Рак шейки матки занимает первое место в мире по частоте среди злокачественных гинекологических заболеваний. О принципах своевременной диагностики заболевания, актуальных стратегиях ведения пациенток и драйверах изменений в клинической практике рассказала Байрамова Гюльдана Рауфовна, заслуженный врач Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии департамента профессионального образования ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заведующий научно-поликлиническим отделением, врач-акушер-гинеколог, д.м.н.
С чем, на ваш взгляд, сегодня связана основная проблема поздней выявляемости рака шейки матки: с недостаточной информированностью пациенток или с проблемами в организации скрининга?
Прежде всего следует отметить, что рак шейки матки (РШМ) – полностью предотвратимое заболевание. На сегодняшний день регистрируется около 600 тыс. случаев заболеваемости в год и, к сожалению, около 300 тыс. летальных исходов. Поэтому всё медицинское сообщество обращается к профилактике РШМ и в настоящее время выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику. Первичная профилактика включает в себя вакцинацию против вируса папилломы человека (ВПЧ), вторичная профилактика представлена скринингом (охват населения не менее 70%), и третичная профилактика – когда у пациента уже выявлено онкологическое заболевание, и стоит вопрос о проведении оперативного лечения, использовании лучевой и/или химиотерапии, но всё решается индивидуально в каждом конкретном случае.
В реальности мы сталкиваемся с недостаточной информированностью пациенток. Главный миф, который не может развеяться десятилетиями со стороны пациента: «Меня ничего не беспокоит, следовательно, я здорова». Но важно подчеркнуть, что предрак и рак шейки матки на ранних стадиях не всегда имеют клинические проявления, поэтому посещение врача акушера-гинеколога откладывается женщинами на неопределённый срок. К примеру, в Скандинавии неявка на скрининг автоматически генерирует уведомление с приглашением пациентки на прием. Поэтому сегодня мы смещаем акцент на создание базы данных пациенток, где мы будем четко отслеживать посещаемость в нашей стране.
Ключевым звеном онкогенеза является персистенция вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска. Расскажите, пожалуйста, о современных взглядах на ко-факторы, запускающие процесс малигнизации. Почему у одной пациентки с ВПЧ происходит элиминация вируса, а у другой развивается дисплазия?
Именно этот вопрос является краеугольным камнем современной онкогинекологии. До 12% населения планеты инфицировано ВПЧ. В 90% случаев происходит самоэлиминация ВПЧ, особенно у молодых женщин, однако существует ряд ко-факторов, снижающих вероятность его исчезновения.
Важную роль в персистенции ВПЧ и прогрессии поражений шейки матки до предрака и рака шейки матки играют нарушения микробиоты влагалища. Кроме того, существует ряд экстрагенитальных факторов, которые снижают вероятность самоэлиминации ВПЧ. Например, при ожирении вероятность самоустранения ВПЧ снижается до 30%. Курение, включая пассивное, также оказывает отрицательное влияние. У курящих женщин с ВПЧ-носительством риск плоскоклеточного рака шейки матки возрастает в разы. Самоэлиминация вируса также зависит от формы, в которой он находится: эписомальная или интегрированная в геном клетки. При интеграции в геном клетки происходят нарушения пролиферации и дифференцировки клетки и запуск процессов канцерогенеза.
С 2026 года ВПЧ-тестирование для женщин 21-49 лет официально вошло в программу диспансеризации в России. Какими, по вашей оценке, будут последствия этого шага? И какие организационные моменты требуют сейчас дополнительной донастройки, чтобы эта мера работала максимально эффективно?
Включение ВПЧ-тестирования в программу диспансеризации – это тектонический сдвиг в организации отечественного здравоохранения. Диагностика позволит повысить выявление женщин групп риска еще до того, как у них разовьется плоскоклеточное интраэпителиальное поражение и рак шейки матки, а также определить необходимость проведения хирургического лечения.
Чтобы нововведение действительно приносило пользу, должна быть выработана чёткая маршрутизация пациенток с положительным результатом ВПЧ-теста. Этот шаг приведёт к раннему выявлению ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки и снижению заболеваемости РШМ в целом.
Ведение пациенток с дисплазией (CIN) напрямую зависит от степени поражения органа. Какова сейчас оптимальная тактика в отношении CIN II-III у молодых нерожавших женщин?
В соответствии с клиническими рекомендациями, которые были пересмотрены в 2024 году, CIN II, CIN III и карцинома in situ относятся к плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям высокой степени (HSIL) и являются предраком шейки матки.
Тактика ведения пациенток с CIN III однозначна – это эксцизионные методы лечения. В случае CIN II для принятия решения рекомендовано проведение дополнительного исследования, в частности иммуногистохимического исследования с определением экспрессии белка p16. В случае p16-негативной экспрессии ведение пациентки возможно в рамках динамического наблюдения. При p16-позитивной экспрессии рекомендовано хирургическое лечение. Если врачом принято решение о динамическом наблюдении пациенток с CIN II, важен регулярный контроль за состоянием шейки матки и проведение клинико-лабораторных методов обследования.
В дополнение к основной тактике ведения пациентки в некоторых случаях целесообразно применение лекарственных препаратов, действие которых направлено на элиминацию клеток, поврежденных вирусом папилломы человека. В частности, дииндолилметан, который представляет собой природное соединение, оказывает точечное воздействие на поврежденные вирусом папилломы человека клетки. Существуют белки ВПЧ E6 и Е7, которые отвечают за интеграцию ВПЧ в геном клетки. Дииндолилметан блокирует выработку этих белков и приводит к включению рецепторов, по которым иммунная система распознает поврежденную клетку и способствует ее апоптозу, т.е. программированной гибели клетки. Это единственный в России лекарственный препарат с прямым показанием – лечение дисплазии шейки матки. В базе Pubmed можно обнаружить более 700 публикаций по доклиническим, экспериментальным и клиническим исследованиям дииндолилметана. В проведенном многоцентровом исследовании «Церера», которое проходило в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» МЗ РФ и еще в 9 научных центрах, целью которого было оценить влияние дииндолилметана на течение цервикальной интраэпителиальной неоплазии, ассоциированной с ВПЧ, свечи на основе дииндолилметана назначали в течение 6 месяцев по 1 дозе 2 раза в сутки интравагинально. Через 6 месяцев наблюдения у 91% женщин с HSIL и у 75% с LSIL (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени) наблюдалась элиминация ВПЧ.
Отдельная сложная когорта – беременные пациентки с выявленной патологией шейки матки. Какова тактика ведения беременной с впервые выявленной дисплазией или при подозрении на инвазивный процесс? Когда можно отложить лечение до послеродового периода, а когда требуется срочное вмешательство?
Мне хочется особо отметить бережное отношение к беременным женщинам – особой группе пациенток. В случаях выявления патологии шейки матки во время беременности как никогда действует основополагающий принцип «не навреди».
У данной когорты женщин динамическое наблюдение является наиболее оправданным. У 60-70% пациенток с CIN I-II после родов происходит регресс заболевания. Прицельная биопсия шейки матки выполняется исключительно по строгим показаниям – подозрение на РШМ. Даже в случае HSIL и отсутствии кольпоскопических признаков инвазии мы выбираем регулярное динамическое наблюдение с принятием решения о хирургическом лечении в послеродовом периоде.
Какие современные органосохраняющие методики лечения предраковых заболеваний шейки матки вы считаете «золотым стандартом»? И на какие параметры важно ориентироваться, чтобы прогнозировать низкий риск рецидива?
Вопрос о выборе метода лечения дисплазии шейки матки – это всегда баланс между радикальностью и сохранением репродуктивной функции. Если мы говорим о лечении HSIL, то «золотым стандартом» во всем мире считается петлевая электроэксцизия шейки матки. При верной технике выполнения этот метод позволяет сохранить анатомию и функцию шейки матки.
В случаях LSIL шейки матки должен быть дифференцированный подход, и выбор тактики ведения зависит от многих факторов: какой выявляется тип вируса, как длительно он персистирует, какова вирусная нагрузка ВПЧ, какой тип зоны трансформации, возраст пациентки, реализация репродуктивной функции, результаты динамического наблюдения в ряде случаев.
Риск развития рецидива заболевания зависит от трёх основных факторов. Первый – отрицательные края резекции после хирургического лечения поражений шейки матки, второй – отрицательный тест на ВПЧ и третий – отрицательный цитологический результат после проведенного лечения. Кроме того, осмотр шейки матки при проведении расширенной кольпоскопии позволит оценить состояние эпителия шейки матки в послеоперационном периоде. Такие ориентиры позволяют нам судить о низком риске рецидива дисплазии шейки матки.
Есть ли клинический смысл в вакцинации от ВПЧ женщин, уже живущих половой жизнью?
Ответ на данный вопрос однозначный – вакцинация женщин, живущих половой жизнью, не только возможна, а рекомендована ведущими профессиональными сообществами. Вакцинация против ВПЧ показана женщинам до 45 лет, в том числе живущим половой жизнью, перенесшим лечение по поводу ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки. Это обеспечит защиту организма женщины от наиболее опасных типов ВПЧ.
Даже если женщина инфицирована каким-то типом ВПЧ, она остается уязвимой для остальных, поэтому крайне необходима защита от «незнакомых» генотипов. Кроме того, исследования показывают, что вакцинация обладает эффектом перекрестной защиты против генотипов ВПЧ, не включенных в состав вакцины, за счет их схожей нуклеотидной последовательности. Вместе с тем, вакцинация достоверно снижает риск рецидива ВПЧ-ассоциированных заболеваний в будущем. Антитела после перенесенной ВПЧ-инфекции вырабатываются медленно, в низких титрах, а у 30-50% женщин и вовсе не образуются. Вакцина же обеспечивает гарантированный уровень защиты.
Какие технологические прорывы в диагностике или лечении дисплазии и рака шейки матки, на ваш взгляд, изменят клиническую практику в ближайшие 5-10 лет?
Я вижу несколько ключевых направлений, которые станут драйверами перемен: первое – внедрение искусственного интеллекта. Для нас это означает решение таких глобальных проблем, как снижение диагностических ошибок и облегчение труда квалифицированных кадров.
Второе направление – повсеместная вакцинация против ВПЧ отечественной 4-валентной вакциной, которая в 2027 году войдёт в Национальный календарь прививок.
Третье – обеспечение четкого регламента маршрутизации ВПЧ-позитивной пациентки с подключением все каналов коммуникации, чтобы диспансеризация не оказалась формальностью. Необходим регулярный контроль качества оказания медицинской помощи на всех этапах.
Четвёртое – выявление у женщин эпигенетических изменений (например, метилирование генов-супрессоров опухолевого роста) и внедрение созданных на их основе тест-систем в широкую клиническую практику.
Рак шейки матки – заболевание, которое мы можем и должны побеждать. В нашем распоряжении есть все необходимые инструменты: эффективная вакцина для первичной профилактики, современные скрининговые программы для выявления на ранних стадиях, органосохраняющие методики лечения и препараты, способные воздействовать на патогенетические механизмы. Но инструменты работают только тогда, когда ими правильно пользуются. Нам предстоит выстроить четкую маршрутизацию пациенток, обеспечить регулярный контроль качества помощи и преодолеть устоявшиеся мифы в сознании женщин. Только сочетание организационных усилий, профессиональной компетенции и информированности пациенток способно привести к реальному снижению заболеваемости и смертности от рака шейки матки.
