часа до и в течение 2 часов после полового акта ей, а также партнеру, нельзя использовать мыло и другие средства, способные разрушать действующее вещество; наружный туалет проводят только водой, без мыла [30]. В течение 2 часов после контакта не рекомендованы спринцевание, влагалищное орошение, купание в ванне, бассейне или водоеме, поскольку вымывание препарата может снизить локальную концентрацию действующего вещества [30]. Фарматекс не следует сочетать с другими интравагинальными лекарственными средствами, включая антисептики и препараты для местного лечения вагинальных инфекций, поскольку такое сочетание может ослабить спермицидное действие [30]. При вагините, изъязвлении или раздражении слизистой влагалища и шейки матки препарат противопоказан до устранения локального воспалительного процесса [30].

Заключение

Оптимальная контрацепция для женщин старшего репродуктивного возраста должна сочетать достаточную эффективность, безопасность с учетом соматического профиля, приемлемость для пациентки и соответствие реальному режиму половой жизни [2, 6, 8, 9]. В этой возрастной группе консультация врача помогает заново оценить риск беременности, противопоказания к гормональным методам, переносимость ранее выбранной схемы, частоту половых контактов, симптомы менопаузального перехода, отношение женщины к ежедневной терапии и готовность соблюдать правила применения. Фарматекс является местным негормональным средством для ситуационного использования с доказанной эффективностью и хорошей переносимостью [21, 30, 37]. В отличие от ноноксинола-9, Фарматекс не обладает негативным влиянием на влагалищную и цервикальную слизистую, супрессорным действием на показатели секреторного иммунитета и позволяет сохранить физиологическую влагалищную флору [31-36]. За счет местного действия и отсутствия системной гормональной экспозиции препарат может применяться у пациенток старшего репродуктивного возраста с соматическими ограничениями к эстрогенсодержащей контрацепции [2, 30]. Наличие четырех интравагинальных форм позволяет индивидуализировать назначение и подобрать вариант с учетом увлажненности слизистой, удобства введения и ожидаемого времени полового контакта, а эффективность метода напрямую зависит от корректного использования и соблюдения гигиенических ограничений [30].

Литература

1. Bearak J, Popinchalk A, Ganatra B, Moller AB, Tunçalp Ö, Beavin C, Kwok L, Alkema L. Unintended pregnancy and abortion by income, region, and the legal status of abortion: estimates from a comprehensive model for 1990-2019. Lancet Glob Health. 2020 Sep;8(9):e1152-e1161. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30315-6. Epub 2020 Jul 22. PMID: 32710833.
2. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 5-е издание, 2015». Под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. М., 2023.
3. Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Контрацепция в современной России: применение и информированность (популяционное исследование). Акушерство и гинекология. 2016;2:108-113.
4. Hooper DJ. Attitudes, awareness, compliance and preferences among hormonal contraception users: a global, cross-sectional, self-administered, online survey. Clin Drug Investig. 2010;30(11):749-63. doi: 10.2165/11538900-000000000-00000. PMID: 20818837.
5. Allen RH, Cwiak CA, Kaunitz AM. Contraception in women over 40 years of age. CMAJ. 2013 Apr 16;185(7):565-73. doi: 10.1503/cmaj.121280. Epub 2013 Mar 4. PMID: 23460635; PMCID: PMC3626808.
6. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. FSRH Guideline: Contraception for Women Aged Over 40 Years. London: FSRH; 2017, amended 2023.
7. Burgin J, Bailey JV. Factors affecting contraceptive choice in women over 40: a qualitative study. BMJ Open. 2022 Nov 22;12(11):e064987. doi: 10.1136/bmjopen-2022-064987. PMID: 36414297; PMCID: PMC9685181.
8. Dehlendorf C, Krajewski C, Borrero S. Contraceptive counseling: best practices to ensure quality communication and enable effective contraceptive use. Clin Obstet Gynecol. 2014 Dec;57(4):659-73. doi: 10.1097/GRF.0000000000000059. PMID: 25264697; PMCID: PMC4216627.
9. Клинические рекомендации. Контрацепция. Наблюдение за применением противозачаточных средств. Российское общество акушеров-гинекологов. Проект, версия 2024 года.
10. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Тарасова М.А., Летуновская А.Б. Международный проект «CHOICE»: краткий обзор результатов исследования. Гинекология. 2010;12(4):26-28.
11. Репродуктивное здоровье населения России 2011: резюме отчета. Федеральная служба государственной статистики, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Фонд ООН в области народонаселения. М.; 2012.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice and Practice Committee. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589. Fertil Steril. 2014 Mar;101(3):633-4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.12.032. PMID: 24559617.
13. Grandi G, Di Vinci P, Sgandurra A, Feliciello L, Monari F, Facchinetti F. Contraception During Perimenopause: Practical Guidance. Int J Womens Health. 2022 Jul 15;14:913-929. doi: 10.2147/IJWH.S288070. PMID: 35866143; PMCID: PMC9296102.
14. Institute of Medicine (US) Committee on Unintended Pregnancy. The Best Intentions: Unintended Pregnancy and the Well-Being of Children and Families. Brown SS, Eisenberg L, editors. Washington (DC): National Academies Press (US); 1995. PMID: 25121228.
15. Forrest JD. Epidemiology of unintended pregnancy and contraceptive use. Am J Obstet Gynecol. 1994 May;170(5 Pt 2):1485-9. doi: 10.1016/s0002-9378(94)05008-8. PMID: 8178895.
16. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2020 Sep;27(9):976-992. doi: 10.1097/GME.0000000000001609. PMID: 32852449.
17. Le Guen M, Schantz C, Régnier-Loilier A, de La Rochebrochard E. Reasons for rejecting hormonal contraception in Western countries: A systematic review. Soc Sci Med. 2021 Sep;284:114247. doi: 10.1016/j.socscimed.2021.114247. Epub 2021 Jul 20. PMID: 34339927.
18. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception. 2011 May;83(5):397-404. doi: 10.1016/j.contraception.2011.01.021. Epub 2011 Mar 12. PMID: 21477680; PMCID: PMC3638209.
19. Grimes DA, Lopez LM, Raymond EG, Halpern V, Nanda K, Schulz KF. Spermicide used alone for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 5;2013(12):CD005218. doi: 10.1002/14651858.CD005218.pub4. PMID: 24307556; PMCID: PMC12009661.
20. Raymond EG, Chen PL, Luoto J; Spermicide Trial Group. Contraceptive effectiveness and safety of five nonoxynol-9 spermicides: a randomized trial. Obstet Gynecol. 2004 Mar;103(3):430-9. doi: 10.1097/01.AOG.0000113620.18395.0b. PMID: 14990402.
21. Marmor D. La contraception locale spermicide [Local spermicidal contraception]. Gynecol Obstet Fertil. 2001 Oct;29(10):705-13. French. doi: 10.1016/s1297-9589(01)00213-2. PMID: 11732437.
22. Alfaiate MI, António Santos R, Silva AF, Sousa AP, Almeida-Santos T, Gendron C, Jabbour V, Mas Y, Verriere F, Ramalho-Santos J, Tavares RS. Comparative in vitro study on the local tolerance and efficacy of benzalkonium chloride, myristalkonium chloride and nonoxynol-9 as active principles in vaginal contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2021 Aug;26(4):334-342. doi: 10.1080/13625187.2021.1900563. Epub 2021 Apr 6. PMID: 33821738.
23. Mauck CK, Baker JM, Barr SP, Abercrombie TJ, Archer DF. A phase I comparative study of contraceptive vaginal films containing benzalkonium chloride and nonoxynol-9. Postcoital testing and colposcopy. Contraception. 1997 Aug;56(2):89-96. doi: 10.1016/s0010-7824(97)00097-8. PMID: 9315417.
24. Méndez F, Castro A, Ortega A. Use effectiveness of a spermicidal suppository containing benzalkonium chloride. Contraception. 1986 Oct;34(4):353-62. doi: 10.1016/0010-7824(86)90088-0. PMID: 3536300.
25. Kapitza C, Nosek L, Jensen L, Hartvig H, Jensen CB, Flint A. Semaglutide, a once-weekly human GLP-1 analog, does not reduce the bioavailability of the combined oral contraceptive, ethinylestradiol/levonorgestrel. J Clin Pharmacol. 2015 May;55(5):497-504. doi: 10.1002/jcph.443. Epub 2015 Jan 14. PMID: 25475122; PMCID: PMC4418331.
26. Jordy AB, Albayaty M, Breitschaft A, Anderson TW, Christiansen E, Houshmand-Øregaard A, Manigandan E, Bækdal TA. Effect of Oral Semaglutide on the Pharmacokinetics of Levonorgestrel and Ethinylestradiol in Healthy Postmenopausal Women and Furosemide and Rosuvastatin in Healthy Subjects. Clin Pharmacokinet. 2021 Sep;60(9):1171-1185. doi: 10.1007/s40262-020-00976-x. PMID: 33782832; PMCID: PMC8416862.
27. Skelley JW, Swearengin K, York AL, Glover LH. The impact of tirzepatide and glucagon-like peptide 1 receptor agonists on oral hormonal contraception. J Am Pharm Assoc (2003). 2024 Jan-Feb;64(1):204-211.e4. doi: 10.1016/j.japh.2023.10.037. Epub 2023 Nov 7. PMID: 37940101.
28. MOUNJARO® (tirzepatide) injection, for subcutaneous use. Prescribing Information. Eli Lilly and Company; revised 2026.
29. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. CEU Statement: Glucagon-like peptide-1 agonists and contraception. London: FSRH; 2025
30. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Фарматекс: крем вагинальный 1,2%, капсулы вагинальные, суппозитории вагинальные, таблетки вагинальные. ООО «Иннотек».
31. Van Damme L, Ramjee G, Alary M, Vuylsteke B, Chandeying V, Rees H, Sirivongrangson P, Mukenge-Tshibaka L, Ettiègne-Traoré V, Uaheowitchai C, Karim SS, Mâsse B, Perriëns J, Laga M; COL-1492 Study Group. Effectiveness of COL-1492, a nonoxynol-9 vaginal gel, on HIV-1 transmission in female sex workers: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Sep 28;360(9338):971-7. doi: 10.1016/s0140-6736(02)11079-8. Erratum in: Lancet 2002 Dec 7;360(9348):1892. PMID: 12383665.
32. Wilkinson D, Ramjee G, Tholandi M, Rutherford G. Nonoxynol-9 for preventing vaginal acquisition of HIV infection by women from men. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2002(4):CD003936. doi: 10.1002/14651858.CD003936. PMID: 12519622; PMCID: PMC8407148.
33. Levrier M. Применение влагалищных таблеток хлористого бензалкония в целях контрацепции. Гинекология. 1980;31(6):633-638.
34. Яглов В.В. Применение спермицидов — эффективный метод профилактики абортов и инфекций, передающихся половым путем. Фарматека. 2005;(15):8-12.
35. Серов В.Н. Местная (барьерная) контрацепция спермицидами в системе профилактики абортов. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001;(2):62-65.
36. Мазная Е.Ю., Брюхина Е.В., Теплова С.Н., Алехина Т.В. Состояние местного иммунитета и микрофлоры влагалища у подростков, использующих в качестве контрацептива спермицид «Фарматекс». В кн.: Онкологический скрининг, канцерогенез и ранние стадии рака в практике гинеколога. Ижевск; 2000. С. 96-97.
37. Serfaty D, Prilepskaya V, Graesslin O, Benifla JL, Aubin F, Verriere F, Mas Y, Escola J, Coatantiec E, Carrois F. Efficacy, safety and acceptability of a benzalkonium chloride spermicide cream in women aged 40 years and over needing contraception: A prospective multicentre study. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2023 Sep;52(7):102616. doi: 10.1016/j.jogoh.2023.102616. Epub 2023 Jun 1. PMID: 37270106.