Оптимальные подходы к терапии кашля. Глава 8

Комбинированный подход, включащий выявление факторов, вызывающих кашлевой синдром, применение антитуссивных лекар препаратов и немедикаментозная терапия считается оптимальной стратегией лечения хронического кашля.




В настоящее время  к оптимальной  стратегии лечения хронического кашля относят комбинированный подход. Он состоит из следующих этапов:

  1. выявление и контроль факторов, вызывающих кашлевой синдром (эозинофильное воспаление, гастроэзофагеальный рефлюкс, постназальный затек, психогенные расстройства и др.);
  2. применение антитуссивных лекарственных препаратов;
  3. немедикаментозная терапия. 

Ясно, что лечение упорного, изнуряющего хронического кашля невозможно без выявления его причины. Необходимы педантичная оценка кашлевого синдрома, тщательный сбор анамнеза, традиционный объективный осмотр пациента и умелая  аускультация легких. Обязательно рентгенологическое исследование грудной клетки. Врач должен сам решить, требуется ли проведение дополнительных исследований, таких как бронхоскопия и 24-х часовая pH-метрия, и консультаций отоларинголога и других специалистов.
Установление возможной причины кашлевого синдрома позволяет проводить целенаправленную этиологическую терапию. При неустановленном диагнозе говорят об идиопатическом “необъяснимом кашле” и проводят эмпирическое лечение.


Следует подчеркнуть, что антибиотики, бронхолитики, отхаркивающие средства не относятся к противокашлевым препаратам. Антибиотики используются в тех случаях, когда кашель обусловлен бактериальной инфекцией, характеризующейся гнойной мокротой (гнойные бронхит и синусит,  бронхоэктазы, обострение ХОБЛ). B2-адренергические препараты могут улучшать мукоцилиарный клиренс, но не облегчают кашель.

Табл. 1. Лекарственные препараты с доказанным или возможным противокашлевым эффектом
*Не все вещества доступны во всех странах


 

Рис.1. Пути кашлевого рефлекса и точки терапевтического воздействия.

 

Лекарственные средства, оказывающие прямое противокашлевое действие («antitussive») разделяются на препараты центрального (наркотические и ненаркотические) и периферического действия, которые используются для лечения острого, подострого и хронического кашля (см. табл. 1).  К наркотическим противокашлевым препаратам центрального действия относят морфиноподобные соединения (алкалоиды опиума фенантренового ряда): кодеин и близкие к морфину соединения (гидрокодона фосфат и др.).       Популярным ненаркотическим противокашлевым препаратом является  декстрометорфана гидробромид, который воздействует непосредственно на кашлевой центр, снижая его порог чувствительности. Эффективность  препарата доказана при изучении объективных параметров с помощью акустических мониторов у больных с острым кашлем.
Преноксдиазин и леводропропизин – противокашлевые препараты  периферического действия. Они подавляют высвобождение нейропептидов (субстанция P и др.), гистамина, оказывают местноанестезирующее влияние на слизистую оболочку дыхательных путей, обладают бронхолитическими и противовоспалительными свойствами.

Ренгалин – это комплексный препарат, который оказывает влияние на различные патогенетические звенья кашлевого рефлекса, модифицируя активность лиганд-рецепторного взаимодействия регуляторов с соответствующими рецепторами. Релиз-активные (РА)  антитела к брадикинину связываются с рецепторами брадикинина, РА антитела к гистамину – с гистаминовыми рецепторами, РА антитела к морфину – с опиатными рецепторами. Присутствие в составе Ренгалина данных компонентов обусловлено патофизиологической ролью брадикинининовых, гистаминовых и опиатных рецепторов в развитии кашля.

Влияние Ренгалина на эти рецепторы позволяет избирательно снижать возбудимость кашлевого центра продолговатого мозга, понижать порог возбуждения ирритантных рецепторов дыхательных путей, а также влиять на периферическое звено дуги кашлевого рефлекса.

Стоит отметить, что при наличии кодеиноподобного действия Ренгалин лишен риска развития побочных эффектов, характерных для противокашлевых препаратов центрального действия.
Ренгалин обладает комбинированным действием благодаря наличию компонентов, активных в отношении острого и хронического (сухого/продуктивного) кашля. Терапевтическое действие Ренгалина проявляется в эффективном купировании дневного и ночного кашля. Ренгалин оказывает противокашлевое действие, способствует купированию кашля и инфекционного воспаления в дыхательных путях без развития вторичных бактериальных осложнений. Ренгалин является эффективным средством в лечении пациентов с кашлем при ОРВИ, остром фарингите, ларингите, ларинготрахеите, трахеите, бронхите.  Пациенты имеют высокий уровень приверженности терапии.

Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов)  первого поколения (димедрол, пипольфен, супрастин) одобрены в ряде стран как противокашлевые. Препараты этой группы способны проникать через гематоэнцефалический барьер и влиять на центральные Н1-гистаминорецепторы, вызывая седативный эффект и снижение возбудимости кашлевого центра. Эти препараты целесообразно применять и для подавления кашля, в основе которого лежит аллергический компонент, как, например, у больных с аллергическим ринитом, БА, синдромом постназального затека. Тем не менее, антигистаминные препараты не могут быть использованы в качестве эмпирической терапии в случаях хронического или неспецифического кашля, особенно у детей.  Антигистаминные препараты новых поколений не обладают противокашлевыми свойствами.

Ингаляционные антихолинергические средства не входит в  традиционную классификацию противокашлевых препаратов, однако известно их супрессивное влияние на кашель. Для этого предложено два потенциальных механизма: блокирование афферентного звена кашлевого рефлекса и снижение стимуляции рецепторов кашля путем влияния на мукоцилиарные факторы.  Сообщается, что ингаляции ипратропия бромида (по 2 дозы аэрозоля  - 40 мкг 4 раза в сутки) достоверно уменьшают дневной и ночной кашель у больных с постинфекционным кашлем.  У  некоторых пациентов кашель может полностью прекратиться.

Мнения относительно эффективности мукоактивных (отхаркивающих) средств для лечения кашля достаточно противоречивы.  Эти препараты не обладают противокашлевыми свойствами. Сторонники их применения обосновывают тарапевтический эффект уменьшением вязкости мокроты и облегчением экспекторации. Симптоматическое применение отхаркивающих средств рекомендуется  у больных ХОБЛ, при бронхоэктатической болезни для улучшения реологических свойств мокроты и  облегчения  ее выведения. У некоторых больных ХОБЛ и хроническим продуктивным кашлем муколитики могут уменьшать частоту  обострений. Муколитическая терапия должна быть прекращена, если после четырех недель лечения никакого эффекта не отмечается.  Некоторые пациенты, используя самолечение,  сообщают о субъективной эффективности отхаркивающих  при остром бронхите.      
Демульсенты (лат. Demulcere) – средства, которые образуют пленку над слизистыми оболочками. Считается, что  некоторые демульсенты  проявляют  противокашлевые свойства, «покрывая» («coating») кашлевые рецепторы и уменьшая их  раздражение. Демульсенты – пектин, глицерин, мед и патока – являются основными составными ингредиентами различных безрецептурных микстур и леденцов от кашля.

Ингаляции местноанестезирующих средств, прежде всего, лидокаина,  хорошо подходят для лечения трудно контролируемого кашля у взрослых.  Они все больше  используются для лечения упорного,  мучительного кашля у больных с онкопатологией легких в рамках паллиативной помощи. Наряду с уменьшением кашля, ингаляции лидокаина уменьшают восприятие одышки у больных с терминальной стадией рака легкого.  В редких случаях ингаляции лидокаина используются при неэффективности традиционных противокашлевых средств при хроническом кашле. Положительные свойства связаны с блокадой афферентных рецепторов дыхательных путей. Распыляемый через небулайзер, 5% раствор лидокаина используется  в дозе 10-40 мг на ингаляцию 3 – 4 раза в день. Существуют рекомендации о возможном увеличении дозы до 120 мг лидокаина.  Количество процедур определяется эффективностью терапии.

Весьма популярны и немедикаментозные методы лечения кашля. Методы  «народной медицины» составляют прежде всего приемы отвлекающей терапии: прогревания, растирания грудной клетки,  банки, горчичники, горячие ручные и ножные ванны, согревающие компрессы,  другие физиотерапевтические процедуры.  Широко применялись  «паровые ингаляции», которые, впрочем, могут лишь усиливать кашель. К альтернативным  методам относят      иглорефлексотерапию, ароматерапию, фитотерапию.

К хорошо апробированным методам супрессивной терапии хронического, рефрактерного  кашля относят программы поведенческой терапии («Speech and language therapy»), которые включают обучение и психологические консультации, ларингеальную гигиену и гидратацию, противокашлевую технику, дыхательные упражнения. Впервые подобные методики были предложены в  конце 80-х годов прошлого столетия для лечения больных с психогенным кашлем.

Амбулаторный этап терапии состоит из 2-4 сессий. Подобная терапия  пациентов с упорным  кашлем является перспективным  методом,  и может использоваться как часть  программ  самопомощи  (self-help management) и  минимизировать нежелательные  последствия чрезмерного, интенсивного кашля. После проведенного лечения отмечается значительное снижение частоты кашля, улучшается сон. В ряде исследований было  показано, что  редуцируется чувствительность   кашлевого рефлекса. 

 

 


Протуссивная терапия, то есть, мобилизация и удаление мокроты из просвета бронхов, является важной составляющей оптимизации легочного клиренса. Ее необходимо проводить у больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, основными симптомам которых  являются кашель и выделение мокроты. К таким заболеваниям относятся ХОБЛ,  бронхоэктазы, муковисцидоз. При их лечении важен дифференцированный подход с использованием различных мукоактивных лекарственных препаратов, методов физио- и кинезитерапии. Основная цель лечения – это облегчение выведения мокроты из просвета бронхиального дерева, что способствует облегчению кашля и улучшению субъективного состояния больных.

 

Существуют разнообразные немедикаментозные методы улучшения легочного клиренса. В прошлом были довольно известными  такие понятия как «утренний туалет бронхов», «гигиена бронхов».
К наиболее известным методам улучшения эвакуации мокроты относится постуральный (позиционный) дренаж, мануальная перкуссия и вибрация. В последние годы в пульмонологическую практику внедряются приемы активной дыхательной техники (active cycle breathing technique – ACBT): дыхание с форсированным выдохом, «хаффинг», контролируемый кашель, релаксация и контроль дыхания.

Постоянно расширяется линейка оригинальных механических устройств с различными свойствами, облегчающими эвакуацию мокроты. Доступны устройства, создающие на выдохе осцилляторные вибрации - флаттер (flutter - англ. трепетать,  дрожать). Эффект вибрации помогает отделению слизи от стенок бронхов, что способствует удалению мокроты. К инновационным технологиям следует отнести аппаратуру для интрапульмональной перкуссионной вентиляции, приборы для экстраторакальной механической перкуссии. 




Актуальные проблемы

Специализации



Календарь событий:



самые читаемые