Неалкогольная жировая болезнь печени в практике педиатра первичного звена здравоохранения

Резюме
Введение. Неалкогольная жировая болезнь печени является одной из главных мультидисциплинарных проблем в педиатрии. Примерно каждый 3-4-й человек в популяции имеет эту патологию. Общая частота встречаемости заболевания у детей составляет 9%, достигая 40% у детей с избыточной массой тела и ожирением. Рост данной патологии связывают с увеличением числа пациентов с избыточной массой тела, ожирением, сахарным диабетом 1-го и 2-го типа и таким состоянием, как инсулинорезистентность. Немаловажным патогенетическим фактором является нарушение кишечной проницаемости с бактериальной транслокацией и изменением состава кишечной микробиоты. Нарушение оси «кишечник – печень» в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени требует обязательного включения штамм-специфических пробиотиков в программу лечения.
Цель работы. Провести обзор современной отечественной и зарубежной литературы по вопросам ранней диагностики неалкогольной жировой болезни печени, обосновать тактику ведения пациента на примере клинического случая.
Материалы и методы. Изучены современные научные публикации по проблеме неалкогольной жировой болезни печени, применены общенаучные методы: аналитический, научно-организационный.
Результаты. Современные исследования отрицают доброкачественное течение данного заболевания. Доказано, что неалкогольная жировая болезнь печени может приводить к фиброзным изменениям паренхимы органа и в дальнейшем, при отсутствии раннего начала лечения, к его циррозу. Поэтому ранняя диагностика и комплексное лечение неалкогольной жировой дистрофии печени у детей является междисциплинарной задачей. Диагностика неалкогольной жировой болезни печени у детей заключается в использовании неинвазивных методов: биохимических тестов, ультразвукового исследования, эластографии, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.
Заключение. Ранняя диагностика и начало лечения особенно важны в детском возрасте, поскольку заболевание в этот период жизни характеризуется обратимостью структурно-функциональных изменений. Наиболее перспективными являются препараты, которые воздействуют на главные мишени болезни: на воспаление, фиброгенез в печени, коррекцию инсулинорезистентности и микробиоты кишечника, а также организация рационального питания, режима дня и физической активности.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – мультифакториальное заболевание, включающее в себя комплекс метаболических изменений, приводящих к развитию стеатоза с дальнейшим переходом в цирроз печени. НАЖБП имеет медико-социальное значение в связи с тенденцией роста патологии и ранней инвалидизации детского и взрослого населения [1-3]. По результатам популяционных исследований (DIREG 1, DIREG_L_01903, DIREG 2) НАЖБП занимает первое место среди заболеваний печени вследствие высокой встречаемости метаболического синдрома (МС) [1, 3].

Распространенность НАЖБП у взрослых составляет 25-30% в общей популяции и варьирует в зависимости от клинических условий, этнической принадлежности и географического региона, но часто остается недиагностированной [4, 5].

Материалы и методы: проанализирована современная литература, посвященная проблеме НАЖБП, были применены общенаучные методы – аналитический, научно-организационный.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что главной причиной поражения печени у детей является НАЖБП, которая, по мнению современного научного сообщества, к 2030 году станет наиболее частой причиной трансплантации данного органа во многих странах [2]. Рост этой патологии связывают с увеличением числа пациентов с избыточной массой тела, ожирением, сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типа, нарушением кишечной проницаемости с бактериальной транслокацией и изменением состава кишечной микробиоты [7].

Учитывая мультифакториальность и гетерогенность заболевания, более современным считается понятие «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени» (МАЖБП) по сравнению с НАЖБП [8].

Доказано, что к факторам риска развития НАЖБП относятся высокий уровень стресса в сочетании с пренатальными факторами: индекс массы тела (ИМТ) матери, гестационный диабет, МС у матери и низкая масса тела ребенка при рождении [9].

Патологический процесс в ткани печени начинает развиваться задолго до клинических проявлений МС, которые наиболее выражены в период полового созревания вследствие повышения уровня половых гормонов [10]. Высокий уровень эстрогенов выполняет защитную функцию по отношению к печени, вызывая снижение отложения липидов в ее паренхиме за счет усиления их метаболизма. Андрогены, напротив, способствуют развитию неалкогольной жировой дистрофии печени (НАЖДП) в результате кумулирования жиров в этом органе [10]. Исходя из этих данных развитие НАЖДП можно считать результатом гормонально-метаболических нарушений [10].

Признаки НАЖДП обнаруживают у 10-15% детей без клинических проявлений МС [1, 11]. Одним из основных механизмов развития НАЖДП у детей является нарушение углеводного обмена [7]. Инсулинорезистентность приводит к нарушению углеводного и жирового обменов, результатом чего является избыточная выработка свободных жирных кислот, СЖК (рис. 1) [12]. Кумулирование СЖК в паренхиме печени приводит к активации митохондриального окисления и высвобождению большого количества активных форм кислорода (АФК), оказывающих повреждающее воздействие на клетки [3, 13]. Постоянная стимуляция клеток Купфера и Ито приводит к увеличению выработки коллагеновых волокон и образованию рубцовой ткани в печени [7].

Нарушения микробиома кишечника занимают одну из ведущих позиций в механизме развития НАЖБП [3]. Кишечная микробиота и ее метаболиты участвуют в метаболизме хозяина, взаимодействуя с клеточными рецепторами и сигнальными путями и ремоделируя метаболизм клеток печени через ось «кишка – печень» [6]. К основным нарушениям микробиоценоза относятся:

• изменение качественного и/или количественного состава микрофлоры толстого кишечника с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке [6];
• уменьшение количества таких бактерий, как Lachnospiraceae и Ruminococcaceae, ведущее к снижению дегидроксилирования жирных кислот:
• увеличение количества Lactobacillales, что повышает деконъюгацию жирных кислот [6]. Динамическое снижение короткоцепочечных жирных кислот свидетельствует о прогрессировании НАЖБП в цирроз [14, 15].
• нарушенная микробиота кишечника приводит к выработке множества эндотоксинов, увеличению уровня кальпротектина, зонулина-1, этанола и ацетата [16]. Чаще всего отмечается снижение количества бактерий Firmicutes и увеличение числа Bacteroidetes и Proteobacteria [7].

Повышенная проницаемость кишечного слизисто-тканевого барьера служит причиной транслокации в печень бактерий, вирусов и липосахаридов PAMPs, бактериальной и вирусной РНК, способствует выработке избытка газов – NH₃-NH₄, H₂S, NO и т. п. Все это, а также развивающаяся в ходе данных процессов бактериальная эндотоксемия увеличивают риск развития НАЖБП за счет активации воспалительных клеток печени (рис. 2) [6].

Генетический фактор играет важную роль в патогенезе НАЖБП. Знание генетики позволяет определить риск развития заболевания и спрогнозировать его течение [17]. Мутации генов HSD17B13 rs 72613567:TA, PNPLA3 и APOB приводят к увеличению риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и быстрому переходу стеатоза в стеатогепатит и фиброз. Полиморфизм rs8192678 гена PPARGC1A связан с прогрессированием фиброза печени и как следствие повышает риск развития МАЖБП у детей, а полиморфизм PNPLA3 rs738409:G и HSD17B13 rs72613567:TA, напротив, снижает риск развития НАЖБП [14]. Однако гены PNPLA3, TM6SF2, GCKR и MBOAT7 являются наиболее распространенными предикторами стеатоза печени [9].

Развитию НАЖБП может способствовать избыточная индукция липидами генетических программ первичной жировой ткани в печени. В нормальных условиях она экспрессируется только в белой жировой ткани, но при повышении энергетического баланса программа инициируется во всей печени, что способствует накоплению жира [19].

Заболевание чаще всего протекает бессимптомно, однако могут быть жалобы на нарушение сна, постоянную слабость, боль в правом подреберье, не связанную с приемом пищи, абдоминальные боли, метеоризм, нарушения стула, чувство неполного опорожнения кишечника [5, 20]. Может отмечаться желтушность кожи [21, 22]. Во время диагностики врач должен собрать анамнез и оценить все факторы риска, в особенности генетические. Необходимо тщательно проанализировать образ жизни пациента, его пищевой стереотип, физические нагрузки и наличие метаболических нарушений [20].

Всем детям с жировой дистрофией печени или подозрением на нее следует проводить метаболическую оценку (липидный профиль, инсулинорезистентность, уровень глюкозы и инсулина в крови) [7, 22, 25].

На стадии стеатогепатита отмечаются повышение активности сывороточных аминотрансфераз в 4 раза (у 90% пациентов), активности щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтрансферазы (у 40-60% пациентов), увеличение уровня ферритина крови, гиперхолестеринемия, гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе или СД 2-го типа у 80% пациентов), гиперурикемия. Редко может отмечаться повышение уровня билирубина [7, 10, 11, 23, 26].

Также у пациентов с НАЖБП с нарушением микробиоты кишечника как сопутствующим заболеванием проводят метагеномное секвенирование, позволяющее наиболее точно проанализировать качественный и количественный состав микробиоты кишечника (рис. 3) [17].

Раннее выявление и лечение нарушения микробиоты кишечника позволяет снизить риск развития тяжелых стадий НАЖБП. При отсутствии у пациента симптоматики и отклонений в лабораторных показателях, а также при невозможности проведения гистологического исследования ткани печени ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным методом, необходимым для распознавания стеатоза печени, особенно у пациентов с факторами риска развития неалкогольного стеатогепатита – НАСГ (рис. 4) [2, 24]. Для количественной оценки стеатоза используют преимущественно прецизионную эластографию [18, 24].

Биопсия печени используется в крайнем случае и только при самых запущенных и тяжелых формах стеатогепатита, а также неинформативности лабораторных и других инструментальных методов исследования. Показаниями к проведению биопсии у детей могут быть повышение аминотрансфераз в сыворотке крови в два раза выше нормы, наличие спленомегалии и СД 2-го типа. Данное исследование позволяет выявить стеатоз, стеатогепатит и фиброз паренхимы печени [24].

Лечение НАЖДП направлено на снижение массы тела: диетотерапию, не нарушающую принципы рационального питания, увеличение физической активности и уменьшение экранного времени [12, 27, 28].

Для лечения инсулинорезистентности, снижения уровня аланинаминотрансферазы и количества жировых вакуолей в гепатоцитах используются метформин и лираглутид – агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, что способствует снижению массы тела и уменьшению влияния повреждающих механизмов на печень [27, 28]. Цистеамин широко применяется в детской практике как антиоксидант. Полиненасыщенные жирные кислоты и витамин Е обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием, приводят к угнетению апоптоза клеток и замедлению развития стеатоза [3, 12]. Для снижения нагрузки на почки у детей с НАЖБП применяются лазортан и эмпаглифлозин [27, 28]. Для уменьшения синтеза холестерина и ингибирования активности фибробластов широко используется урсодезоксихолевая кислота (УДХК) [28, 29].

Терапевтическое применение УДХК берет свое начало из древнекитайской медицины (более 2000 лет назад), где использовалась сухая медвежья желчь, богатая этой кислотой. В 1954 г. впервые разработаны методы синтеза УДХК и в 1975 г. доказаны ее эффекты на желчь. В связи с улучшением биохимических показателей функций печени на фоне терапии УДХК препарат широко применяется для лечения заболеваний билиарной системы. К преимуществам УДХК относится возможность ее применения в педиатрической практике с рождения и в I-II триместрах беременности [30].

УДХК обладает широким спектром фармакологических эффектов: антихолестатический, холеретический, цито-/гепатопротективный, антиапоптотический, иммуномодулирующий, гипохолестеринемический, литолитический, антифибротический, антиоксидантный, антинеопластический. Доказанным является влияние УДХК на кишечно-печеночную ось: усиление бактерицидной активности желчи, ингибирование бактериального роста в кишечнике, устранение бродильной и гнилостной диспепсии. Системное метаболическое влияние кислоты проявляется в улучшении показателей углеводного обмена (снижение сывороточного уровня глюкозы и инсулина), регуляции липидного обмена и гомеостаза желчных кислот, а также воздействии на пролиферацию и дифференцировку холангиоцитов [30].

Цитопротекторные свойства УДХК связаны с ее интеграцией в фосфолипидный бислой мембран гепатоцитов, что повышает резистентность к воздействию гидрофобных желчных кислот и токсических метаболитов. Иммуномодуляция обусловлена подавлением синтеза ключевых провоспалительных цитокинов – интерлейкинов-1 и 6 (ИЛ-1, ИЛ-6), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) и др. Молекулярные механизмы антиоксидантного и антифибротического эффектов УДХК требуют углубленного изучения [31-33].

Многоуровневое гепатопротекторное действие УДХК включает ингибирование генерации АФК, стабилизацию митохондриальных мембран и предотвращение транслокации проапоптотического белка Bax, а также плейотропную активность, целенаправленно модулируя митохондриальный путь апоптоза в различных клеточных популяциях. Установлена ее способность к прямому и опосредованному регуляторному воздействию на экспрессию генов апоптоза и клеточного цикла через взаимодействие с хроматином и транскрипционными факторами (E2F-1, p53). Противовоспалительный потенциал частично реализуется через активацию глюкокортикоидного рецептора с последующим угнетением сигнального пути NF-κB [34].

Благодаря особенностям химической структуры УДХК выполняет функцию улавливания свободных радикалов, тормозя перекисное окисление липидов и подавляя активность митохондриальных оксидаз [33, 34].

Дополнительный протективный эффект на холангиоциты обеспечивается стимуляцией бикарбонатной секреции через Са^2⁺-зависимые механизмы, что укрепляет защитный «бикарбонатный зонтик» [34].

На сегодняшний день среди доступных препаратов УДХК референтным стандартом с 1987 года является Урсофальк® – препарат, содержащий гидрофильную нетоксичную желчную кислоту, обладающую плейотропной активностью, включая противовоспалительный, антиоксидантный, антифибротический и иммуномодулирующий эффекты (рис. 5). Исследования демонстрируют, что УДХК ингибирует апоптоз гепатоцитов, характерный для НАСГ, снижает уровень ФНО-α и способствует выведению избытка СЖК, замедляя прогрессирование заболевания [30, 35, 36].

Основные механизмы действия УДХК (Урсофальк®), такие как цитопротективный и холеретический, связаны с вытеснением токсичных гидрофобных желчных кислот. На клеточном уровне его цитопротекция реализуется через предотвращение выхода цитохрома С из митохондрий и ингибирование каспаз-зависимого апоптоза. Иммуномодулирующий эффект обусловлен снижением экспрессии HLA I/II и продукции провоспалительных цитокинов, а гипохолестеринемический – уменьшением абсорбции, синтеза и экскреции холестерина. Таким образом, Урсофальк® эффективно улучшает функциональное состояние печени и характеризуется благоприятным профилем безопасности. Длительный прием препарата улучшает клиническую картину НАЖБП, тем самым повышая качество жизни пациентов [30, 35, 36].

Подтверждением более высокой терапевтической эффективности референтного препарата Урсофальк в сравнении с другими препарами УДХК других производителей являются данные недавнего метаанализа (Ю. А. Кучерявый, С. В. Черемушкин, 2022), в котором Урсофальк® оказался значимо эффективнее других препаратов УДХК в растворении билиарного сладжа как при оценке через 3 месяца терапии (ОШ = 3,183; 95% ДИ 1,495-6,777), так и при шестимесячном курсе (ОШ = 4,614; 95% ДИ 2,881-7,388) (рис. 6) [37].

Сравнительная оценка препарата Урсофальк относительно других препаратов УДХК с помощью теста Манна – Уитни показала, что препарат статистически значимо лучше купирует билиарную боль (p = 0,025) и билиарную диспепсию (p = 0,039), регресс боли происходит значительно быстрее (p = 0,01) – за 21 день. Урсофальк лучше переносится по сравнению с другими препаратами (94,34% vs. 67,31%; p = 0,017). Кроме того, Урсофальк оказывает большее влияние на регресс билиарного сладжа по результатам УЗИ через три (p = 0,022) и шесть месяцев (p = 0,016) (А. Р. Исанбаева, Г. М. Сахаутдинова, 2021) [38].

Использование штамм-специфических пре- и пробиотиков, снижение трансаминаз печени позволяют корректировать качественный и количественный состав микробиоты, что является одним из главных направлений лечения НАЖБП. Наиболее эффективными в педиатрической практике являются штаммы Lactobacillus, Bifidobacterium, Streptococcus thermophilus [27, 28].

Комплекс лечебных и диагностических мероприятий позволяет предупредить прогрессирование заболевания у детей.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент М., 14 лет и 1 месяц, с диагнозом: ожирение III степени (SDS ИМТ = +3,07 SD), осложненная форма; артериальная гипертензия 1-й степени, 1-я стадия, НАЖБП, стеатогепатит; дислипидемия; гиперурикемия; гиперкортицизм функциональный; конституциональная высокорослость: монорхизм слева.

Жалобы при поступлении на избыточную массу тела, периодические головные боли и боли в ногах. Наследственный анамнез отягощен по конституционально-экзогенному ожирению и СД.

Анамнез заболевания: ребенок рожден в срок. Длина тела при рождении – 53 см, вес – 3800 г. Избыточная масса тела с раннего возраста. В весе прибавляет постепенно. Интенсивный набор веса с 11-12 лет. Диету не соблюдает. Физическая активность низкая. Впервые проконсультирован эндокринологом КДЦ ОДКБ в возрасте 13 лет.

Эндокринологический статус: мальчику 14 лет 1 мес. Масса тела – 120 кг. Рост – 188,7 см. Физическое развитие на 18 лет 0 мес. SDS роста – +3,21 см SD. ИМТ – 33,99 кг/м². SDS ИМТ – +3,07 SD. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен равномерно. Заключение: избыточная масса тела при нормальном росте.

Результаты биохимического анализа крови: липопротеины высокой плотности – 0,82 ммоль/л, общий белок – 80,2 г/л (норма – 57,0-80,0), гиперурикемия (мочевая кислота – 708,7 мкмоль/л), триглицериды – 4,8 ммоль/л, гиперхолестеринемия (холестерин – 5,7 ммоль/л).

Результаты УЗИ внутренних органов: выраженные диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы.

Результаты магнитно-резонансной эластографии печени: средняя жесткость паренхимы – 2,9 кПа (в норме до 2,5 кПа), что демонстрирует относительно гомогенное повышение жесткости паренхимы. Визуализируются МР-признаки диффузного стеатоза печени. Очаговых образований и данных за цирротическую перестройку архитектоники печени не выявлено.

Проведено междисциплинарное консультирование при участии эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога, офтальмолога.

Назначено лечение: режим 2, стол 8. Ограничение потреб-ления жиров, легкоусвояемых углеводов. Суточная энергетическая ценность пищи – 1400-1500 ккал. Рекомендована физическая активность не менее 60 минут в день.

Ведение дневника питания, контроля веса, контроля артериального давления. Препараты УДХК: Урсофальк® по 250 мг 2 раза в день, после еды в течение трех месяцев.

Особенность клинического случая: у подростка с ожирением III степени диагностирован МС (артериальная гипертензия, дислипидемия, гиперурикемия). Междисциплинарный подход, своевременная коррекция липидного и углеводного обмена направлены на предупреждение прогрессирования заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Междисциплинарный подход является обязательным для своевременной диагностики и лечения НАЖБП в практике педиатра. Неуклонное совершенствование ранней диагностики и лечения НАЖБП у детей основано на комплексе молекулярных механизмов, оценке генетических и микробиологических факторов, а также на развитии новых визуализационных технологий.

Для предупреждения прогрессирования МАЖБП необходима обязательная коррекция микробиома кишечника, с сохранением грудного вскармливания до года, а также соблюдение рационального питания, режима дня и адекватной физической активности.

Вклад авторов:
Авторы внесли равный вклад на всех этапах работы и написания статьи.
Contribution of authors:
All authors contributed equally to this work and writing of the article at all stages.

Литература/References

1. Ардатская М. Д., Гарушьян Г. В., Мойсак Р. П. и др. Роль короткоцепочечных жирных кислот в оценке состояния микробиоценоза кишечника и его коррекции у пациентов с НАЖБП различных стадий. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019; 161 (1): 106-116. / Ardatskaya M. D., Garushyan G. V., Moysak R. P., et al. The role of short-chain fatty acids in assessing the state of intestinal microbiocenosis and its correction in patients with NAFLD at various stages. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya. 2019; 161 (1): 106-116. (In Russ.)
2. Бевз А. С., Бокова Т. А., Дрибноходова О. П. и др. Связь полиморфизма rs8192678 C/T гена PPARGC1A с развитием метаболически ассоциированной жировой болезни печени у детей с ожирением, проживающих в Московском регионе. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2024; (6): 14-19. / Bevz A. S., Bokova T. A., Dribnokhodova O. P., et al. Association of the rs8192678 C/T polymorphism of the PPARGC1A gene with the development of metabolic-associated fatty liver disease in obese children living in the Moscow region. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya. 2024; (6): 14-19. (In Russ.)
3. Власов Н. Н., Корниенко Е. А. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром в детском возрасте. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020; 183 (11): 51-61. / Vlasov N. N., Kornienko E. A. Non-alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome in childhood. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya. 2020; 183 (11): 51-61. (In Russ.)
4. Ивашкин В. Т., Жаркова М. С., Корочанская Н. В. и др. Фенотипы неалкогольной жировой болезни печени в различных регионах Российской Федерации, диагностические и лечебные подходы в клинической практике. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2023; 33 (2): 7-18. / Ivashkin V. T., Zharkova M. S., Korochanskaya N. V., et al. Phenotypes of nonalcoholic fatty liver disease in different regions of the Russian Federation, diagnostic and therapeutic approaches in clinical practice. Rossiiskii Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii. 2023; 33 (2): 7-18. (In Russ.)
5. Сасунова А. Н., Гончаров А. А., Исаков В. А. Сравнительный анализ паттернов питания у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени с сахарным диабетом 2 типа и без него. Вопросы питания. 2024; 4 (93): 92-103. / Sasunova A. N., Goncharov A. A., Isakov V. A. Comparative analysis of dietary patterns in patients with non-alcoholic fatty liver disease with and without type 2 diabetes. Voprosy Pitaniia. 2024; 4 (93): 92-103. (In Russ.)
6. Решетова М. С., Зольникова О. Ю., Ивашкин В. Т. и др. Роль кишечной микробиоты и ее метаболитов в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022; 32 (5): 75-88. / Reshetova M. S., Zolnikova O. Yu., Ivashkin V. T., et al. The role of the intestinal microbiota and its metabolites in the pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease. Rossiiskii Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii. 2022; 32 (5): 75-88. (In Russ.)
7. Райхельсон К. Л., Маевская М. В., Жаркова М. С. и др. Жировая болезнь печени: новая номенклатура и ее адаптация в Российской Федерации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024. / Raikhelson K. L., Maevskaya M. V., Zharkova M. S., et al. Fatty liver disease: new nomenclature and its adaptation in the Russian Federation. Rossiiskii Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii. 2024. (In Russ.)
8. Цуканов В. В., Васютин А. В., Тонких Ю. Л. Новые аспекты неалкогольной жировой болезни печени. Доктор.Ру. 2021; 20 (4): 33-39. / Tsukanov V. V., Vasyutin A. V., Tonkikh Yu. L. New aspects of non-alcoholic fatty liver disease. Doktor.Ru. 2021; 20 (4): 33-39. (In Russ.)
9. Juanola O., Martínez-López S., Francés R., et al. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Metabolic, Genetic, Epigenetic and Environmental Risk Factors. Int J Environ Res Public Health. 2021; 18 (10): 5227.
10. Никитин А. В., Волынец Г. В., Потапов А. С. и др. Сравнительная оценка кишечной микробиоты при аутоиммунных и неаутоиммунных заболеваниях печени у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2024; 69 (1): 58-65. / Nikitin A. V., Volynets G. V., Potapov A. S., et al. Comparative assessment of intestinal microbiota in autoimmune and non-autoimmune liver diseases in children. Rossiiskii Vestnik Perinatologii i Pediatrii. 2024; 69 (1): 58-65. (In Russ.)
11. Цуканов В. В., Осипенко М. Ф., Белобородова Е. В. и др. Практические аспекты клинических проявлений, патогенеза и терапии алкогольной болезни печени и неалкогольной жировой болезни печени: мнение экспертов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2023; 33 (4): 7-13. / Tsukanov V. V., Osipenko M. F., Beloborodova E. V., et al. Practical aspects of clinical manifestations, pathogenesis and therapy of alcoholic liver disease and nonalcoholic fatty liver disease: expert opinion. Rossiiskii Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii. 2023; 33 (4): 7-13. (In Russ.)
12. Смирнова О. В., Каспарова И. Э. Роль адипоцитокинов в развитии неалкогольной жировой болезни печени у детей и подростков. Медицинский совет. 2023; 17 (12): 254-262. / Smirnova O. V., Kasparova I. E. The role of adipocytokines in the development of non-alcoholic fatty liver disease in children and adolescents. Meditsinskii Sovet. 2023; 17 (12): 254-262. (In Russ.)
13. Цао С., Зольникова О. Ю., Масленников Р. В. и др. Метаболические профили микробиоты кишечника у пациентов с разными стадиями метаболически ассоциированной жировой болезни печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024; 34 (4): 64-74. / Tsao S., Zolnikova O. Yu., Maslennikov R. V. and others. Metabolic profiles of intestinal microbiota in patients with different stages of metabolically associated fatty liver disease. Rossiiskii zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2024; 34 (4): 64-74. (In Russ.)
14. Kasarinaite A., Sinton M., Saunders P. T. K., et al. The Influence of Sex Hormones in Liver Function and Disease. Cells. 2023; 12 (12): 1604. (In Russ.)
15. Широкова Е. Н. Внутрипеченочный холестаз при неалкогольной жировой болезни печени: патогенез и роль адеметионина в терапии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2023; 33 (2): 79-86 / Shirokova E. N. Intrahepatic cholestasis in non-alcoholic fatty liver disease: pathogenesis and the role of ademetionine in therapy. Rossiiskii Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii. 2023; 33 (2): 79-86. (In Russ.)
16. Решетова М. С., Зольникова О. Ю., Ивашкин В. Т. и др. Роль кишечной микробиоты и ее метаболитов в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022; 32 (5): 75-88. / Reshetova M. S., Zolnikova O. Yu., Ivashkin V. T., et al. The role of the gut microbiota and its metabolites in the pathogenesis of non-alcoholic fatty liver disease. Rossiiskii Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii. 2022; 32 (5): 75-88. (In Russ.)
17. Баранова А. Н., Глушко О. Н., Васильева В. П. и др. Взаимосвязь метаболического синдрома и кишечной микробиоты: обзор литературы. Медицинский совет. 2024; 18 (15): 232-240. / Baranova A. N., Glushko O. N., Vasil'eva V. P., et al. Relationship between metabolic syndrome and intestinal microbiota: literature review. Meditsinskii Sovet. 2024; 18 (15): 232-240. (In Russ.)
18. Богомолов П. О., Кокина К. Ю., Майоров А. Ю. и др. Генетические аспекты неалкогольной жировой болезни печени. Вопросы современной педиатрии. 2018; 17 (6): 442-448. / Bogomolov P. O., Kokina K. Yu., Mayorov A. Yu., et al. Genetic aspects of non-alcoholic fatty liver disease. Voprosy Sovremennoi Pediatrii. 2018; 17 (6): 442-448. (In Russ.)
19. Jin B., Wu Z., Wang S., et al. Gender differences in non-alcoholic fatty liver disease in obese children and adolescents: a large cross-sectional study. Hepatol Int. 2024; 18 (1): 179-187.
20. Stepan M. D., et al. The Role of Vitamin D in Obese Children with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease and Associated Metabolic Syndrome. Nutrients. 2023; 15 (9): 2113.
21. Vallianou N., Christodoulatos G. S., Karampela I., et al. Understanding the Role of the Gut Microbiome and Microbial Metabolites in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Current Evidence and Perspectives. Biomolecules. 2021; 12 (1): 56.
22. Панасенко Л. М., Нефедова Ж. В., Карцева Т. В. и др. Роль ожирения в развитии метаболического синдрома у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020; 65 (2): 125-132. / Panasenko L. M., Nefedova Zh. V., Kartseva T. V., et al. The role of obesity in the development of metabolic syndrome in children. Rossiiskii Vestnik Perinatologii i Pediatrii. 2020; 65 (2): 125-132. (In Russ.)
23. Зольникова О. Ю., Решетова М. С., Иванова М. Н. и др. Метаболомные профили как новое понимание процессов болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022; 32 (1): 46-52. / Zolnikova O. Yu., Reshetova M. S., Ivanova M. N., et al. Metabolomic profiles as a new understanding of disease processes. Rossiiskii Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii. 2022; 32 (1): 46-52. (In Russ.)
24. Pouwels S., Sakran N., Graham Y., et al. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a review of pathophysiology, clinical management and effects of weight loss. BMC Endocr Disord. 2022; 22 (1): 63.
25. Маев И. В., Андреев Д. Н., Кучерявый Ю. А. Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени – заболевание XXI века. Consilium Medicum. 2022; 24 (5): 325-332. / Maev I. V., Andreev D. N., Kucheryavyi Yu. A. Metabolic-associated fatty liver disease – a disease of the 21st century. Consilium Medicum. 2022; 24 (5): 325-332. (In Russ.)
26. Волынец Г. В., Никитин А. В., Скворцова Т. А. и др. Кишечная микробиота при хронических заболеваниях печени у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2023; 68 (2): 69-73. / Volynets G. V., Nikitin A. V., Skvortsova T. A., et al. Intestinal microbiota in chronic liver diseases in children. Rossiiskii Vestnik Perinatologii i Pediatrii. 2023; 68 (2): 69-73. (In Russ.)
27. Ишбулдина А. В., Рахмаева Р. Ф., Камалова А. А. и др. Саркопеническое ожирение у ребенка с гликогенозом IXа типа в сочетании с эозинофильным эзофагитом и болезнью Легга – Кальве – Пертеса. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2023. / Ishbuldina A. V., Rakhmaeva R. F., Kamalova A. A., et al. Sarcopenic obesity in a child with glycogenosis type IXa combined with eosinophilic esophagitis and Legg-Calvé-Perthes disease. Rossiiskii Vestnik Perinatologii i Pediatrii. 2023. (In Russ.)
28. Маев И. В., Андреев Д. Н., Кучерявый Ю. А. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени в России: мета-анализ. Consilium Medicum. 2023; 25 (5): 313-319. / Maev I. V., Andreev D. N., Kucheryavyi Yu. A. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease in Russia: a meta-analysis. Consilium Medicum. 2023; 25 (5): 313-319. (In Russ.)
29. Халилова У. А., Скворцов В. В. Препараты урсодезоксихолевой кислоты в комплексном лечении неалкогольной жировой болезни печени и сахарного диабета. Лечащий Врач. 2023; 4 (26): 40-47. / Khalilova U. A., Skvortsov V. V. Ursodeoxycholic acid preparations in the comprehensive treatment of non-alcoholic fatty liver disease and diabetes. Lechashchii Vrach. 2023; 4 (26): 40-47. (In Russ.)
30. Смирнова О. В., Лагутинская Д. В. Полиморфизмы генов HSD17B13, GCKR, HFE и СР как факторы развития неалкогольной жировой болезни печени и сопутствующих ее заболеваний. Медицинский совет. 2023; 17 (8): 119-125. / Smirnova O. V., Lagutinskaya D. V. Polymorphisms of the HSD17B13, GCKR, HFE, and CRP genes as factors in the development of non-alcoholic fatty liver disease and its associated comorbidities. Meditsinskii Sovet. 2023; 17 (8): 119-125. (In Russ.)
31. Бабаджанян Е. Н. Опыт использования урсодезоксихолевой кислоты у детей с органическими заболеваниями печени. ЗР. 2015. № tematic (62). / Babadzhanyan E. N. Experience in using ursodeoxycholic acid in children with organic liver diseases. ZR. 2015. No. tematic (62). (In Russ.)
32. Маньяков А. В., Селиверстов П. В., Радченко В. Г. Профилактика неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с желчнокаменной болезнью после холецистэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2018; 150 (2): 44-50. / Manyakov A. V., Seliverstov P. V., Radchenko V. G. Prevention of non-alcoholic fatty liver disease in patients with cholelithiasis after cholecystectomy. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2018; 150 (2): 44-50. (In Russ.)
33. Андреев Д. Н., Дичева Д. Т., Кузнецова Е. И., Маев И. В. Неалкогольная жировая болезнь печени: лечение с позиций доказательной медицины. Лечащий врач. 2017; 2: 45-48. / Andreev D. N., Dicheva D. T., Kuznetsova E. I., Maev I. V. Non-alcoholic fatty liver disease: treatment from the standpoint of evidence-based medicine. Lechashchii Vrach. 2017; 2: 45-48. (In Russ.)
34. Маевская М. В. Урсодезоксихолевая кислота: уникальные свойства и клиническое применение. МС. 2023; 8. / Maevskaya M. V. Ursodeoxycholic acid: unique properties and clinical application. MS. 2023; 8. (In Russ.)
35. Ахмедов В. А. Метаболические эффекты урсодезоксихолевой кислоты у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Лечащий Врач. 2024; 4 (27): 71-76. / Akhmedov V. A. Metabolic effects of ursodeoxycholic acid in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Lechashchii Vrach. 2024; 4 (27): 71-76. (In Russ.)
36. Woojae Hong, Jeon Hwang-Bo, Hyelin Jeon, Minsung Ko, Joongyeon Choi, Yong-Joon Jeong, Jae-Hyun Park, Inhye Kim, Tae-Woo Kim, Hyunggun Kim, Se-Chan Kang. A Comparative Study of the Hepatoprotective Effect of Centella asiatica Extract (CA-HE50) on Lipopolysaccharide/d-galactosamine-Induced Acute Liver Injury in C57BL/6 Mice. Nutrients. 2021; 10.3390/nu13114090, 13, 11, (4090).
37. Кучерявый Ю. А., Черемушкин С. В. Оценка терапевтической эффективности референтного препарата урсодезоксихолевой кислоты и его аналогов в растворении билиарного сладжа: метаанализ. Consilium Medicum. 2022; 12. / Kucheryavyi Yu. A., Cheremushkin S. V. Assessment of therapeutic efficacy of the reference ursodeoxycholic acid drug and its analogues in dissolving biliary sludge: a meta-analysis. Consilium Medicum. 2022; 12. (In Russ.)
38. Исанбаева А. Р., Сахаутдинова Г. М. Оценка терапевтической эффективности различных препаратов урсодезоксихолиевой кислоты в лечении билиарного сладжа. Терапевтический архив. 2021; 12. / Isanbaeva A. R., Sakhautdinova G. M. Assessment of therapeutic efficacy of various ursodeoxycholic acid drugs in the treatment of biliary sludge. Terapevticheskii Arkhiv. 2021; 12. (In Russ.)

Л. М. Гордиенко¹
А. А. Вялкова²
Л. В. Куценко³
Н. Н. Кожевникова⁴
Д. М. Галактионова⁵

¹ Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия, gordienkolmoren@mail.ru, https://orcid.org/0009-0000-6123-3180
² Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия, k_pediatr@orgmu.ru, https://orcid.org/0000-0002-6608-7888
³ Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия, Областная детская клиническая больница, Оренбург, Россия, oob02@mail.orb.ru, https://orcid.org/0000-0001-6492-8578
⁴ Оренбургский государственный медицинский университет, Оренбург, Россия, nadezdakozh56@gmail.com, https://orcid.org/0009-0003-6275-7201
⁵ Детская городская клиническая больница, Оренбург, Россия, dasha_galaktionova@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-9505-2414

Сведения об авторах:

Гордиенко Любовь Михайловна, к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Оренбургский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 460014, Россия, Оренбург, ул. Советская, 6; gordienkolmoren@mail.ru

Вялкова Альбина Александровна, д.м.н., заслуженный деятель науки Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Оренбургский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 460014, Россия, Оренбург, ул. Советская, 6; k_pediatr@orgmu.ru

Куценко Людмила Васильевна, к.м.н., доцент, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Оренбургский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 460014, Россия, Оренбург, ул. Советская, 6; эндокринолог, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Областная детская клиническая больница»; Россия, 460006, Оренбург, ул. Гаранькина, 22; oob02@mail.orb.ru

Кожевникова Надежда Николаевна, студентка педиатрического факультета, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Оренбургский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 460014, Россия, Оренбург, ул. Советская, 6; nadezdakozh56@gmail.com

Галактионова Дарья Михайловна, участковый педиатр, Государственное автономное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница», поликлиника № 2; Россия, 460034, Оренбург, ул. Пойменная, 23А; dasha_galaktionova@mail.ru

Information about the authors:

Lyubov M. Gordienko, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Polyclinic Pediatrics; Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 6 Sovetskaya str., Orenburg, 460014, Russia; gordienkolmoren@mail.ru

Albina A. Vyalkova, Dr. of Sci. (Med.), Honored Scientist of the Russian Federation, Honored Doctor of the Russian Federation, Professor, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 6 Sovetskaya str., Orenburg, 460014, Russia; k_pediatr@orgmu.ru

Lyudmila V. Kutsenko, Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 6 Sovetskaya str., Orenburg, 460014, Russia; oob02@mail.orb.ru

Nadezhda N. Kozhevnikova, student of Pediatric faculty, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 6 Sovetskaya str., Orenburg, 460014, Russia; nadezdakozh56@gmail.com

Darya M. Galaktionova, district pediatrician, State Autonomous Healthcare Institution Children's City Clinical Hospital, Polyclinic No. 2; 23A Poymennaya str., Orenburg, 460034, Russia; dasha_galaktionova@mail.ru

Неалкогольная жировая болезнь печени в практике врача-педиатра первичного звена здравоохранения/ Л. М. Гордиенко, А. А. Вялкова, Л. В. Куценко, Н. Н. Кожевникова, Д. М. Галактионова
Для цитирования: Гордиенко Л. М., Вялкова А. А., Куценко Л. В., Кожевникова Н. Н., Галактионова Д. М. Неалкогольная жировая болезнь печени в практике педиатра первичного звена здравоохранения. Лечащий Врач. 2026; 1 (29): 8-15. https://doi.org/10.51793/OS.2026.29.1.001
Теги: печень, метаболический синдром, фиброз, диагностика