Резюме
Введение. До настоящего времени отсутствуют стандартизированные протоколы по лечению ишемического инсульта у детей.
Цель работы. Оценка исходов у пациентов с подтвержденным диагнозом острого артериального ишемического инсульта, получавших антитромботическую терапию в Центре по лечению цереброваскулярных заболеваний у детей и подростков на базе Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения города Москвы.
Материалы и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное исследование, включившее 145 пациентов с подтвержденным артериальным ишемическим инсультом за период 2019-2023 гг. Всем пациентам выполнялось комплексное обследование, включающее оценку неврологического статуса по шкале PedNIHSS, нейровизуализацию (магнитно-резонанансную томографию с ангиографией), расширенное лабораторное тестирование системы гемостаза, кардиологическое и сосудистое обследование. Этиологическая классификация проводилась согласно критериям CASCADE. Применялись различные схемы антитромботической терапии: антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином с переходом на низкомолекулярный гепарин или без него или монотерапия низкомолекулярным гепарином – 21 пациент (14,5%); монотерапия ацетилсалициловой кислотой – 25 пациентов (17,2%); комбинированная терапия с переходом с гепаринов в течение 3-6 месяцев на ацетилсалициловую кислоту – 99 пациентов (68,3%). Дозы корректировались по данным мониторинга анти-Ха-активности. 17 пациентам (11,7%) проводился системный тромболизис алтеплазой. Оценка отдаленных исходов осуществлялась через медиану 41 месяц с использованием модифицированной шкалы Рэнкина и шкалы PSOM. Статистический анализ выполнен непараметрическими методами.
Результаты. В данной когорте Ме возраста – 4 года 5 месяцев; 64,8% мальчики. Этиология была не установлена в 21,4% случаев; артериопатии выявлены у 18,6%, мультифакториальный генез – у 15,9%. Статистически значимых отличий в отдаленных исходах между различными схемами антитромботической терапии не выявлено. Повторный инсульт зарегистрирован у 8,3% пациентов. Постинсультная эпилепсия развилась у 9,3% и ассоциировалась с более тяжелым неврологическим дефицитом (p < 0,05). У пациентов с кардиоэмболическим инсультом в периоперационном периоде отмечено значимое снижение активности антитромбина III (p = 0,005) и протеина C (p = 0,006). В группе пациентов с постинсультной эпилепсией исходы в катамнезе были значимо хуже, чем у пациентов без нее, что, вероятно, свидетельствует о негативном влиянии эпилептогенеза на процессы нейропластичности. Тромболитическая терапия не сопровождалась тяжелыми кровотечениями или рецидивами. В то же время ее преимущества требуют дальнейшего изучения ввиду отсутствия рандомизации.
Заключение. В лечении артериального ишемического инсульта у детей используются антикоагулянты, антиагреганты и тромболизис, но до настоящего времени отсутствуют доказанные преимущества той или иной схемы лечения.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

В последние десятилетия отмечается значительный прогресс в изучении цереброваскулярной патологии у детей. Совершенствование методов нейровизуализации и повышение клинической настороженности врачей позволили выявить истинную распространенность этого состояния. Эпидемиологические исследования демонстрируют вариабельность показателей заболеваемости детским инсультом от 1 до 13 случаев на 100 000 детского населения в год, причем ишемические инсульты составляют более половины всех цереброваскулярных нарушений [1, 2].

Особенностью детских инсультов является их принципиальное отличие от взрослых форм по этиопатогенезу, сочетанию нескольких факторов риска, что обусловливает необходимость разработки специальных подходов к диагностике и терапии.

Сравнительный анализ исследований демонстрирует существенные расхождения в частоте основных причин. Если в работе Barnes et al. (2004) преобладали кардиогенные факторы (29%) и сосудистые мальформации (28%) [3], то по данным Pavlakis (2009) ведущее место занимали артериопатии (50%) при меньшей роли кардиальной патологии (20%) [4]. Такая вариабельность может отражать как истинные эпидемиологические различия, так и несовершенство диагностических алгоритмов.

Поиск этиологических факторов при детских инсультах представляет значительные трудности в связи с отсутствием унифицированных протоколов диагностики, многообразием потенциальных этиологических факторов и недостаточной изученностью генетических факторов. Современные терапевтические подходы также требуют дальнейшего изучения. Ограниченность доказательной базы обусловлена низкой распространенностью патологии, этическими ограничениями для рандомизированных исследований в педиатрии и преобладанием ретроспективных данных. Все это в совокупности приводит к отсутствию единых стандартов лечения. Тем не менее накопленные клинические наблюдения позволяют постепенно совершенствовать диагностические алгоритмы и терапевтические стратегии, что особенно важно для снижения риска инвалидизации и повторных инсультов.

Цель: оценка исходов у пациентов с подтвержденным диагнозом острого артериального ишемического инсульта (АИИ), получавших антитромботическую терапию (АТТ) в Центре по лечению цереброваскулярных заболеваний у детей и подростков (Центр) на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Характер исследования: клиническое наблюдательное одноцентровое ретроспективное.

Материалы и методы. В анализ вошли пациенты с подтвержденным диагнозом АИИ, проходившие лечение в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» в период 2019-2023 гг. и включенные в «регистр детского инсульта».

Пациенты проходили стандартное обследование на основании Клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» [5] и внутреннего Приказа от 05 мая 2022 г. № 438 «Об утверждении Протоколов диагностики и лечения детей с ОНМК в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Обследование включало: оценку соматического и неврологического статуса (с оценкой тяжести инсульта по стандартизированной шкале детского инсульта PedNIHSS-Pediatric National Institute of Health Stroke Scale – педиатрическая шкала инсульта национального института здоровья США [5]); нейровизуализацию (магнитно-резонансная томография (МРТ) с ангиографией, компьютерная томография головного мозга при невозможности проведения МРТ); лабораторные показатели (кислотно-щелочное состояние, клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма расширенная (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновая активность по Квику, международное нормализованное отношение, фибриноген, тромбиновое и протромбиновое время, анти-Ха-активность, антитромбин III, протеины С и S, плазминоген, гомоцистеин; а также показатели с учетом ведущей этиологии); электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи.

Дополнительное обследование формировалось с учетом этиологического поиска: исключение инфекционных агентов, антифосфолипидного синдрома, системных васкулитов, носительства генетических протромботических мутаций.

Этиологические факторы классифицировались по классификации CASCADE [6].

Лечение проводилось по 3 основным схемам.

Первая – АКТ: антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) в течение 7-14 дней с последующим переходом на низкомолекулярный гепарин (НМГ) или без перехода или монотерапия НМГ. Длительность терапии составляла от 1 недели до 37 месяцев. В данную группу вошел 21 пациент (14,5%).

Вторая – АСК: ацетилсалициловая кислота в течение 6-58 месяцев – 25 пациентов (17,2%).

Третья – Комб: НФГ/НМГ в течение 3-7 месяцев с последующим переходом на АСК. Длительность терапии АСК составила от 3 до 60 месяцев. Количество пациентов в данной группе было наибольшим – 99 детей (68,3%).

НФГ вводился в стартовой дозе 18-25 ед/кг в час (в соответствии с возрастными рекомендациями [5]) с последующей коррекцией. Доза подбиралась в тесте анти-Ха-активности. Целевые значения – 0,4-0,9 анти-Ха ед/мл. Отбор образца осуществлялся не ранее чем через 4 часа после начала инфузии. Из общей когорты 5 пациентов (3,4%) получили терапию НФГ изолированно: трое пациентов умерли в остром периоде вследствие соматических причин, 1 пациентке АКТ была прекращена в связи с кардиоэмболическим генезом АИИ и отсутствием факторов риска повторной кардиоэмболии после проведенного оперативного вмешательства, одному пациенту с АИИ в лентикулостриарных артериях в связи с отказом мамы после терапии НФГ дальнейшая АТТ не назначалась.

НМГ вводились в стартовой дозе от 100 до 160 ед/кг каждые 12 часов (в соответствии с возрастными рекомендациями [5]) с последующей коррекцией. Доза подбиралась в тесте анти-Ха-активности. Целевые значения – 0,5-1,0 анти-Ха ед/мл. Отбор образца осуществлялся в интервале 3,5-4,5 часа после подкожного введения.

Доза АСК была в интервале от 3 до 5 мг/кг × 1 раз в сутки. Максимальная доза была 300 мг/сут. Через 14 дней при необходимости дозу уменьшали до 3 мг/кг в сутки. Лабораторный контроль не проводился.

Распределение пациентов по терапевтическим схемам проводилось методом случайной рандомизации.

Дополнительно к этим схемам пациентам могла проводиться экстренная реперфузия препаратом алтеплаза (тромболитическая терапия, ТЛТ). ТЛТ проводилась по следующей схеме: в течение 10 минут внутривенно болюсная доза 0,1-0,3 мкг/кг, далее 0,6-0,9 мкг/кг/час, параллельно НФГ 10 ед/кг/час. Показаниями для проведения ТЛТ были: оценка тяжести инсульта по шкале PedNIHSS > 4 и < 26 и время после появления симптомов менее 12 часов.

Катамнез был собран с помощью телефонного интервью с родителями и при повторных госпитализациях в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ». Срок катамнеза составил от 12 до 76 месяцев, Ме 41 месяц (Q1-Q3: 26-55 месяцев). Исходы и тяжесть последствий инсульта оценены по модифицированной шкале Рэнкина и шкале исходов Глазго (ШИГ) при выписке, при катамнестическом наблюдении использовались шкала Рэнкина и шкала PSOM [5].

Статистический анализ. Статистическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ Jamovi версии 2.6.26 («Jamovi Project», Австралия). Группа пациентов имела ненормальное распределение по возрасту. Для оценки влияния терапии на непрерывные переменные использовался критерий Манна – Уитни, для категориальных переменных применялся критерий хи-квадрат. Для проведения оценки взаимодействия непрерывных переменных использовали корреляцию Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Эпидемиологические данные

За период 2019-2023 гг. в Центре на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» находились 239 детей с диагнозом острого АИИ. 92 пациента с АИИ поступило спустя 7 дней и более, вследствие чего исключены из группы, двое пациентов инициально были с опухолью центральной нервной системы с последующим развитием острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типам, вследствие чего назначение АТТ было сопряжено с рисками ухудшения состояния – данные пациенты исключены из анализа. В исследование включено 145 пациентов. 6 пациентов (4,1%) умерли в связи с сопутствующими заболеваниями: 1 пациент с объемным образованием головного мозга, 2 пациента с течением бактериального эндокардита, 1 пациент с муковисцидозом и иммунодефицитом, 1 пациент с системным васкулитом с вовлечением центральной нервной системы, 1 пациент с окклюзией основной артерии и течением рефрактерного эпилептического статуса. Родители 33 пациентов отказались от интервью и не были включены в катамнестическое наблюдение. Всего катамнестические данные получили от 107 пациентов.

Демографические данные

Медиана возраста пациентов составила 4 года 5 месяцев (Q1-Q3: 16-115 месяцев), группа имела ненормальное распределение по возрасту (тест Шапиро – Уилка, р < 0,001). В исследуемой когорте преобладали мальчики – 94 пациента (64,8%).

Факторы риска

Этиологические факторы развития АИИ у пациентов нашей группы указаны в табл. 1.

У 55,9% пациентов (81 пациент из 145) установлен 6-й тип по CASCADE. В эту группу вошли пациенты с выявленным носительством генов, ответственных за развитие тромбофилии, с АИИ, развившимся после малой травмы головы, пациенты с онкогематологическим или онкологическим диагнозом, дислипидемией, нарушением сердечного ритма. У 31 пациента (21,4%) причина АИИ не установлена. Мультифакториальный АИИ отмечен у 23 пациентов (15,9%).

Локализация поражения и тяжесть инсульта

У 121 пациента АИИ отмечен в каротидном бассейне (83,4%), в вертебробазилярном бассейне у 24 пациентов (16,6%). Тяжесть инсульта по шкале PedNIHSS не коррелировала с бассейном поражения (р > 0,05). Медиана баллов при поступлении по шкале PedNIHSS составила 6 баллов (Q1-Q3: 3-10 баллов), что соответствует средней тяжести инсульта. Достоверных различий в тяжести инсульта в зависимости от возраста, локализации или выявленных факторов риска нет (p > 0,05). При выписке медиана PedNIHSS составила 4 балла (Q1-Q3: 1-6 баллов). 2 пациента (1,3%) умерли в течение госпитализации – пациенты были с окклюзией основной артерии и течением тяжелого коморбидного заболевания с развитием острой сердечной недостаточности.

Исходы

ТЛТ проведена только 17 пациентам (11,7%) в связи с их приездом в рамках «терапевтического окна» после развития первых симптомов АИИ. Эффективность ТЛТ продемонстрирована в табл. 2.

Анализ представленных данных демонстрирует, что пациенты, получившие ТЛТ, изначально имели статистически более выраженный неврологический дефицит при поступлении. Впоследствии данная группа продемонстрировала значительно более существенную положительную динамику в сравнении с пациентами, не получавшими ТЛТ.

Учитывая отсутствие рандомизированного распределения пациентов с тяжелым неврологическим статусом, невозможно сделать однозначный вывод об эффективности ТЛТ. Наблюдаемые различия в динамике могут быть обусловлены изначальной неравноценностью сравниваемых групп по степени тяжести состояния, что является принципиальным методологическим ограничением данного наблюдения. При исключении пациентов с тяжестью инсульта по шкале PedNIHSS 4 балла и менее и более 26 баллов количество баллов при выписке оказались сопоставимым без статистически значимой разницы: в группе ТЛТ – 4 балла (Q1-Q3: 3-7), без ТЛТ – 6 баллов (Q1-Q3: 4-8,75), р = 0,353; дельта PedNIHSS в группе ТЛТ – 5 баллов (Q1-Q3: 2-7), без ТЛТ – 3,5 балла (Q1-Q3: 1-7), р = 0,398. По нашему исследованию ТЛТ также не влияла ни на ранние исходы, ни на поздние исходы.

Тяжелых кровотечений, связанных с проведением ТЛТ в анализируемой группе пациентов, не было. Ни у одного из пациентов, получивших ТЛТ, за время наблюдения рецидивов АИИ не было.

Влияние схемы терапии на ранние и поздние исходы продемонстрировано в табл. 3.

В группе, получавшей комбинированную терапию, дельта количества баллов по шкале PedNIHSS статистически достоверно выше, но у пациентов данной группы инсульт протекал тяжелее, что является ограничением данного исследования. В группе АКТ функциональные исходы по Рэнкину в катамнезе статистически значимо хуже, чем в иных группах.

Повторный АИИ случился у 12 пациентов (8,3%) из общей когорты, предполагаемые этиологические факторы указаны в табл. 4.

У 10 пациентов из 107 (9,3%) реализовалась постинсультная эпилепсия (ПИЭ) при катамнестическом наблюдении. Эти пациенты имели более тяжелый неврологический дефицит при поступлении (Ме баллов PedNIHSS – 9 баллов, р = 0,05), при выписке (Ме баллов PedNIHSS – 6 баллов, р = 0,038) и исходы при выписке (Ме по шкале Рэнкина – 3 балла, р = 0,004). У 3 пациентов (30%) с ПИЭ было 2 и более АИИ (р = 0,037). Этиологический фактор, данные проведенных обследований, локализация и сосудистый бассейн инсульта, возраст и пол пациентов, а также выбор терапии не имели влияния на развитие ПИЭ.

В группе пациентов с ПИЭ исходы в катамнезе значимо хуже, чем у пациентов без ПИЭ, что, вероятно, свидетельствует о негативном влиянии эпилептогенеза на процессы нейропластичности и приводит к увеличению тяжести неврологического дефицита (табл. 5).

Нежелательных явлений на фоне АТТ при применении АСК не отмечалось.

Количество койко-дней, проведенных в стационаре, выше у пациентов, получавших ТЛТ, – Ме 18 и 14,5 койко-дней соответственно (р = 0,008). Данная взаимосвязь обусловлена более тяжелым течением инсульта при поступлении (р < 0,001, корреляция Спирмена). Проанализирована активность ключевых физиологических антикоагулянтов — антитромбина III, протеина C и протеина S — в остром периоде АИИ. Выявлено статистически значимое снижение активности антитромбина III (p = 0,005) и протеина C (p = 0,006) в подгруппе пациентов с кардиоэмболическим инсультом в периоперационном периоде коррекции врожденных пороков сердца. Полученные данные свидетельствуют о вероятном транзиторном дисбалансе системы коагуляции, создающем предпосылки для формирования протромбогенного состояния. На основании результатов делается вывод о необходимости усиленного мониторинга показателей гемостаза и индивидуализации АКТ у пациентов, переносящих кардиохирургические вмешательства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема стандартизации лечения детского инсульта остается одной из наиболее сложных и дискуссионных в современной нейропедиатрии. В отличие от взрослой практики, где протоколы основаны на многочисленных рандомизированных клинических исследованиях, ведение детей с АИИ характеризуется существенным дефицитом доказательной базы. Ныне существующие зарубежные и российские рекомендации преимущественно основаны на экспертном консенсусе [5, 7-9].

АТТ является этиотропным методом, направленным на разрыв патогенетических механизмов тромбообразования, и ее назначение должно основываться на точной верификации подтипа инсульта. Унифицированный подход зачастую невозможен ввиду многообразия причин, приводящих к цереброваскулярной катастрофе. Именно поэтому эксперты выделили рекомендации по лечению в зависимости от этиологии, которая включала: общие причины, кардиоэмболические, диссекцию и серповидноклеточную анемию. Такой этиопатогенетический подход является краеугольным камнем современного лечения АИИ, подчеркивая необходимость тщательной диагностики для определения причины возникновения заболевания. Между рекомендациями есть ряд отличий (табл. 6). Отсутствие же единых стандартов диктует необходимость принятия индивидуальных решений, основанных на данных ограниченных когортных исследований, биологических принципах патофизиологии тромбообразования и собственном клиническом опыте.

Одним из наиболее эффективных методов лечения АИИ среди взрослой популяции является реперфузионная терапия. Она широко используется во взрослой популяции, но у детей применяется ограниченно ввиду рекомендаций по использованию тромболитических препаратов. В марте 2018 г. в нашем Центре впервые проведен тромболизис при АИИ. После анализа международной литературы, включая протокол международного исследования тромболизиса [10, 11] в педиатрии и собственный опыт, был подготовлен Приказ ГБУЗ «Морозовской ДГКБ ДЗМ» от 07.05.2020 № 251/10 «О совершенствовании оказания помощи детям с острыми нарушения мозгового кровообращения в острейший период, проведение тромболизиса в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ». Данный приказ содержит протокол проведения ТЛТ по жизненным показаниям у детей, а также нормативные документы, необходимые при использовании лекарственных препаратов off label. До сих пор остаются дискутабельными преимущества и показания к тромболизису в педиатрии [12]. По нашим данным, ТЛТ – относительно безопасный и эффективный метод экстренной реперфузии [13]. В нашей группе у пациентов с ТЛТ не отмечалось повторных АИИ, а также достоверно значимо (р < 0.05) отмечалось улучшение в неврологическом статусе в сравнении с пациентами без проведения ТЛТ. По данным других авторов, ТЛТ является безопасным, но уступает по эффективности и улучшению в неврологическом статусе тромбэкстракции [12].

Одной из основных проблем АИИ в педиатрии является минимизация риска повторных сосудистых катастроф. По данным систематического обзора по данной проблеме, риск развития повторного АИИ у детей составляет от 1,1% до 51,9% (Ме 10,6%). Среди факторов риска особое место занимают артериопатии (Ме 21,8%) [14], в частности у пациентов с болезнью/синдромом мойа-мойа, транзиторной фокальной церебральной артериопатией и диссекцией артерий, где рецидив обусловлен прогрессированием стеноза или тромбоэмболией из зоны повреждения сосудистой стенки [15-17]. Предикторов развития повторного АИИ в нашем исследовании выявлено не было.

Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия рекомендована детям с АИИ сроком до двух лет как безопасная после исключения кровотечения с целью минимизации повторных АИИ.

У детей с обширными инфарктами мозга рассматривается возможность либо проведения ранней профилактической гемикраниэктомии в течение первых 24 часов (из-за высокого риска развития отека головного мозга), либо проведения повторной нейровизуализации и клинической оценки статуса пациента в течение первых 72 часов для мониторинга отека и необходимости хирургического вмешательства. Хотя гемикраниэктомия редко выполняется при лечении АИИ у детей (около 1% пациентов), она остается потенциально спасительным вариантом у детей с обширным супратенториальным инсультом [18]. При таком злокачественном течении инсульта более «управляемой» терапией является назначение НФГ и НМГ.

В нашем исследовании большинство пациентов с АИИ получили комбинацию из назначения НФГ и/или НМГ в течение в среднем 3-4 месяцев с переходом на АСК. Данная терапия не сопровождалась осложнениями и в настоящий момент видится как наиболее удачная схема.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное одноцентровое ретроспективное исследование демонстрирует сложность этиологической структуры АИИ у детей, где в 21% случаев причина осталась неверифицированной, а у 15,6% отмечался мультифакториальный генез. Анализ применения различных режимов АТТ не выявил статистически значимых различий в отдаленных исходах, что согласуется с отсутствием международных рандомизированных исследований и доминированием экспертного консенсуса в рекомендациях. Несмотря на более выраженную положительную динамику по шкале PedNIHSS у пациентов, получивших ТЛТ, отсутствие рандомизации не позволяет сделать однозначных выводов об ее эффективности, что подчеркивает необходимость дальнейших проспективных исследований. Выявленная высокая частота ПИЭ (9,3%), ассоциированная с более тяжелым неврологическим дефицитом, указывает на необходимость длительного мониторинга данной группы пациентов и разработки индивидуальных реабилитационных планов.

Вклад авторов:
Концепция статьи — Кузнецова А. А., Щедеркина И. О., Ларина Л. Е., Свирин П. В.
Концепция и дизайн исследования — Кузнецова А. А., Щедеркина И. О., Ларина Л. Е., Свирин П. В., Кессель А. Е., Лаврентьева И. Н.
Написание текста — Кузнецова А. А., Щедеркина И. О., Ларина Л. Е., Свирин П. В.
Сбор и обработка материала — Кузнецова А. А., Щедеркина И. О., Степаненко М. И., Тулупова С. А., Цатурова А. А., Козлова А. М., Круглова Т. А., Дышева А. И.
Обзор литературы — Кузнецова А. А., Щедеркина И. О.
Анализ материала — Кузнецова А. А., Степаненко М. И.
Редактирование — Ларина Л. Е., Свирин П. В., Кессель А. Е., Лаврентьева И. Н.
Утверждение окончательного варианта статьи — Синкин М. В., Горев В. В.

Contribution of authors:
Concept of the article — Kuznetsova A. A., Shchederkina I. O., Larina L. E., Svirin P. V.
Study concept and design — Kuznetsova A. A., Shchederkina I. O., Lari-na L. E., Svirin P. V., Kessel A. E., Lavrentieva I. N.
Text development — Kuznetsova A. A., Shchederkina I. O., Larina L. E., Svirin P. V.
Collection and processing of material — Kuznetsova A. A., Shchederki-na I. O., Stepanenko M. I., Tulupova S. A., Tsaturova A. A., Kozlova A.M., Kruglova T. A., Dysheva A. I.
Literature review — Kuznetsova A. A., Shchederkina I. O.
Material analysis — Kuznetsova A. A., Stepanenko M. I.
Editing — Larina L. E., Svirin P. V., Kessel A. E., Lavrentieva I. N.
Approval of the final version of the article — Sinkin M. V., Gorev V. V.

Литература/References

1. De Veber G. A., Kirton A., Booth F. A., Yager J. Y., Wirrell E. C., Wood E., Shevell M., Surmava A. M., McCusker P., Massicotte M. P., MacGregor D., MacDonald E. A., Meaney B., Levin S., Lemieux B. G., Jardine L., Humphreys P., David M., Chan A. K., Buckley D. J., Bjornson B. H. Epidemiology and Outcomes of Arterial Ischemic Stroke in Children: The Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry. Pediatr Neurol. 2017; 69: 58-70. DOI: 10.1016/j.pediatrneurol.2017.01.016. Epub 2017 Jan 26. PMID: 28254555.
2. Roach E. S., et al. Management of Stroke in Infants and Children: A Scientific Statement From a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke. 2008; 9 (39): 2644-2691.
3. Barnes C., Newall F., Furmedge J., Mackay M., Monagle P. Arterial ischaemic stroke in children. J Paediatr Child Health. 2004; 40 (7): 384-387. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2004.00407.x. PMID: 15228568.
4. Pavlakis S. G., Levinson K. Arterial ischemic stroke: common risk factors in newborns and children. Stroke. 2009; 40 (3 Suppl): S79-81. DOI: 10.1161/STROKEAHA.108.531749. Epub 2008 Dec 8. PMID: 19064805.
5. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака». Год утверждения 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/814_1. / Clinical Practice Guidelines «Ischemic stroke and transient ischaemic attack». Year of approval: 2024. (In Russ.) https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/814_1.
6. Комарова И. Б., Зыков В. П. Классификация CASCADE артериального ишемического инсульта в детском возрасте. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Спецвыпуски. 2013; 113 (52): 1015. / Komarova I. B., Zykov V. P. Classification system CASCADE for childhood arterial ischemic stroke. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova. 2013; 113 (52): 1015. (In Russ.)
7. Paediatric Stroke Working Group. Stroke in childhood: clinical guidelines for diagnosis, management and rehabilitation. Аvailablefrom: http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/childstroke/, accessed July 14 2008 The Royal College of Physicians evidence-based treatment guidelines for childhood ischaemic stroke.
8. Monagle P., Chan A., Massicotte P., et al. Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest. 2004; 126: S645-687. The American College of Chest Physicians Evidence based treatment guidelines for childhood ischaemic stroke.
9. Roach E. S., Golomb M. R., Adams R., et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the young. Stroke. 2008; 39: 2644-2691. The American Heart Association Stroke Council recommendations for management of stroke in children and infants.
10. Rivkin M. J., de Veber G., Ichord R. N., Kirton A., Chan A., Hovinga C. A., Gill J. C., Szabo A., Hill M. D., Scholz K., Amlie-Lefond C. Thrombolysis in Pediatric Stroke (TIPS) study. Stroke. 2015; 46 (3): 880-885.
11. Bernard T. J., Rivkin M. J., Scholz K. Emergence of the primary pediatric stroke center: impact of the thrombolysis in pediatric stroke (TIPS) trial. Stroke. 2014; 45 (7): 2018-2023.
12. Sporns P. B., Bhatia K., Abruzzo T., Pabst L., Fraser S., Chung M. G., Lo W., Othman A., Steinmetz S., Jensen-Kondering U., Schob S., Kaiser D. P. O., Marik W., Wendl C., Kleffner I., Henkes H., Kraehling H., Nguyen-Kim T. D. L., Chapot R., Yilmaz U., Wang F., Hafeez M. U., Requejo F., Limbucci N., Kauffmann B., Möhlenbruch M., Nikoubashman O., Schellinger P. D., Musolino P., Alawieh A., Wilson J., Grieb D., Gersing A. S., Liebig T., Olivieri M., Schwabova J. P., Tomek A., Papanagiotou P., Boulouis G., Naggara O., Fox C. K., Orlov K., Kuznetsova A., Parra-Farinas C., Muthusami P., Regenhardt R. W., Dmytriw A. A., Burkard T., Martinez M., Brechbühl D., Steinlin M., Sun L. R., Hassan A. E., Kemmling A., Lee S., Fullerton H. J., Fiehler J., Psychogios M. N., Wildgruber M. Endovascular thrombectomy for childhood stroke (Save ChildS Pro): an international, multicentre, prospective registry study. Lancet Child Adolesc Health. 2024; 8 (12): 882-890. DOI: 10.1016/S2352-4642(24)00233-5. Epub 2024 Oct 11. PMID: 39401507.
13. Щедеркина И. О., Ларина Л. Е., Власова А. В., Лившиц М. И., Кузнецова А. А., Горбунов А. В., Харькин А. В., Селиверстова Е. В., Петряйкина Е. Е., Анжель А. Е. Возможности реперфузионной терапии при ишемическом инсульте в педиатрии: протокол тромболизиса у детей в первичном центре детского инсульта. Московская медицина. 2020; сентябрь: 68-79. / Schederkina I. O., Larina L. E., Vlasova A. V., Livshits M. I., Kuznetsova A. A., Gorbunov A. V., Kharkin A. V., Seliverstova E. V., Petryaikina E. E., Anzhel A. E. Reperfusion therapy potential for curing an ischemic stroke in pediatrics: a thrombolysis protocol in a primary pediatric stroke center. Moskovskaya meditsina. 2020; (9): 68-79. (In Russ.)
14. Bastrup J., Truelsen T., Bindslev J. B., Hoei-Hansen C. E. Recurrence Rate in Children With Arterial Ischemic Stroke: A Systematic Review. Acta Paediatr. 2025; 114 (8): 1778-1787. DOI: 10.1111/apa.70075. Epub 2025 Mar 26. PMID: 40143460; PMCID: PMC12258085.
15. Amlie-Lefond C., Bernard T. J., Sébire G., Friedman N. R., Heyer G. L., Lerner N. B., De Veber G., Fullerton H. J.; International Pediatric Stroke Study Group. Predictors of cerebral arteriopathy in children with arterial ischemic stroke: results of the International Pediatric Stroke Study. Circulation. 2009; 119 (10): 1417-1423. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.806307. Epub 2009 Mar 2. PMID: 19255344; PMCID: PMC4205969.
16. Sarecka-Hujar B., Kopyta I. Risk Factors for Recurrent Arterial Ischemic Stroke in Children and Young Adults. Brain Sci. 2020; 10 (1): 24. DOI: 10.3390/brainsci10010024. PMID: 31906461; PMCID: PMC7016965.
17. Fullerton H. J., Wintermark M., Hills N. K., Dowling M. M., Tan M., Rafay M. F., Elkind M. S., Barkovich A. J., de Veber G. A.; VIPS Investigators. Risk of Recurrent Arterial Ischemic Stroke in Childhood: A Prospective International Study. Stroke. 2016; 47 (1): 53-59. DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.011173. Epub 2015 Nov 10. PMID: 26556824; PMCID: PMC4696877.
18. Carlhan-Ledermann A., Bartoli A., Gebistorf F., Beghetti M., Sologashvili T., Rebollo Polo M., Fluss J. Decompressive hemicraniectomy in pediatric malignant arterial ischemic stroke: a case-based review. Childs Nerv Syst. 2023; 39 (9): 2377-2389. DOI: 10.1007/s00381-023-06086-w. Epub 2023 Jul 26. PMID: 37493722; PMCID: PMC10432330.
19. Щедеркина И. О. Инсульт и цереброваскулярная патология у детей и подростков. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. / Schederkina I. O. Stroke and cerebrovascular disease in children and adolescents. Rukovodstvo dlya vrachei [Guidelines for Physicians]. M.: GEOTAR-Media, 2021. (In Russ.)

А. А. Кузнецова¹
И. О. Щедеркина²
Л. Е. Ларина³
П. В. Свирин⁴
А. Е. Кессель⁵
М. И. Степаненко⁶
И. Н. Лаврентьева⁷
С. А. Тулупова⁸
А. А. Цатурова⁹
А. М. Козлова¹⁰
Т. А. Круглова¹¹
А. И. Дышева¹²
М. В. Синкин¹³
В. В. Горев¹⁴

¹ Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия, Научно-практический психоневрологический центр имени З. П. Соловьева Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия, nevrolog.kuznetsova@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-0344-9765
² Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия, Научно-практический психоневрологический центр имени З. П. Соловьева Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
³ Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия, Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия, yaginia@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-0735-7139
⁴ Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия, pavel_svirin@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0002-8461-6077
⁵ Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия, kesselae@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6012-250X
⁶ Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
⁷ Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия, LavrentevaIN@zdrav.mos.ru, https://orcid.org/0000-0003-2747-695X
⁸ Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия, myvryl@gmail.com, https://orcid.org/0009-0007-6779-094X
⁹ Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия, mirabella.240708@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-8779-7416
¹⁰ Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия, kozlova.anm@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8250-8745
¹¹ Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М. М. Краснова, Москва, Россия, tata@leshak.ru, https://orcid.org/0009-0005-8371-1549
¹² Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Москва, Россия, geppe@mail.ru, https://orcid.org/0009-0000-1975-8047
¹³ Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия, mvsinkin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5026-0060
¹⁴ Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия, vvaler@inbox.ru, https://orcid.org/0000-0001-8272-3648

Сведения об авторах:

Кузнецова Александра Андреевна, невролог, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»; 119049, Россия, Москва, 4-й Добрынинский переулок, 1/9; невролог, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический психоневрологический центр имени З. П. Соловьева Департамента здравоохранения города Москвы», Россия, 115419, Москва, ул. Донская, 43; nevrolog.kuznetsova@yandex.ru

Щедеркина Инна Олеговна, к.м.н., невролог, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»; 119049, Россия, Москва, 4-й Добрынинский переулок, 1/9; невролог, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический психоневрологический центр имени З. П. Соловьева Департамента здравоохранения города Москвы», Россия, 115419, Москва, ул. Донская, 43

Ларина Любовь Евгеньевна, к.м.н., гематолог, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»; 119049, Россия, Москва, 4-й Добрынинский переулок, 1/9; доцент кафедры пропедевтики детских болезней ИМД, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117513, Москва, ул. Островитянова, 1; yaginia@gmail.com

Cвирин Павел Вячеславович, гематолог, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»; 119049, Россия, Москва, 4-й Добрынинский переулок, 1/9; pavel_svirin@inbox.ru

Кессель Александр Евгеньевич, невролог, заведующий неврологическим отделением, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»; 119049, Россия, Москва, 4-й Добрынинский переулок, 1/9; kesselae@yandex.ru

Степаненко Мария Игоревна, невролог, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»; 119049, Россия, Москва, 4-й Добрынинский переулок, 1/9

Лаврентьева Инна Николаевна, гематолог, заведующая гематологическим отделением, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»; 119049, Россия, Москва, 4-й Добрынинский переулок, 1/9; LavrentevaIN@zdrav.mos.ru

Тулупова София Алексеевна, ординатор по специальности «неврология», Федеральное государственное автономное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1; myvryl@gmail.com

Цатурова Анна Арменовна, ординатор по специальности «педиатрия», Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117513, Москва, ул. Островитянова, 1; mirabella.240708@gmail.com

Козлова Анастасия Михайловна, ординатор по специальности «офтальмология», Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 620028, Екатеринбург, ул. Репина, 3; kozlova.anm@mail.ru

Круглова Татьяна Алексеевна, ординатор по специальности «офтальмология», Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней имени М. М. Краснова»; Россия, 119021, Москва, ул. Россолимо 11А, Б; tata@leshak.ru

Дышева Анастасия Игоревна, ординатор по специальности «детская эндокринология», Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 119048, Москва, ул. Трубецкая, 8/2; geppe@mail.ru

Синкин Михаил Владимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой медицинских нейротехнологий, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 117513, Москва, ул. Островитянова, 1; ведущий научный сотрудник, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», Россия, 107045, Москва, Большая Сухаревская площадь, 3, стр. 21; mvsinkin@gmail.com

Горев Валерий Викторович, к.м.н., главный врач, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы»; 119049, Россия, Москва, 4-й Добрынинский переулок, 1/9; vvaler@inbox.ru

Information about the authors:

Alexandra A. Kuznetsova, Neurologist, Moscow State Budgetary Healthcare Institution Morozovskaya Children's City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department; 1/9 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049, Russia; Neurologist, State Budgetary Healthcare Institution of the City of Moscow Z. P. Solovyov Moscow Reseach and Clinical Center for Neuropsychiatry of the Moscow City Health Department, 43 Donskaya str., Moscow, 115419, Russia; nevrolog.kuznetsova@yandex.ru

Inna O. Shchederkina, Cand. of Sci. (Med.), Neurologist, Moscow State Budgetary Healthcare Institution Morozovskaya Children's City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department; 1/9 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049, Russia; Neurologist, State Budgetary Healthcare Institution of the City of Moscow Z. P. Solovyov Moscow Reseach and Clinical Center for Neuropsychiatry of the Moscow City Health Department, 43 Donskaya str., Moscow, 115419, Russia

Lyubov E. Larina, Cand. of Sci. (Med.), Hematologist, Moscow State Budgetary Healthcare Institution Morozovskaya Children's City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department; 1/9 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049, Russia; Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Childhood Diseases, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia; yaginia@gmail.com

Pavel V. Svirin, Hematologist, Moscow State Budgetary Healthcare Institution Morozovskaya Children's City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department; 1/9 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049, Russia; pavel_svirin@inbox.ru

Alexander E. Kessel, Neurologist, Head of the Neurological Department, Moscow State Budgetary Healthcare Institution Morozovskaya Children's City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department; 1/9 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049, Russia; kesselae@yandex.ru

Maria I. Stepanenko, Neurologist, Moscow State Budgetary Healthcare Institution Morozovskaya Children's City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department; 1/9 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049, Russia

Inna N. Lavrentieva, Hematologist, Head of the Hematology Department, Moscow State Budgetary Healthcare Institution Morozovskaya Children's City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department; 1/9 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049, Russia; LavrentevaIN@zdrav.mos.ru

Sofia A. Tulupova, Resident in Neurology, Federal State Autonomous Educational Institution of Additional Professional Education Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; 2/1, b. 1 Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russia; myvryl@gmail.com

Anna A. Tsaturova, Resident in Pediatrics, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia; mirabella.240708@gmail.com

Anastasia M. Kozlova, Resident in Ophthalmology, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 3 Repina str., Yekaterinburg, 620028, Russia; kozlova.anm@mail.ru

Tatyana A. Kruglova, Resident in Ophthalmology, Federal State Budgetary Scientific Institution M. M. Krasnov Scientific Research Institute of Eye Diseases; 11A, B Rossolimo str., 119021, Moscow, Russia; tata@leshak.ru

Anastasia I. Dysheva, Resident in Pediatric Endocrinology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8/2 Trubetskaya str., Moscow, 119048, Russia; geppe@mail.ru

Mikhail V. Sinkin, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Medical Neurotechnology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education N. I. Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 1 Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia; Leading Researcher, State Budgetary Healthcare Institution N. V. Sklifosovsky Scientific Research Institute of Emergency Medicine of the Moscow City Health Department; 3, b. 21 Bolshaya Sukharevskaya Square, Moscow, 107045, Russia; mvsinkin@gmail.com

Valery V. Gorev, Cand. of Sci. (Med.), Head doctor, Moscow State Budgetary Healthcare Institution Morozovskaya Children's City Clinical Hospital of the Moscow City Health Department; 1/9 4th Dobryninsky Lane, Moscow, 119049, Russia; vvaler@inbox.ru

Эффективность и безопасность различных схем терапии артериального ишемического инсульта у детей/ А. А. Кузнецова, И. О. Щедеркина, Л. Е. Ларина, П. В. Свирин, А. Е. Кессель, М. И. Степаненко, И. Н. Лаврентьева, С. А. Тулупова, А. А. Цатурова, А. М. Козлова, Т. А. Круглова, А. И. Дышева, М. В. Синкин, В. В. Горев
Для цитирования: Кузнецова А. А., Щедеркина И. О., Ларина Л. Е., Свирин П. В., Кессель А. Е., Степаненко М. И., Лаврентьева И. Н., Тулупова С. А., Цатурова А. А., Козлова А. М., Круглова Т. А., Дышева А. И., Синкин М. В., Горев В. В. Эффективность и безопасность различных схем терапии артериального ишемического инсульта у детей. Лечащий Врач. 2026; 9 (29): 23-31. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.9.003
Теги: острый артериальный ишемический инсульт, детский возраст