Расщелины губы и нёба как предикторы синдрома EEC: клиническое наблюдение

Резюме. Расщелина губы и нёба является одной из самых распространенных врожденных патологий лица и занимает 3-е место в структуре всех врожденных пороков развития. Изолированная форма данной патологии встречается в 7,6-41,4% случаев, в составе симптомокомплексов расщелины губы и/или нёба – в 21,1-61,2% случаев. Расщелины губы и нёба могут являться предикторами синдрома эктодермальной дисплазии, эктродактилии, расщелины губы и нёба (EEC-синдром). Это редкое аутосомно-доминантное заболевание с высокой пенетрантностью. В период новорожденности диагностика может быть затруднена, так как ряд признаков (отсутствие волос и зубов) является возрастной нормой. Значительную помощь в ранней диагностике синдрома EEC может оказать выявление расщелины губы и нёба в сочетании с патологией дистальных отделов конечностей, особенно на этапе пренатальной диагностики. Чаще всего данный порок удается установить на сроке 16-30 недель. Несмотря на это, диагноз синдрома EEC устанавливается достаточно редко, состояние чаще описывается как множественные пороки развития. В статье приводятся клинические случаи диагностики синдрома EEC у двух детей из одной семьи, описаны фенотипические особенности пациентов. Подчеркивается, что множественные пороки развития расщелины губы и нёба в сочетании с патологией дистальных отделов конечностей могут стать предикторами EEC-синдрома. Указывается на большое значение ранней диагностики EEC-синдрома в составлении корректного плана лечения на основе патогенеза заболевания. Лечение отдельных клинических проявлений, входящих в EEC-синдром (расщелина губы и нёба, дерматит, адентия, ксеростомия, атрезия слезных путей), без объединения их в единую нозологическую форму может быть длительным, дорогостоящим и безуспешным. Выявление патологии у родителей – носителей синдрома EEC позволяет прогнозировать рождение детей с данным синдромом. Методом выбора является применение вспомогательных репродуктивных технологий, например, использование донорских яйцеклеток или сперматозоидов.

Врожденная расщелина губы и нёба (ВРГН) является одной из самых распространенных врожденных патологий лица и занимает 3-е место в структуре всех врожденных пороков развития [1]. Изолированная форма данной патологии встречается в 7,6-41,4% случаев, в составе симптомокомплексов расщелины губы и/или нёба – в 21,1-61,2% случаев [2]. Расщелины губы и нёба представляют сложную по клиническому и генетическому составу группу заболеваний, включающую синдромальные, моногенные, хромосомные, мультифакториальные и тератогенные формы [3]. В каталоге менделирующих признаков человека В. Маккюсика (OMIM) зарегистрировано более 700 синдромов и состояний, сопровождающихся ВРГН и имеющих установленный или предполагаемый менделевский характер наследования. К редким врожденным аномалиям, сопровождающимся ВРГН, относят синдром EEC. Синдром ЕЕС (ectrodactyly, ectodermal dysplasia and clefting syndrome – синдром эктродактилии, эктодермальной дисплазии и расщелины губы и нёба) – генетический синдром, обычно проявляющийся триадой признаков: эктодермальной дисплазией, эктродактилией конечностей, расщелиной губы и неба. Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования, характеризуется высокой пенетрантностью, достигающей 93-98% [4]. Сведения о вариантах синдрома EEC различны. Ранее выделялось три генетических варианта – EEC1, EEC2 и EEC3, последний встречается у подавляющего большинства больных. Гены синдромов EEC1 и EEC2 картированы на длинном плече хромосомы 7 (7q11.2-q21.3) и на хромосоме 19 соответственно. Ген синдрома EEC3 локализован на длинном плече хромосомы 3 (3q27) [5]. По сведениям других авторов, ранее описанная локализация гена, кодирующего ЕЕС2, считается ошибочной и существуют только 2 формы: EEC1 и EEC3 [5]. Клинически все генетические формы синдрома ЕЕС между собой не различаются. Огромная роль в выявлении синдрома EEC у плода принадлежит ультразвуковой диагностике. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в настоящее время достаточно точна, но выявление синдрома EEC имеет некоторые особенности. С одной стороны, расщелины лица и эктродактилия отлично визуализируются при ультразвуковом исследовании (УЗИ). С другой стороны, редкость данной патологии в практике врача не позволяет с уверенностью установить данный диагноз, чаще описывают «множественные врожденные пороки развития». В основном сроками постановки диагноза являются 16-30 недели беременности [6]. Большую помощь в диагностике расщелин лица и сопутствующих пороков оказывает применение новых ультразвуковых технологий в 3D/4D-режиме [7]. Постановка клинического диагноза синдрома EEC у новорожденных также может вызывать определенные трудности. Такие проявления эктодермальной дисплазии, как отсутствие волос и зубов, являются у новорожденных возрастной нормой. Врожденная патология кисти не всегда проявляется в виде тяжелого порока (расщепления кистей, отсутствия пальцев), описаны случаи синдактилии, полидактилии, деформации пальцев. В практике челюстно-лицевого хирурга и стоматолога проявления синдрома EEC встречаются в виде ВРГН в 80% случаев. Также имеет место олигодентия, адентия как следствие нарушения морфогенеза тканей зубного фолликула [8, 9]. Пациенты с наследственным синдромом EEC встречаются крайне редко, по данным доктора медицинских наук, профессора А. А. Мамедова, за более чем 50-летний период работы выявлено 15 детей с ВРГН в составе наследственного синдрома EEC. Приводим клинические примеры двух пациентов с наследственным синдромом EEC, находящихся на лечении на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Сеченовского университета.

Целью данной работы было повышение качества лечения пациентов с ВРГН за счет раннего выявления синдрома EEC. Ниже приведены клинические примеры лечения 2 пациентов с наследственным синдромом EEC.

Клинический пример № 1

Пациент Т., 25 дней жизни, госпитализирована в плановом порядке в отделение новорожденных ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Н. Г. Сперанского г. Москвы. При поступлении осмотрен неонатологом, челюстно-лицевым хирургом, подтвержден диагноз двусторонней расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба (рис. 1, 2). Диагноз врожденных пороков лица установлен пренатально, на 20-й неделе беременности при выполнении УЗИ. Из анамнеза известно, что ребенок рожден от второй беременности, вторых срочных родов. Вес при рождении – 3000 г, рост – 52 см, оценка по шкале Апгар – 8/8 баллов. Обращали на себя особенности внешнего вида новорожденного: сухая кожа, редкие ресницы, необычная структура волос («волосы куклы»). При осмотре конечностей определялась синдактилия II, III, IV пальцев левой кисти, синдактилия II и III пальцев правой кисти. На основании имеющихся фенотипических признаков (ВРГН в сочетании с патологией дистальных отделов конечностей, признаки эктодермальной дисплазии) сделано предположение о наличии у ребенка EEC-синдрома.

Наши предположения подтвердились после беседы с мамой пациента. При осмотре у женщины выявлены рубцы на верхней губе и нёбе после перенесенной хейлоринопластики, уранопластики. Волосы светлые, сухие, имеется патология кистей рук. Со слов мамы, старший ребенок в семье также имеет расщелину губы и нёба, сухую кожу, наблюдается у офтальмолога с частыми конъюктивитами. На основании полученных фенотипических данных и анамнеза выдвинуто предположение о наследственном характере синдрома EEC. Интересно отметить, что ранее диагноз EEC не был установлен, женщина не была информирована о вероятности рождения детей с данной патологией.

В стационаре пациент Т. был обследован, выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) лицевого скелета (рис. 3), проведен консилиум, составлен план лечения. В связи с большим объемом дефектов верхней челюсти принято решение о двухэтапном хирургическом лечении. Первым этапом выполнена остеотомия сошника с целью уменьшения протрузии межчелюстной кости (рис. 4), а вторым – одномоментная двусторонняя хейлопластика. Непосредственный результат операции представлен на рис. 5. Таким образом, на основании анамнеза и фенотипических признаков пациентке был установлен клинический диагноз «синдром EEС». Ребенок направлен на генетическое консультирование. Планируется продолжение лечения и реабилитация на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Сеченовского университета.

Клинический пример № 2

В клинику привели пациента М., 8 лет, родного брата пациента Т. Ребенок перенес ряд оперативных вмешательств по устранению двусторонней расщелины верхней губы, твердого и мягкого нёба. Обращало на себя внимание портретное сходство с мамой. При осмотре выявлены следующие фенотипические особенности: волосы светлые, сухие, редкие ресницы, пигментация кожи в окологлазничной области, кожа конечностей сухая, синдактилия I и II пальцев правой стопы (рис. 6-8). Имеются рубцы в области верхней губы, твердого и мягкого нёба после устранения двусторонней расщелины (рис. 9). Психическое развитие соответствует возрастной норме, учится в школе. Выдвинуто предположение о наличии у пациента наследственного синдрома EEC. Для подтверждения эктодермальной дисплазии нами была выполнена проба Минора, которая показала снижение количества потовых желез (рис. 10, 11). Составлен план лечения, пациенту выполнена пластика дефекта твердого нёба (рис. 12), планируется дальнейшее лечение и реабилитация на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Сеченовского университета.

Результаты

У обоих пациентов впервые установлен клинический диагноз синдрома EEC. Составлен план дальнейшего лечения и реабилитации с учетом патогенеза заболевания. Даны рекомендации родителям по уходу за детьми с данным синдромом.

Обсуждение

Синдром EEC является достаточно редким в практике врача любой специальности. Это приводит к трудностям в постановке диагноза, состояние чаще описывается как «множественные пороки развития». Лечение отдельных клинических проявлений, входящих в синдром EEC (расщелина губы и нёба, дерматит, адентия, ксеростомия, атрезия слезных путей), без объединения их в единую нозологическую форму может быть длительным, дорогостоящим и безуспешным, так как не учитывает патогенеза заболевания. При терапии патологических процессов изолированно, вне синдрома, невозможно существенно улучшить качество жизни пациентов, так как лечебные мероприятия носят паллиативный характер. Результатом комплексного обследования и лечения данной группы пациентов должно стать улучшение качества жизни и социальная адаптация. Родители должны обладать информацией об особенностях ухода за ребенком с синдромом EEC (использование увлажняющих кремов, профилактика перегревания, контроль состояния полости рта и сроков прорезывания зубов).

Генетически подтвержденный диагноз синдрома EEC позволяет прогнозировать рождение детей с данной патологией. Так, в случае мутации de novо вероятность появления на свет ребенка с синдромом EEC составляет 1%, а при наследственном характере заболевания достигает 50%. В последнем случае методом выбора является применение вспомогательных репродуктивных технологий, например, использование донорских яйцеклеток или сперматозоидов.

Выводы

При осмотре пациентов с ВРГН следует уделять внимание не только состоянию полости рта и лица, но и фенотипическим особенностям (состояние конечностей, кожи, волос, слезных путей). Сочетание ВРГН с патологией конечностей может стать предиктором синдрома EEC, что показано на клинических примерах.

Раннее выявление синдрома EEC позволяет составить корректный план лечения ребенка с учетом патогенеза заболевания. Лечение данных пациентов целесообразно проводить в условиях детского многопрофильного стационара с возможностью консультаций профильных специалистов. Информирование родителей – носителей синдрома EEC об особенностях данного заболевания позволит в дальнейшем прогнозировать рождение детей с данной патологией и при необходимости использовать репродуктивные технологии.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Чуйкин С. В., Персин Л. С., Давлетшин Н. А. Врожденная расщелина верхней губы и нёба / Под ред. С. В. Чуйкина. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 368 с. [Chuikin S. V., Persin L. S., Davletshin N. A. Congenital cleft of the upper lip and palate / Ed. S. V. Chuikin. M.: LLC «Medical Information Agency», 2008. 368 p.]
2. Касимовская Н. А., Шатова Е. А. Врожденная расщелина губы и нёба у детей: распространенность в России и в мире, группы факторов риска // Вопросы современной педиатрии. 2020; 19 (2): 142-145. [Kasimovskaya N. A., Shatova E. A. Congenital Cleft Lip and Palate in Children: Prevalence Rate in Russia and Worldwide, Risk Factors // Current Pediatrics. 2020; 19 (2): 142-145.]
3. Мещерякова Т. И. Анализ генетических причин развития врожденной расщелины верхней губы и/или неба. Дисс... канд. мед. наук. М., 2015. 117 с. [Meshcheryakova T. I. Analysis of the genetic causes of the development of a congenital cleft of the upper lip and/or palate. Diss ... сandidate of Medical Sciences. Moscow, 2015. 117 s.]
4. Beryl Benacerraf. Ultrasound of Fetal Syndromes. 2008. С. 225-228.
5. Barrow L. L., van Bokhoven H., Daack-Hirsch S. et al. Analysis of the p63 gene in classical EEC syndrome, related syndromes, and non-syndromic orofacial clefts // J. Med. Genet. 2002; 39 (8): 559-566.
6. Андреева Е. Н. Синдром ЕЕС. Возможности пренатальной диагностики и особенности медико-генетического консультирования // SonoAce Ultrasound. 2015; 27: 26-33. [Andreeva E. N. EEC syndrome. Possibilities of prenatal diagnostics and features of medical genetic counseling // SonoAce Ultrasound. 2015; 27: 26-33.]
7. Васильев Ю. А., Редько А. Н., Гуленко О. В., Удина И. Г. Выявление врожденных расщелин губы и неба в ходе пренатального УЗИ-исследования в Краснодарском крае // Российский стоматологический журнал. 2017; 21 (4): 190-193. [Vasil’ev Yu. A., Red’ko A. N., Gulenko O. V., Udina I. G. Prenatal ultrasonic detection of congenital clefts of lip and palate in Krasnodarskii krai // Rossiyskii stomatologicheskii zhurnal. 2017; 21 (4): 190-193.]
8. Галонский А. А., Радкевич А. А., Шушакова В. О. Эктодермальная дисплазия: характерные клинические признаки и методы стоматологической реабилитации // Сибирский медицинский журнал. 2011; 2: 21-27. [Galonskiy A. A., Radkevich A. A., Shushakova V. O. Ectodermal dysplasia: characteristic clinical signs and methods of dental rehabilitation // Siberian Medical Journal. 2011; 2: 21-27.]
9. Celli D., Manente A., Grippaudo C., Cordaro M. Interceptive treatment in ectodermal dysplasia using an innovative orthodontic/prosthetic modular appliance. A case report with 10-year follow-up // Eur J Paediatr Dent. 2018; 19 (4): 307-312.

А. А. Мамедов^{1, 2}, ORCID: 0000-0001-7257-0991, mmachildstom@mail.ru
С. А. Паршикова^{1, 2}, ORCID: 0000-0003-1029-9264, svetlana.parshikova@rambler.ru
Ю. О. Волков^{1, 2}, ORCID: 0000-0002-2169-9717, volkov_y_o@mail.ru
Л. А. Мазурина^{1, 2}, ORCID: 0000-0003-0841-1843, lina_mazurina@mail.ru
Г. Ма¹, ORCID: 0000-0002-1135-6796, magoupei2008@gmail.com
Х. Го¹, 1402900673@gg.com
Н. В. Горлова¹, ORCID: 0000-0001-8537-3970, ngv26@mail.ru

¹ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
² ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ; 123317, Россия, Москва, Шмитовский пр-д, 29

Сведения об авторах:

Мамедов Адиль Аскерович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; челюстно-лицевой хирург ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ; 123317, Россия, Москва, Шмитовский пр-д, 29; mmachildstom@mail.ru

Паршикова Светлана Александровна, к.м.н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; челюстно-лицевой хирург ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ; 123317, Россия, Москва, Шмитовский пр-д, 29; svetlana.parshikova@rambler.ru

Волков Юрий Олегович, к.м.н., заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ; 123317, Россия, Москва, Шмитовский пр-д, 29; доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; volkov_y_o@mail.ru

Мазурина Лина Адилевна, к.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; врач-ортодонт отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ; 123317, Россия, Москва, Шмитовский пр-д, 29; lina_mazurina@mail.ru

Ма Гопей, аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; magoupei2008@gmail.com

Го Хао, аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; 1402900673@gg.com

Горлова Наталья Вячеславовна, соискатель кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; ngv26@mail.ru

Information about the authors:

Adil A. Mamedov, Dr. of Sci (Med), Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Academician of the International Academy of Informatization, Head of the departament of Pediatric Dentistry and Orthodontics FSAEI HE The First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8, b. 2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; maxillofacial surgeon of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Moscow state budgetary healthcare institution «Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G. N. Speransky, Moscow City Health Department»; 29 Shmitovsky Ave., Moscow, 123317, Russia; mmachildstom@mail.ru

Svetlana A. Parshikova, MD, Assistant professor of the department of Pediatric Dentistry and Orthodontics, FSAEI HE The First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8, b. 2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; maxillofacial surgeon of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Moscow state budgetary healthcare institution «Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G. N. Speransky, Moscow City Health Department»; 29 Shmitovsky Ave., Moscow, 123317, Russia; svetlana.parshikova@rambler.ru

Yury O. Volkov, MD, Associate professor of the departament of Pediatric Dentistry and Orthodontics FSAEI HE The First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8, b. 2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; Head of the Department of Maxillofacial Surgery Moscow state budgetary healthcare institution «Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G. N. Speransky, Moscow City Health Department»; 29 Shmitovsky Ave., Moscow, 123317, Russia; volkov_y_o@mail.ru

Lina A. Mazurina, MD, Associate professor of the department of Pediatric Dentistry and Orthodontics FSAEI HE The First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8, b. 2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; orthodontist of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Moscow state budgetary healthcare institution «Children's City Clinical Hospital No. 9 named after G. N. Speransky, Moscow City Health Department»; 29 Shmitovsky Ave., Moscow, 123317, Russia; lina_mazurina@mail.ru

Guopei Ma, postgraduate of department of Pediatric Dentistry and Orthodontics FSAEI HE The First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8, b. 2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; magoupei2008@gmail.com

Hao Guo, postgraduate of department of Pediatric Dentistry and Orthodontics FSAEI HE The First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8, b. 2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; 1402900673@gg.com

Natalya V. Gorlova, postgraduate of department of Pediatric Dentistry and Orthodontics FSAEI HE The First Sechenov Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; 8, b. 2 Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russia; ngv26@mail.ru

Расщелины губы и нёба как предикторы синдрома EEC: клиническое наблюдение/ А. А. Мамедов, С. А. Паршикова, Ю. О. Волков, Л. А. Мазурина, Г. Ма, Х. Го, Н. В. Горлова
Для цитирования: Мамедов А. А., Паршикова С. А., Волков Ю. О., Мазурина Л. А., Ма Г., Го Х., Горлова Н. В. Расщелины губы и нёба как предикторы синдрома EEC: клиническое наблюдение // Лечащий Врач. 2021; 10 (24): 36-40. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.006
Теги: дети, врожденная патология лица, аутосомно-доминантное заболевание