Прогностическое значение депрессивных нарушений в формировании степени восстановления способности к самообслуживанию у больных ишемическим инсультом

Резюме
Введение. Инсульт, особенно в остром периоде, приводит к выраженному угнетению когнитивной функции, при этом наличие такой мощной психотравмирующей ситуации усугубляет течение цереброваскулярного процесса. По результатам многочисленных исследований выявлено, что депрессия распространена примерно у 1/3 пациентов после инсульта, а это приводит к значительному повышению риска негативных функциональных результатов, повторного инсульта и смерти пациентов. Постинсультная депрессия и деменция оказывают негативное влияние на процесс реабилитационных мероприятий, которые значительно ухудшают прогноз заболевания, а также восстановление повседневной активности и качество жизни.
Цель работы. Спрогнозировать степень восстановления способности к самообслуживанию у больных ишемическим инсультом в зависимости от тяжести депрессивных нарушений.
Материал и методы. Обследовано 199 больных ишемическим инсультом в остром периоде (2,2 ± 0,4 дня). Динамическое наблюдение осуществлено через 12,4 ± 0,9 дня. Проведено исследование тяжести нейросоматического статуса по шкалам депрессии Бека, MMSE, NIHSS, MRS, реабилитационной маршрутизации и индексу Бартела. Выраженность артропатии оценивали по данным рентгеновского и ультразвукового исследования. Определение содержания в сыворотке крови маркеров апоптоза TRAIL и sCD95 проводили с использованием реактивов ELISA Human (Bender Medsystems Gmbh, Austria). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы StatSoft Statistica 10.0.1011.0 Russian Portable.
Результаты. Установленное прогностическое значение выраженности депрессивных нарушений в формировании ограничений к восстановлению способности к самообслуживанию, а также маскирующих критериев когнитивного дефекта у больных ишемическим инсультом диктует необходимость раннего привлечения медицинских психологов не только на уровне стационара, но и для преемственного ведения пациентов на амбулаторном этапе.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Выявление ранних признаков психоэмоциональных нарушений в остром периоде заболевания является актуальной задачей многих медицинских специальностей, так как они могут значимо искажать и отягощать клиническую картину соматических заболеваний. Инсульт сам по себе как глобальная катастрофа, с одной стороны, приводит к выраженному угнетению когнитивной функции, особенно в остром периоде, а с другой стороны – наличие мощной психотравмирующей ситуации усугубляет течение цереброваскулярного процесса, вследствие чего поиск ранних маркеров формирования психоэмоционального и когнитивного дефекта является особенно актуальным [1-4].

Локальное ишемическое поражение головного мозга сопро-вождается изменением межклеточных взаимодействий, влекущим за собой апоптоз не только в перифокальной области, но также и в других отделах ипси- и контралатерального полушарий. Одними из внешних индукторов апоптоза, задействованных в патогенезе ишемического инсульта (ИИ), являются рецепторы смерти суперсемейства факторов некроза опухолей, ФНО (от англ. tumor necrosis factor, TNF), включая Fas, и их лиганды [5-8].

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что депрессия распространена примерно у 1/3 пациентов после инсульта, что приводит к значительному повышению риска негативных функциональных результатов, повторного инсульта и смерти. Постинсультная депрессия и деменция оказывают негативное влияние на процесс реабилитационных мероприятий, значительно ухудшают прогноз заболевания, а также восстановление повседневной активности и качество жизни. Поэтому представляется особенно важным уточнить взаимовлияние психоэмоциональных и когнитивных расстройств в остром и раннем восстановительном периоде ИИ для прогнозирования его исходов [9-15].

Цель исследования: спрогнозировать степень восстановления способности к самообслуживанию у больных ИИ в зависимости от тяжести депрессивных нарушений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основе работы по решению задач, направленных на выявление набора утраченных функций (двигательного, речевого, когнитивного, психоэмоционального дефектов), использована база данных собственного исследования больных в остром периоде ИИ. Проведено одноцентровое проспективное исследование тяжести нейросоматического статуса 199 больных с ИИ в остром периоде (2,2 ± 0,4 дня). Объектом исследования являлись больные с ИИ старше 18 лет с 3-6 баллами по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). Критериями исключения были больные с геморрагическим инсультом, онкологическими, психическими, воспалительными и демиелинизирующими заболеваниями центральной нервной системы. Динамическое наблюдение проведено в исходе стационарного лечения (12,4 ± 0,9 дня), а также в исходе раннего восстановительного периода (192,4 ± 2,9 дня).

Для формирования групп риска инвалидизирующих критериев пациентов с ИИ был применен метод кластерного анализа (метод к-средних). С этой целью нами разработана компьютерная программа «Программный комплекс для определения степени тяжести больных с ишемическим инсультом для выбора терапевтических стратегий». Свидетельство о регистрации программы ЭВМ № 2024612693 от 5.02.2024.

Всем больным кроме оценки неврологического статуса проведено исследование тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS, степени ограничения способности к самообслуживанию и уровня повседневной активности по шкале ШРМ и индексу Бартела. Выраженность артропатии оценивали по данным рентгеновского и ультразвукового исследования заинтересованного сустава верхней конечности, силу мышц – по шкале MRS. Анализ выраженности депрессивного дефекта проводили по шкале депрессии Бека, а когнитивного дефицита – по шкале MMSE. Содержание в сыворотке крови маркеров апоптоза TRAIL и sCD95 определяли с использованием реактивов ELISA Human (Bender Medsystems Gmbh, Austria) на автоматическом анализаторе «Униплан» ЗАО Пикон (Россия). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы StatSoft Statistica 10.0.1011.0 Russian Portable.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В формировании необходимого уровня повседневной активности и степени ограничения способности к самообслуживанию особое значение приобретает выраженность депрессивных нарушений. Прогностически самой перспективной является когорта больных с оценкой по ШРМ 4 и 5 баллов, где исход заболевания зависит от множества факторов, начиная от степени органического поражения головного мозга и выраженности неврологического дефицита и заканчивая влиянием среды в виде семейного окружения, бытовых условий и возможностей преемственного лечебно-реабилитационного сопровождения больных с ИИ. Изучение структуры исследуемой выборки больных с ИИ в острейшем периоде в зависимости от степени ограничения способности к самообслуживанию (рис. 1) показало преобладание пациентов с оценкой по ШРМ 4 балла 103 (52%) и 5 баллов 80 (40%), а также в равных долях выявлены больные с оценкой 3 и 6 баллов – 8 (4%) и 8 (4%).

Анализ исследуемого массива данных показал, что среди больных (n = 199) в острейшем периоде ИИ (2,2 ± 0,4 дня) нормального уровня психоэмоционального фона не выявлено вовсе даже среди больных с оценкой по ШРМ 3 балла. Легкая депрессия (14-19 баллов) выявлена всего у 15 (8%), умеренная депрессия (20-28 баллов) – у 75 (37%, р ≤ 0,05), а у половины обследованных – 109 (55%, р ≤ 0,05) обнаружены признаки тяжелых (29-63 балла) нарушений. Причем если легкая депрессия превалировала среди мужчин – 9 (60%, р ≤ 0,05), то тяжелая – в равной степени распределялась среди женщин и мужчин. При этом возраст больных прогрессировал от легкой (61,7 ± 2,7 года) к тяжелой (66,1 ± 1,8, р ≤ 0,05) степени, отражая влияние возрастного фактора на формирование депрессивного компонента у больных с ИИ.

Оценка степени ограничения способности к самообслуживанию выявила прогрессию уровня ШРМ от легкой к тяжелой степени. Таким образом, понимая, что в исследуемой выборке преобладали больные с ШРМ 4-5 баллов, мы видим, насколько значима доля выраженных депрессивных нарушений в острейшем периоде ИИ.

Напротив, уровень индекса Бартела достоверно уменьшался от легкой (80,7 ± 7,6 балла, р ≤ 0,05) к тяжелой степени (34,45 ± 6,3 балла), закрепив значение депрессивных нарушений в формировании инвалидизирующих критериев ИИ. При этом уровень депрессии по шкале Бека обратно коррелировал (r = -0,71) с выраженностью индекса Бартела (табл. 1).

Детальное изучение структуры уровня баллов по ШРМ (рис. 2) показало достоверную его прогрессию в зависимости от тяжести депрессии, подтвердив ее значение в формировании степени ограничения способности к самообслуживанию. Так, среди больных с низким уровнем депрессии преобладала оценка по ШРМ 4 балла – 11 человек (73%, р ≤ 0,05) по отношению к оценке по ШРМ 3 балла – 4 человека (27%), а больных с оценкой по ШРМ 5-6 баллов не выявлено вовсе.

Среди больных со средним уровнем депрессии при сопоставимом уровне оценки по ШРМ 4 балла – 57 человек (77%, р ≤ 0,05) появились пациенты с оценкой по ШРМ 5 баллов – 11 человек (15%), что диктует необходимость пристального внимания медицинских психологов к больным уже в острейшем периоде ИИ. При тяжелой депрессии уровень оценки по ШРМ 4 балла составил всего 34 (31%) за счет достоверного роста оценок по ШРМ 5 баллов – 68 человек (62%, р ≤ 0,05) и 6 баллов – 7 человек (7%), что подчеркивает влияние депрессивных расстройств на степень ограничения способности к самообслуживанию.

Оценка структуры индекса Бартела (табл. 2) подтвердила данную тенденцию. Оказалось, что среди больных с легкой депрессией преобладали пациенты с умеренной зависимостью в повседневной жизни – 14 человек (93%, р ≤ 0,05), тогда как среди больных со средним уровнем депрессии доля пациентов с умеренной зависимостью – 50 человек (68%, р ≤ 0,05) – достоверно снизилась за счет роста доли пациентов с выраженной зависимостью – 23 человека (31%). Среди пациентов с тяжелой депрессией увеличилась доля не только больных с выраженной зависимостью – 44 человека (40%, р ≤ 0,05), но и полной зависимостью – 41 (38%), что требует особого внимания со стороны врачей физической и реабилитационной медицины при формировании индивидуальной программы реабилитации пациентов с ИИ.

При детализации причин выявленной корреляции инвалидизирующих критериев и уровня депрессии выяснилось, что выраженность неврологического дефицита по шкале NIHSS достоверно нарастала в соответствии с ее тяжестью: 7,6 ± 0,7; 9,2 ± 0,4; 13,4 ± 0,8 балла, р ≤ 0,05.

Обратная корреляция выявлена между уровнем депрессии и выраженностью когнитивного дефицита по шкале MMSE: 21,3 ± 3,6; 20,2 ± 2,9; 17,03 ± 1,8 балла соответственно, р ≤ 0,05, что заставляет обратить внимание на взаимоотягощающее действие когнитивных и психоэмоциональных расстройств и требует их своевременной коррекции в остром периоде.

При оценке структуры когнитивных нарушений в зависимости от выраженности депрессии обнаружено, что среди больных с легкой депрессией преобладали пациенты с преддементными расстройствами – 13 человек (86%), тогда как в когорте с умеренной депрессией у трети пациентов – 22 человека (30%) – зарегистрированы признаки деменции умеренной степени. По данным психологических опросников и тестов, среди страдавших тяжелой депрессией преобладали пациенты с умеренной деменцией – 86 человек (79%, р ≤ 0,05, табл. 3).

Оценка структуры факторов апоптоза в зависимости от тяжести депрессии выявила достоверное снижение уровня TRAIL (133 ± 7,6, р ≤ 0,05) с ростом глубины депрессии (табл. 4).

Маркер sCD95, напротив, достоверно увеличивался (411,6 ± 9,1, р ≤ 0,05) в соответствии с ростом тяжести депрессии, что свидетельствует об активном иммунопатологическом процессе среди данной когорты пациентов в острейшем периоде ИИ, а также о четкой органической и функциональной зависимости формирования психоэмоциональных нарушений у больных с ИИ.

Анализ тяжести больных ИИ в зависимости от уровня депрессии в исходе стационарного лечения в первичном сосудистом отделении (12,4 ± 0,9 дня) показал изменение структуры депрессивного компонента у обследованных больных, продемонстрировав достоверное увеличение доли пациентов с легкой – 38 (19%, р ≤ 0,05) и умеренной – 103 (52%, р ≤ 0,05) депрессией, за счет снижения доли больных с тяжелой депрессией – 58 (29%, р ≤ 0,05, табл. 5). Однако стоит обратить внимание клинических психологов как на сохранение выраженности депрессивного компонента у больных ИИ в остром периоде, так и значимой доли больных с признаками выраженной депрессии.

Выявленная динамика выраженности депрессивного компонента была связана с изменением структуры степени ограничения способности к самообслуживанию среди больных ИИ (рис. 3).

Так, зарегистрировано заметное преобладание больных ИИ с ШРМ 3-4 балла как за счет достоверного роста доли ШРМ 3 балла – 46 (23%, р ≤ 0,05), ШРМ 4 балла остался неизменным – 97 (49%), так и за счет снижения доли ШРМ 5 баллов – 44 (22%, р ≤ 0,05) и незначительного роста доли ШРМ 6 баллов – 12 (6%).

При оценке динамической структуры тяжести в исходе стационарного лечения (12,4 ± 0,9 дня) (табл. 6) выявлено, что среди пациентов с тяжелой и умеренной депрессией не было достоверных изменений степени ограничения способности к самообслуживанию.

Однако среди больных с легкой депрессией достоверно улучшился статус как индекса Бартела, так и выраженности когнитивных расстройств, что свидетельствует не только об обратимом характере когнитивного дефекта в острейшем периоде, а скорее всего, о необходимости коррекции дифференцированных подходов к диагностике ранних депрессивных расстройств, которые маскируют когнитивный дефект на фоне дезориентированности больного в связи с острой сосудистой катастрофой (табл. 7).

ОБСУЖДЕНИЕ

Особое значение в остром периоде ИИ приобретает оценка влияния депрессивных нарушений на формирование уровня повседневной активности и степени ограничения способности к самообслуживанию у пациентов с оценкой по ШРМ 4-5 баллов как самой перспективной группы пациентов, где исход заболевания зависит от множества факторов и своевременности проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Так, было зафиксировано, что уровень индекса Бартела достоверно уменьшался от легкой (80,7 ± 7,6 балла, р ≤ 0,05) к тяжелой степени депрессии, обозначив ее значение в формировании инвалидизирующих критериев ИИ. Причем среди пациентов с тяжелой депрессией значима доля не только выраженной – 44 (40%, р ≤ 0,05), но и полной зависимости – 41 (38%) по индексу Бартела, что требует раннего привлечения медицинских психологов для своевременной коррекции психоэмоциональных расстройств.

Кроме того, в острейшем периоде ИИ выявлена обратная корреляция между уровнем депрессии и выраженностью когнитивного дефицита, что заставляет обратить внимание на взаимоотягощающее действие когнитивных и психоэмоциональных расстройств и требует их своевременной коррекции в остром периоде.

Оценка структуры факторов апоптоза в зависимости от тяжести депрессии выявила достоверное снижение значения TRAIL (133 ± 7,6, р ≤ 0,05) с ростом ее уровня, что подтверждает данные о том, что низкие уровни TRAIL связаны с высокими рисками прогрессирования сердечно-сосудистой патологии. А маркер sCD95, напротив, достоверно увеличивался (411,6 ± 9,1, р ≤ 0,05) в соответствии с ее ростом, подтверждая значение иммунопатологического процесса в формировании тяжести инфаркта мозга и четкой органической и функциональной зависимости формирования психоэмоциональных нарушений у больных с ИИ.

При оценке динамической структуры тяжести ИИ в исходе стационарного лечения (12,4 ± 0,9 дня) среди больных с легкой депрессией, доля которых значимо увеличилась, достоверно улучшился статус как индекса Бартела (92,6 ± 5,6 балла, р ≤ 0,05), так и выраженности когнитивных расстройств (26,2 ± 2,4 балла, р ≤ 0,05), что свидетельствует не столько об обратимом характере когнитивного дефекта в острейшем периоде, сколько о необходимости коррекции дифференцированных подходов к диагностике ранних депрессивных расстройств, которые, скорее всего, маскируют выявление когнитивного дефекта по данным психологических тестов на фоне дезориентированности больного в связи с острой сосудистой катастрофой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Установленное прогностическое значение выраженности депрессивных нарушений в формировании ограничений к восстановлению способности к самообслуживанию, а также маскирующих критериев когнитивного дефекта у больных с ИИ диктует необходимость раннего привлечения медицинских психологов не только на уровне стационара, но и для преемственного ведения пациентов на амбулаторном этапе.

Вклад авторов:
Авторы внесли равный вклад на всех этапах работы и написания статьи.
Contribution of authors:
All authors contributed equally to this work and writing of the article at all stages.

Литература/References

1. Winstein C. J., Liu B., Dromerick A., et al. A comprehensive imaging informatics system with decision-support tools for the interdisciplinary comprehensive arm rehabilitation trial. Stroke. 2012; (43): A2379. URL: http//www.stroke.ahajournals.org.
2. McDonnel M., Koblar S., Ward N. S., et al. An investigation of cortical neuroplasticity following stroke in adults: is there evidence for a critical window for rehabilitation. BMC Neurology. 2015; 15 (109). URL: http//10.1186/s12883-015-0356-7.
3. Дамулин И. В. Основные механизмы нейропластичности и их клиническое значение. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2009; 109 (4): 4-8. / Damulin I. V. Neuroplasticity: Main mechanisms and their clinical significance. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry, 2009, Vol. 4, no. 109, pp. 4-8. (In Russ.)
4. Хутиева Л. С., Кодзоева Т. И., Евлоев Р. Ю. Психоэмоциональные расстройства, клинические особенности и факторы их развития у больных, перенесших ишемический инсульт. Современные проблемы науки и образования. 2021; 3. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.30824. / Khutieva L. S., Kodzoeva T. I., Evloev R. Yu. Psychoemotional disorders, clinical features and factors of their development in patients with ischemic stroke. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2021, no. 3. DOI: https://doi.org/10.17513/spno.30824. (In Russ.)
5. Desbarats J., Birge R. B., Mimouni-Rongy M., Weinstein D. E., Palerme J. S., Newell M. K. Fas engagement induces neurite growth through ERK activation and p35 upregulation. Nature cell biology. 2003; 5 (2): 118-125. DOI: 10.1038/ncb916.
6. Ломоносова О. В., Владимирова О. Н., Помников В. Г. и др. Современные тенденции первичной инвалидности вследствие цереброваскулярных болезней в мегаполисе. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2019; 6 (119): 91-95. / Lomonosova O. V., Vladimirova O. N., Pomnikov V. G., et al. Modern trends in primary disability due to cerebrovascular diseases in a large city. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova. 2019, Vol. 119, no. 6, pp. 91-95. (In Russ.)
7. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых». МЗ РФ, 2024. 260 с. / «Clinical guidelines for Ischemic stroke and transient ischemic attack in adults». Ministry of Health of the Russian Federation, 2024, p. 260. (In Russ.)
8. Чичановская Л. В., Бахарева О. Н., Меньшикова Т. В. и др. Неврология: учебник. Под общ. ред. Л. В. Чичановской. Тверь: Ред.-изд. центр Твер. гос. мед. ун-та, 2022. 607 с. / Chichanovskaya L. V., Bakhareva O. N., Menshikova T. V. et al. Chichanovskaya L. V., editor. Neurology: textbook. Tver: Publishing and Editorial Centre of Tver State Medical University, 2022, p. 607. (In Russ.)
9. Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall. der DGNR. Langversion. 2020. 204 s. Accessed November 19, 2020. https://www.awmf.org/uploads/ txszleitlinien/ 080 001l_S3_.
10. Ансаров Х. Ш., Курушина О. В, Барулин А. Е. Постинсультные артропатии, клиника, особенности лечения. Лекарственный вестник. 2017; 1 (11): 28-31. / Ansarov Kh. Sh., Kurushina O. V., Barulin A. E. Poststroke arthropathies, clinic, features of treatment. Lekarstvenny vestnik, 2017, Vol. 11, no. 1, pp. 28-31. (In Russ.)
11. Григорьева О. В. Комплексный подход к реабилитации двигательных расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта: автореф. дис.. .. канд. мед. наук. Казань, 2012. 23 с. / Grigorieva O. V. Comprehensive approach to the rehabilitation of motor disorders in the early recovery period of ischemic stroke. Autoabstract of the cand. med. sc. thesis. Kazan, 2012. p. 23. (In Russ.)
12. Иванова Г. Е., Мельникова Е. В., Белкин А. А. и др. Как организовать медицинскую реабилитацию? Вестник восстановительной медицины. 2018; 84 (2): 2-12. / Ivanova G. E., Melnikova E. V., Belkin A. A., et al. How to organise medical rehabilitation? Vestnik vosstanovitelnoi meditsiny, 2018, Vol. 2, no. 84, pp. 2-12. (In Russ.)
13. Wang H., Camicia M., Terdiman J., et al. Therapeutic Intensity and Functional Gains of Stroke Patients during Inpatient Rehabilitation. Stroke. 2012; 43: A2303. URL: http//www.stroke.ahajournals.org.
14. Bustamante A., García Berrocoso T., Rodriguez N., et al. Ischemic stroke outcome: A review of the influence of post-stroke complications within the different scenarios of stroke care. European Journal of Internal Medicine. 2016; 29: 9-21. DOI: 10.1016/j.ejim.2015.11.030.
15. Бахарева О. Н., Чичановская Л. В., Фомина Е. Е., Ганзя Д. В. Способ прогнозирования восстановления повседневной активности пациента после ишемического инсульта в остром периоде. Свидетельство о государственной регистрации патента на изобретение № 2825965 от 5 апреля 2024 г. / Bakhareva O. N., Chichanovskaya L. V., Fomina E. E., Ganzya D. V. Method for prediction of recovery of daily activity of patient after ischemic stroke in acute period. Russian Federation Patent RU 2 825 965, April 05, 2024. (In Russ.)

О. Н. Бахарева¹
Д. В. Ганзя²
С. А. Бахарев³

¹ Тверской государственный медицинский университет, Тверь, Россия, bakharevaon@tvgmu.ru, https://orcid.org/0000-0003-0442-4524, SPIN: 9522-3233
² Тверской государственный медицинский университет, Тверь, Россия, info@tvgmu.ru, https://orcid.org/0000-0002-3376-6585
³ Московский ордена Почета университет Министерства внутренних дел Российской Федерации имени В. Я. Кикотя, Тверской филиал, Тверь, Россия, ustass73@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3490-2243

Сведения об авторах:

Бахарева Ольга Николаевна, к.м.н., заведующая кафедрой физической, реабилитационной и спортивной медицины, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 170100, Тверь, ул. Советская, 4; bakharevaon@tvgmu.ru

Ганзя Денис Викторович, ассистент кафедры физической, реабилитационной и спортивной медицины, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 170100, Тверь, ул. Советская, 4; info@tvgmu.ru

Бахарев Станислав Александрович, преподаватель кафедры тактико-специальной, огневой и физической подготовки, Федеральное государственное казенное образовательное учреждение высшего образования «Московский ордена Почета университет Министерства внутренних дел Российской Федерации имени В. Я. Кикотя», Тверской филиал; Россия, 170030, Тверь, Кривичская ул., 12; ustass73@yandex.ru

Information about the authors:

Olga V. Bakhareva, Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Physical, Rehabilitation and Sports Medicine, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Tver State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Sovetskaya str., Tver, 170100, Russia; bakharevaon@tvgmu.ru

Denis V. Ganzya, Assistant of the Department of Physical, Rehabilitation and Sports Medicine, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Tver State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 4 Sovetskaya str., Tver, 170100, Russia; info@tvgmu.ru

Stanislav A. Bakharev, Lecturer of the Department of Tactical, Special, Weapon and Physical Training, Federal State-funded Educational Institution of Higher Education Moscow Order of Honor University of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation named after V. Ya. Kikot, Tver branch; 12 Krivichskaya str., Tver, 170030, Russia; ustass73@yandex.ru

Прогностическое значение депрессивных нарушений в формировании степени восстановления способности к самообслуживанию у больных ишемическим инсультом/ О. Н. Бахарева, Д. В. Ганзя, С. А. Бахарев
Для цитирования: Бахарева О. Н., Ганзя Д. В., Бахарев С. А. Прогностическое значение депрессивных нарушений в формировании степени восстановления способности к самообслуживанию у больных ишемическим инсультом. Лечащий Врач. 2026; 4 (29): 116-121. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.4.016
Теги: нарушение мозгового кровообращения, реабилитация, самообслуживание