Резюме
Введение. Одним из факторов, затрудняющих диагностику посттравматического стрессового расстройства у детей, является присутствие в клинической картине детских стрессовых расстройств большого количества неспецифичных симптомов, не входящих в диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства. К этим симптомам относятся: коммуникативные нарушения, агрессивное и аутоагрессивное поведение, соматовегетативные дисфункции, возрастной психологический регресс, появление трудностей в обучении, энурез, энкопрез и др. Так как выявление специфических для посттравматического стрессового расстройства симптомов у детей затруднено в силу ограничений, связанных с возрастом, в поле зрения специалистов нередко попадает лишь «видимая часть айсберга» и, в первую очередь, неспецифические нарушения как наиболее яркие симптомы, доступные для наблюдения, тогда как симптомы, соответствующие диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства, оказываются скрыты в глубине внутренних переживаний ребенка и нередко остаются нераспознанными. Поскольку феноменологическая близость не означает тождества болезненных нарушений, симптоматическое лечение лишь неспецифических проявлений может приводить к хронизации болезненного процесса и нарушению развития детей с формированием долговременных биологических, личностных и социальных деформаций.
Цель работы. Изучить вклад неспецифических нарушений в клиническую картину стрессовых расстройств у детей, их значение для диагностики и терапии.
Материалы и методы. На базе филиала «Детство», Свердловская областная клиническая психиатрическая больница, Екатеринбург, среди впервые обратившихся детей выявлялись дети, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством. Общую базу клинико-психологического исследования представляли 130 субъектов: 65 родителей/опекунов и 65 детей.
Результаты. В основной группе у детей с установленным диагнозом посттравматического стрессового расстройства было выявлено 18 дополнительных неспецифических симптомов, встречающихся у детей с данной патологией, но не отвечающих диагностическим критериям МКБ-10. Выявленные симптомы оказывали существенное влияние на диагностический процесс, процесс терапии, течение и прогноз.
Конфликт интересов. Автор статьи подтвердила отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) является заболеванием, существенно снижающим качество жизни и ухудшающим социальный прогноз в отношении личной и профессиональной жизни индивида, обладающим тенденцией к хронизации и расширению симптоматики [1].

На риск развития ПТСР влияют такие факторы, как дефицит знаний и опыта совладания с аналогичными травматическими ситуациями [2], большая уязвимость детей подтверждается более высокой частотой развития ПТСР, по сравнению со взрослыми, пережившими аналогичные психотравмирующие события [3]. Дети могут демонстрировать симптомы ПТСР не только после воздействия таких травматических стрессовых факторов, как насильственные преступления, сексуальное насилие, стихийные бедствия и войны, но и в случаях воздействия ситуаций, обычно не относящихся к экстремальным для взрослых людей (тяжелая семейная ситуация, буллинг со стороны сверстников, просмотр страшных, жестоких сцен по телевидению и т. д.) [4-6]. Перечисленные аспекты обуславливают высокую актуальность и значимость изучения проблем диагностики и лечения детских стрессовых расстройств.

Патогенетически клинические проявления стрессовых расстройств обусловлены хронической патологической гиперактивацией симпатоадреналовой системы, что выражается в виде постоянной фиксации внимания на потенциальной угрозе, с формированием тенденции оценивать нейтральные раздражители как потенциально опасные [7]. В связи с расходованием когнитивной энергии на переработку угрожающей информации у детей нарушаются процессы запоминания и обучения, появляется тенденция ограничивать эксперименты в приобретении нового опыта [8]. Постоянная фиксация внимания на обнаружении потенциальной угрозы влияет также и на межличностные отношения ребенка, проявляясь как повышенная чувствительность к реакциям со стороны внешнего окружения, боязливость, настороженность или неоправданная агрессивность [9]. Указанные выше патогенетические процессы под действием возрастоспецифических особенностей нервно-психического реагирования детей формируют крайне разнообразную в плане симптоматики клиническую картину [10]. При этом в диагностике ПТСР у детей присутствуют объективные диагностические ограничения. В частности, восемь из восемнадцати критериев ПТСР требуют словесного описания внутренних состояний и переживаний, что выходит за пределы интеллектуальных и языковых возможностей детей младшего возраста. Соответственно, специфичные для ПТСР симптомы, соответствующие критериям навязчивого избегания и навязчивого воспроизведения, чаще всего могут быть выявлены только специалистами (психологами, психиатрами, психотерапевтами) и только специальными методами (проективные, рисуночные, игровые методы, поведенческие наблюдения, использование специальных опросников, специальных методов установления контакта) [11]. Также к факторам, обусловленным возрастом и влияющим на процесс диагностики, относятся: недостаточно развитая у детей способность к интроспекции, дефицит жизненного опыта, отсутствие копинг-стратегии обращения за помощью, отсутствие сформированных представлений о нормальном и ненормальном, чувство стыда и страха, склонность родителей минимизировать симптоматику ПТСР у своего ребенка [11].

В то же время детский ПТСР ассоциирован с большим количеством неспецифичных симптомов, таких как коммуникативные нарушения, соматические жалобы, возрастной психологический регресс, энурез, энкопрез, заикание, трудности в обучении, резкое изменение рисунка поведения, агрессивность, аутоагрессия, импульсивность, нарушения дисциплины, и т. д. [10, 12]. Неспецифические симптомы являются отражением действия универсальных механизмов регуляции гомеостаза и при непсихотических расстройствах проявляются в основном в виде тревожного напряжения, неврастенических и субдепрессивных проявлений, вегетативных и психосоматических нарушений, нарушений регуляции сна и личностно-типологической декомпенсации [13]. Нередко именно эта группа симптомов обращает на себя внимание родителей, является поводом для обращения к специалистам и первой попадает в поле зрения психиатров, неврологов, психологов и детских психотерапевтов.

Целью данного исследования было изучить вклад неспецифических нарушений в клиническую картину стрессовых расстройств у детей, их значение для диагностики и терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе филиала «Детство», Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница» (ГБУЗ СО СОКПБ), г. Екатеринбург, среди впервые обратившихся 4512 детей выявлялись дети, страдающие ПТСР. 38 детей с установленным диагнозом ПТСР были направлены психиатрами для более углубленного обследования и оказания психотерапевтической помощи к врачу-психотерапевту. 30 из направленных психиатром родителей и опекунов детей c ПТСР дали добровольное информированное согласие на углубленное исследование, и эти пары «ребенок – родитель/опекун» были включены в настоящее исследование.

С целью сравнительного анализа факторов, ассоциированных с ПТСР ребенка, была создана контрольная выборка «родитель – ребенок», в которую входили психически здоровые дети. Таким образом, общую базу клинико-психологического исследования представляли 130 субъектов: 65 родителей/опекунов (во всех случаях – один из родителей или опекунов ребенка основной или контрольной группы по выбору семьи) и 65 детей.

Критерии включения в исследование для основной группы:

• для детей: возраст 3 ± 18 лет, наличие верифицированного диагноза ПТСР, информированное согласие законного представителя пациента на участие в клиническом исследовании, информированное согласие пациента на участие в клиническом исследовании (для подростков старше 14 лет);
• для взрослых: наличие ребенка (в возрасте 3 ± 18 лет), имеющего верифицированный диагноз ПТСР; добровольное информированное согласие одного из родителей/опекунов (только мать или только отец ребенка) на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования для основной группы:

• наличие другого установленного психического заболевания у ребенка (кроме ПТСР).

Критерии включения в исследование для контрольной группы:

• для детей: возраст 3 ± 18 лет, информированное согласие родителя (законного представителя) ребенка на участие в психологическом исследовании;
• для взрослых: наличие ребенка (в возрасте 3 ± 18 лет); добровольное информированное согласие одного из родителей/опекунов (только мать или только отец ребенка, опекун мужского или женского пола) на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования для контрольной группы:

• наличие установленного психического заболевания у ребенка.

Выборки детей основной (30 детей с верифицированным диагнозом ПТСР) и контрольной группы (35 детей без установленного диагноза ПТСР) были сопоставимы по полу (мальчиков/девочек – 56,6%/57,1% соответственно; Sbin = 9,044/8,355, p > 0,05) и среднему возрасту (9,866 ± 3,586 года, 3 ± 17 лет/9,885 ± 3,333 года, 4 ± 17 лет соответственно; t = 0,026, p > 0,005). Посредством полуструктурированного интервью с родителем ребенка, заполненного одним из родителей/опекунов детей основной группы, были получены данные об особенностях поведения и психического состояния каждого ребенка. Сравнительный анализ средних оценок групп сравнения проводился с помощью статистического пакета Vortex 8.0.7, имеющего необходимый сервис для расчетов средних величин со стандартными отклонениями, определения нормальности распределения, сравнения средних на основе t-критерия Стьюдента. Далее данные исследования участвовали в корреляционном анализе на основе вычисления коэффициентов корреляции посредством пакета Vortex 8.0.7.

ЭТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Все участники дали информированное письменное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования соответствовало положениям Хельсинкской декларации 1964 г., пересмотренной в 1975-2013 гг.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинически ПТСР диагностировано у 30 детей в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 для ПТСР, однако лишь 8 психопатологических симптомов из всего спектра выявленных 33-х (23,5%) соответствовали этим критериям. Рейтинг распространенности симптомов, обнаруженных у детей с ПТСР, приведен в таблице.

Анализ рейтинга распространенности симптомов показал значительное расхождение выявленной у детей симптоматологии со списком диагностических критериев ПТСР взрослых. Частота выявления некоторых неспецифических симптомов преобладала над частотой выявления симптомов, специфических для ПТСР. Результаты сравнительного и корреляционного анализов подтвердили как значимое преобладание неспецифических симптомов в основной группе (р < 0,05), так и наличие значимых позитивных связей неспецифических симптомов с установленным диагнозом ПТСР (p < 0,05) (за исключением нарушения дисциплины и заикания) (р > 0,05). Этот факт соотносится с указаниями некоторых авторов на затруднения при использовании критериев МКБ-10 для диагностики ПТСР детского возраста [14, 15].

В подгруппу неспецифических вошли 18 симптомов, встречающихся у детей с ПТСР, но не отвечающих диагностическим критериям МКБ-10:

• Повышенная тревожность проявлялась в виде настороженности, «цепляющегося поведения» в отношении родителей и опекунов, опасений за здоровье близких и собственное здоровье, преувеличенных опасений перед неожиданными неприятностями. Дети говорили о том, что «что-то может случиться», напряженно ожидали родителей и опекунов с работы. Отмечалась тенденция ребенка к гиперконтролю ситуации: в кабинете врача дети спрашивали: «Хорошо ли закрыта дверь?», «Может ли сюда войти Н.?» (Н. – человек который совершал насилие), «Сможет ли Н. узнать то, что я Вам расскажу?»
• Хроническое снижение настроения отмечалось родителями и опекунами у большинства детей с ПТСР. Родители и опекуны отмечали, что их дети длительное время находятся в грустном, подавленном состоянии, не демонстрируют таких жизнерадостных реакций, как прежде. Подобные изменения обращали на себя внимание взрослых, так как особенностью эмоциональной сферы у детей в норме является преобладание положительных эмоций [16].
• Эмоциональная неустойчивость, проявлявшаяся в виде колебаний настроения в связи с изменениями ситуации, отмечалась в 83,4% наблюдений и значимо чаще встречались у девочек (F = 0,344, p = 0,01).
• Коммуникативные нарушения проявлялись у детей в виде трудностей вступления в контакт. Такие дети производили впечатление отстраненных, отгороженных, незаинтересованных в общении, у них отмечалась бедность мимических и интонационных реакций. Если контакт с кем-нибудь из сверстников все-таки устанавливался, то зачастую пациенты прикладывали недостаточно усилий для того, чтобы его поддержать, им не хватало инициативы и спонтанности в общении, а также свободы в выражении своих чувств и эмоций. Нередко даже установившиеся отношения ребенка отличались кратковременностью привязанности и непродолжительностью. В целом наличие коммуникативных нарушений затрудняло поиск детьми социальной поддержки, что, в свою очередь, препятствовало адаптации и улучшению их состояния, замыкая порочный круг нарушений в коммуникативной сфере.
• Трудности в обучении. Дети жаловались на то, что стало труднее понимать материал, им не хватает сил. Родители и опекуны отмечали ухудшение школьных оценок, педагоги – снижение интереса к учебе. Трудности в освоении учебной программы усугублялись в случае, если само психотравмирующее событие было связано со школой или детским садом.
• Резкое изменение рисунка поведения отмечалось у большинства пациентов с установленным ПТСР. Родители и опекуны отмечали изменения во всех сферах психической деятельности: эмоциональной, интеллектуальной, поведенческой, моторной. Практически все родители и опекуны говорили врачу о том, что ребенок после травмирующего события стал «совершенно другим», его «как подменили».
• Неуверенность в поведении проявлялась в виде неспособности ребенка постоять за себя и адекватно отреагировать на ситуацию конфликта. При судебных разбирательствах, находясь в роли потерпевшего, дети с такими поведенческими особенностями в ходе следствия меняли свои показания под незначительным давлением со стороны обвиняемых, затрудняясь выступать в роли обвинителя даже тогда, когда вина их обидчиков была очевидна. Напротив, зачастую они даже гордились тем, что «не плакали, не жаловались и никому ничего не рассказывали». Дефицит уверенности в поведении проявлялся также в покорном принятии низкого социального статуса в своей группе, в невысоком уровне притязаний, касающихся ближайших планов и планов на далекое будущее, а иногда и вовсе в отказе от них. Для них было характерно формирование негативного внутреннего образа «Я»: «некрасивый», «слабый», «глупый», самоуничижительные высказывания, а в игре и рисунках прослеживалась идентификация с персонажами, не вызывающими симпатии.
• Нарушения в поведении отмечались у большинства пациентов, проявляясь в виде нарушения требований дисциплины в школе, отказе от ее посещения, прогулов, в оппозиционном поведении, склонности пренебрегать установленными правилами. В ряде случаев нарушения поведения ограничивались рамками семьи, тогда родители или опекуны жаловались на то, что дети стали «неуправляемыми», отказываются выполнять родительские требования, а прежняя система воспитания с ее запретами, поощрениями и наказаниями не оказывает эффективного воздействия.
• Совместный ночной сон с родителями или опекунами сопровождался жалобами детей на страхи и невозможность уснуть отдельно, родители и опекуны же зачастую шли на поводу у ребенка, пытаясь таким образом облегчить его психологическое состояние, компенсировать факт психической травмы.
• Агрессивное поведение в 35,8% случаев ограничивалось рамками семьи, в остальных случаях в большей степени проявлялось за ее пределами. Агрессивное поведение за пределами семьи отмечалось в подавляющем большинстве случаев у мальчиков (88,9 %) и проявлялось в конфликтности в отношениях со сверстниками, педагогами, медицинским персоналом, в хронической готовности к взрывным агрессивным реакциям, склонности воспринимать нейтральные внешние раздражители как угрожающие. Описанное выше поведение находило свое отражение в клинических наблюдениях, педагогических характеристиках, жалобах со стороны родителей и опекунов, а также в изобразительной и игровой деятельности, в которой дети проигрывали агрессивные сюжеты, темы отмщения. При этом дети зачастую идентифицировали себя либо со сверхзащищенными персонажами, либо с персонажами, наделенными особой силой и властью (полицейскими, военными, супергероями), что можно рассматривать как защитную или компенсаторную реакцию.
• Аутоагрессивное поведение у детей проявлялось как напрямую – в виде самоповреждающих действий, самопорезов, поведения, провоцирующего ответные агрессивные действия, вызывающих асоциальных и делинквентных поступков, воровства и побегов, так и опосредованно – в виде невротических аутоагрессивных феноменов: трихотилломании, вырывания ресниц, расчесывания кожи, обкусывания ногтей.
• Возрастной психологический регресс проявлялся в форме утраты ранее приобретенных навыков и демонстрации поведения, соответствующего более младшему возрасту. Проявления психологического регресса отмечались не только у маленьких детей (в виде утраты речевых и других приобретенных навыков), но в ряде случаев и родители, и опекуны подростков обращали внимание на то, что их ребенок потерял интерес к привычным, соответствующим возрасту занятиям и вместо этого занят игрой старыми игрушками, катает машинки, и т. д.
• Энурез у детей с ПТСР проявлялся в виде непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна, развившегося после воздействия психотравмирующего фактора. В рамках настоящего исследования ночной энурез отмечался у четверых детей 3, 6, 8 и 12 лет. Характерным было преобладание девочек (три из четырех), что несколько противоречит данным о распространенности ночного недержания мочи у детей [17]. Ночной энурез у наблюдавшихся в исследовании детей характеризовался транзиторностью, благоприятным течением и успешно купировался на фоне фармакопсихотерапии в течение срока от нескольких недель до нескольких месяцев. В связи с временнóй связью с психотравмирующей ситуацией ночной энурез у детей с ПТСР рассматривался как регрессивная реакция на стресс [17], а не как самостоятельное расстройство.
• Энкопрез, развившийся после воздействия психотравмирующей ситуации, проявлялся в виде ненамеренного и неосознанного выделения кала в незначительном количестве (каломазание) в дневное и ночное время. Родители отмечали, что детям не удается сохранить белье в чистоте в течение дня, при том что до психической травмы навыки гигиены были у детей сформированы. Наличие энкопреза отражало глубокое психогенное нарушение соматовегетативной регуляции, во всех случаях сопровождалось нарушением нормальной перистальтики толстого кишечника (запором) и на том же основании, что и энурез, не рассматривалось как отдельное расстройство.
• Жалобы на физическое состояние детей с ПТСР были разнообразными. Чаще всего дети жаловались на слабость, утомляемость, головные боли, головокружение, боли в животе, тошноту, озноб, неприятные ощущения в груди, ощущение комка в горле, онемения или слабости в конечностях, болезненные ощущения в руках и ногах. Как правило, дети по поводу перечисленных жалоб были обследованы родителями и опекунами у специалистов соответствующего профиля, но соматических заболеваний, проявлениями которых эти симптомы могли бы являться, найдено не было. Перечисленные симптомы можно рассматривать как проявления соматизации тревоги и регресс эмоционального реагирования на стресс.
• Жалобы на затруднение дыхания были выделены как отдельный симптом из числа других жалоб на физическое состояние ввиду его высокой распространенности среди детей с ПТСР. Эти жалобы выявлялись у детей при активном расспросе, описывались ими (и нередко наблюдались при контакте) как нарушения ритма и глубины дыхания (урежение, учащение дыхания, поверхностное дыхание с периодически возникающими глубокими вздохами). По-видимому, механизм этого симптома сродни тем непроизвольным «всхлипываниям», которые часто можно наблюдать у плачущего ребенка.
• Заикание у детей с ПТСР рассматривалось в рамках данного расстройства, поскольку было тесно связано по своему происхождению с психотравмирующей ситуацией, характеризовалось наличием респираторных судорог в момент говорения, отличалось нестойкостью проявлений, усиливалось в ситуации волнения и, напротив, исчезало в ситуации, когда ребенку удавалось достичь состояния расслабленности. Обычно заикание при ПТСР редуцировалось в течение 2-3 месяцев на фоне терапии.
• Наличие единичных обманов восприятия проявлялось у детей чаще всего в темное время суток или перед засыпанием в виде единичных истинных зрительных галлюцинаций устрашающего характера. В галлюцинаторных образах фигурировали сказочные, мифологические персонажи. Иногда дети просто сообщали, что видели «в темноте что-то страшное», иногда не могли описать виденное словами, но могли этот пугающий образ нарисовать. Обманы восприятия у детей сопровождались сильными эмоциональными реакциями страха, испуга.

Группа неспецифических симптомов у детей с ПТСР при детальном исследовании отличалась от аналогичных симптомов при других психопатологических расстройствах как временнóй связью возникновения симптома с психотравмирующим событием, так и содержательной связью (симптомы нередко отражали характер травмирующего события, усиливались при появлении стимулов, напоминающих о травме, и т. д.). Тем не менее эта группа симптомов значительно затрудняла дифференциальный диагноз, вынуждая дифференцировать как с другими заболеваниями невротического спектра, так и с заболеваниями эндогенной и экзогенно-органической природы, подходы к лечению которых принципиально отличаются от подходов к лечению стрессовых расстройств.

При ПТСР у детей первой линией терапии является психотерапевтическая помощь (травма-фокусированная психотерапия). Медикаментозное лечение назначается лишь при недостаточной эффективности психотерапии и наличии коморбидных расстройств. Сигналом о необходимости включения медикаментозного лечения в схему терапии у детей являются выраженные, некупируемые психотерапевтическими методами неспецифические симптомы: стойкое снижение настроения требует назначения антидепрессантов; при агрессивном, аутоагрессивном, импульсивном поведении, гипервозбуждении, тяжелых поведенческих нарушениях, сопутствующих выраженных аффективных нарушениях может быть показано назначение атипичных антипсихотических препаратов и антиконвульсантов с нормотимическим действием [18, 19].

Преобладание неспецифической симптоматики в клинической картине может влиять и на маршрутизацию пациентов. К сожалению, в силу недостаточной психиатрической грамотности родителей [20] часть из них предпочитают обращаться по поводу появившихся у детей возбудимости, раздражительности, энуреза, тиков и заикания к врачам других специальностей (чаще всего к неврологам), в круг компетенций которых не входит терапия психических расстройств, навыки диагностики с использованием психологического инструментария, методы установления психотерапевтического контакта и оказания психотерапевтической помощи. Ценой диагностической ошибки в данном случае становится однобокое, как правило симптоматическое, медикаментозное лечение с высоким риском хронизации заболевания. Другим распространенным сценарием помощи является ситуация, когда родители ограничиваются лишь обращением к психологу: в этом случае ребенок остается без необходимого медицинского обследования и медикаментозной поддержки, помощи в решении социальных и юридических вопросов, вопросов, связанных с обучением и т. д., что также неблагоприятно сказывается на прогнозе и течении заболевания.

ВЫВОДЫ

Неспецифические нарушения являются наиболее яркими проявлениями детского ПТСР и играют двоякую роль в клинической динамике и судьбе ребенка: с одной стороны, они являются мощным дезадаптирующим фактором, нарушающим нормальное социальное функционирование ребенка, с другой стороны, эти симптомы, будучи представлены во внешнем, доступном для наблюдения плане, являются своеобразным «криком о помощи», маркером психического неблагополучия, правильное распознавание которого дает ребенку шанс на получение терапии. Неспецифические симптомы, такие как стойкое снижение настроения, агрессия и аутоагрессия, эмоциональная неустойчивость, некупируемые в ходе психотерапии, являются «красными флагами» для включения в план лечения фармакотерапевтической помощи.

Литература/References

1. Волошин В. М. Феноменологические аспекты посттравматического стрессового расстройства. Российский медицинский журнал. 2006; (4): 41-44. / Voloshin V. M. Phenomenological aspects of post-traumatic stress disorder. Rossiiskii meditsinskii zhurnal. 2006; (4): 41-44. (In Russ.)
2. North C. S., Tivis L., McMillen J. C., et al. Psychiatric disorders in rescue workers after the Oklahoma City bombing. American Journal of Psychiatry. 2002; 159 (5): 857-859. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.5.857.
3. Fletcher K. E. Childhood posttraumatic stress disorder. In: Mash E.J., Barkley R.A., eds. Child psychopathology. New York: Guilford Press, 1996. P. 242-276.
4. Берковская М. И., Брязгунов И. П., Михайлов А. И. Оценка краткосрочной терапии стрессовых расстройств в остром периоде эмоциональной травмы. Дети России: насилие и защита. М.: Новый отсчет, 1997. С. 149-152. / Berkovskaya M. I., Bryazgunov I. P., Mikhaylov A. I. Evaluation of short-term therapy of stress disorders in the acute period of emotional trauma. In: Deti Rossii: nasilie i zashchita. Moscow: Novyy otschet, 1997. Р. 149-152. (In Russ.)
5. Брязгунов И. П. Посттравматическое стрессовое расстройство. Конспект врача. Наука. 1999; (58): 85-97. / Bryazgunov I. P. Post-traumatic stress disorder. Physi-cian's outline. Nauka. 1999; (58): 85-97. (In Russ.)
6. Kousha M., Tehrani S. M. Normative life events and PTSD in children: how easy stress can affect children's brain. Acta Medica Iranica. 2013; 51 (1): 7-51.
7. Shechner T., Britton J. C., Pérez-Edgar K., et al. Attention biases, anxiety, and development: toward or away from threats or rewards? Depression and Anxiety. 2012; 29: 282-294. https://doi.org/10.1002/da.20914.
8. Britton J. C., Lissek S., Grillon C., et al. Development of anxiety: the role of threat appraisal and fear learning. Depression and Anxiety. 2011; 28: 5-17. https://doi.org/10.1002/da.20733.
9. Guyer A. E., Lau J. Y., McClure-Tone E. B., et al. Amygdala and ventrolateral prefrontal cortex function during anticipated peer evaluation in pediatric social anxiety. Archives of General Psychiatry. 2008; 65: 1303-1315. https://doi.org/10.1001/archpsyc.65.11.1303.
10. Yule W. Posttraumatic stress disorders. In: Rutter M., Taylor E., Hersov L., eds. Child and adolescent psychiatry: modern approaches. 3rd ed. Oxford: Blackwell, 1995. P. 392-406.
11. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1998; 37 (Suppl. 10): 4-26. https://doi.org/10.1097/00004583-199810001-00002.
12. Herbert M. Posttraumatic stress disorder in children. Leicester: British Psychological Society, 1996. 38 p.
13. Александровский Ю. А. Проблемы специфичности непсихотических психических расстройств: клинико-психопатологический и клинико-фармакологический анализ. Российский психиатрический журнал. 2008; (5): 28-39. / Aleksandrovsky Yu. A. Problems of specificity of non-psychotic mental disorders: clinical-psychopathological and clinical-pharmacological analysis. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal. 2008; (5): 28-39. (In Russ.)
14. Голуб С. В., Кекелидзе З. И., Портнова А. А., Серебровская О. В., Цекин В. П. Психические расстройства у детей и подростков – вторичных жертв чрезвычайных ситуаций: пособие для врачей. М.; 2008. 196 с. / Golub S. V., Kekelidze Z. I., Portnova A. A., Serebrovskaya O. V., Tsekin V. P. Mental disorders in children and adolescents – secondary victims of emergencies: a manual for physicians. Moscow; 2008. 196 p. (In Russ.)
15. Sсheeringa M. S. Posttraumatic stress disorder. In: Handbook of infant, toddler, and preschool mental health assessment. New York: Oxford University Press, 2004. P. 377-397.
16. Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. 4-е изд., перераб. и доп. СПб: Питер, 2009. 672 с. / Eydemiller E. G., Yustitskis V. Psychology and psychotherapy of the family. 4th ed., revised and enlarged. Saint Petersburg: Piter, 2009. 672 p. (In Russ.)
17. Венар Ч., Кериг П. Психопатология развития детского и подросткового возраста. Под науч. ред. А. Алексеева. СПб: Прайм-Еврознак, 2004. 384 с. / Wenar C., Kerig P. Developmental psychopathology. 5th international ed. Ed. by A. Alekseev. Saint Petersburg: Praym-EVROZNAK, 2004. 384 p. (In Russ.)
18. National Institute for Health and Care Excellence. Post-traumatic stress disorder (NG116). London: NICE; 2018.
19. World Health Organization. Guidelines for the management of conditions specifically related to stress. Geneva: WHO; 2013.
20. Есина О. Б. Роль психиатрической грамотности родителей в своевременной диагностике посттравматического стрессового расстройства у детей. В сб.: Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 66-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург, 6-7 апреля 2011 г. Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2011. С. 111-112. / Esina O. B. The role of parental psychiatric literacy in the timely diagnosis of post-traumatic stress disorder in children. Current issues of modern medical science and healthcare: proceedings of the 66th All-Russian Scientific and Practical Conference of Young Scientists and Students with International Participation. Yekaterinburg, April 6-7, 2011. Yekaterinburg: UGMA, 2011. Р. 111-112. (In Russ.)

О. Б. Есина

Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия, yesinao@mail.ru

Сведения об авторе:

Есина Ольга Борисовна, к.м.н., доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 620028, Екатеринбург, ул. Репина, 3; yesinao@mail.ru

Information about the author:

Olga B. Yesina, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Psychiatry, Psychotherapy and Narcology, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Repina str., Yekaterinburg, 620028, Russia; yesinao@mail.ru

Неспецифические нарушения при стрессовых расстройствах у детей: проблема диагностики и терапии/ О. Б. Есина
Для цитирования: Есина О. Б. Неспецифические нарушения при стрессовых расстройствах у детей: проблема диагностики и терапии. Лечащий Врач. 2026; 10 (29): 32-37. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.10.003
Теги: детский возраст, стресс, психотравмирующие события, качество жизни