Резюме
Введение. Меланома кожи, исходящая из эпидермальных меланоцитов, является одной из самых агрессивных опухолей, которая метастазирует как лимфогенным, так и гематогенным путем. Опухоль имеет коричневый или черный цвет, так как клетки меланомы продолжают синтезировать пигмент меланин. Однако в отдельных случаях пигмент в опухоли не обнаруживается или присутствует в небольших количествах, и меланома становится беспигментной, похожей на гемангиому или папиллому. Экономное удаление такого образования чревато появлением рецидива и ухудшением прогноза. В этих случаях цитологическое исследование соскоба или аспирата образования, взятого тонкой иглой, помогает установить правильный диагноз. Однако многие онкологи опасаются применять данный метод, так как полагают, что травма может ускорить рост опухоли. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П. А. Герцена Минздрава России цитологическое исследование соскоба или аспирата меланомы применялось с начала 1970-х годов. Практика показала, что незначительная травма не влияет на прогноз заболевания. В 1974 году были выпущены методические рекомендации «Применение цитологического метода исследования в диагностике меланом кожи». В Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Петрова» Минздрава России также применяется указанный метод, его влияния на прогноз не отмечено. В настоящее время установлено, что на прогноз меланомы влияют два фактора: толщина опухоли и уровень инвазии в дерму, а другие не имеют значения. При толщине опухоли менее 1 мм пятилетняя выживаемость составляет 95%, при толщине 4 мм и более – 45%.
Заключение. Представлены два клинических случая, когда цитологическое исследование небольших беспигментных образований позволило выявить меланому на ранней стадии. Толщина меланомы в первом случае составляла 0,7 мм, уровень инвазии – 3, во втором толщина была 0,68 мм, уровень инвазии – 2. В первом случае больная осмотрена через 4 года и 11 месяцев после лечения, во втором – через 10 месяцев, признаков рецидива не выявлено. Сделан вывод о необходимости применения цитологического метода диагностики в повседневной практике хирурга, дерматолога и онколога для раннего выявления беспигментной меланомы кожи.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Меланома кожи, исходящая из эпидермальных меланоцитов, является одной из самых агрессивных опухолей, которая метастазирует как лимфогенным, так и гематогенным путем. Основным фактором прогноза меланомы кожи является толщина опухоли, определяемая при гистологическом исследовании: пятилетняя выживаемость составляет 95% при толщине опухоли 0,5-1 мм и 45% – при толщине 4 мм и более [1]. В большинстве случаев клетки меланомы продолжают синтезировать пигмент меланин, поэтому опухоль имеет темную окраску коричневого или черного цвета. Диагноз меланомы устанавливается на основании клинических и дерматоскопических признаков, а также анамнеза заболевания, который указывает на изменение пигментного образования: увеличение его размеров, формы, цвета, краев на протяжении последних 3-12 месяцев или 1-5 лет. Однако в отдельных редких случаях клетки меланомы не содержат пигмента или содержат его в малых количествах, тогда меланома становится беспигментной, похожей на гемангиому или папиллому, к которой неприменимы признаки, характеризующие пигментную меланому. Беспигментная меланома редко диагностируется на ранней стадии, так как в большинстве случаев диагноз устанавливается при биопсии неясного узлового образования. Экономное удаление узловой меланомы чревато рецидивом и ухудшением прогноза, в то время как цитологическая диагностика неясных образований кожи помогает выявить беспигментную меланому не прибегая к хирургическому удалению опухоли.

Метод цитологического исследования меланом широко применялся в Московском научно-исследовательском онкологическом институте (МНИОИ) имени П. А. Герцена Минздрава России начиная с 1970-х. Перед началом комбинированного лечения, которое состояло из пред-операционной близкофокусной рентгенотерапии с последующим иссечением опухоли, проводили цитологическое исследование соскоба с поверхности новообразования или пунктата (аспирата), взятого тонкой иглой (0,7 мм). Учитывая, что меланома имеет мягкую консистенцию, при аспирации можно получить материал, достаточный для цитологического исследования. Цитологическое исследование давало ценную информацию о больных, которые обращались поликлинику МНИОИ им. П. А. Герцена с неясными образованиями кожи [2].

Ни одного случая прогрессирования меланомы после диагностической пункции или соскоба не наблюдалось. В 1972 году состоялась защита кандидатской диссертации З. Д. Гладуновой «Цитологическое исследование меланом кожи», где были показаны простота и информативность данного метода. В 1974 году были выпущены методические рекомендации «Применение цитологического метода исследования в диагностике меланом кожи». Этот метод широко применялся в Онко-логическом диспансере № 2 города Москвы, где имелась своя цитологическая лаборатория, что позволяло своевременно выявлять злокачественные новообразования (ЗНО) кожи и направлять больных в онкологическую больницу или проводить амбулаторное хирургическое лечение в диспансере (это касалось базалиом). Ухудшения прогноза меланомы после цитологической диагностики в Онкологическом диспансере № 2 не наблюдалось.

В. И. Новак и Д. А. Древаль в 2018 году также сообщили, что в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Петрова» Минздрава России (ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова) у 21 пациента получен материал для цитологического исследования путем соскоба или аспирации тонкой иглой. Ни у одного из пациентов взятие материала на цитологическое исследование не явилось причиной прогрессирования опухолевого процесса [3].

Несмотря на приведенные данные, многие врачи все же опасаются, что травма может ускорить рост опухоли, и не применяют этот простой и информативный метод диагностики меланомы. В литературе этот вопрос не получил достаточного освещения в связи с редкостью меланом, особенно беспигментных. В публикации 1998 года мы привели примеры двух беспигментных меланом, выявленных при цитологическом исследовании аспирата опухоли [2]. Прогноз оказался благоприятным: больные прожили 5 и 11 лет без признаков прогрессирования. В публикации 2012 года мы сообщили еще об одном случае меланомы, выявленной при цитологическом исследовании соскоба образования [4]. Прогноз также был благоприятным: состояние пациентки контролировали на протяжении трех лет, признаков рецидива не выявлено. Учитывая актуальность и важность проблемы диагностики беспигментной меланомы, мы посчитали важным сообщить о выявлении меланомы у двух больных путем цитологического исследования соскоба неясного образования кожи.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 1

Пациентка 72 лет обратилась к хирургу в клинику 03.11.2020 г. по поводу небольшого узелкового образования на правом плече, которое существовало около одного года.

При осмотре: пациентка светловолосая, на туловище и верхних конечностях – множественные мелкие веснушки. В средней трети наружной поверхности правого плеча имеется возвышающееся образование розового цвета на широком основании, 0,5 см в диаметре, с кровянистой корочкой на поверхности (рис. 1, 2). Предположительный диагноз – гемангиома. Для исключения меланомы произведен соскоб с поверхности образования. Цитологическое исследование (лаборатория «Диалаб») выявило на фоне элементов крови большое количество резко полиморфных клеток неэпителиального генеза, с наличием пигмента в части клеток. Заключение: цитограмма ЗНО неэпителиального генеза, вероятнее всего, меланома.

Пациентка направлена в Московскую городскую онкологическую больницу (МГОБ) № 62, где также было отмечено сходство новообразования с гемангиомой. При пересмотре цитологического препарата получены данные за меланому. С лечебно-диагностической целью выполнено иссечение опухоли кожи правого плеча по типу тотальной биопсии. При гистологическом исследовании выявлена опухоль без изъязвления, прорастающая в поверхностные слои ретикулярного слоя дермы, перифокально – очаговая, умеренно выраженная лимфоцитарная инфильтрация. Заключение: узловая меланома, без изъязвления, уровень инвазии по Кларку – 3, толщина опухоли по Бреслоу – 0,7. Признаки лимфоваскулярной инвазии не определяются. Края препарата без признаков опухолевого роста. Установлен диагноз: меланома кожи правого плеча в ранней стадии, pT1aN0M0, стадия 1A. Пациентка наблюдается онкологом по месту жительства, при осмотре в октябре 2025 года прогрессирования процесса не выявлено.

КЛИНЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ № 2

Пациентка 66 лет обратилась к дерматологу 28.01.2025 г. по поводу множественных образований кожи. При осмотре на туловище и конечностях выявлены множественные диспластические и папилломатозные невусы, на голове – гемангиомы и кератомы. В правой надключичной области обнаружено пятно (0,5 × 0,3 см) красного цвета с блестящей поверхностью (рис. 2). Образование появилось год назад, не беспокоило. Предположительный диагноз: подозрение на поверхностную базалиому.

Произведен соскоб для цитологического исследования, получен скудный мазок. В исследуемом материале обнаружено в лаборатории «Диалаб» множество клеток веретеновидной, округло-овальной и эпителиоидной формы, отмечаются признаки умеренного ядерного и клеточного полиморфизма, дву-ядерные клетки. Митозы, полиморфные множественные нуклеолы. Немного внутрицитоплазматического пигмента в части клеток.

Заключение: неэпителиальное ЗНО, больше цитоморфологических признаков за пигментную меланому. В МГОБ № 62 17.02.2025 г. под местной анестезией произведено иссечение опухоли. Гистологическое исследование – поверхностно-распространяющаяся меланома, толщина по Бреслоу – 0,68 см, уровень инвазии по Кларку – 2. Таким образом, установлен диагноз меланомы на ранней стадии 1А, рТ1аN0M0. При осмотре в клинике 02.10.2025 г. – в правой надключичной области располагается послеоперационный рубец длиной 6 см, признаков прогрессирования опухолевого заболевания не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

В публикации 2012 года нами описаны три случая цитологического исследования узловых беспигментных меланом [2]. Размеры образований были от 0,3 до 1,5 см, локализация – на открытых солнцу участках тела, все пациентки были светловолосые. У женщины 71 года опухоль размером 0,9 см локализовалась на щеке, у женщины 34 лет новообразование имело размеры 1,5 × 0,9 см и располагалось на грудной стенке в области 2-го ребра. Этим больным диагноз был установлен путем цитологического исследования аспирата при диагностической пункции. У пациентки 42 лет меланома (0,3 см в диаметре) локализовалась в области яремной ямки. Диагноз установлен в результате цитологического исследования соскоба, после которого опухоль полностью исчезла. Цитологический препарат был пересмотрен в РОНЦ имени Блохина, диагноз подтвердился. Во всех случаях беспигментная меланома имела узловую форму, розовый цвет и напоминала гемангиому.

Приведенные примеры показывают, что беспигментную меланому можно легко принять за гемангиому. В связи с этим в клинике «Добромед» перед хирургическим удалением гемангиом, как правило, проводится цитологическое исследование соскоба или аспирата для исключения меланомы. У двух больных такая тактика позволила выявить беспигментную меланому на ранней стадии, что обеспечило хороший прогноз. Мы полагаем, что дерматологи, хирурги и онкологи у больных с клиническим диагнозом «гемангиома» должны использовать в своей практике цитологический метод диагностики, что поможет существенно увеличить выявляемость ранних стадий меланомы и исключить неадекватное удаление узловой беспигментной меланомы.

ВЫВОДЫ

1. Цитологическое исследование соскоба образований кожи или аспирата тонкой иглой является простым, информативным и безопасным методом, с помощью которого можно выявить беспигментную меланому.
2. Использование цитологического метода исследования в рутинной амбулаторной практике хирурга, дерматолога и онколога позволит увеличить выявление беспигментной меланомы на ранней стадии заболевания.

Вклад авторов:
Концепция статьи — Романова О. А.
Написание текста — Романова О. А.
Сбор и обработка материала — Романова О. А., Любчик Я. Г., Ахунова Н. Р.
Редактирование — Романова О. А.
Утверждение окончательного варианта статьи — Романова О. А.

Contribution of authors:
Concept of the article — Romanova O. A.
Text development — Romanova O. A.
Collection and processing of material — Romanova O. A., Lyubchik Ya. G.,
Akhunova N. R.
Editing — Romanova O. A.
Approval of the final version of the article — Romanova O. A.

Литература/References

1. Усатине Р. П., Смит М. А., Мэйо Э. Д. и др. Меланома. Дерматология. Атлас-справочник практикующего врача. Пер. с англ. М., 2012. С. 332. / Usatine R. P., Smith M. A., Mayeaux E. J. Melanoma. Dermatology Atlas – the practitioner's handbook. P. 332. Copyright 2009, by the Mc-Graw-Hill Companies, Inc.
2. Чиссов В. И., Романова О. А., Моисеев Г. Ф. Ранняя диагностика меланомы кожи. Рук-во для практических врачей, онкологов, дерматологов, студентов медицинских вузов). М.: ООО Юлана Трейд», 1998. С. 22. / Chissov V. I., Romanova O. A., Moiseev G. F. Early diagnosis of cutaneous melanoma. A guide for clinicians, including oncologists, dermatologists, and medical students. Moscow: «OOO Yulana Treyd», 1998, January 9, p. 22. (In Russ.)
3. Новик В. И., Древаль Д. А. Цитологическая диагностика как метод скрининга предзлокачественных меланоцитарных новообразований и ранних форм меланомы кожи». ФГБУ НМИЦ Онкологии им. Н. Н. Петрова, ООО Дженерал Медикал Центр, С.-Петербург. Вопросы онкологии 2018; 3 (64): 384-387. / Novik V. I., Dreval D. A. Cytological diagnosis as a method of screening of pre-malignant melanocytic tumors and early forms of skin melanoma. Voprosy onkologii, 2018, 64 (3): 384-387. (In Russ.)
4. Романова О. А. Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи. Руководство-атлас. М.: МИА, 2012. С. 27. / Romanova O. A. Early diagnosis and prevention of cutaneous melanoma. Guid-color atlas. Moskow, 2012. P. 27. (In Russ.)

О. А. Романова¹
Я. Г. Любчик²
Н. Р. Ахунова³

¹ Медицинский центр «Добромед», Москва, Россия, oli.romanova@yandex.ru, https//orcid.org/0000-0003-2381-6478
² Медицинский центр «Добромед», Москва, Россия, Lyubchik.yanina@yandex.ru, http//orcid.org/0009-0000-7733-4584
³ Медицинский центр «Добромед», Москва, Россия, akhunova@mail.ru, https//orcid.org/0009-0006-6471-6181

Сведения об авторах:

Романова Ольга Александровна, к.м.н., онколог, Медицинский центр «Добромед», Общество с ограниченной ответственностью «Стоматбизнес Компани»; Россия, 125581, Москва, ул. Ляпидевского, 14, стр. 1; oli.romanova@yandex.ru

Любчик Янина Геннадьевна, хирург, Медицинский центр «Добромед», Общество с ограниченной ответственностью «Стоматбизнес Компани»; Россия, 125581, Москва, ул. Ляпидевского, 14, стр. 1; Lyubchik.yanina@yandex.ru

Ахунова Наиля Рашидовна, к.м.н., дерматолог, Медицинский центр «Добромед», Общество с ограниченной ответственностью «Стоматбизнес Компани»; Россия, 125581, Москва, ул. Ляпидевского, 14, стр. 1; akhunova@mail.ru

Information about the authors:

Olga A. Romanova, Cand. of Sci. (Med.), oncologist, Dobromed Medical Center, Stomatbusiness Company Limited Liability Company; 14, bld 1 Lyapidevsky str., Moscow, 125581, Russia; oli.romanova@yandex.ru

Yanina G. Lyubchik, surgeon, Dobromed Medical Center, Stomatbusiness Company Limited Liability Company; 14, bld 1 Lyapidevsky str., Moscow, 125581, Russia; Lyubchik.yanina@yandex.ru

Nailya R. Akhunova, Cand. of Sci. (Med.), dermatologist, Dobromed Medical Center, Stomatbusiness Company Limited Liability Company; 14, bld 1 Lyapidevsky str., Moscow, 125581, Russia; akhunova@mail.ru

Роль цитологического исследования в  ранней диагностике беспигментной меланомы кожи: два клинических случая/ О. А. Романова, Я. Г. Любчик, Н. Р. Ахунова
Для цитирования: Романова О. А., Любчик Я. Г., Ахунова Н. Р. Роль цитологического исследования в ранней диагностике беспигментной меланомы кожи: два клинических случая. Лечащий Врач. 2026; 5 (29): 63-66. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.5.008
Теги: кожа, злокачественное новообразование, рак кожи, цитологическое исследование