Руководство по кашлю Британского торакального общества. Рекомендации по оценке и лечению кашля у детей

Этиология кашля у детей включает широкий спектр респираторных заболеваний; в связи с этим необходимо выявлять и устранять исходную причину кашля.




M.D. Shields1, A. Bush2, M.L. Everard3, S. МcKenzie4, R. Primhak3, от имени Группы по разработке руководств по кашлю Британского торакального общества

1 – Отделение детского здоровья, Королевский Университет Белфаста, Клинический Институт, Белфаст, Великобритания

2 – Королевский госпиталь Бромптон, Лондон, Великобритания

3 – Отделение педиатрии, Детский госпиталь Шеффилда, Шеффилд, Великобритания

4 – Детская служба Королевы Елизаветы, Королевский Лондонский госпиталь, Лондон, Великобритания

_________

Контактное лицо: доктор M.D. Shields, Отделение детского здоровья, Королевский Университет Белфаста, Клинический Институт, Гросвенор роуд, Белфаст ВТ12 6BJ, Великобритания, m.shields@cub.ac.uk

_________

ВВЕДЕНИЕ

Все дети болеют простудой, и многие обращаются к врачу по поводу сопутствующего кашля 1. Средства от кашля и простуды являются одними из наиболее используемых лекарственных препаратов у детей в западном обществе, несмотря на то, что существуют основания считать лекарственную терапию кашля, как симптома, неэффективной. Этиология кашля у детей включает широкий спектр респираторных заболеваний; в связи с этим необходимо выявлять и устранять исходную причину кашля. Опросы населения, проведенные в различных регионах, показывают, что кашель, о котором сообщают родители, широко распространен как изолированный симптом 2 3. Кашель без простуды выявляется у 28% мальчиков и у 30% девочек 4. Выявленная недостаточная диагностика астмы подчеркивает важность кашля как симптома. Однако, повышается количество установленных случаев неправильного лечения астмы, основанного на кашле как единственном симптоме 5 6. Кашель у детей может быть мучителен, он оказывает значительное влияние на сон ребенка, поведение в школе и игровую деятельность. Также он может тревожить сон остальных членов семьи и отвлекать учителей в школе. Родители могут испытывать значительную тревогу в связи с проблемами с кашлем у детей 7 8. Установленная тяжесть детского кашля может быть связана с характером его влияния на родителей и учителей. В настоящее время получены доказательства того, что тяжесть кашля у детей, оцениваемая родителями, не подтверждается объективными измерениями, особенно это касается ночного кашля. В этой связи предложено не использовать или интерпретировать с осторожностью кашель как показатель, указываемый в опросниках и используемый в качестве результата клинических исследований 9-12. Это ограничивает достоверность большинства опубликованных статей, в которых не были использованы объективные измерения тяжести кашля

Востребованность и цель рекомендаций БТО по терапии кашля

Данные рекомендации необходимы, так как детский кашель – это широко распространенная проблема, которая вызывает значительную тревогу, обладает разнообразными причинами, часто ошибочно диагностируется и неправильно лечится. Различия между кашлем у взрослых и у детей свидетельствуют о необходимости в отдельных рекомендациях. «Большая тройка» причин хронического кашля у взрослых (кашлевая астма, носоглоточное затекание и гастроэзофагеальный рефлюкс) не всегда применима у детей.13

Целью является разработать такие рекомендации, которые были бы применимы для клинической терапии кашля у детей до 12 лет без диагностированных легочных заболеваний, требующих первичной или вторичной медицинской помощи. При лечении подростков должны быть рассмотрены условия и схемы лечения, разработанные как для детей, так и для взрослых. Попытки составить полный перечень всех причин кашля не предпринимались. Настоящие рекомендации охватывают острый, хронический и рецидивирующий кашель. Был использован подход, при котором необходимо попытаться диагностировать специфическую причину кашля (специфический кашель). Была учтена часто встречающаяся ситуация, когда у ребенка с проблемой кашля не удается обнаружить специфических признаков и симптомов, указывающих на причину кашля, и отсутствует серьезное сопутствующее заболевание (неспецифический изолированный кашель)

Методология разработки рекомендаций

В настоящее время недостаточно данных, на которых можно основываться при разработке доказательных заявлений относительно диагноза, исследований и лечения, включенных в настоящие рекомендации. Большинство параметров кашля и исследований не были формально охарактеризованы с точки зрения их прогностической ценности при диагностике специфических состояний. В базе данных кокрановской библиотеки в трех свежих систематических обзорах по терапии длительного неспецифического кашля у детей (ингаляции антихолинергических препаратов, теофиллина и кромона) не найдено ни одного приемлемого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) и, в еще одном обзоре (лечение гастроэзофагеального рефлюкса) обнаружено три педиатрических исследования, но ни одно из них не может быть включено в мета-анализ 14-17. Для составления заключения и выработки согласованных утверждений на основе опубликованных литературных данных была применена следующая методология.

Шаг 1.

Д-р Shields провел поиск по базам данных литературы (Medline, Embase, Кокрановская библиотека, Google Scholar) первоначально составив запрос с ключевыми словами «кашель» И «ребенок». Неанглоязычные публикации и статьи, посвященные разработке вакцины против коклюша, были исключены. Также были исключены публикации по специфическим заболеваниям, в том числе астме, муковисцидозу и пневмонии, так как рекомендации по их лечению уже были опубликованы. Аннотации статей были рассмотрены, и были получены полные тексты подходящих статей. Исследования, подходящие для населения Великобритании, были проведены в Европе, Северной Америке, Австралии и Южной Африке.

Затем был произведен специфический поиск в базах данных с добавлением ключевых слов «гастроэзофагеальный рефлюкс», «кашлевая астма», «изолированный» ИЛИ «неспецифический кашель» И «рандомизированное контролируемое исследование» ИЛИ «плацебо».

Шаг 2.

Д-р Shields составил проект документа.

Шаг 3.

Проект документа был разослан остальным членам группы (A. Bush, M.L. Everard, S. МcKenzie, R. Primhak), которые внесли свои поправки и замечания. Был выработан согласованный документ.

Шаг 4.

Врачи общей практики (Vincent McGovern, Robert Carroll и Naoimh White (терапевт-стажер)) и врачи-педиатры (Neil Kennedy, Dara O’Donoghue (стажер) и Jenny Hughes (стажер)) внесли дополнительные поправки для улучшения рекомендаций и увеличения их полезности.

Термины, использованные в настоящих рекомендациях

Кашель

Для целей настоящего документа было использовано следующее определение: «Кашель – это форсированный проталкивающий маневр, обычно при суженной голосовой щели, и сопровождающийся характерным звуком».

Острый кашель

Недавно начавшийся кашель, сохраняющийся <3 недель

Хронический кашель

Кашель, продолжающийся >8 недель.

Основной причиной, по которой именно этот срок был выбран для классификации кашля, является то, что в течение 3-4 недель устраняются наиболее простые инфекционные причины кашля, что позволяет выявить детей, чей хронический кашель может потребовать дополнительного исследования.

Затяжной острый кашель

Очевидно, что есть «серая» зона между острым и хроническим кашлем, иногда называемая «подострым кашлем»18. Примером такого случая может быть ребенок с коклюшем или поствирусным кашлем, кашель которого постепенно проходит за 3-8 недель. Если кашель исчезает, то может потребоваться дополнительное время, прежде чем переходить к дальнейшим исследованиям. Большинство видов острого кашля, ассоциированного с инфекциями верхних дыхательных путей, должно ослабевать на вторую или третью неделю заболевания. Тем не менее, если кашель не идет на спад в течение третьей недели и ужесточается по частоте и интенсивности («неуклонно прогрессирующий кашель»), может потребоваться более раннее обследование (см. таблицу 2).

Рецидивирующий кашель

Рецидивирующим непростудным считается кашель, эпизоды которого повторяются в отсутствии простуды не менее 2 раз в год и каждый эпизод длится более 7-14 дней 19-20. Если периоды ремиссии короткие, то часто рецидивирующий кашель сложно отличить от стойкого хронического кашля.

Поствирусный кашель

Поствирусный кашель – это кашель, который начинается с инфекции верхних дыхательных путей, но продолжается >3 недель.

Специфический кашель

Специфическим является кашель с однозначно установленной причиной.

Неспецифический кашель

Термин «неспецифический изолированный кашель» используют для описания детей с типичным стойким сухим кашлем при отсутствии других респираторных симптомов (изолированный кашель), с хорошим самочувствием, без признаков хронических заболеваний легких, и с нормальной рентгенограммой органов грудной клетки.

На Рисунке 1 проиллюстрированы типы интенсивности кашля в зависимости от времени 21.

Рисунок 1. Иллюстрация динамики интенсивности кашля во времени. Перепечатана с разрешения издателей из статьи Marais et al 21.

Иллюстрация динамики интенсивности кашля во времени.

КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО КАШЛЮ У ДЕТЕЙ

Острый кашель (рис. 2)

Диагноз

  • У большинства детей с острым кашлем есть вирусные инфекции дыхательных путей.
  • Должна быть предпринята попытка поставить конкретный клинический диагноз (см. таблицу 1).
  • Отсутствие лихорадки, учащенного дыхания, грудных симптомов являются наиболее полезными для исключения осложнений в будущем у детей с кашлем при первичном приеме.

Обследования

  • Большинство детей с кашлем, причиной которого являются простые инфекции верхних дыхательных путей, не нуждаются в каких-либо обследованиях.
  • Детям, причиной кашля которых, по-видимому, является попадание в дыхательные пути инородного тела, должна быть проведена срочная бронхоскопия.
  • Необходимость рентгенографии грудной клетки должна быть рассмотрена при симптомах заболевания нижних дыхательных путей, неуклонно прогрессирующем кашле, кровохарканье или признаках недиагностированного хронического респираторного заболевания (см. таблицу 2).

Лечение

  • Безрецептурные лекарственные препараты обладают эффективностью, не отличающейся от плацебо, при остром кашле при простуде у детей.
  • Бронходилататоры не эффективны в терапии острого кашля у детей без бронихальной астмы.
  • Антибиотики, как правило, не эффективны и не рекомендованы для лечения острого кашля, вызванного обычными «простудами».
  • Антибиотики макролиды должны применяться рано (в первые 1-2 недели) у детей с коклюшем.
  • Антигистамины и назальные стероиды обладают положительным эффектом у детей с аллергическим кашлем в сезон цветения растений.

Информирование

  • Значительную пользу может принести информирование населения и медицинских работников о естественном развитии кашля при простуде. У большинства детей кашель проходит за 14 дней; однако, у некоторого количества детей кашель сохраняется в течение 3-4 недель. Предоставление этой информации родителям позволит снизить необходимость повторных визитов к врачу, при условии постепенно исчезающего кашля и информировании о настораживающих симптомах, требующих повторного обращения к врачу (в том числе, продолжительной лихорадки, учащенного дыхания (тахипноэ)).

Рисунок 2. Краткий обзор диагностики и лечения наиболее частых причин острого кашля < 3 недель.

Затяжной острый кашель (рис. 3)

Существует «серая» зона между острым и хроническим кашлем (кашель, длящийся >8 недель), иногда называемая «подострым кашлем». Большинство случаев кашля у детей, длящихся >3 недель связаны с транзиторными вирусными инфекциями и коклюшеподобными инфекциями. В связи с этим может понадобиться период наблюдения (3-8 недель) для того, чтобы решить, нужны ли дальнейшие исследования. Если кашель ослабевает и ребенок чувствует себя в остальном хорошо, то дальнейшие тесты могут не понадобиться; однако важно наблюдать за ребенком в течение 6-8 недель, чтобы убедиться, что кашель полностью исчез. Если же кашель прогрессирует или есть подозрения, что инородное тело осталось в дыхательных путях, необходимо обследование до указанного срока. В большинстве случаев кашель, ассоциированный с инфекциями верхних дыхательных путей, должен ослабевать на второй неделе, тогда как неуклонно прогрессирующий кашель усиливается (по частоте и интенсивности) после 2-3 недель. В этом случае, при диагностике должны быть рассмотрены коклюш, инородное тело в дыхательных путях, прогрессирующая опухоль средостения, коллапс доли вследствие скопления мокроты («слизистой пробки») и туберкулеза (часто сопровождается потерей веса). Обычно требуется рентгенография грудной клетки.

Рисунок 3. Краткий обзор диагностики и лечения затяжного острого кашля (3-8 недель). Обычная рентгенография грудной клетки не исключает инородное тело в дыхательных путях. ИТ – инородное тело; ТБ – туберкулез.

Рисунок 4. Краткий обзор диагностики и лечения наиболее частых причин хронического кашля (>8 недель). В блоках с правой стороны указаны диагнозы, которые вероятны или, по крайней мере, должны быть исключены. МВ – муковисцидоз; ПЦД – первичная цилиарная дискинезия; ЗББ – затянувшийся бактериальный бронхит; ИД – иммунодефицит; ТБ – туберкулез; ЧБ – чувствительность к бронходилататорам; ПСВ – пиковая скорость выдоха.

Рецидивирующий кашель

Рецидивирующим непростудным считается кашель, эпизоды которого при отсутствии простуды повторяются не менее 2 раз в год и каждый эпизод длится более 7-14 дней. Если периоды ремиссии короткие, то часто рецидивирующий кашель сложно отличить от стойкого хронического кашля.

Хронический кашель (рис. 4)

Терапия хронического кашля связана, в первую очередь, с постановкой правильного диагноза причины кашля, а затем с применением адекватного лечения этой причины (см. таблицы 4 и 5).

В большинстве случаев причины хронического кашля у детей не совпадают с причинами хронического кашля у взрослых. В связи с этим у детей не применимы алгоритмы диагностики и лечения причин хронического кашля, разработанные для взрослых.

При первичной оценке должно быть установлено наличие специфических признаков и симптомов, указывающих на определенные заболевания (см. таблицы 3 и 4).

  • Должен быть собран детальный анамнез жизни и заболевания и все дети с кашлем должны пройти полное клиническое обследования.
  • Радиография грудной клетки показана большинству детей.
  • Необходимо попробовать провести спирометрию с или без тестов на чувствительность к бронходилататорам (ЧБ) или бронхиальную гиперреактивность (БГР) у детей, достаточно взрослых, чтобы выполнить инструкции.
  • Необходимо предпринять попытку пронаблюдать за процессом кашля и взять образец мокроты.
  • «Мокрый» влажный продуктивный кашель является индикатором возможной гиперпродукции слизи, диагноз «астма» таким детям может быть поставлен только с большой осторожностью. Должны быть предположены затянувшийся бактериальный бронхит или даже более тяжелое заболевание муковисцидоз.
  • Аллергопробы (прик-тест или радиоаллергосорбент-тест) могут быть полезны для выявления детей, подверженных аллергии и, при наличии надлежащих предпосылок, причина кашля у этих детей может быть отнесена к астме.

У практически здоровых детей с неспецифическим изолированным сухим кашлем и без специфических признаков и симптомов определенных заболеваний не целесообразна и, как правило, не рекомендована пробная терапия астмы, аллергического ринита и гастроэзофагеального рефлюкса.

Тем не менее, так как у детей младшего возраста сложно исключить астму как причину кашля, у них может быть проведена пробная антиастматическая терапия (обычно ингаляции кортикостероидов). При этом должен быть использован эффективный путь введения препарата в адекватной дозе, а результаты лечения тщательно запротоколированы.

Должен быть установлен определенный период времени (например, 8-12 недель), после которого пробная антиастматическая терапия должна быть прекращена. Если ребенок отвечал на антиастматическую терапию, то после отмены препаратов предполагается обострение кашлевой астмы, а затем, при возобновлении лечения, опять хороший ответ на терапию. Если ответа на терапию нет, то лечение должно быть прекращено, так как астма маловероятна и кашель не подавляется антиастматическими препаратами. Это важно для того, чтобы дети с простым рецидивирующим вирусным бронхитом или поствирусным кашлем не подвергались длительному воздействию высоких доз ингаляционных кортикостероидов.

Психотерапия показана при психогенном кашле.

Необходимо попытаться оградить детей с хроническим кашлем от воздействия раздражающих веществ в воздухе, в том числе от табачного дыма.

Неспецифический изолированный сухой кашель у практически здоровых детей должен быть дифференцирован от более серьезных заболеваний. Тревожные признаки/симптомы включают:

  • начало в неонатальном периоде
  • кашель во время еды
  • внезапно начавшийся кашель
  • хронический влажный кашель с продукцией мокроты
  • сочетание с потерей веса / ночной потливостью
  • продолжительный неослабевающий или ухудшающийся кашель
  • признаки хронических заболеваний легких

ОСТРЫЙ КАШЕЛЬ У ДЕТЕЙ

1. Введение

Рекомендация 1.1

У большинства детей с острым кашлем есть вирусные инфекции дыхательных путей. Должна быть предпринята попытка поставить конкретный клинический диагноз (таблица 1) 22.

Острый кашель обычно вызван вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, часто с сопутствующим бронхитом у детей, но может быть также связан с восходящей инфекцией из нижних дыхательных путей, сенной лихорадкой, попавшим в дыхательные пути инородным телом, а также первым проявлением хронического заболевания. Симптоматические инфекции верхних дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем, у детей школьного возраста могут случаться 7-10 раз в год 23 24.

Проспективные исследования острого кашля у детей младшего возраста в терапевтической практике показывают, что 50% выздоравливают в течение 10 дней, 90% — в течение 25 дней, таким образом, у оставшихся 10% есть проблемы на третьей и четвертой неделе. Эти данные были подтверждены систематическим обзором естественной динамики острого кашля, по оценке которого у четверти пациентов кашель не исчезает в течение второй недели 25 26.

2. Исследования

Рекомендация 2.1

Большинство детей с кашлем, причиной которого являются простые инфекции верхних дыхательных путей, не нуждаются в каких-либо исследованиях.

Отсутствие лихорадки, учащенного дыхания, грудных симптомов являются наиболее полезными для исключения осложнений в будущем у детей с кашлем при первичном приеме.

В проспективном когортном исследовании, включавшем 222 ребенка в возрасте 0-4 года с кашлем при первичном обращении к врачу, было установлено, что лихорадка, учащенное дыхание и грудные симптомы связаны с увеличивающимся риском развития осложнений (каждый новый симптом или признак позволяет предположить ухудшение состояния). Повторные обращения к врачу имели место в 10% случаев и были в основном связаны с сохраняющимися симптомами; зарегистрированные серьезные осложнения были редкими, также были отмечены два случая госпитализации пациентов с бронхиолитом и один случай – с пневмонией 27 28.

Рекомендация 2.2

Дети, причиной кашля у которых с большой вероятностью является вдыхание инородного тела, должны пройти срочную жесткую бронхоскопию.

Рекомендация 2.3

Необходимость рентгенографии грудной клетки должна быть рассмотрена при симптомах заболевания нижних дыхательных путей, кашле, неуклонно прогрессирующем более 2-3 недель, кровохарканье или признаках недиагностированного хронического респираторного заболевания (см. таблицу 2).

В то время как кашель, связанный с острой простудой, за 2-4 недели полностью проходит, его частота и интенсивность обычно снижаются после второй недели. Редко встречаются случаи, когда частота и интенсивность кашля, начавшегося как острый, неуклонно прогрессируют после 2-3 недели. В этих случаях при диагностике должны быть рассмотрены – оставшееся в дыхательных путях инородное тело, прогрессирующая опухоль средостения, коллапс доли вследствие скопления мокроты («слизистой пробки») и туберкулеза (часто сопровождается потерей веса). В таблице 2 суммированы некоторые показания для проведения рентгенографии грудной клетки детям с острым кашлем.

3. Лечение: кашель при обычной простуде.

Хотя родители сообщают о положительном эффекте различных безрецептурных препаратов при лечении кашля у детей, существует мало доказательств их специфического фармакологического действия.

Рекомендация 3.1

Безрецептурные лекарственные препараты обладают эффективностью, не отличающейся от плацебо, при остром кашле у детей с простудой.

В систематическом обзоре шести РКИ и дальнейших недавних РКИ показано, что безрецептурные противокашлевые препараты, антигистаминные препараты и комбинации антигистаминных и противозастойных препаратов не отличались по эффективности от плацебо, однако потенциально было способны вызвать побочные эффекты 29 30.

Рекомендация 3.2

Бронходилататоры не эффективны в терапии острого кашля у детей без бронихальной астмы.

РКИ сальбутамола в сравнении с плацебо не выявило положительных эффектов в лечении острого кашля у детей без астмы 31-32.

Рекомендация 3.3

Антибиотики, как правило, не эффективны и не рекомендованы для лечения острого кашля, вызванного обычными простудами.

Хотя существуют доказательства того, что раннее начало лечения антибиотиками кашля у детей с простудой увеличивает удовлетворенность родителей, систематический обзор данных показывает, что антибиотики не эффективны и потенциально способны вызвать побочные эффекты. Это включает детей с острым бронхитом и зеленой мокротой при отсутствии признаков возможной пневмонии 33-35.

Рекомендация 3.4

Информирование населения и медицинских работников о естественном развитии кашля при простуде может быть полезным.

У большинства детей кашель проходит за 14 дней; однако, у некоторого количества детей кашель сохраняется 3-4 недели. Предоставление этой информации родителям позволит снизить необходимость повторных визитов к врачу, при условии постепенно исчезающего кашля 27 28 36 и информировании о настораживающих симптомах, требующих повторного обращения к врачу (в том числе, продолжительной лихорадки, учащенного дыхания).

Рекомендация 3.5

Родители должны быть проинформированы о том, что информация о кашле, найденная в интернете, может быть недостоверной.

Согласно исследованию 19 вебсайтов в 2000 году, 10 содержали больше некорректной информации, чем корректной, и только 1 был по большей части корректным 37.

Таблица 1. Вопросы, которые должны быть рассмотрены для постановки конкретного диагноза при остром кашле.

Вопрос Признаки Предположительный общепринятый диагноз
Это инфекция верхних дыхательных путей? Симптомы катара верхних дыхательных путей Обычная простуда с кашлем указывает на некоторую степень трахеита и/или бронхита
Это синдром крупа? Хрипы (стенотическое, стридорозное дыхание), сопровождающиеся «лающим» или «крупозным кашлем» Вирусный круп
Рецидивирующий спастический круп
Бактериальный трахеит**
Есть ли признаки, позволяющие предположить инфекции нижних дыхательных путей? Учащенное дыхание*, одышка, затрудненное дыхание, грудные симптомы (потрескивание, хрипы) и повышение температуры Пневмония***
Бронхиолит****
Астма*****
Есть ли признаки, позволяющие предположить инородное тело в дыхательных путях? Внезапное начало или засвидетельствованные эпизоды удушья Вдыхание инородного тела
Бронхоскопия показана только на основании анамнеза для диагностики и извлечения
Есть ли признаки, позволяющие предположить острый поллиноз (сенную лихорадку)? Кашель с другими признаками сенной лихорадки в сезон цветения растений. Этот кашель обычно описывают как «прочищение горла» Аллергический ринит
Настоящий кашель, сопровождающийся аллергическим трахеобронхиальным воспалением
Есть ли признаки, позволяющие предположить проявление хронического респираторного заболевания Задержка роста и развития, симптом барабанных палочек, раздутая или деформированная грудная клетка, признаки атопии См. раздел по хроническому кашлю

* – частота дыхательных движений меняется с возрастом и учащенным считается дыхание с частотой дыхательных движений >60/мин у детей <2 месяцев, >50/мин у детей 2-12 месяцев, >40/мин у детей >1 года.

** – бактериальный трахеит является не частым, но угрожающим жизни состоянием, при котором у детей развивается высокая температура и обструкция верхних дыхательных путей. Крупозный кашель помогает дифференцировать бактериальный трахеит от эпиглоттита. Такие дети нуждаются в защите дыхательных путей и им показано внутривенное введение антибиотиков против Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza B и стрептококковых инфекций.

*** – пневмонию предполагают при кашле, лихорадке, признаках одышки и затрудненного дыхания без стридора и хрипов.

**** – бронхиолит предполагают у младенцев с кашлем, ассоциированным с потрескиванием, сопровождающимся или не сопровождающимся хрипами, в течение зимнего сезона респираторно-синцитиального вируса.

***** – астму предполагают, если кашель сопровождается хрипами.

Таблица 2. Рекомендуемые показания для проведения рентгенографии грудной клетки у детей с острым кашлем.

Показание Признаки Предположительный общепринятый диагноз
Сомнения при постановке диагноза «пневмония» Лихорадка и частое дыхание в отсутствие стридора/хрипов
Локализация поражений в груди*
Продолжительная лихорадка или необычное течение бронхиолита
Кашель и лихорадка, продолжающиеся дольше 4-5 дней
Пневмония.
Прим. Рентгенография грудной клетки показана не всегда: используйте для разрешения сомнений или в тяжелых случаях**
Возможность вдыхания инородного тела Эпизод удушья мог быть незасвидетельствован, но кашель начался внезапно, есть ассиметричные хрипы, чрезмерное растяжение легкого Вдыхание инородного тела
Рентгенограмма на выдохе может быть информативна при острой бронхиальной обструкции, но обычная ренгенография не исключает инородное тело
Бронхоскопия является самым необходимым обследованием
Маркеры хронических респираторных заболеваний Задержка роста и развития
Симптом барабанных палочек
Раздутая грудная клетка
Деформированная грудная клетка
См. раздел по хроническому кашлю
Нетипичное клиническое течение Кашель неуклонно прогрессирует после 2-3 недели
Рецидив лихорадки после выздоровления
Пневмония
Увеличивающееся интраторакальное повреждение
Туберкулез
Вдыхание инородного тела
Коллапс доли
Есть ли кровохаркание?***   Острое воспаление легких
Хроническое заболевание легких (в т.ч. муковисцидоз)
Вдыхание инородного тела
Туберкулез
Гемосидероз легких
Опухоль
Артериовенозная мальформация

* – глухой звук при простукивании, снижение притока воздуха, потрескивание или бронхиальное дыхание.

** – рекомендации по внебольничной пневмонии 38-40.

*** – необходимо дифференцировать истинное кровохаркание от откашливания аспирированной крови, выделяющейся не из дыхательных путей (при носовом кровотечении, прикусывании щеки, глоточном кровотечении, кровотечении из пищевода, желудочном кровотечении)

4. Лечение: кашель при специфическом диагнозе.

Рекомендация 4.1

Существуют и должны быть приняты во внимание доказательные рекомендации по лечению следующих специфических причин острого кашля: внебольничной пневмонии 38-40, крупа 41, бронихиолита 42-44, астмы 45.

Рекомендация 4.2

Антибиотики макролиды должны применяться рано (в первые 1-2 недели) у детей с коклюшем.

При диагностированном коклюше макролиды могут несколько снизить клинические симптомы заболевания (если применять их сразу после начала заболевания, в первые 1-2 недели), но их основная роль заключается в сокращении контагиозного периода 46. Однако, коклюш на ранней стадии сложно отличить от обычной простуды, что делает данную рекомендацию трудновыполнимой в ситуации, когда кашель начался не после известного контакта с заболевшим. Азитромицин и кларитромицин не отличаются по эффективности от эритромицина, но обладают меньшими побочными эффектами 47-49.

Существуют отдельные примеры того, что применение сальбутамола или стероидов может снижать тяжесть спазма при кашле у больных коклюшем, но эти данные не подтверждении РКИ 50 51. Согласно кокрановскому обзору в настоящее время не достаточно достоверных данных (из-за низкого качества исследований) для того, чтобы сделать вывод об эффективности стероидов, сальбутамола и антигистаминных препаратов в снижении симптоматического кашля при коклюше. При применении этих препаратов не было выявлено статистически значимых отличий от плацебо в характере кашля за 24 ч или в длительности госпитализации 52.

Рекомендация 4.3

Антигистаминные препараты и назальные стероиды обладают положительным эффектом у детей с аллергическим кашлем в сезон цветения растений.

В РКИ было показано, что антигистаминные препараты эффективно снижают частоту и интенсивность кашля во время сезона цветения растений 53. Назальные стероиды могут быть даже более эффективны, чем антигистамины 54.

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ У ДЕТЕЙ

1. Введение

Большинство случаев кашля у детей связано с транзиторными инфекциями. В связи с этим необходим период наблюдения (3-8 недель) для того, чтобы определить, нужны ли дальнейшие исследования. Действительно, в одном из исследований около 50% детей с выявленным персистирующим ночным кашлем испытали улучшение в течение 2 недель вне зависимости от того, сколько времени длился кашель до оценки 55. Если кашель ослабевает, то никаких дополнительных исследований проводить не следует. Если же кашель прогрессирует или есть подозрения, что инородное тело осталось в дыхательных путях, необходимы своевременные исследования.

Рецидивирующим непростудным считается кашель, эпизоды которого повторяются в отсутствии простуды не менее 2 раз в год и каждый эпизод длится более 7-14 дней. Если периоды ремиссии короткие, то часто рецидивирующий кашель сложно отличить от стойкого хронического кашля. Кроме того, многие дети с астматическим синдромом или более серьезными основными заболеваниями, например, муковисцидозом, страдают рецидивирующим кашлем, вспышки которого сопровождают обострения основного заболевания. В связи с этим, в настоящих рекомендациях дети с затяжным острым кашлем, хроническим кашлем и рецидивирующим кашлем специально не разделены. Клинический опыт показывает, что большинство детей с хроническим кашлем страдают рецидивирующим вирусным бронхитом (рецидивирующий кашель) или поствирусными синдромами (подострый кашель) и в остальном здоровы. В 2-летнем проспективном когортном исследовании риновирус (32%), коклюш (17%) и респираторно-синцитиальный вирус (11%) являлись наиболее частыми респираторными патогенами, выявленными у детей с эпизодами затяжного кашля, однако и другие инфекции были ассоциированы с длительным кашлем, в том числе Mycoplasma, Chlamydia, аденовирус 56 57.

Классификация

В общем случае, кашель у ребенка можно отнести к одной из трех перекрывающихся категорий 58 согласно анамнезу и тщательному физическому обследованию.

Эти три категории следующие:

1. Здоровый ребенок

Современные объективные исследования с использованием аудиозаписей показывают, что у здоровых детей (без инфекций верхних дыхательных путей на момент исследования) регистрируются в среднем 11 покашливаний ежедневно, причем некоторые дети испытывают до 30 эпизодов кашля в день 59 60. Частота и интенсивность кашля усиливаются при инфекциях верхних дыхательных путей, а у некоторых детей отмечают рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (преимущественно, 8-10 эпизодов за зиму), причем каждая новая инфекция сопровождается кашлем, который может продолжаться более 7 дней (например, рецидивирующий вирусный бронхит). В связи с этим определить, когда ребенок здоров, непросто и требует практического опыта 61 62.

2. Специфический кашель

После всесторонней клинической оценки обычно выявляются клинические признаки и симптомы определенных заболеваний, а также признаки, указывающие на необходимость дальнейших исследований (таблицы 3 и 4).

3. Неспецифический изолированный кашель

Клинический опыт и эпидемиологические исследования показывают, что значительное число детей с «неспецифическим изолированным кашлем» практически здоровы и не имеют серьезных, лежащих в основе кашля заболеваний. Этот термин используется, когда изолированный сухой кашель продолжается в отсутствии других клинических признаков и симптомов у практически здорового ребенка, у которого адекватное обследование не выявило никаких нарушений 58 63. «Неспецифический изолированный стойкий кашель» не является диагнозом, это скорее ярлык. Если у этих детей кашель усиливается по частоте и интенсивности 64, то, по-видимому, существует специфическая, хотя еще и не установленная его причина. Возможно, несмотря на отсутствие конкретного диагноза, этот кашель является мягким проявлением заболеваний, перечисленных в таблице 3 или, очень редко, более серьезного основного заболевания (таблица 4).

По последним данным, только у небольшого количества детей с неспецифическим изолированным стойким кашлем развивается астма. У таких детей факторы риска отличаются от классической астмы, и астма с хрипами у них развивается редко. Бронхиальная гиперреактивность (БГР) связана с таким симптомом, как хрипы, но не с изолированным или ночным кашлем. Такой кашель не является прогностическим как при оценке чувствительности к антиастматической терапии, так при оценке риска развития астмы в будущем 65-68. Кроме того, в исследованиях воспалительных процессов дыхательных путей, включавших анализ индуцированной мокроты и бронхоальвеолярный лаваж, было установлено, что только у очень небольшого процента детей с изолированным кашлем неясной этиологии было выявлено воспаление дыхательных путей с миграцией эозинофилов 69-71. Некоторые из этих детей имели повышенную чувствительность кашлевых рецепторов 72. Неясна роль гастроэзофагеального рефлюкса как причины изолированного кашля у практически здоровых детей. Гастроэзофагеальный рефлюкс часто обнаруживается у детей младенческого возраста, он может сопровождаться или не сопровождаться рвотой, но редко связан с симптомами кашля.

Таблица 3. Особенности, причины и потенциально необходимые исследования хронического или часто рецидивирующего кашля у в остальном здоровых детей

  Особенности Причины Потенциально необходимые исследования
Часто рецидивирующий вирусный бронхит Эпизодический, частый в зимний сезон, связан с простудой, рецидивы могут происходить подряд, непрерывно Вирусные инфекции
Скученные условия жизни, пассивное вдыхание табачного дыма, работа в детских учреждениях
Нет
Рентгенография грудной клетки
Осмотр в период отсутствия симптомов
Поствирусный кашель Докучающий кашель (в дневное и ночное время), следующий за респираторной инфекцией и постепенно исчезающий в течение следующих 2-3 месяцев Вирусные респираторные инфекции, хламидийные и микоплазменные инфекции Нет, рентгенография грудной клетки, серология
Рассмотреть необходимость пробной антиастматической терапии (некоторые пациенты с мягким вариантом астмы долго выздоравливают после каждой вирусной инфекции)
Коклюш и коклюшеподобные заболевания Докучающий спазматический кашель после первоначальной респираторной инфекции, который постепенно исчезает за 3-6 месяцев. Рвота с прозрачной вязкой мокротой. Старшие дети могут жаловаться на нарушения ритма дыхания Bordetella pertussis, паракоклюш, аденовирус, грипп, парагрипп Нет
Рентгенография грудной клетки, позитивная серология или посев могут быть полезны для уменьшения требований дальнейшего исследования
Кашлевая астма Изолированный кашель (без хрипов), вызванный астмой. Уверенность в диагнозе повышается, если были проявления аллергии в прошлом, кашель быстро купируется антиастматическими препаратами, но возобновляется после их отмены Астма Нет, рентгенография грудной клетки. Присутствует ли обструкция дыхательных путей и обратима ли она?
БГР и ЧБ тесты
Присутствует ли эозинофильное воспаление? Индуцированная мокрота, аллергопробы, FeNO, ответ на антиастматическую терапию
Аллергический ринит, носоглоточное затекание и синусит – кашель, по-видимому, вызван сопутствующим трахеобронхиальным воспалением Не может быть полностью принят как причина кашля. Кашель, когда голова касается подушки или постоянное прочищение горла в течение дня. Может быть носовая поперечная складка и «аллергический салют» Причины аллергического ринита Осмотр ЛОР-органов, обычно никаких специальных исследований не требуется.
Рентгенография грудной клетки, аллергопробы.
Ответ на терапию ринита в течение 2 недель.
КТ сканирование синусов
Психогенный кашель Обычно у детей старшего возраста / подростков
(1) Тикоподобный привычный кашель, сохраняющийся после простуд или в периоды стресса
(2) Странный, мешающий окружающим и привлекающий внимание кашель у ребенка, демонстрирующего «великолепное безразличие». Кашель исчезает в состоянии сосредоточенности или во сне
Стресс
Странный привлекающий внимание кашель обычно служит достижению цели с некими вторичными выгодами
Необходимо провести обследования, чтобы уверить врача и родителя в том, что никакое серьезное заболевание не пропущено. При этом необходимо отказаться от ненужных исследований, которые могут подкрепить лежащую в основе проблему

FeNO – фракционное определение оксида азота в выдыхаемом воздухе; БГР – бронхиальная гиперреактивность; ЧБ – чувствительность к бронходилататорам

2. Исследования

При обследовании ребенка с хроническим кашлем ключевой задачей является решить:

  • клинический диагноз может быть легко поставлен или необходимы дальнейшие исследования для постановки диагноза или исключения конкретных серьезных заболеваний;
  • существуют ли методы эффективной терапии или требуются только ободрение и поддержка.

Признаки и симптомы в анамнезе

Существует мало опубликованных данных, но много практического опыта относительно того, как характеристики кашля связаны с основной его причиной (таблица 5).

Традиционно, кашель характеризуется временем начала (неонатальный период, младенчество, детство), характером (сухой или продуктивный), качеством (надрывный, крупозный, привлекающий внимание, пароксизмальный, короткий отрывистый), временным характером (стойкий, периодический, ночной или после пробуждения), провоцирующими факторами (холодный воздух, физическая нагрузка, пища, время года, начало с простудой), ослабляющими факторами (бронходилататоры, антибиотики) и наличием сопутствующих симптомов (в т.ч. хрипы, учащенное дыхание).

Рекомендация 2.1

Необходимо тщательно собрать анамнез жизни и заболевания, который бы включал ответы на следующие вопросы:

  • Когда и как начался кашель?
  • Каков характер и качество кашля?
  • Является ли кашель изолированным симптомом?
  • Что провоцирует кашель?
  • Есть ли в семье случаи респираторных симптомов, заболеваний или аллергии?
  • Какие препараты принимает ребенок, какие препараты применяли для терапии кашля, и какое влияние они оказали на частоту и интенсивность кашля?
  • Исчезает ли кашель во время сна? (можно предположить психогенный или привычный кашель)
  • Курит ли ребенок? Подвергается ли он воздействию табачного дыма (пассивное курение)?

Рекомендация 2.2

Кашель, начавшийся в неонатальном периоде, требует дальнейшего изучения. За кормлением всех новорожденных и младенцев со стойким кашлем, причина которого не выяснена, должна пронаблюдать опытная медсестра.

Хронический кашель, начавшийся в неонатальном периоде, обычно указывает на серьезное заболевание, особенно если он начинается в первые дни или недели жизни. Возможные диагнозы включают:

  • Аспирация: трахеоэзофагеальная фистула или расщелина гортани. Влажный кашель после кормления, раздражение и выгибание после кормления или аспирация пищевыми массами указывают на необходимость дальнейшего обследования.
  • Врожденные пороки развития: нарушения проходимости дыхательных путей или трахеобронхомаляция.
  • Муковисцидоз.
  • Первичная цилиарная дискинезия, особенно если с рождения присутствует хронический стойкий ринит.
  • Внутриутробные и перинатальные легочные инфекции (в т.ч. цитомегаловирус, респираторно-синцитиальный вирус, Chlamydia).

Таблица 4. Потенциально серьезные легочные заболевания при хроническом кашле

Заболевание, состояние Исследования
Муковисцидоз Потовый тест, оценка функционального состояния поджелудочной железы, генотипирование
Иммунодефицитные состояния Определение лейкоцитарной формулы, уровня иммуноглобулинов и соотношения классов иммуноглобулинов, функциональной активности антител и субпопуляций лимфоцитов.
Первичные цилиарные расстройства Скрининг FnNO, сахариновый тест, оценка функционального состояния и ультраструктуры ресничек, культура реснитчатых клеток мерцательного эпителия
Затянувшийся бактериальный бронхит Рентгенография грудной клетки, культура мокроты, исключение других причин, перечисленных в данной таблице. Ответ на 4-6-недельную терапию антибиотиками и физиотерапию.
КТВР
Рецидивирующая аспирация легких:
Расщелина гортани или трахеоэзофагеальная фистула Н типа
Дискоординация глотательных движений после исправления ТОФ
Нейромышечные пороки развития или пороки развития нервной системы
ГОР, грыжа пищеводного отверстия
Рентгенологическое исследование с барием, видеофлюороскопия, суточная рН-метрия, тест с меченым радионуклидами молоком, индекс макрофагов с капельками жира в бронхоальвеолярном лаваже* (если показано при бронхоскопии).
Возможно, эзофагоскопия с биопсией.
Прим. Существует мало подтверждений того, что один ГОР может быть причиной кашля у практически здоровых детей.
Оставшееся в дыхательных путях инородное тело Рентгенография грудной клетки и КТВР могут показать очаговые поражения легких.
Жесткая бронхоскопия может быть иметь как диагностическое, так и терапевтическое значение и практически всегда показана при подозрениях на вдыхание инородного тела.
Туберкулез Рентгенография грудной клетки, манту, раннеутренний желудочный аспират, гамма-интерфероновый тест
Анатомические нарушения (в т.ч. бронхомаляция) или пороки развития легких (в т.ч. врожденные кистозные пороки развития органов дыхания) Бронхоскопия и компьютерная томография
Интерстициальные болезни легких Спирометрия (ограничивающий дефект), рентгенография грудной клетки и КТВР, биопсия легкого

FnNO – фракционное определение назального оксида азота, КТВР – компьютерная томография высокого разрешения; ТОФ – трахеоэзофагеальная фистула; ГОР – гастроэзофагеальный рефлюкс.

* Макрофаги с капельками жира в бронхоальвеолярном лаваже могут и не быть специфическим признаком рецидивирующей аспирации легких.

Большинству пациентов необходимо провести рентгенографию грудной клетки и микробиологическое исследование мокроты. Компьютерная томография высокого разрешения может быть информативна для определения степени поражения, например, очаговое или генерализованное.

Читать продолжение




Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:



самые читаемые