Генерализованное тревожное расстройство: вопросы диагностики и терапии

Резюме
Введение. Генерализованное тревожное расстройство характеризуется постоянным, чрезмерным и необоснованным беспокойством о повседневных вещах. Оно чрезмерно трудно поддается контролю и часто сопровождается множеством неспеци-фических психологических и физических симптомов. При отсутствии надлежащего лечения генерализованное тревожное расстройство принимает хронический характер. Его проявления осложняются коморбидностью с другими психическими расстройствами, которые дополнительно ухудшают исход и способствуют плохому ответу на лечение.
Результаты. Обзор освещает эпидемиологию генерализованного тревожного расстройства, формирование понятия, представленность в современных классификациях психических расстройств, критерии диагностики, вопросы коморбидности, подходы к терапии генерализованного тревожного расстройства с акцентом на психофармакотерапию, включая особенности лечения генерализованной тревоги в старшем возрасте. Продемонстрировано, что генерализованная тревога – одно из самых распространенных психических расстройств, зачастую начинающееся в подростковом возрасте и характеризующееся хроническим течением. Для генерализованной тревоги типична высокая коморбидность с другими психическими расстройствами, в том числе депрессией, паническим расстройством и аддикциями. В обзоре представлена эволюция определения расстройства в классификациях DSM, описаны диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства в Mеждународной классификации болезней. Обсуждается рассмотрение генерализованной тревоги с позиции Критериев предметной области исследования (Research Domain Criteria, RDoC). Дается подробная характеристика применению антидепрессантов, буспирона и бензодиазепинов, атипичных антипсихотиков и стабилизаторов настроения при генерализованном тревожном расстройстве. Особое внимание уделяется новому отечественному небензодиазепиновому анксиолитику – препарату Авиандр (маритупирдин), лицензированному для применения при генерализованном тревожном расстройстве и включенном в клинические рекомендации. Приводятся общие принципы психофармакотерапии генерализованной тревоги.
Конфликт интересов. Автор статьи подтвердила отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) — одно из самых распространенных психических расстройств, которым в течение жизни страдает до 6% населения [1, 2]. Общая распространенность ГТР составляет 4,5%. Распространенность ниже в странах с низким и средним уровнем дохода (2,8%), чем с высоким (5,3%); 34,6% респондентов с ГТР в течение жизни сообщили о прохождении лечения, при этом их доля в странах с низким и средним уровнем дохода (19,2%) оказалась ниже, чем с высоким доходом (38,4%) [3]. От 55% до 60% пациентов с ГТР – женщины [4]. Симптомы тревоги также являются фактором риска инфаркта миокарда и других заболеваний [5]. Кроме того, существует значимая корреляция между ГТР и суицидальным поведением [6].

ГТР имеет низкую распространенность в детском возрасте (1% или ниже); несколько более высокие показатели – в подростковом (3-4%) [7, 8]. Средний возраст начала заболевания составляет 11 лет. Тревога встречается примерно у каждого четвертого подростка от 13 до 18 лет. Однако распространенность тяжелого тревожного расстройства в течение жизни у подростков данного возраста составляет около 6%. Общая распространенность среди детей и подростков до 18 лет – от 5,7% до 12,8%. Ежегодно ГТР страдают до 20% взрослых. Среди женщин распространенность примерно вдвое выше, чем среди мужчин [9-11].

ГТР характеризуется постоянным, чрезмерным и необоснованным беспокойством о повседневных вещах. Оно чрезмерно трудно поддается контролю и часто сопровождается множеством неспецифических психологических и физических симптомов. Чрезмерное беспокойство – основной признак ГТР [12-14].

При отсутствии надлежащего лечения ГТР принимает хронический характер и влечет за собой высокую нагрузку в виде инвалидности и общественного бремени. Его проявления осложняются коморбидностью с другими психическими расстройствами (большое депрессивное расстройство, паническое расстройство и злоупотребление алкоголем/наркотиками [15]), которые дополнительно ухудшают исход и способствуют плохому ответу на лечение. Пациенты с ГТР часто пользуются ресурсами первичной медико-санитарной помощи в западных странах, что оказывает большое влияние на систему здравоохранения [16].

Как и при других психических расстройствах, лечение ГТР подчинено двум целям – уменьшению острых симптомов и профилактике рецидивов в долгосрочной перспективе [17]. Международные руководства по лечению ГТР рекомендуют определенные антидепрессанты и прегабалин в качестве вариантов первой линии, а бензодиазепины – в качестве второй линии терапии [18]. Однако отставленный эффект, ухудшение симптомов тревоги в первые дни лечения, побочные эффекты, например, тошнота и сексуальная дисфункция при приеме некоторых антидепрессантов, а также головокружение и седация на фоне приема прегабалина часто являются причинами прекращения лечения и отсутствия желаемого терапевтического результата [17]. Значительная часть пациентов с ГТР не получает достаточного ответа на лечение первой линии или у них продолжают сохраняться остаточные симптомы, формируется риск хронизации расстройства и низкого качества жизни [19].

ФОРМИРОВАНИЕ ПОНЯТИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА

Феноменология ГТР, то есть хронической неопределенной тревоги, сопровождающейся тревожными предчувствиями или беспокойством по поводу многих обстоятельств повседневной жизни, описывалась еще на заре психиатрии в конце XVIII века. Авторы отмечали, что этот тип хронической тревоги может достигать кульминации в виде пароксизмальных приступов. С XIХ по ХХ век для определения генерализованной тревоги использовали такие термины, как пантофобия и тревожный невроз, обозначавшие пароксизмальные проявления (панические атаки), а также межпароксизмальную феноменологию (тревожное состояние). Таким образом, ГТР и панические атаки рассматривались как одно заболевание. Кроме того, генерализованная тревога считалась одним из многочисленных симптомов неврастении, нечетко определенного заболевания [20].

Зигмунд Фрейд впервые использовал диагноз «тревожный невроз» (нем. angstneurose) в 1895 году в своей статье под названием «Об основаниях для выделения определенного синдрома из неврастении под описанием тревожного невроза». В том же году Фрейд прибег к термину «névrose d'angoisse» в статье, опубликованной на французском языке [21]. Согласно этиологической теории Фрейда, имеющей сегодня историческое значение, тревожный невроз вызывается накоплением сексуального возбуждения, которое не находит разрядки в коитусе. В клиническом описании тревожного невроза Фрейд указал в качестве второго симптома «тревожное ожидание» – основной критерий ГТР в пятом издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-5). В целом симптоматология невроза тревоги по Фрейду шире, чем современного ГТР. Фрейд перечисляет следующие классы симптомов: общая раздражительность; тревожное ожидание; приступы тревоги; эквиваленты приступов тревоги (например, приступы потливости, сильного голода, тремора, головокружения, парестезии); ночной страх; головокружение; типичные фобии или агорафобия; тошнота, диарея (в отличие от запора при неврастении); парестезии, ревматические боли.

В настоящее время под ГТР понимаются стойкие симптомы тревоги, длящиеся более 6 месяцев и проявляющиеся в виде общего беспокойства (т. е. плавающей тревоги) или чрезмерного беспокойства по поводу повседневной деятельности. Чаще всего тревога связана с академической или профессиональной успеваемостью, семьей, здоровьем, финансами, учебой или работой и может включать дополнительные симптомы, такие как мышечное напряжение, беспокойство, симпатическая вегетативная гиперактивность, нервозность, трудности с концентрацией внимания, раздражительность, усталость и нарушения сна [22, 23]. Эти симптомы не являются признаками другого заболевания и результатом воздействия химических веществ или препаратов, влияющих на центральную нервную систему. ГТР может сочетаться с другими психическими заболеваниями, включая различные формы тревожности, униполярную депрессию, расстройствами, связанными с употреблением наркотиков, расстройствами поведения, психозами, а также нарушениями нейроразвития и нейрокогнитивными нарушениями.

ДИАГНОСТИКА ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА

В первом издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» – DSM (American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1952) была глава под названием «психоневротические расстройства». Тревога считалась сигналом опасности, воспринимаемым «сознательной частью» личности и вызванным внутренней угрозой; различные способы, которыми пациент пытался справиться с этой тревогой, приводили к различным типам реакций. Концепция паттернов реакции, разработанная Адольфом Мейером, в то время была отличительной чертой американской психиатрии. Категория, называемая «тревожной реакцией», диагностировалась, когда тревога была диффузной и не ограничивалась ситуациями или объектами (как в случае фобических реакций) и не контролировалась каким-либо специфическим психологическим защитным механизмом (как в случае диссоциативных, конверсионных, обсессивно-компульсивных реакций). Тревожная реакция характеризовалась тревожным ожиданием и часто ассоциировалась с соматической симптоматикой; ее следовало дифференцировать от нормальной тревожности или страха.

В DSM-II (1968) реакции были переименованы в неврозы и было указано, что тревожность является главной характеристикой неврозов; тревога может ощущаться непосредственно или контролироваться бессознательно различными симптомами. В DSM-II диагностическая категория «тревожный невроз» характеризовалась «тревожной гиперактивностью, переходящей в панику и часто сочетающейся с соматическими симптомами»; таким образом, она охватывала обе будущие категории, названные паническими атаками и ГТР.

ГТР появилось в качестве диагностической категории в DSM-III в 1980 году, когда тревожный невроз был разделен на ГТР и паническое расстройство. Одной из причин для разделения этих расстройств стала их различная реакция на терапию имипрамином. Начиная с пересмотренного DSM-III (DSM-III-R) беспокойство по поводу ряда жизненных обстоятельств постепенно акцентировалось как отличительный симптом ГТР. Начиная с DSM-III-R общая тревожность или беспокойство, не ограничивающиеся каким-либо конкретным стимулом, постепенно стали считаться отличительным и основным симптомом ГТР. Беспокойство о повседневных делах является относительно специфическим симптомом, в отличие от соматических симптомов ГТР, которые встречаются и при других расстройствах. Понятие беспокойства заостряет внимание на психологической симптоматике, в частности на когнитивном функционировании. Важным когнитивным аспектом ГТР является непереносимость неопределенности [24]. Таким образом, когнитивный аспект тревоги стал основным критерием ГТР.

Из-за высокой степени коморбидности с другими расстройствами валидность ГТР как самостоятельной категории была поставлена под сомнение уже в DSM-III. Имеются трудности установления четких границ между ГТР и личностными расстройствами, другими расстройствами тревожного спектра и рекуррентной депрессией. Высокая коморбидность ГТР и депрессивных расстройств объяснялась различными способами, включая генетическую плейотропию: это означает, что ГТР и монополярная депрессия могут представлять собой различные фенотипические проявления общей этиологии [25]. Соответственно, было предложено объединить ГТР и монополярную депрессию в спектр расстройств настроения/тревожности, выделив три подкласса эмоциональных расстройств: биполярные расстройства; дистрессовые расстройства (большое депрессивное расстройство, дистимическое расстройство, ГТР и посттравматическое стрессовое расстройство); фобические расстройства [26].

Вместе с тем есть данные, свидетельствующие о некоторых различиях между ГТР и большим депрессивным расстройством. Например, эпидемиологические исследования показали различия в факторах риска ГТР и депрессии: это опровергает мнение о том, что эти два расстройства являются разными проявлениями одного интернализованного синдрома или что ГТР является продромальным, остаточным или выраженным маркером большого депрессивного эпизода [27].

Критерии ГТР менялись в последующих изданиях DSM для повышения валидности этой категории. В DSM-5 критерий F четко указывает на то, что ГТР в значительной степени является диагнозом исключения. ГТР не может быть диагностировано, если тревога лучше объясняется другими тревожными расстройствами (паническими, фобическими, социальными тревожными расстройствами или обсессивно-компульсивным расстройством). Кроме того, ГТР не может быть напрямую вызвано стрессорами или травмой, в отличие от расстройств адаптации и посттравматического расстройства. Эволюция определения ГТР в классификациях DSM представлена в табл. 1 [28]. Следует отметить, что новые данные поставили под сомнение обоснованность пороговых решений, заложенных в DSM-5.

Эволюция определения ГТР в классификациях МКБ представлена в табл. 2 [28]. В МКБ-10 ГТР (F41.1) включает в себя невроз тревоги, реакцию тревоги и состояние тревоги, но исключает неврастению. МКБ-10 также предлагает диагностические критерии для исследований: выраженное напряжение, беспокойство и чувство тревоги по поводу повседневных событий и проблем в течение не менее 6 месяцев и наличие не менее четырех симптомов из списка, состоящего из 22 пунктов, из которых хотя бы один относится к списку из четырех пунктов, связанных с вегетативным возбуждением (сердцебиение/учащенный пульс, потливость, дрожь/тремор, сухость во рту).

В МКБ-11 сохранился категориальный подход к тревожным расстройствам. ГТР включено в категорию «расстройства, связанные с тревогой и страхом», в отличие от «обсессивно-компульсивных расстройств или родственных им расстройств» и «расстройств, непосредственно связанных со стрессом» [29]. Беспокойство по поводу различных сфер повседневной жизни введено в качестве альтернативы генерализованной тревоги. Согласно МКБ-11 ГТР теперь может сочетаться с другими психическими и поведенческими расстройствами.

Национальный институт психического здоровья предложил Критерии исследовательской области (RDoC), структуру, призванную облегчить биологические исследования этиологии психических расстройств. В рамках RDoC генерализованная тревога может изучаться как тревожное опасение, которое обычно вписывается в исследовательскую область, называемую «системами отрицательной валентности», и более конкретную конструкцию, называемую «потенциальной угрозой» [30]. Тревожное опасение – это измерение, которое может быть более обоснованно изучено в рамках RDoC, чем диагностическая категория, такая как ГТР. Тревожное опасение определяется устойчивым паттерном негативных повторяющихся мыслей о воспринимаемых угрозах. Оно может включать активность левого полушария, в частности, левой нижней лобной извилины [31].

Постановка диагноза ГТР – это процесс, требующий тщательного дифференциального и диагностического анализа для выявления сопутствующих заболеваний [32]. ГТР, по-видимому, представляет собой группу тревожных расстройств, охватывающую социальную тревогу и паническое расстройство, и ассоциировано с большим депрессивным расстройством. В исследование Showraki с соавт. (2020) вошли 113 пациентов с ГТР, причем авторы расширили определение ГТР, включив в него любые ситуации, провоцирующие тревогу, в том числе связанные с работой и социальным взаимодействием, и не исключали случаи, когда тревога приводила к паническим атакам. Результаты исследования показали, что ГТР имеет раннее начало, распознается частично в детстве, но в основном в подростковом возрасте. Нелеченое ГТР осложнялось паническим расстройством и эпизодами большой депрессии, каждый из которых начинался в более позднем возрасте. Было обнаружено, что ГТР является наследуемым расстройством, в то время как развившаяся в дальнейшем депрессия, по-видимому, была скорее реакцией на длительную нелеченую тревогу [33].

Пациенты с тревожным расстройством могут представлять диагностическую сложность, поскольку соматические симптомы встречаются чаще психологических. Большинство пациентов предъявляют неопределенные или неспецифические соматические жалобы, включая одышку, учащенное сердцебиение, утомляемость, головную боль, головокружение. Психологические симптомы представлены чрезмерной неспецифической тревогой и беспокойством, эмоциональной лабильностью, трудностями с концентрацией внимания и бессонницей. Дифференциальная диагностика ГТР включает такие заболевания, как гипертиреоз, феохромоцитома, хроническая обструктивная болезнь легких, транзиторная ишемическая атака, эпилепсия, биполярное аффективное расстройство и рекуррентная депрессия. При диагностике ГТР для исключения органических причин следует провести тесты на функцию щитовидной железы, уровень глюкозы в крови, эхокардиографию, токсикологический скрининг. Опросник для оценки ГТР из семи пунктов (GAD-7) – инструмент скрининга, который можно использовать для мониторинга состояния пациентов в процессе терапии [1].

ТЕРАПИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА

Такие препараты, как антидепрессанты, буспирон и бензодиазепины могут применяться для лечения ГТР [34]. Считается, что низкая активность серотониновой и повышенная активность норадренергической систем ответственны за развитие тревоги, поэтому препараты на основе серотонина и норадреналина широко применяются благодаря их высокой эффективности, быстрому обратному развитию симптомов и облегчению состояния пациентов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) являются препаратами первой линии с частотой терапевтического ответа от 30% до 50% [34, 35].

Эффективными антидепрессантами для лечения ГТР считаются сертралин, пароксетин, эсциталопрам, венлафаксин, а также дулоксетин (уровень доказательности 1) [36, 37].

Метаанализ Baldwin с соавт. показал, что флуоксетин может быть наиболее вероятным препаратом для достижения ответа и симптоматической ремиссии ГТР, в то время как сертралин переносится лучше всего, дулоксетин с наибольшей вероятностью обеспечит благоприятный ответ [38].

Флуоксетин улучшает серотонинергическую передачу в головном мозге, но, как предполагается, также обладает норадренергическим и дофаминергическим действием, что способствует его терапевтическому успеху [39]. Сертралин снижает вероятность прерывания лечения [40]. Самым сильным ингибитором обратного захвата серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-HT) среди всех назначаемых в настоящее время антидепрессантов, включая семейство СИОЗС, является пароксетин, производное фенилпиперидина. Он значительно слабее, чем средний ингибитор обратного захвата норадреналина, но все же более эффективен в этой области, чем другие СИОЗС [41].

Результаты применения при ГТР агомелатина аналогичны результатам применения эсциталопрама [42]. Агомелатин является агонистом рецепторов MT1/MT2, а также антагонистом рецепторов 5-HT2C. Блокада рецепторов 5-HT2C играет преимущественную роль в анксиолитическом действии при ГТР. Препарат не вызывает значимых симптомов отмены и имеет относительно мало лекарственных взаимодействий по сравнению с СИОЗС и СИОЗСН. Агомелатин эффективен как при остром лечении ГТР, так и для профилактики рецидивов [43].

В современной литературе обсуждается возможность применения в терапии ГТР флувоксамина, представленного в России в том числе препаратом Рокона®. Haddad с соавт. (2025) провели систематический обзор, направленный на оценку эффективности флувоксамина в лечении тревожных расстройств и обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) путем синтеза доказательств из систематических обзоров и метаанализов. Авторы сосредоточились на оценке эффективности флувоксамина при ГТР, социальном тревожном расстройстве, паническом расстройстве и ОКР. Было продемонстрировано, что в ряде обзоров отмечался потенциал препарата в терапии ГТР [44].

По сравнению с СИОЗС или СИОЗСН, прегабалин (модулятор кальциевых каналов) может обеспечить более ранний терапевтический ответ, уменьшает нарушения сна как напрямую, так и косвенно, за счет снижения тревоги, обычно хорошо переносится (хотя головокружение и сонливость часто встречаются во время острого лечения), имеет мало лекарственных взаимодействий и низкую частоту симптомов отмены [45], однако есть опасения относительно возможных рисков развития зависимости и злоупотребления [46].

Бензодиазепины действуют при тревожных расстройствах немедленно, обладают миорелаксирующим и снотворным эффектом [47]. Примерами бензодиазепинов служат диазепам и клоназепам, которые являются препаратами длительного действия и применяются, когда требуется быстрое облегчение симптомов или кратковременное лечение. При попытке купировать острые обострения симптомов бензодиазепин короткого действия (например, лоразепам) может быть предпочтительнее, чем более длительный препарат из-за более быстрого наступления эффекта и меньшего риска седации. Перед назначением препаратов необходимо учитывать возможность долгосрочных негативных эффектов и зависимости, особенно у лиц с зависимостью от психоактивных веществ [48].

Буспирон – небензодиазепиновый анксиолитик – не вызывает зависимости, обладает меньшим седативным эффектом, чем бензодиазепины, и при применении в терапевтических дозах толерантность к нему не развивается. Терапевтическая эффективность этого препарата наступает через 2-3 недели [49].

Новые фармакологические подходы к лечению ГТР включают стабилизаторы настроения и атипичные антипсихотики в виде монотерапии или в качестве дополнения к стандартному лечению СИОЗС/СИОЗСН [50]. Антагонисты дофамин-серотониновых рецепторов, в частности кветиапин, исследовались при ГТР как в качестве монотерапии, так и в качестве дополнения к антидепрессантам. Однако эти препараты, включая кветиапин, который показывает наиболее сильный анксиолитический эффект среди антипсихотиков, не рекомендованы по крайней мере в качестве вариантов первой линии для лечения ГТР. Потенциальным преимуществом является более раннее начало действия, но это необходимо сопоставлять с потенциальными побочными эффектами, такими как метаболический синдром. Поэтому применение кветиапина в основном ограничено ролью препарата второй линии. Имеются доказательства, подтверждающие эффективность кветиапина в качестве монотерапии и в качестве длительной поддерживающей терапии [51]. Доказательства уровня 1 были получены только для кветиапина пролонгированного действия у взрослых.

В отечественные клинические рекомендации «Гене-рализованное тревожное расстройство» (2024) включен новый оригинальный отечественный препарат маритупирдин (maritupirdine), торговое наименование – Авиандр. Это анксиолитик с противотревожным, антиастеническим и мягким антидепрессивным эффектом, который проявляется уже с первой недели приема. Блокирует серотониновые, гистаминовые и адренорецепторы. На обратный захват нейромедиаторов не влияет, не обладает холинолитическим и ГАМКергическим действием, не взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами. В ходе клинических исследований не было выявлено случаев зависимости или синдрома отмены. При прекращении лечения нет необходимости в постепенном снижении дозы.

В исследовании М. А. Морозовой с соавт. (2024) была проведена оценка эффективности препарата Авиандр по сравнению с плацебо на основании изменения общего балла по структурированному интервью шкалы Гамильтона для оценки тревоги по окончании 8-недельного периода терапии у пациентов с ГТР. Дополнительной целью была оценка различных параметров эффективности и безопасности препарата Авиандр по сравнению с плацебо у пациентов с ГТР в течение 8 недель исследуемой терапии, а также в течение 24 недель последующего лечения препаратом Авиандр в открытом периоде долгосрочной терапии и спустя 4 недели после завершения приема исследуемого препарата.

В исследование было включено 160 пациентов, рандомизированных в две группы сравнения: первая группа (n = 121) принимала Авиандр по 1 таблетке (20 мг) два раза в день (40 мг/сут), вторая группа (n = 39) — плацебо по 1 таблетке два раза в день. Анализ данных по первичной конечной точке показал, что в первой группе через 8 недель терапии препаратом Авиандр значимое изменение общего балла по шкале тревоги Гамильтона составило 11,97 + 7,60 балла, а в группе плацебо – 8,21 + 6,20 балла (р = 0,006). Установлена положительная динамика по большинству вторичных параметров эффективности. При отмене препарата Авиандр после периода длительного приема (до 32 недель) не отмечалось ухудшения состояния пациентов, продолжалось статистически значимое улучшение по шкалам тревоги Гамильтона, Монтгомери — Асберг для оценки депрессии, общего клинического впечатления о тяжести заболевания CGI-S, общего клинического впечатления о динамике состояния CGI-I, визуальной аналоговой шкале нетрудоспособности Шихана.

В ходе исследования препарат Авиандр продемонстрировал свою эффективность в отношении психических и соматических симптомов ГТР, что дало авторам основание рассматривать его в качестве перспективного лекарственного препарата для лечения этого расстройства в инициальный и продолженный периоды терапии. Был продемонстрирован благоприятный профиль безопасности препарата в режиме длительной терапии. После завершения лечения в период последующего наблюдения (до 4 недель) не было зарегистрировано ухудшения самочувствия пациентов, возобновления симптомов ГТР или синдрома отмены. Был сделан вывод, что появление нового эффективного анксиолитического средства с хорошей переносимостью, безусловно, расширяет терапевтический арсенал врача при лечении тревожных расстройств [52].

При ГТР из психотерапевтических методов когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) считается золотым стандартом [53]. КПТ предлагает эффективную альтернативу фармакологическому лечению и может помочь примерно половине пациентов с ГТР добиться значительного уменьшения симптомов и повышения уровня функционирования. Хотя другие психологические подходы могут приносить некоторую пользу, частота рецидивов в долгосрочной перспективе, вероятно, ниже при КПТ [54]. Однако КПТ может быть менее эффективна у пожилых, чем у взрослых трудоспособного возраста [55].

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА

Существует неопределенность относительно того, как лучше действовать при отсутствии ответа на терапию первой линии. Прагматический подход предполагает дальнейшую монотерапию до перехода к стратегиям усиления терапии. К другим эффективным препаратам (обычно предназначенным для специализированного психиатрического лечения) относятся бензодиазепины (алпразолам, диазепам), имипрамин и частичный агонист 5-HT1A-рецепторов буспирон.

После начала приема препарата пациенты должны проходить лечение не менее 4 недель, прежде чем решить, эффективно ли оно. Если по истечении этого времени ответа не наблюдается, может быть целесообразно увеличить дозировку или перейти на альтернативную терапию. Оптимальная продолжительность любого медикаментозного лечения остается неясной, но пациентам, которые ответили на него, рекомендуется не менее 12 месяцев дальнейшей терапии [56].

Учитывая, что ГТР часто является хроническим заболеванием, если фармацевтический эффект представляется вероятным, поддерживающая терапия продолжительностью не менее 1 года достаточно хорошо зарекомендовала себя и одобрена большинством руководств, основанных на фактических данных [57]. Чтобы минимизировать симптомы отмены, дозу следует постепенно снижать в течение двух недель после завершения терапии [58]. Ответ на лечение достигается только в половине или двух третях случаев [59]. Соответственно, эти расстройства часто имеют хроническое течение с высокой частотой рецидивов (32,1%) и могут даже демонстрировать стабильную резистентность к лечению (8,6%) при девятилетнем наблюдении [60].

При резистентном к терапии ГТР рисперидон и оланзапин эффективны при использовании в качестве дополнительной терапии с СИОЗС, СИОЗСН и бензодиазепинами [61].

АЛГОРИТМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

СИОЗС считаются препаратами первой линии, с предпочтением сертралина или эсциталопрама. Если приоритетом является предотвращение побочных эффектов в сексуальной сфере, буспирон является вариантом для относительно здорового пожилого человека. Если ответ неадекватен, может применяться другой СИОЗС или один из СИОЗСН (венлафаксин или дулоксетин). Используются прегабалин/габапентин, агомелатин. При неудовлетворительном ответе можно рассмотреть кветиапин. Рекомендуют осторожно применять для острого лечения ГТР в этой популяции бензодиазепины и гидроксизин. Другими препаратами, в отношении которых имеются доказательные данные, были вортиоксетин и миртазапин [62].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ГТР – распространенное расстройство, характеризующееся ранним началом, хроническим течением, высокой коморбидностью и трудностями диагностики. Существуют два основных метода лечения ГТР – когнитивно-поведенческая и медикаментозная терапия, причем, по мнению ряда авторов, наибольшую пользу пациентам может принести сочетание этих методов [63]. Включение маритупирдина (Авиандра) в обновленные клинические рекомендации по лечению ГТР открывает новые возможности терапии заболевания.

Литература/References

1. Munir S., Takov V. Generalized Anxiety Disorder. 2022 Oct 17. In: Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. PMID: 28722900.
2. Wittchen H. U., Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe – a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacoi. 2005; 15 (4): 357-376. DOI: 10.1016/j.euroneuro.2005.04.012.
3. Baldaçara L., Paschoal A. B., Pinto A. F., Loureiro F. F., Antonio L. A. V. G., Veiga D. L., Almeida T. M., Dos Santos D. C., Malloy-Diniz L. F., de Mello M. F., de Mello A. F., Sanches M., Gandarela L. M., Bernik M. A., Nardi A. E., da Silva A. G., Uchida R. R. Brazilian Psychiatric Association treatment guidelines for generalized anxiety disorder: perspectives on pharmacological and psychotherapeutic approaches. Braz J Psychiatry. 2024; 46: e20233235. DOI: 10.47626/1516-4446-2023-3235. Epub 2023 Nov 13. PMID: 37956131; PMCID: PMC11302992.
4. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Global health data exchange, discover the world's health data. 2019. ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool.
5. Mal K., Awan I. D., Ram J., Shaukat F. Depression and anxiety as a risk factor for myocardial infarction. Cureus. 2019; 11: e6064.
6. Chen T. R., Huang H. C., Hsu J. H., Ouyang W. C., Lin K. C. Pharmacological and psychological interventions for generalized anxiety disorder in adults: a network meta-analysis. J Psychiatr Res. 2019; 118: 73-83.
7. Silva M. T., Caicedo Roa M., Martins S. S., da Silva A. T. C., Galvao T. F. Generalized anxiety disorder and associated factors in adults in the Amazon, Brazil: A population-based study. J Affect Disord. 2018; 236: 180-186.
8. Scheeringa M. S, Burns L. C. Generalized Anxiety Disorder in Very Young Children: First Case Reports on Stability and Developmental Considerations. Case Rep Psychiatry. 2018; 2018: 7093178.
9. Ströhle A., Gensichen J., Domschke K. The Diagnosis and Treatment of Anxiety Disorders. Dtsch Arztebl Int. 2018; 155 (37): 611-620.
10. Leonard K., Abramovitch A. Cognitive functions in young adults with generalized anxiety disorder. Eur Psychiatry. 2019; 56: 1-7.
11. Roomruangwong C., Simeonova D. S., Stoyanov D. S., Anderson G., Carvalho A., Maes M. Common Environmental Factors May Underpin the Comorbidity Between Generalized Anxiety Disorder and Mood Disorders Via Activated Nitro-oxidative Pathways. Curr Top Med Chem. 2018; 18 (19): 1621-1640.
12. Grenier S., Desjardins F., Raymond B., Payette M. C., Rioux M. È., Landreville P., Gosselin P., Richer M. J., Gunther B., Fournel M., Vasiliadis H. M. Six-month prevalence and correlates of generalized anxiety disorder among primary care patients aged 70 years and above: Results from the ESA-services study. Int J Geriatr Psychiatry. 2019; 34 (2): 315-323.
13. Beesdo-Baum K., Knappe S. Developmental epidemiology of anxiety disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2012; 21: 457-478. 10.1016/j.chc.2012.05.001.
14. Beesdo K., Knappe S., Pine D. S. Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: Developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatric Clinics of North America. 2009; 32: 483-524. 10.1016/j.psc.2009.06.002.
15. Nutt D., Argyropoulos S., Hood S., Potokar J. Generalized anxiety disorder: a comorbid disease. Eur Neuropsychopharmacol. 2006; 16 (suppl 2): S109-S118. DOI: 10.1016/j.euroneuro.2006.04.003.
16. Roberge P., Normand-Lauziere F., Raymond I., et al. Generalized anxiety disorder in primary care: mental health services use and treatment adequacy. BMC Earn Pract. 2015; 16: 146. DOI: 10.1186/s12875-015-0358-y.
17. Buoli M., Caldiroli A., Caletti E., et al. New approaches to the pharmacological management of generalized anxiety disorder. Expert Opin Pharmacother. 2013; 14 (2): 175-184. DOI: 10.1517/14656566.2013.759559.
18. Bandelow B., Zohar J., Hollander E., et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders – first revision. World J Biol Psychiatry. 2008; 9 (4): 248-312. DOI: 10.1080/15622970802465807.
19. Pollack M. H. Refractory generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry. 2009; 70 (suppl 2): 32-38. DOI: 10.4088/jcp.s.7002.06.
20. Crocq M. A. The history of generalized anxiety disorder as a diagnostic category. Dialogues Clin Neurosci. 2017; 19 (2): 107-116. DOI: 10.31887/DCNS.2017.19.2/macrocq.
21. Freud S. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud: (1893-1899) Early psycho-analytic publications. Strachey J., trans. London, UK: The Hogarth Press; 1962: 90ff. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud; vol 3Freud S. Obsessions et phobies. Rev Neurol. 1895; 3 (2): 33-38.
22. World Health Organization (WHO). International classification of diseases. 11th Revision (ICD-11) [Internet]. 2018. www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases
23. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Publishing; 2013.
24. Bomyea J., Ramsawh H., Ball T. M., et al. Intolerance of uncertainty as a mediator of reductions in worry in a cognitive behavioral treatment program for generalized anxiety disorder. J Anxiety Disord. 2015; 33: 90-94. DOI: 10.1016/j.janxdis.2015.05.004.
25. Gorwood P. Generalized anxiety disorder and major depressive disorder comorbidity: an example of genetic pleiotropy? Eur Psychiatry. 2004; 19 (1): 27-33. DOI: 10.1016/j.eurpsy.2003.10.002.
26. Watson D. Rethinking the mood and anxiety disorders: a quantitative hierarchical model for DSM-IV. J Abnorm Psychol. 2005; 114 (4): 522-536. DOI: 10.1037/0021-843X.114.4.522.
27. Kessler R. C., Gruber M., Hettema J. M., Hwang I., Sampson N., Yonkers K. A. Co-morbid major depression and generalized anxiety disorders in the National Comorbidity Survey follow-up. Psychol Med. 2008; 38 (3): 365-374. DOI: 10.1017/S0033291707002012.
28. Rickels K., Rynn M. Overview and clinical presentation of generalized anxiety disorder. Psychiatr Clin North Am. 2001; 24 (1): 1-17. DOI: 10.1016/s0193-953x(05)70203-3.
29. Kogan C. S., Stein D. J., Maj M., First M. B., Emmelkarnp P. M., Reed G. M. The classification of anxiety and fear-related disorders in the ICD-11. Depress Anxiety. 2016; 33 (12): 1141-1154. DOI: 10.1002/da.22530.
30. Watson D., Stanton K., Clark L. A. Self-report indicators of negative valence constructs within the research domain criteria (RDoC): a critical review. J Affect Disord. 2016 Oct 28. Epub ahead of print. DOI: 10.1016/j.jad.2016.09.065.
31. Engels A. S., Heller W., Mohanty A., et al. Specificity of regional brain activity in anxiety types during emotion processing. Psychophysiology. 2007; 44 (3): 352-363. DOI: 10.1111/j.1469-8986.2007.00518.x.
32. Seok J. Generalized Anxiety Disorder Misdiagnosed as Nonspecific Physical Pain. In: Tohid H., Baratta L. G., Maibach H. (eds.). The Misdiagnosis Casebook in Clinical Medicine. Springer, Cham. 2023. https://DOI.org/10.1007/978-3-031-28296-6_63.
33. Showraki M., Showraki T., Brown K. Generalized Anxiety Disorder: Revisited. Psychiatr Q. 2020; 91 (3): 905-914. DOI: 10.1007/s11126-020-09747-0. PMID: 32383134.
34. Mishra A. K., Varma A. R. A Comprehensive Review of the Generalized Anxiety Disorder. Cureus. 2023; 15 (9): e46115. DOI: 10.7759/cureus.46115. PMID: 37900518; PMCID: PMC10612137.
35. Baldwin D. S., Ajel K. I., Garner M. Curr Pharmacological treatment of generalized anxiety disorder. Top Behav Neurosci. 2010; 2: 453-467. DOI: 10.1007/7854_2009_2.
36. He H., Xiang Y., Gao F., Bai L., Gao F., Fan Y., et al. Comparative efficacy and acceptability of first-line drugs for the acute treatment of generalized anxiety disorder in adults: a network meta-analysis. J Psychiatr Res. 2019; 118: 21-30.
37. Li X., Zhu L., Su Y., Fang S. Short-term efficacy and tolerability of venlafaxine extended release in adults with generalized anxiety disorder without depression: a meta-analysis. PLoS One. 2017; 12: e0185865.
38. Baldwin D. S., Woods R., Lawson R., Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2011; 342: d1199. 10.1136/bmj.d119.
39. Strawn J. R., Geracioti L., Rajdev N., Clemenza K., Levine A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adult and pediatric patients: an evidence-based treatment review. Expert Opin Pharmacother. 2018; 19: 1057-1070. DOI: 10.1080/14656566.2018.1491966.
40. Mavranezouli I., Meader N., Cape J., Kendall T. The cost effectiveness of pharmacological treatments for generalized anxiety disorder. Pharmacoeconomics. 2013; 31: 317-333. DOI: 10.1007/s40273-013-0031-z.
41. Bourin M., Chue P., Guillon Y. Paroxetine: a review. CNS Drug Rev. 2001; 7: 25-47. DOI: 10.1111/j.1527-3458.2001.tb00189.x.
42. Stein D. J., Khoo J. P., Ahokas A., Jarema M., van Ameringen M., Vavrusova L., et al. 12-week double-blind randomized multicenter study of efficacy and safety of agomelatine (25-50 mg/day) versus escitalopram (10-20 mg/day) in out-patients with severe generalized anxiety disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2018; 28: 970-979.
43. Buoli M., Grassi S., Serati M., Altamura A. C. Agomelatine for the treatment of generalized anxiety disorder. Expert Opin Pharmacother. 2017; 18 (13): 1373-1379. DOI: 10.1080/14656566.2017.1359257. Epub 2017 Jul 28. PMID: 28730851.
44. Haddad M., Dieckmann L. H. J., Viola T. W., de Araújo M. R., da Silva N. R., Mari J. J. The Efficacy of Fluvoxamine in Anxiety Disorders and Obsessive-Compulsive Disorder: An Overview of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Pharmaceuticals (Basel). 2025; 18 (3): 353. DOI: 10.3390/ph18030353. PMID: 40143130; PMCID: PMC11944676.
45. Baldwin D. S., den Boer J. A., Lyndon G., Emir B., Schweizer E., Haswell H. Efficacy and safety of pregabalin in generalized anxiety disorder: a critical review of the literature. Journal of Psychopharmacology 2015; 29: 1047-1060. 10.1177/0269881115598411.
46. Schjerning O., Rosenzweig M., Pottegard A., Damkier P., Nielsen J. Abuse potential a pregabalin: a systematic review. CNS Drugs. 2016; 30: 9-25. 10.1007/s40263-015-0303-6.
47. Davidson J. R. Use of benzodiazepines in social anxiety disorder, generalized anxiety disorder, and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry. 2004; 65 Suppl 5: 29-33. PMID: 15078116.
48. Baldwin D. S., Aitchison K., Bateson A., et al. Benzodiazepines: risks and benefits. A reconsideration. Journal of Psychopharmacology 2013; 27: 967-971. 10.1177/0269881113503509.
49. Howland R. H. Buspirone: back to the future. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2015; 53: 21-24. DOI: 10.3928/02793695-20151022-01.
50. Buoli M., Caldiroli A., Caletti E., et al. New approaches to the pharmacological management of generalized anxiety disorder. Expert Opin Pharmacother, 2013; 14 (2): 175-184. DOI: 10.1517/14656566.2013.759559.
51. Maneeton N., Maneeton B., Woottiluk P., Likhitsathian S., Suttajit S., Boonyanaruthee V., et al. Quetiapine monotherapy in acute treatment of generalized anxiety disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Drug Des Devel Ther. 2016; 10: 259-76.
52. Морозова М. А., Сафарова Т. П., Глускина Л. Я., Пенчул Н. А., Касимова Л. Н., Заярная И. И., Бойчевская Ю. О., Ширяев О. Ю., Резников М. К., Бухановская О. А., Мавани Д. Ч., Реутова М. А., Некрасов В. А., Горчаков Д. С., Балакин К. В., Тараканова А. С., Якубова Е. В. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и переносимости препарата АвиандрR при лечении генерализованного тревожного расстройства. Современная терапия психических расстройств. 2024; 3: 2-6. DOI: 10.21265/PSYPH.2024.82.78.001. / Morozova M. A., Safarova T. P., Gluskin L. Ya., Penchul N. A., Kasimova L. N., Zayarnaya I. I., Boychevskaya Yu. O., Shiryaev O. Yu., Reznikov M. K., Bukhanovskaya O. A., Mavani D. Ch., Reutova M. A., Nekrasov V. A., Gorchakov D. S., Balakin K. V., Tarakhanova A. S., Yakubova E. V. Double-blind placebo-controlled study of the efficacy and tolerability of AviandrR in the treatment of generalized anxiety disorder. Sovremennaia terapiya psikhicheskikh rasstroistv. 2024; 3: 2-16. DOI: 10.21265/PSYPH.2024.82.78.001 (In Russ.)
53. Stefan S., Cristea I. A., Szentagotai Tatar A., David D. Cognitive-behavioral therapy (CBT) for generalized anxiety disorder: contrasting various CBT approaches in a randomized clinical trial. J Clin Psychol. 2019; 75: 1188-1202. DOI: 10.1002/jclp.22779.
54. Cuijpers P., Sijbrandij M., Koole S., Huibers M., Berking M., Andersson G. Psychological treatment of generalized anxiety disorder: a meta-analysis. Clinical Psychology Review. 2014; 34: 130-40. 10.1016/j.cpr.2014.01.002.
55. Kishita N., Laidlaw K. Cognitive behavior therapy for generalized anxiety disorder: is CBT equally efficacious in adults of working age and older adults? Clinical Psychological Review. 2017; 52: 124-36. 10.1016/j.cpr.2017.01.003.
56. Baldwin D. S., Anderson I. M., Nutt D. J., et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology. 2014; 28: 403-439. 10.1177/0269881114525674.
57. Montgomery S. A., Lyndon G., Almas M., Whalen E., Prieto R. Early improvement with pregabalin predicts endpoint response in patients with generalized anxiety disorder: an integrated and predictive data analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2017; 32: 41-48.
58. Bandelow B., Reitt M., Rover C., Michaelis S., Gorlich Y., Wedekind D. Efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2015; 30: 183-192.
59. Loerinc A. G., Meuret A. E., Twohig M. P., et al. Response rates for CBT for anxiety disorders: need for standardized criteria. Clin Psychol Rev. 2015; 42: 72‐82.
60. Solis E. C., van Hemert A. M., Carlier I. V. E., et al. The 9‐year clinical course of depressive and anxiety disorders: new NESDA findings. J Affect Disord 2021; 295: 1269‐1279.
61. Samuel M., Zimovetz E. A., Gabriel Z., Beard S. M. Efficacy and safety of treatments for refractory generalized anxiety disorder: a systematic review. Int Clin Psychopharmacol. 2011; 26: 63-68.
62. Chen A., Metzger E., Lee S., Osser D. A. Proposed Algorithm for the Pharmacological Treatment of Generalized Anxiety Disorder in the Older Patient. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2025; 38 (3): 155-171. DOI: 10.1177/08919887241289533. Epub 2024 Oct 1. PMID: 39352792.
63. Latas M., Trajković G., Bonevski D., Naumovska A., Vučinić Latas D., Bukumirić Z., Starčević V. Psychiatrists' treatment preferences for generalized anxiety disorder. Hum Psychopharmacol. 2018; 33 (1). DOI: 10.1002/hup.2643.

Н. Н. Петрова

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия, petrova_nn@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-4096-6208

Сведения об авторе:

Петрова Наталия Николаевна, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник, психиатр высшей категории, Почетный работник высшего профессионального образования Российской Федерации, Председатель Правления Бехтеревского психиатрического общества Санкт-Петербурга, член Правления Российского общества психиатров, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии Медицинского института, кафедра психиатрии и наркологии, Медицинский институт, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»; Россия, 199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, 7-9; petrova_nn@mail.ru

Information about the author:

Nataliia N. Petrova, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Senior Research Fellow, Psychiatrist of the Highest Category, Honored Worker of Higher Professional Education of the Russian Federation, Chairman of the Board of the Bekhterev Psychiatric Society of St. Petersburg, member of the Board of the Russian Psychiatric Society, Head of the Department of Psychiatry and Narcology at the Medical Institute, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Saint Petersburg State University; 7-9 Universitetskaya Naberezhnaya, Saint Petersburg, 199034, Russia; petrova_nn@mail.ru

Для цитирования: Петрова Н. Н. Генерализованное тревожное расстройство: вопросы диагностики и терапии. Лечащий Врач. 2025; 11 (28): 44-52. https://doi.org/10.51793/OS.2025.28.11.005