Лейшманиоз у больных ВИЧ-инфекцией: трудности диагностики и лечения

Резюме. В статье представлены клинические случаи лейшманиоза, которые проанализированы в контексте течения ВИЧ-инфекции, при которой лейшманиоз выступает в роли оппортунистического заболевания. Дана общая характеристика лейшманиоза, а также отмечены особенности течения этой инфекции на фоне приобретенного иммунодефицита. Рассмотрены вопросы диагностики и лечения лейшманиоза, смертность при котором остается достаточно высокой. Значительная распространенность ВИЧ-инфекции в мире, ежегодно увеличивающийся туристический поток в эндемичные страны, а также увеличение эндемичных очагов на территории РФ в связи с присоединением Республики Крым требуют от врачей всех специальностей пристального внимания и настороженности в отношении лейшманиоза. Особое внимание заслуживают больные ВИЧ-инфекцией, уже имеет место ряд сообщений о том, что у инфицированных ВИЧ диагностируется висцеральный лейшманиоз, и они подвергаются бóльшему риску инфицирования, чем общая популяция. Проявления висцерального лейшманиоза среди пациентов с иммунодефицитом, как правило, не отличаются от классического течения, однако в зависимости от степени угнетения иммунитета болезнь может принимать атипичные формы, что затрудняет своевременную диагностику и назначение адекватной терапии. При наличии у больного ВИЧ-инфекции, длительной лихорадки неправильного типа, увеличения лимфоузлов, селезенки, печени, потери веса > 10%, прогрессирующей анемии, нейтропении, тромбоцитопении, гипоальбуминемии и данных о пребывании в регионах, эндемичных по лейшманиозу, целесообразно обследование на висцеральный лейшманиоз – пункция костного мозга с окраской мазков по Романовскому – Гимзе, постановкой ПЦР-пунктата с использованием тест-системы на лейшманиоз, а при получении положительных результатов – назначение препаратов пятивалентной сурьмы, препаратов второго ряда – амфотерицина В, липосомального амфотерицина В или паромомицина.

Лейшманиозы (МКБ-10: В55) – группа антропозоонозных трансмиссивных инфекционных болезней, вызываемых простейшими рода Leishmania. По географическому распространению выделяют лейшманиозы Старого и Нового Света. У человека лейшманиоз Старого Света протекает в двух клинических формах: висцеральный лейшманиоз (ВЛ), который вызывается L. donovani и L. infantum, и кожный лейшманиоз (КЛ), вызываемый L. tropica major и L. tropica minor [1, 2]. По данным литературы в мире ежегодно диагностируется от 82 000 до 164 000 новых случаев ВЛ [3].

Лейшманиозы эндемичны для стран, расположенных в субтропических и тропических регионах, за последние 10 лет более 90% случаев ВЛ были зарегистрированы в Бангладеш, Бразилии, Эфиопии, Индии, Южном Судане и Судане [4]. В Европе и Средиземноморском регионе ВЛ вызывается L. infantum и относится к зоонозам, основным природным резервуаром которого являются представители семейства псовых (шакалы, лисы, собаки), а переносчиками – различные виды москитов (Lutzomyia, Phlebotomus). Клинически выраженные формы встречаются среди новорожденных и детей до 5 лет, а также у лиц с иммунодефицитами различной этиологии. В литературных данных последних лет появились единичные сообщения о заболевании ВЛ среди больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний, главным образом в Южной Европе (Испания, Италия и Франция) [5, 6]. В России случаи ВЛ регистрируются в Дагестане и Крыму, где из-за ежегодного увеличения потока отдыхающих проблема приобретает особую актуальность. За период с 1932 по 2015 гг. в Крыму зарегистрировано 14 случаев ВЛ, из которых 4 – на фоне ВИЧ-инфекции [7, 8].

Клиническая картина ВЛ схожа во всех эндемичных регио-нах и характеризуется постепенным (редко острым/подострым) началом, длительной лихорадкой неправильного типа, снижением аппетита, потерей веса в сочетании с выраженной гепатоспленомегалией; параклинически определяются анемия, лейкопения, тромбоцитопения и гипергаммаглобулинемия [2].

Особое внимание заслуживают больные ВИЧ-инфекцией, уже имеет место ряд сообщений о том, что у инфицированных ВИЧ диагностируется ВЛ и более того – они подвергаются бóльшему риску инфицирования, чем общая популяция [9]. Проявления ВЛ среди пациентов с иммунодефицитом, как правило, не отличаются от классического течения, однако в зависимости от степени угнетения иммунитета болезнь может принимать атипичные формы, что затрудняет своевременную диагностику и назначение адекватной терапии [10, 11].

При снижении уровня CD4+ лимфоцитов менее 50 мкл^-1 в немногочисленных работах о ВЛ описаны симптомы поражения кожи, глаз (передний увеит), желудочно-кишечного тракта (хроническая диарея и/или синдром мальабсорбции), внутрибрюшная лимфаденопатия, вовлечение в патологический процесс плевры и перикарда, развитие апластической анемии [12-14].

Золотым стандартом лабораторной диагностики при подозрении на ВЛ является аспирационная биопсия костного мозга, лимфатических узлов, печени и селезенки с последующим микроскопическим исследованием тонких мазков, окрашенных по Романовскому – Гимзе, где выявляют амастиготы (безжгутиковые формы) лейшманий; используется культуральный метод исследования тканей, где культуру получают путем посева биоптата на среду NNN-агар (среда NNN модифицированная (двухкомпонентная)), используется ПЦР, которая позволяет, помимо выявления специфических фрагментов генома возбудителя, контролировать паразитарную нагрузку на фоне проводимого лечения. Наибольшей чувствительностью (96-99%) обладает исследование пунктата селезенки, однако данная методика имеет высокий риск жизнеугрожающего кровотечения, в связи с чем рекомендовано исследование костного мозга (чувствительность 95%). Серологические исследования крови (IgM, IgG) недостаточно специфичны и имеют вспомогательное значение [15-18].

Подострое или постепенное начало болезни, отсутствие патогномоничных симптомов, особенно у людей с иммунодефицитом, вероятность атипичного течения болезни, сложность лабораторной диагностики, отсутствие четких эпидемиологических данных и снижения настороженности врачей к данному заболеванию наряду с тяжестью течения обуславливают определенные трудности ранней диагностики ВЛ и высокую летальность – от 25% до 46% как в России, так и во всем мире [19]. Учитывая сохраняющуюся напряженную эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в Москве, лейшманиоз привлекает все большее внимание клиницистов в связи с выявлением данной патологии у больных ВИЧ-инфекцией.

По нашим данным в Москве за 2016-2019 гг. среди госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией ВЛ диагностирован у четырех больных (у одного – посмертно). У двух пациентов летальный исход наступил на 10-й и 21-й дни госпитализации, высокой летальности способствовала поздняя диагностика ВЛ – на 14-й и 16-й дни болезни. Среди больных преобладали мужчины (3), возраст – от 26 до 38 лет. ВИЧ-инфекция диагностирована у трех больных в стадии вторичных заболеваний 4В, у одного – в стадии 4Б. Антиретровирусная терапия (АРТ) всем госпитализированным пациентам ранее не проводилась. При обследовании у всех пациентов выявлено снижение уровня СD4+ лимфоцитов от 24 до 257 мкл^-1, уровень вирусной нагрузки (ВН) РНК ВИЧ составлял от 22 919 до 1 063 936 копий/мл; причем у больных с тяжелым течением заболевания и летальным исходом снижение уровня СD4+ лимфоцитов было выраженным – 24-54 мкл^-1, а уровень ВН составил 22 919-302 676 копий/мл. У двух больных был диагностирован хронический гепатит С (ХГС), у одного пациента – цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), у четырех – микобиоз полости рта и пищевода. Диагноз ВЛ был установлен на 8-16 дни нахождения в стационаре на основании обнаружения у всех больных микроскопическим методом лейшманий в тонких мазках пунктатов костного мозга, лимфоузлов (при жизни), легких, селезенки и печени post mortem (рис. 1, 2).

Приводим клинические наблюдения ВЛ у ВИЧ-инфи-цированных пациентов, наблюдавшихся в стационарах города Москвы и стационарных отделениях МГЦ СПИД ДЗМ.

Клинический пример № 1

Больной Х., 29 лет, находился на лечении в ГКБ им. С. П. Бот-кина с 02.07.2016 г. по 12.07.2016 г. (10 койко-дней).

Из анамнеза: ухудшение состояния отмечает с 26.06.2016 г., когда появились чувство тяжести в эпигастрии и боль в животе, повышение температуры до 38,6 °С, сильная слабость. Снижение массы тела за месяц – около 8 кг.

Эпидемиологический анамнез – неоднократно за последние 3 года посещал Доминиканскую Республику, Королевство Таиланд, Социалистическую Республику Вьетнам. В 2016 г. контактов с инфекционными больными не было.

При поступлении – состояние средней тяжести, пациент был в ясном сознании, контактен, адекватен. Отмечались гиперемия и шелушение кожи лица, язык обложен белым налетом. Аускультативно в легких определялось жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах, хрипы не выслушивались, ЧДД – 18 в мин. Имела место гипотония – АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС – 68 в мин. При пальпации живот мягкий, чувствительный в околопупочной области. Печень плотная, увеличена на 3,0 см, пальпировался плотноватый край селезенки. Стул оформлен, мочеиспускание не нарушено. Менингеальных и очаговых симптомов не было.

Из анамнеза известно, что в 2010 г. употреблял психоактивные вещества (ПАВ) парентерально.

УЗИ-картина гепатомегалии, увеличение селезенки (10 × 16 см), увеличение внутрибрюшных лимфоузлов, минимальный выпот в малом тазу, ФЭГДС (кандидоз пищевода, антральный гастрит, дуоденит), КТ органов грудной клетки (картина двусторонней пневмонии).

В ОАК определялась панцитопения: Hb 98 г/л, RBC 3,0 × 10¹²/л, WBC 2,9 × 10⁹/л, PLT 104 × 10⁹/л, EOS 3%, LYM 31%, М 10,8%, СОЭ 28 мм/час.

В биохимическом исследовании крови – повышение уровня АЛТ (128 Ед/л), АСТ (176 Ед/л), ГГТП (332 Ед/л), ЛДГ (469 Ед/л), повышение СРБ до 90 мг/л, фибриногена до 6,9 г/л. Впервые выявлена ВИЧ-инфекция (ИБ+ № 941616 от 06.07.2016 г.) с выраженным иммунодефицитом (уровень CD4+ – 66 кл/мкл (5%)) и высокой вирусной нагрузкой – РНК ВИЧ (841 634 копии/мл).

08.07.2016 г. состояние больного резко ухудшилось – возникло нарушение сознания (сопор), наросли признаки сердечно-сосудистой недостаточности (АД 70/50 мм рт. ст.), в связи с чем пациент был переведен в ОРИТ. Учитывая подозрение на гематологическое заболевание по данным клинико-лабораторного обследования, 10.07.2016 г. была выполнена стернальная пункция, в мазке обнаружены лейшмании, свободно лежащие и фагированные гранулоцитами, на основании чего был поставлен диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В, фаза прогрессирования вне антиретровирусной терапии (АРТ). Себорейный дерматит. Орофарингоэзофагальный кандидоз. Двусторонняя пневмония. Висцеральный лейшманиоз».

Пациенту проводилась массивная инфузионная, гемотрансфузионная, антибактериальная и фунгицидная терапия, однако состояние продолжало ухудшаться – сохранялась панцитопения, нарастала полиорганная недостаточность. 12.07.2016 г. констатирована смерть больного. При патоморфологическом исследовании диагноз ВЛ подтвержден гистологически: в мазках костного мозга, печени, легких, селезенки, лимфоузлов, окрашенных по Романовскому–Гимзе, выявлено большое скопление лейшманий в клетках макрофагальной системы и свободно, обнаружен васкулит крупных сосудов с наличием лейшманий в просвете и стенке сосудов. Причина смерти – острая легочно-сердечная недостаточность, отек и набухание головного мозга.

Данное наблюдение показывает, что у больных ВИЧ-инфекцией ВЛ может протекать остро и стать причиной летального исхода, особенно в тех случаях, когда ВИЧ-инфекция выявлена впервые, при отсутствии своевременно начатой этиотропной терапии ВЛ и АРТ.

Клинический пример № 2

Больной Б., 32 года, поступил в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ 05.07.2019 г. с направительным диагнозом СМП: лихорадка неясного генеза. Из анамнеза: ВИЧ-инфекция выявлена в 2006 г., состоит на учете в КГАУЗ Красноярский краевой центр СПИД, однако не наблюдался, АРТ не принимал. Заболел в конце июня 2019 г., когда появились общая слабость, перио-дическое повышение температуры тела до 37,8 °С. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал НПВП с кратковременным эффектом. С 01.07.2019 г. отмечались общая слабость, головная боль, тошнота, рвота, боли в животе, потеря веса (до 5 кг). Вызванной бригадой СМП госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ на 15-й день болезни.

При поступлении состояние средней тяжести, пациент был в ясном сознании, контактен, адекватен. Язык обложен белым налетом, пальпировались увеличенные шейные, аксиллярные лимфоузлы, подвижные, безболезненные. Аускультативно в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушивались, ЧДД 17 в мин. Отмечалась тахикардия – ЧСС 98 уд./мин, АД 130/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, чувствительный по всей поверхности. Печень – край плотный, +2,0-3,0 см ниже реберной дуги. Стул кашицеобразный, обильный, без патологических примесей, до 2-3 раз/день, мочеиспускание не нарушено. Менингеальных и очаговых симптомов не было.

В общем анализе крови при поступлении – анемия легкой степени тяжести (Hb 114 г/л, RBC 4,1 × 10¹²/л), лейкоцитоз (WBC 12,7 × 10⁹/л), тромбоцитопения (PLT 136 × 10⁹/л). Общий анализ мочи и данные биохимического исследования крови без патологических отклонений. Выявлены выраженная иммуносупрессия (СD4+ лимфоциты 37 кл/мкл (4%), СD4/8 – 0,05) и высокая ВН РНК ВИЧ (10 000 000 копий/мл) в крови. При обследовании пациента диагностированы: правосторонняя внебольничная пневмония и лимфаденопатия средостения на КТ ОГК, увеличение и диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости на УЗИ органов брюшной полости. Учитывая клинико-лабораторные данные, был установлен диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, фаза прогрессирования вне АРТ: правосторонняя пневмония, генерализованная лимфаденопатия, орофарингеальный кандидоз, панцитопения, дефицит массы тела > 10%. Сопутствующий диагноз – хронический гепатит С». Проводился дифференциальный диагноз между генерализованным туберкулезом и лимфопролиферативным заболеванием (ЛПЗ). Пациент неоднократно был консультирован фтизиатром и гематологом, для уточнения генеза отклонений в общем анализе крови была предложена трепанобиопсия, от которой пациент категорически отказался. За время пребывания в стационаре получал антибактериальную терапию: цефтриаксон 2 г/сут, флуконазол 50 мг/сут, назначена АРТ (абакавир, ламивудин, лопинавир/ритонавир) с положительным эффектом. 27.07.2019 г. в связи с улучшением самочувствия пациент выписался по настоятельной просьбе под расписку (в стационаре проведено 23 койко-дня).

После выписки из стационара рекомендованное лечение и АРТ не продолжил, амбулаторно не наблюдался. Стал отмечать периодически повышение температуры до 38-39 °С, появилась слабость в нижних конечностях, онемение стоп. 22.08.2019 г. имел место эпизод кратковременной потери сознания, в связи с чем повторно госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. При поступлении состояние средней тяжести, обращали на себя внимание общее истощение, бледность кожного покрова, творожистый налет на слизистой оболочке полости рта, увеличенные до 2-3 см в диаметре лимфоузлы шейной, аксиллярной и паховой групп, спаянные конгломератами, увеличение печени (до 4 см ниже реберной дуги) и селезенки. В связи с наличием упорной лихорадки и присоединением общемозговой симптоматики проведена люмбальная пункция. В клиническом анализе спинномозговой жидкости – без патологических изменений (цитоз 1 лимфоцит в мкл, белок 0,56 г/л, глюкоза 2,76 ммоль/л, хлориды 122,4 ммоль/л), при ПЦР-исследовании в спинномозговой жидкости генетического материала инфекционных агентов не выявлено. На КТ головного мозга от 28.08.2019 г. – без патологических изменений. В анализе крови – панцитопения (WBC 1,2 × 10⁹/л, RBC 2,71 × 10¹²/л, PLT 63 × 10⁹/л), анемия средней степени тяжести (Hb 73 г/л), признаки выраженной иммуносупрессии (CD4+ лимфоциты 60 мкл-1) и высокой виремии ВИЧ (РНК ВИЧ – 2 723 975 копий/мл). УЗИ органов брюшной полости – увеличение и диффузные изменения паренхимы печени, спленомегалия (166 × 71 мм) и диффузно-мелкоочаговые изменения паренхимы селезенки (множественные гипоэхогенные, аваскулярные, с неровным нечетким контуром), увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени; умеренные диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. На рентгенографии органов грудной клетки патологических изменений не выявлено, на КТ ОГК – множественные мелкие центролобулярные очаги неясного генеза в обоих легких. Продолжена дифференциальная диагностика между генерализованным туберкулезом и ЛПЗ. При повторных микроскопических исследованиях и ПЦР мокроты, мочи и кала – МБТ не выявлены. Проводилась антибактериальная, фунгицидная, симптоматическая терапия, возобновлена АРТ (абакавир, ламивудин, лопинавир/ритонавир), с учетом выраженной лейкопении был назначен филграстим. Консультирован психиатром (органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями), неврологом (энцефалопатия сложного генеза). Консультирован фтизиатром и гематологом в динамике, повторно рекомендована стернальная пункция с целью определения дальнейшей тактики ведения, однако больной категорически отказался от продолжения лечения и был выписан 31.08.2019 г. (в стационаре проведено 10 койко-дней) под расписку с клиническим диагнозом: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4Б, фаза прогрессирования вне АРТ: лихорадка неясной этиологии более 1 мес; генерализованная лимфаденопатия неуточненная; очаговое поражение селезенки неуточненное; орофарингеальный кандидоз, рецидивирующий; ангулярный хейлит; дефицит массы тела > 10%». При выписке даны рекомендации встать на учет и продолжить обследование у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере по месту жительства.

После выписки пациент Б. рекомендации не выполнил, амбулаторно не наблюдался, прием АРТ вновь прервал. Самочувствие прогрессивно ухудшалось – ежедневно повышалась температура тела до 40 °С, беспокоили слабость и нарастающая одышка. Самостоятельно принимал сульфаметоксазол + триметоприм, парацетамол, диклофенак – без эффекта. 02.10.2019 г. вызванной бригадой СМП госпитализирован в ГКБ ИКБ № 2 ДЗМ (третья госпитализация). При поступлении состояние средней тяжести; пациент истощен, снижена критика к своему состоянию. Менингеальных знаков и грубой очаговой симптоматики нет. Сохранялись признаки генерализованной лимфаденопатии, аускультативно – жесткое дыхание с диффузным ослаблением в нижних отделах (ЧДД 20-22 в мин, Sat O₂ – 96%), тахикардия (ЧСС 96 уд./мин), гипотония (АД 100/60 мм рт. ст.). Увеличение живота в объеме за счет гепатоспленомегалии (печень +4 см ниже реберной дуги, селезенка +6 см из-под края реберной дуги), пальпация их чувствительна (рис. 3), перитонеальных знаков нет; физиологические отправления не нарушены.

С учетом анамнестических данных, результатов обследования при предыдущих госпитализациях пациенту продолжено обследование на туберкулез, ЛПЗ, диссеминированную MAC-инфекцию и бактериальный эндокардит. Проводилась антибактериальная терапия цефтриаксоном, азитромицином и сульфаметоксазолом + триметопримом. Параклинически: сохранялась панцитопения (WBC 1,4 × 10⁹/л, RBC 2,89 × 10¹²/л, PLT 71 × 10⁹/л), анемия средней степени тяжести (Нb 79 г/л), прокальцитониновый тест менее 0,5 нг/мл. Консультирован гематологом – для коррекции нейтропении добавлен филграстим по 480 мкг п/к. В биохимическом анализе крови отмечалось повышение ЛДГ до 385 Ед/л, относительные гиперпротеинемия 86 г/л и гипоальбуминемия 28 г/л, сохранялись признаки глубокого иммунодефицита (уровень CD4+ лимфоцитов 89 кл/мкл) и еще более высокой виремии ВИЧ (РНК ВИЧ – 3 386 952 копии/мл). Отмечалась отрицательная динамика и при УЗИ органов брюшной полости – нарастающая спленомегалия (176 × 79 мм) с распространением диффузных мелкоочаговых изменений (до 6 × 4 мм). На ЭФГДС выявлен кандидоз пищевода 2-й степени; поверхностный антральный гастрит. В повторных посевах крови и мочи на стерильность патогенной микрофлоры не выявлено, при ПЦР – генетического материала инфекционных агентов в крови не выявлено, при проведении эхокардиографии дополнительных наложений на клапанах не обнаружено, что позволило исключить у пациента инфекционный эндокардит и сепсис. При повторной микроскопии мокроты, кала и мочи МБТ не обнаружены; при проведении ФБС патологических изменений не выявлено (в посеве БАЛ роста нет, методом ПЦР ДНК МБТ, пневмоцисты не обнаружены); на КТ органов грудной клетки признаки двусторонней нижнедолевой пневмонии. Консультирован повторно фтизиатром – туберкулез исключен. С учетом проведенного лабораторно-инструментального обследования был поставлен клинический диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В, фаза прогрессирования вне АРТ: двусторонняя пневмония неуточненная, средней тяжести, ДН 0-1; орофарингеальный кандидоз; кандидозный эзофагит; генерализованная лимфаденопатия неуточненная; очаговое поражение селезенки неясного генеза; дефицит массы тела > 10%. Осложнения: панцитопения; анемия средней степени тяжести».

Проводилась антибактериальная терапия (амикацин 1 г 1 раз в сут в/м, ампициллин/сульбактам 1,5 г 3 раза в сут в/в, затем вираж на меропенем по 1 г 3 раза в сут в/в и ванкомицин по 1 г 2 раза в сут в/в), фунгицидная (флуконазол 400 мг 1 раз в сут в/в); возобновлена АРТ (абакавир 600 мг/сут + ламивудин 300 мг/сут + лопинавир/ритонавир 400/100 мг). Однако, несмотря на проводимую терапию, самочувствие не улучшалось: отмечалась ежедневная гектическая лихорадка с максимальными подъемами температуры тела до 39,5 °С, сохраняющаяся и на вираже антибактериальной терапии, нарастание панцитопении (WBC 1,3 × 10⁹/л, NEUT 0,85, RBC 2,56 × 10¹²/л, PLT 98 × 10⁹/л) с нейтропенией, резистентной к проводимой стимуляции филграстимом. Отмечалось прогрессирование анемии с развитием клинической декомпенсации гемической гипоксии (на уровне Нb 67 г/л), в связи с чем проводилась трансфузия эритроцитарной массы. Дальнейшее увеличение селезенки (по данным повторного УЗИ – до 188 × 74 мм) проявлялось вздутием живота и выраженными болями в левом подреберье.

Учитывая сохраняющийся лихорадочно-интоксикационный синдром на фоне массивной антибактериальной терапии, преобладание в клинической картине рефрактерной панцитопении, анемии, прогрессирующей спленомегалии и лимфаденопатии, дальнейшая диагностическая тактика была сконцентрирована в рамках исключения ЛПЗ. После повторной консультации гематолога и повторной беседы с пациентом получено согласие на выполнение стернальной пункции. По данным миелограммы от 31.10.2019 г. выявлено усиление пролиферации гранулоцитарного ростка без нарушения созревания (табл.); обнаружены Leishmania spp. В паразитологическом исследовании мазков костного мозга от 05.11.2019 г. – наличие L. infantum.

Были уточнены эпидемиологические данные: с 1988 по 1995 гг. пациент проживал в Казахстане, затем до 2006 г. – в Красноярском крае, Енисейский район, п. Байкал. В последующие годы пребывал в Москве без постоянного места жительства (хостелы, общежития). С 01.09.2018 г. по 25.12.2018 г. находился в Республике Крым, п. Феодосия, жил в частном доме (укусы насекомых не отрицает, купался в море). Употребление ПАВ в анамнезе категорически отрицает. В тропические страны никогда не выезжал. Контактов с инфекционными больными не было.

На основании клинико-лабораторных данных поставлен заключительный клинический диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В, фаза прогрессирования вне АРТ: висцеральный лейшманиоз; внебольничная двусторонняя пневмония, средней тяжести, ДН 0-1; орофарингеальный кандидоз; кандидозный эзофагит; дефицит массы тела > 10%». К лечению добавлен амфотерицин В по 50 мг в/в капельно медленно 1 раз в день, продолжена симптоматическая, патогенетическая терапия, АРТ по прежней схеме. На фоне проводимого лечения на 7-й день состояние улучшилось, полный регресс лихорадки, уменьшение болевого синдрома. К 30-му дню лечения улучшились лабораторные и инструментальные показатели: в ОАК от 28.11.2019 г. WBC 3,4 × 10⁹/л, RBC 3,16 × 10¹²/л, Нb 92 г/л, PLT 250 ×10⁹/л; повысился уровень CD4+ лимфоцитов до 207 кл/мкл, снизилась ВН РНК ВИЧ до 1 209 копий/мл. На контрольном УЗИ ОБП отмечено уменьшение размеров селезенки до 153 × 55 мм и полное разрешение мелкоочаговых изменений. В контрольных биохимических анализах крови выявлялось повышение уровней азотистых шлаков (мочевина 15,4 мкмоль/л; креатинин 220 ммоль/л), что было расценено как побочные эффекты длительной терапии амфотерицином В, дозы препаратов были скорректированы.

Больной Б. после окончания курса терапии 29.11.2019 г. в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное наблюдение и лечение у врача-инфекциониста центра СПИД по месту жительства (продолжительность последней госпитализации составила 58 койко-дней).

В данном клиническом случае своевременная диагностика и адекватное лечение висцерального лейшманиоза предотвратили прогрессирование заболевания, уменьшили риск развития осложнений и предоставили больному шанс на полное выздоровление.

Заключение

В условиях напряженной эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в РФ и увеличения миграционных и туристических потоков существует высокая вероятность появления больных ВЛ в неэндемичных регионах, что требует особого внимания врачей в отношении данной патологии, комплексного подхода с обязательным участием консультантов – гематолога, фтизиатра, хирурга, а также тщательного сбора эпидемиологического анамнеза.

Изложенные клинические примеры свидетельствуют о появлении у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции при выраженной иммуносупрессии новой оппортунистической инфекции – ВЛ (СПИД-индикаторная инфекция), диагностика которого представляет значительные трудности, в особенности при атипичных формах заболевания.

При наличии у больного ВИЧ-инфекции, длительной лихорадки неправильного типа, увеличения лимфоузлов, селезенки, печени, потери веса > 10%, прогрессирующей анемии, нейтропении, тромбоцитопении, гипоальбуминемии и данных о пребывании в регионах, эндемичных по лейшманиозу, целесообразно обследование на ВЛ – пункция костного мозга с окраской мазков по Романовскому–Гимзе, постановкой ПЦР-пунктата с использованием тест-системы на лейшманиоз, а при получении положительных результатов – назначение препаратов V-валентной сурьмы, препаратов второго ряда – амфотерицина В, липосомального амфотерицина В или паромомицина.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared

Литература/References

1. Сергиев В. П., Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., Завойкин В. Д. Тропические болезни. Руководство для врачей. М.: БИНОМ, 2015. 640 с. [Sergiyev V. P., Yushchuk N. D., Vengerov Yu. Ya., Zavoykin V. D. Tropicheskiye bolezni. Rukovodstvo dlya vrachey. [Tropical diseases. A guide for doctors.] M.: BINOM, 2015. p. 640.]
2. Bennett J. E., Dolin R., Blaser M. J., et al. Principles and Practice of Infectious Diseases, Ninth Edition 2019 – Elsevier, Philadelphia – 4895.
3. World Health Organization. Global leishmaniasis update, 2006-2015: a turning pointin leishmaniasis surveillance // Wkly Epidemiol Rec. 2017; 92: 557-565.
4. Alvar J., Velez I. D., Bern C., et al. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence // PLoSONE. 2012; 7: e35671.
5. Alvar J., Canavate C., Gutierrez-Solar B., et al. Leishmania and human immuno-deficiency virus coinfection: the first 10 years // ClinMicrobiol Rev. 1997; 10: 298-319.
6. Alvar J., Aparicio P., Aseffa A., et al. The relationship between leishmaniasis and AIDS: the second 10 years // Clin Microbiol Rev. 2008; 21: 334-359.
7. Понировский Е. Н., Стрелкова М. В., Завойкин В. Д. и др. Эпидемиологическая ситуация по лейшманиозам в Российской Федерации: первые достоверные случаи местной передачи // Мед. паразитол. 2015; 3: 3-7. [Ponirovskiy Ye. N., Strelkova M. V., Zavoykin V. D. i dr. Epidemiologicheskaya situatsiya po leyshmaniozam v Rossiyskoy Federatsii: pervyye dostovernyye sluchai mestnoy peredachi [Epidemiological situation of leishmaniasis in the Russian Federation: the first reliable cases of local transmission] Med. parazitol. 2015; 3: 3-7.]
8. Баранец М. С., Ермак Т. Н., Понировский Е. Н. и др. Клинико-эпидемиологические особенности висцерального лейшманиоза в Республике Крым // Терапевтический архив. 2017; 11: 100-104. [Baranets M. S., Yermak T. N., Ponirovskiy Ye. N. i dr. Kliniko-epidemiologicheskiye osobennosti vistseral'nogo leyshmanioza v Respublike Krym [Clinical and epidemiological features of visceral leishmaniasis in the Republic of Crimea] Terapevticheskiy arkhiv. 2017; 11: 100-104.]
9. Обгольц Ю. Н., Самойлова Н. Г., Федь С. С., Кармановская С. А., Ковынев И. Б., Поспелова Т. И. Инфекционная патология в практике врача-гематолога: висцеральный лейшманиоз у ВИЧ-инфицированного пациента // Сибирский научный медицинский журнал. 2019; 39 (1): 72-76. [Obgol'ts YU. N., Samoylova N. G., Fed' S. S., Karmanovskaya S. A., Kovynev I. B., Pospelova T. I. Infektsionnaya patologiya v praktike vracha-gematologa: vistseral'nyy leyshmanioz u VICH-infitsirovannogo patsiyenta [Infectious pathology in the practice of a hematologist: visceral leishmaniasis in an HIV-infected patient] Sibirskiy nauchnyy meditsinskiy zhurnal. 2019; 39 (1): 72-76.]
10. Leitede Sousa-Gomes M., Romero G. A. S., Werneck G. L.Visceral leishmaniasis and HIV/AIDS in Brazil: are we aware enough? // PLoS Negl Trop Dis. 2017; 11: e0005772.
11. Singh S. Changing trends in the epidemiology, clinical presentation, and diagnosis of Leishmania-HIV co-infection in India // Int J InfectDis. 2014; 29: 103-112.
12. Davies O., Allen F., Gruener A. M., et al. Uveitis secondary to leishmaniasis immune reconstitution syndrome in a HIV-positive patient // Int J STD AIDS. 2016; 27: 598-600.
13. Diro E., van Griensven J., Mohammed R., et al. Atypical manifestations of visceral leishmaniasis in patients with HIV in north Ethiopia: a gap in guidelines for the management of opportunistic infections in resource poor settings // Lancet Infect Dis. 2015; 15: 122-129.
14. Van Os L., Cnops L., Van Esbroeck M., et al. Slowly progressive keratouveitis in a patient with known systemic leishmaniasis and HIV // OculImmunolInflamm. 2015; 23: 248-251.
15. Kager P. A., Rees P. H., Manguyu F. M., et al. Splenic aspiration; experience in Kenya // Trop Geogr Med. 1983; 35: 125-131.
16. Chulay J. D., Bryceson A. D. Quantitation of amastigotes of Leishmania donovani in smears of splenic aspirates from patients with visceral leishmaniasis // Am J Trop Med Hyg. 1983; 32: 475-479.
17. Aronson N., Herwaldt B. L., Libman M., et al. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH) // Clin Infect Dis. 2016; 63: e202-e264.
18. Da Silva M. R., Stewart J. M., Costa C. H. Sensitivity of bone marrow aspirates in the diagnosis of visceral leishmaniasis // AmJTropMedHyg. 2005; 72: 811-814.
19. Coutinho J. V., Santos F. S., Ribeiro R. D., et al. Visceral leishmaniasis and leishmaniasis-HIV coinfection: comparative study // Rev Soc Bras Med Trop. 2017; 50: 670-674.

М. В. Нагибина^{1, 2}, ORCID: 0000-0001-5327-9824, infektor03@gmail.com
А. И. Мазус², ORCID: 0000-0001-5327-9824, aids@spid.ru
Н. А. Смирнов^{1, 2}, ORCID: 0000-0003-4991-3241, smirnov@spid.ru
Т. П. Бессараб², ORCID: 0000-0001-2581-1443, bessarab@spid.ru
Н. Н. Мартынова², ORCID: 0000-0002-5326-2472, martynova@spid.ru
Ю. Я. Венгеров¹, ORCID: 0000-0001-8939-1690, infektor03@gmail.com
О. А. Тишкевич³, ORCID: 0000-0002-0789-7709, infektor03@gmail.com
Д. Р. Набиуллина^{1, 2}, ORCID: 0000-0003-1862-245X, nabiullina@spid.ru

¹ ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1
² МГЦ СПИД ДЗМ; 105275, Россия, Москва, 8-я ул. Соколиной Горы, 15, стр. 51
³ ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ; 105275, Россия, Москва, 8-я ул. Соколиной Горы, 15

Сведения об авторах:

Нагибина Маргарита Васильевна, д. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1; infektor03@gmail.com

Мазус Алексей Израилевич, д. м. н., руководитель МГЦ СПИД ДЗМ; 105275, Россия, Москва, 8-я ул. Соколиной Горы, 15, стр. 51; aids@spid.ru

Смирнов Никита Алексеевич, аспирант кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1; smirnov@spid.ru

Бессараб Тимур Петрович, к. м. н., заведующий отделением профилактики ВИЧ-инфекции МГЦ СПИД ДЗМ; 105275, Россия, Москва, 8-я ул. Соколиной Горы, 15, стр. 51; bessarab@spid.ru

Мартынова Наталья Николаевна, к. м. н., заведующая 10-м отделением ВИЧ-инфекции МГЦ СПИД ДЗМ; 105275, Россия, Москва, 8-я ул. Соколиной Горы, 15, стр. 51 martynova@spid.ru

Венгеров Юрий Яковлевич, д. м. н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1; infektor03@gmail.com

Тишкевич Олег Александрович, к. м. н., врач-патологоанатом ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ; 105275, Россия, Москва, 8-я ул. Соколиной Горы, 15; infektor03@gmail.com

Набиуллина Динара Ринатовна, аспирант кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, 20/1; nabiullina@spid.ru

Information about the authors:

Margarita V. Nagibina, Dr. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Infectious Diseases and A. I. Yevdokimov Moscow State Medical and Dental University; 20/1 Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russia; infektor03@gmail.com

Aleksei I. Mazus, Dr. of Sci. (Med.), Head of Moscow Centre for HIV/AIDS Prevention and Treatment of Moscow Healthcare Department; 1 5 b. 51 8th Sokolinaya Gora str., Moscow, 105275, Russia; aids@spid.ru

Nikita A. Smirnov, PhD student of the Department of Infectious Diseases and A. I. Yevdokimov Moscow State Medical and Dental University; 20/1 Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russia; smirnov@spid.ru

Timur P. Bessarab, MD, Head of the HIV Prevention Department at Moscow Centre for HIV/AIDS Prevention and Treatment of Moscow Healthcare Department; 15 b. 51 8th Sokolinaya Gora str., Moscow, 105275, Russia; bessarab@spid.ru

Nataliya N. Martynova, MD, Head of the 10th Department of HIV Infection at Moscow Centre for HIV/AIDS Prevention and Treatment of Moscow Healthcare Department 15 b. 51 8th Sokolinaya Gora str., Moscow, 105275, Russia; martynova@spid.ru

Yury Ya. Vengerov, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology at Federal State Budgetary A. I. Yevdokimov Moscow State Medical and Dental University; 20/1 Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russia; infektor03@gmail.com

Oleg A. Tishkevich, MD, pathologist at Moscow State Infectious Disease Hospital № 2 of Moscow Healthcare Department; 15 8th Sokolinaya Gora str., Moscow, 105275, Russia; infektor03@gmail.com

Dinara R. Nabiullina, PhD student of the Department of Infectious Diseases A. I. Yevdokimov Moscow State Medical and Dental University; 20/1 Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russia; nabiullina@spid.ru

Лейшманиоз у больных ВИЧ-инфекцией: трудности диагностики и лечения / М. В. Нагибина, А. И. Мазус, Н. А. Смирнов, Т. П. Бессараб, Н. Н. Мартынова, Ю. Я. Венгеров, О. А. Тишкевич, Д. Р. Набиуллина
Для цитирования: Нагибина М. В., Мазус А. И., Смирнов Н. А., Бессараб Т. П., Мартынова Н. Н., Венгеров Ю. Я., Тишкевич О. А., Набиуллина Д. Р. Лейшманиоз у больных ВИЧ-инфекцией: трудности диагностики и лечения // Лечащий Врач. 2021; 12 (24): 74-80. DOI: 10.51793/OS.2021.24.12.011
Теги: вирус иммунодефицита человека, простейшие Leishmania, диагностика