Восстановление вагинальной микробиоты при терапии бактериального вагиноза: эффективность масляной кислоты и инулина

Восстановление вагинальной микробиоты при терапии бактериального вагиноза: эффективность масляной кислоты и инулина. Проспективное рандомизированное исследование

Резюме
Введение. Бактериальный вагиноз остается одним из наиболее распространенных нарушений вагинального микробиома, затрагивая от 20% до 30% женщин репродуктивного возраста во всем мире. Несмотря на стандартные протоколы лечения с использованием антибактериальных препаратов, частота рецидивов может достигать 50% в течение 12 месяцев после терапии. Это обусловливает необходимость поиска новых терапевтических подходов, направленных не только на элиминацию патогенных микроорганизмов, но и на восстановление физиологического баланса вагинальной микробиоты. Особый интерес представляет изучение роли короткоцепочечных жирных кислот, в частности масляной кислоты (бутирата), и пребиотиков, таких как инулин, в поддержании гомеостаза влагалищной микросреды. Масляная кислота, являясь ключевым метаболитом нормальной микробиоты, обладает противовоспалительными свойствами и способствует восстановлению барьерной функции эпителия. Инулин, в свою очередь, служит селективным субстратом для роста полезных бактерий, включая Lactobacillus spp. Современные исследования демонстрируют перспективность комплексного подхода к лечению бактериального вагиноза с использованием комбинации масляной кислоты и инулина как дополнительного компонента стандартной терапии. Синергический эффект способствует более быстрой нормализации микробиоценоза. Инулин служит субстратом для продукции эндогенной масляной кислоты, усиливается колонизационная резистентность; оптимизируется pH-зависимый метаболизм лактобактерий. Комбинация инулина и масляной кислоты благотворно влияет на вагинальный биотоп.
Цель работы. Оценить эффективность комбинированной терапии с включением масляной кислоты и инулина для восстановления нормального вагинального микробиома у пациенток с бактериальным вагинозом.
Результаты. Полученные данные демонстрируют, что включение комбинации масляной кислоты и инулина в стандартную терапию бактериального вагиноза способствует более устойчивому восстановлению вагинальной микробиоты. Статистически значимые различия в уровне pH и количестве лактобактерий через 6 месяцев подтверждают долгосрочный эффект комбинированного подхода. Ограничения исследования включают небольшой размер выборки и открытый дизайн, что могло повлиять на субъективную оценку симптомов. Для подтверждения эффективности комбинации целесообразно провести двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с расширенным периодом наблюдения.
Заключение. Комбинация масляной кислоты и инулина продемонстрировала значимый потенциал в качестве адъювантной терапии бактериального вагиноза. Ее применение ассоциировано с устойчивым восстановлением лактобактерий, нормализацией pH вагинальной среды и снижением частоты рецидивов. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения сложных взаимодействий между масляной кислотой, кишечной микробиотой и женской репродуктивной системой. Такие работы могут проложить путь к новым терапевтическим подходам, основанным на микробиоте, для улучшения репродуктивного здоровья и общего качества жизни женщин, страдающих бактериальным вагинозом. Перспективным направлением является оптимизация длительности приема для пролонгации положительного действия на микробиоту.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Бактериальный вагиноз (БВ) остается одним из наиболее распространенных нарушений вагинального микробиома, затрагивая от 20% до 30% женщин репродуктивного возраста во всем мире [1, 2]. Несмотря на стандартные протоколы лечения с использованием антибактериальных препаратов частота рецидивов может достигать 50% в течение 12 месяцев после терапии [2]. Это обусловливает необходимость поиска новых терапевтических подходов, направленных не только на элиминацию патогенных микроорганизмов, но и на восстановление физиологического баланса вагинальной микробиоты.

Особый интерес представляет изучение роли короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), в частности масляной кислоты (бутирата), и пребиотиков, таких как инулин, в поддержании гомеостаза влагалищной микросреды. Являясь ключевым метаболитом нормальной микробиоты, масляная кислота обладает противовоспалительными свойствами и способствует восстановлению барьерной функции эпителия. Инулин, в свою очередь, служит селективным субстратом для роста полезных бактерий, включая Lactobacillus spp. [3]. Современные исследования демонстрируют перспективность комплексного подхода к лечению БВ с использованием комбинации масляной кислоты и инулина как дополнительного компонента стандартной терапии [3-6].

Согласно исследованию, опубликованному в European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (2021) [7], комбинация масляной кислоты и инулина в составе комплексной терапии БВ показала:

• ускорение восстановления нормальной микрофлоры на 37%;
• снижение частоты рецидивов на 45%;
• улучшение субъективных симптомов у 89% пациенток.

Механизм действия комбинации масляной кислоты и инулина реализуется несколькими путями [7]. Масляная кислота (бутират) восстанавливает целостность эпителиального барьера кишечника, задействуя:

1. Молекулярные механизмы: активирует G-protein-coupled receptors (GPR41 и GPR43), ингибирует гистондеацетилазы (HDAC), стимулирует экспрессию генов муцинов (MUC2), активирует синтез белков плотных контактов (tight junctions).
2. Клеточные эффекты: восстанавливает энергетический метаболизм эпителиоцитов, усиливает продукцию противомикробных пептидов, регулирует апоптоз клеток эпителия, снижает продукцию провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α).

Инулин создает благоприятную среду для роста лактобактерий за счет того, что селективно ферментируется Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp.; способствует продукции КЦЖК; снижает pH вагинальной среды; создает неблагоприятные условия для роста патогенных микроорганизмов. Синергический эффект способствует более быстрой нормализации микробиоценоза. Инулин служит субстратом для продукции эндогенной масляной кислоты, усиливается колонизационная резистентность; оптимизируется pH-зависимый метаболизм лактобактерий.

Комбинация инулина и масляной кислоты благотворно влияет на вагинальный биотоп, оказывая:

• микробиологические эффекты за счет восстановления доминирования Lactobacillus spp., подавления роста Gardnerella vaginalis и других анаэробов, нормализации соотношения аэробной и анаэробной микрофлоры;
• иммунологический эффект проявляется в усилении локального иммунного ответа за счет модуляции активности toll-like-рецепторов (TLR); регуляции продукции β-дефензинов; оптимизации баланса про- и противовоспалительных цитокинов;
• барьерная функция осуществляется за счет усиления экспрессии белков плотных контактов; увеличения продукции муцина; улучшения трофики эпителия; ускорения регенерации поврежденных участков.

На основании имеющихся данных комбинация масляной кислоты и инулина может рассматриваться как дополнительный компонент стандартной терапии БВ (уровень доказательности B).

Благодаря разработке новых лекарственных форм с доставкой активного вещества непосредственно в толстую кишку появились пероральные препараты, содержащие «чистую» масляную кислоту в эффективно заданной дозе. Такие лекарственные формы позволяют избежать всасывания бутирата в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и обеспечить высвобождение активного вещества в толстой кишке. Таким средством является биологически активная добавка к пище (БАД) Закофальк®, содержащий 250 мг масляной кислоты (бутират кальция) и 250 мг инулина, которые находятся в лекарственной форме с применением полимерной матриксной системы высвобождения активных веществ в толстой кишке.

В отличие от обычных пребиотиков и быстрорастворимых пищевых волокон, при расщеплении которых образуется масляная кислота, чья доза не контролируется и зависит от вариации микрофлоры, Закофальк® имеет стандартизованную дозу бутирата кальция и инулина, что обеспечивает предсказуемость эффекта. Закофальк® NMX применяется у взрослых по 2-4 таблетки в день до еды. Таблетки рекомендуется принимать не разжевывая. Длительность приема составляет не менее 30 дней. В зависимости от исходного уровня дефицита масляной кислоты и инулина возможно уменьшение количества принимаемых таблеток до 1-2 в день. Кроме того, пролонгированное действие препарата позволяет принимать всю дозу Закофалька 1-2 раза в сутки, а не многократно, что повышает приверженность пациентов к лечению. Не содержит лактозы, казеина и глютена.

Целью данного исследования было оценить эффективность комбинированной терапии с включением масляной кислоты и инулина (Закофальк) для восстановления нормального вагинального микробиома у пациенток с бактериальным вагинозом.

Критерии включения в исследование:

N89: другие невоспалительные болезни влагалища.

Наиболее часто выявлялись следующие условно-патогенные микроорганизмы: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus spp., Corynebacterium, Leptotrichia.

Критерии выбора пациенток:

• репродуктивный возраст (от 18 до 50 лет);
• живущие половой жизнью;
• имеющие одного постоянного полового партнера;
• подтвержденный диагноз БВ;
• отсутствие инфекций, передающихся половым путем (ИППП).

Пациентки предъявляли жалобы на:

• беловато-серые выделения из половых путей;
• неприятный рыбный запах;
• дискомфорт в области наружных половых органов;
• зуд и/или жжение в области половых органов.

Критерии невключения в исследование:

• ИППП;
• декомпенсированные заболевания других органов и систем;
• злокачественные новообразования;
• гиперчувствительность к препаратам группы метронидазола, клиндамицина;
• одновременный прием других пребиотиков, пробиотиков и метабиотиков;
• беременность или лактация;
• сопутствующие психические заболевания;
• употребление наркотиков и психоактивных веществ;
• злоупотребление алкоголем.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В сравнительное открытое рандомизированное исследование были включены 120 женщин репродуктивного возраста (18-50 лет, средний возраст – 32,5 года) с подтвержденным диагнозом БВ. После первого визита, в ходе которого был установлен диагноз БВ, пациенток разделили на две группы:

59 из них получали стандартное лечение, 61 пациентке лечение было дополнено средством Закофальк®. Основная группа получала стандартную антибактериальную терапию:

• метронидазол (500 мг) + миконазол (100 мг) интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней;
• клиндамицин, крем 2% (5,0 г) интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней.

Антибактериальная терапия осуществлялась согласно Клиническим рекомендациям российского общества акушеров-гинекологов [1, 2].

Пациентки второй группы получали такую же терапию, но в сочетании с препаратом Закофальк по 1 таблетке 2 раза в день в течение одного месяца.

Оценка эффективности терапии проводилась через 1, 3 и 6 месяцев с использованием следующих параметров:

• pH-метрия (показатель кислотно-щелочного состояния влагалища, от которого зависит баланс бактерий, составляющих микрофлору влагалища) проводилась с использованием тест-полосок Biomerica Inc.;
• микроскопия мазков (микроскопическое исследование соскоба из влагалища с оценкой следующих показателей – палочковидные бактерии, элементы грибов, плоский эпителий, ключевые клетки, слизь, лейкоциты, трихомонады, гонококки);
• Фемофлор-скрин – полимеразная цепная реакция (ПЦР) для определения общей бактериальной массы нормальной и условно-патогенной микрофлоры: нормоценоз – лактобактерии (Lactobacillus spp.), условно-патогенная микрофлора (факультативно-ан-аэробная, облигатно-анаэробная, обнаружение и идентификация микоплазм и уреаплазм – условно-патогенных и патогенных), определение грибов рода Candida.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Контрольные визиты проводились через 1, 3 и 6 месяцев после основного курса лечения. Во время визита проводился контрольный осмотр, забор материала для последующей ПЦР-диагностики и определения рН влагалища.

Для статистической обработки использовались только лабораторные методы исследования. Сравнительный анализ по клинико-анамнестическим данным не проводился.

Форма распределения изучаемых признаков оценивалась с использованием критериев Колмогорова – Смирнова, Шапиро – Уилка и Лилиефорса. Рас-пределение оказалось отличным от нормального, поэтому последующую статистическую обработку проводили с использованием непараметрических статистических методов. Медианные значения, нижний и верхний квартили для рассматриваемых показателей приведены в табл. 1 и 2.

Изменения в обеих группах после начала лечения были статистически значимыми и по показателю рН, и по числу лактобактерий (критерий Краскела –

Уоллеса, p < 0,001). Сравнивали различия между опытной и контрольной группами в динамике за 6 месяцев с использованием критерия Краскела – Уоллеса (рис. 1 и 2).

Исходно опытная и контрольная группы статистически значимо не отличались (рис. 1) по числу лактобактерий (p = 0,99), также не было значимых различий через 1 месяц лечения (p = 0,10). Через 3 и 6 месяцев от начала лечения отличия по числу лактобактерий были статистически значимыми (p < 0,001). В опытной группе количество лактобактерий составило 90%. Оценка эрадикации основных возбудителей БВ не проводилась, так как этиопатогенетическое лечение в группах пациенток не отличалось.

Показатель кислотности влагалища (рН) в опытной и контрольной группах статистически значимо не отличался (рис. 2) исходно (p = 0,43), через 1 месяц (p = 0,22) и 3 месяца (p = 0,0524). Через 6 месяцев от начала лечения различия между контрольной и опытной группами по рН были статистически значимыми (p < 0,001), в опытной группе рН был более кислым (среднее значение – 4,5), а в контрольной группе более щелочным (среднее значение – 5,0).

Полученные данные свидетельствуют о том, что включение комбинации масляной кислоты и инулина в стандартную терапию БВ способствует более устойчивому восстановлению вагинальной микробиоты. Статистически значимые различия в уровне pH и количестве лактобактерий через 6 месяцев подтверждают долгосрочный эффект комбинированного подхода.

Ограничения исследования заключаются в небольшом размере выборки и открытом дизайне, что могло повлиять на субъективную оценку симптомов. Для подтверждения эффективности комбинации целесообразно провести двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с расширенным периодом наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комбинация масляной кислоты и ину-лина (Закофальк) продемонстрировала значимый потенциал в качестве адъювантной терапии БВ. Ее применение ассоциировано с устойчивым восстановлением лактобактерий, нормализацией pH вагинальной среды и снижением частоты рецидивов. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения сложных взаимодействий между масляной кислотой, кишечной микробиотой и женской репродуктивной системой, что может проложить путь к новым терапевтическим подходам, основанным на микробиоте, для улучшения репродуктивного здоровья и общего качества жизни женщин, страдающих БВ. Перспективным направлением является оптимизация длительности приема для пролонгации положительного действия на микробиоту.

Вклад авторов:
Концепция статьи — Борзых Е. В., Ломанова Г. А., Агеева А. Г.
Концепция и дизайн исследования — Ломанова Г. А., Агеева А. Г., Алексеев Н. Ю.
Написание текста — Ломанова Г. А., Агеева А. Г., Алексеев Н. Ю.
Сбор и обработка материала — Ломанова Г. А., Агеева А. Г.
Обзор литературы — Ломанова Г. А., Агеева А. Г.
Анализ материала — Алексеев Н. Ю., Ломанова Г. А., Агеева А. Г.
Редактирование — Борзых Е. В., Ломанова Г. А., Агеева А. Г.
Утверждение окончательного варианта статьи — Борзых Е. В., Ломанова Г. А., Агеева A. Г.

Contribution of authors:
Concept of the article — Borzykh E. V., Lomanova G. A., Ageeva A. G.
Study concept and design — Lomanova G. A., Ageeva A. G., Alexeev N. Yu.
Text development — Lomanova G. A., Ageeva A. G., Alexeev N. Yu.
Collection and processing of material — Lo-manova G. A., Ageeva A. G.
Literature review — Lomanova G. A., Ageeva A. G.
Material analysis — Alexeev N. Yu., Lomanova G. A., Ageeva A. G.
Editing — Borzykh E. V., Lomanova G. A., Ageeva A. G.
Approval of the final version of the article — Borzykh E. V., Lomanova G. A., Ageeva A. G.

Литература/References

1. Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Серов В. Н. и др. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. / Saveleva G. M., Sukhikh G. T., Serov V. N., et al. Gynecology. National guidelines. M.: GEOTAR-Media, 2017. (In Russ.)
2. Клинические рекомендации «Бактериальный вагиноз». 2022-2023-2024 (04.05.2022). Утверждены Минздравом РФ. / Clinical guidelines «Bacterial Vaginosis». 2022-2023-2024 (04.05.2022). Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation. (In Russ.)
3. Борзых Е. В., Свиридова Т. Н., Ломанова Г. А., Алексеев Н. Ю., Ольховик И. Ю. Возможности адъювантного применения комбинации масляной кислоты и инулина при проведении антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза. Consilium Medicum. 2022; 24 (7): 461-465. DOI: 10.26442/20751753.2022.7.201759. / Borzykh E. V., Sviridova T. N., Lomanova G. A., Alexeev N. Yu., Olkhovik I. Yu. The possibilities of adjuvant application of in antibacterial therapy of Pelvic Inflammatory Diseases. Consilium Medicum. 2022; 24 (7): 461-465. DOI: 10.26442/20751753.2022.7.201759. (In Russ.)
4. Колиниченко С. А., Матвеева О. В. Опыт применения Закофалька в терапии воспалительных заболеваний органов малого таза. Клинический опыт применения препарата масляной кислоты Закофальк® врачами разных специальностей: сб. науч.-практ. работ. Под ред. М. Д. Ардатской. М.: 4ТЕ Арт, 2011. 88 с.: ил. / Kolinichenko S. A., Matveeva O. V. The experience of application of Zakofalk in the therapy of Pelvic Inflammatory Diseases. The clinical experience of the application of butyric acid-based medication Zakofalk® by various medical specialists: Collected Works of Scientific and Practical Works. Ed. M. D. Ardatskaya. M.: 4th Ed., 2011, 88 p.: illus. (In Russ.)
5. Доманова Е. В. Возможности повышения эффективности и переносимости антимикробной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза в практике амбулаторного акушера-гинеколога. Лечащий Врач. 2019; 4: 74-79. / Domanova E. V. The possibilities of enhancing the efficacy and tolerability of antibacterial therapy of Pelvic Inflammatory Diseases in clinical practice of an Outpatient Obstetrician-Gynecologist. Lechaschi Vrach. 2019; 4: 74-79. (In Russ.)
6. Сарвилина И., Касабова Н., Рыбинская Н. и др. Оценка эффективности, безопасности и приверженности оптимизированному режиму антимикробной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза. Врач. 2019; 30 (10): 53-59. https://doi.org/10.29296/25877305-2019-10-11. / Sarvilina I., Kasabova N., Rybinskaya N., et al. The evaluation of efficacy, safety, and adherence to an optimised antibacterial therapy regimen of Pelvic Inflammatory Diseases. Vrach. 2019; 30 (10): 53-59. https://doi.org/10.29296/25877305-2019-10-11. (In Russ.)
7. Трупакова А. А., Казакова А. В., Лямин А. В., Козупица Г. С., Печкуров Д. В., Линева О. И. Опыт применения инулина для коррекции состояния кишечной микробиоты у пациенток, страдающих рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом. Гинекология. 2023; 4 (25): 403-409. DOI: 10.26442/20795696.2023.4.202390. / Trupakova A. A., Kazakova A. V., Lyamin A. V., Kozupitsa G. S., Pechkurov D. V., Lineva O. I. The experience of inulin application for microbiome balance restoration in the female patients with Recurrent Vulvovaginal Candidiasis. Ginekologiya. 2023; 4 (25): 403-409. DOI: 10.26442/20795696.2023.4.202390. (In Russ.)
8. Kim N., Yang C. Butyrate as a Potential Modulator in Gynecological Disease Progression. Nutrients. 2024; 16 (23): 4196. DOI: 10.3390/nu16234196. PMID: 39683590; PMCID: PMC11644728.

Е. В. Борзых¹
Г. А. Ломанова²
А. Г. Агеева³
Н. Ю. Алексеев⁴

¹ Клиника «Город Здоровья», Воронеж, Россия, dorofeeva-77@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6946-4733
² Клиника «Город Здоровья», Воронеж, Россия, 2282gala@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-0995-1852
³ Клиника «Город Здоровья», Воронеж, Россия, Aggeeva0408@mail.ru, https://orcid.org/0009-0006-9822-6076
⁴ Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко, Воронеж, Россия, Клиника «Город Здоровья», Воронеж, Россия, alexeevnikola@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3954-9060

Сведения об авторах:

Борзых Евгения Владимировна, к.м.н., гинеколог, главный врач, Общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Город Здоровья»; Россия, 394036, Воронеж, ул. Театральная, 23/1; dorofeeva-77@yandex.ru

Ломанова Галина Александровна, гинеколог, заведующая поликлиникой, Общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Город Здоровья»; Россия, 394036, Воронеж, ул. Театральная, 23/1; 2282gala@mail.ru

Агеева Анастасия Геннадьевна, гинеколог, заведующая поликлиникой, Общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Город Здоровья»; Россия, 394036, Воронеж, ул. Театральная, 23/1; Aggeeva0408@mail.ru

Алексеев Николай Юрьевич, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10; гастроэнтеролог, Общество с ограниченной ответственностью «Клиника «Город Здоровья»; Россия, 394036, Воронеж, ул. Театральная, 23/1; alexeevnikola@mail.ru

Information about the authors:

Evgeniya V. Borzykh, Cand. of Sci. (Med.), Gynecologist, Chief Medical Officer, Health City Clinic Limited Liability Company; 23/1 Teatralnaya str., Voronezh, 394036, Russia; dorofeeva-77@yandex.ru

Galina A. Lomanova, Gynecologist, Head of the Polyclinic, Health City Clinic Limited Liability Company; 23/1 Teatralnaya str., Voronezh, 394036, Russia; 2282gala@mail.ru

Anastasiya G. Ageeva, Gynecologist, Head of the Polyclinic, Health City Clinic Limited Liability Company; 23/1 Teatralnaya str., Voronezh, 394036, Russia; Aggeeva0408@mail.ru

Nikolay Yu. Alexeev, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy and Endocrinology, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Voronezh State Medical University named after N. N. Burdenko of the Ministry of Health of the Russian Federation; 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russia; Gastoenterologist, Health City Clinic Limited Liability Company; 23/1 Teatralnaya str., Voronezh, 394036, Russia; alexeevnikola@mail.ru

Восстановление вагинальной микробиоты при терапии бактериального вагиноза: эффективность масляной кислоты и инулина. Проспективное рандомизированное исследование / Е. В. Борзых, Г. А. Ломанова, А. Г. Агеева, Н. Ю. Алексеев
Для цитирования: Борзых Е. В., Ломанова Г. А., Агеева А. Г., Алексеев Н. Ю. Восстановление вагинальной микробиоты при терапии бактериального вагиноза: эффективность масляной кислоты и инулина. Проспективное рандомизированное исследование. Лечащий Врач. 2026; 2 (29): 50-55. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.2.007
Теги: женщины, репродуктивное здоровье, pH вагинальной среды