Использование озонотерапии на этапе прегравидарной подготовки в программе реабилитации женщин с хроническим эндометритом

Резюме. Одной из актуальных проблем современного акушерства является поиск путей улучшения морфофункционального состояния эндометрия. Важность данной проблемы определяется прежде всего как резервная возможность снижения частоты преждевременных родов, а следовательно, перинатальной заболеваемости и смертности. Использование озонотерапии в комплексном лечении хронического эндометрита в сочетании со сниженным кровотоком в матке и яичниках открывает перспективы для более эффективной предымплантационной подготовки. Целью работы было оценить эффективность лечения хронического эндометрита в комплексной прегравидарной подготовке у женщин с невынашиванием беременности.

В данное проспективное когортное контролируемое исследование включены пациентки с морфологически верифицированным хроническим эндометритом и ранними потерями беременности в анамнезе. Всего в исследовании приняла участие 81 пациентка. Исследование проведено в период с января 2004 по август 2006 г. Пациентки основной группы на этапе реабилитации в комплексном лечении получали системную озонотерапию, контрольная группа – традиционное лечение. Эффективность лечения оценивалась с применением клинических и параклинических методов обследования. У обследованных пациенток с морфологически подтвержденным хроническим эндометритом выявлено снижение кровотока в маточных и яичниковых артериях, что значительным образом отрицательно сказывалось на репродуктивном потенциале женщин. При разных подходах к лечению были получены значимые различия. В основной группе на фоне озонотерапии отмечено улучшение показателей кровотока в матке и яичниках, что положительным образом сказалось на увеличении М-эхо, улучшении характеристик желтого тела, в контрольной группе изменения были выражены незначительно. В основной группе у пациенток, получивших прегравидарную подготовку, течение беременности и ее исходы были значительно лучше, чем в контрольной группе, при этом нежелательных явлений не наблюдалось ни в одной группе. Использование озонотерапии у пациенток с хроническим эндометритом значительно улучшает эффективность прегравидарной подготовки.

Актуальность проблемы определяется ростом осложнений гестационного процесса, связанных с морфофункциональной недостаточностью эндометрия, приводящих к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Истощение регенераторно-пластического материала эндометрия в сочетании с недостаточностью лютеиновой фазы цикла – основные факторы риска формирования первичной плацентарной недостаточности и невынашивания беременности [1-4]. Поиск эффективных методов лечения и реабилитации на этапе прегестационной подготовки остается актуальным и в настоящее время несмотря на успехи современной медицины [5]. При этом если первый этап лечения хронического эндометрита, заключающийся в элиминации микробного фактора, изучен достаточно хорошо [4-6], то второй этап, основной целью которого является восстановление морфофункциональной полноценности эндометрия и адекватного кровотока, требует дальнейших исследований. Использование медицинского озона при хроническом эндометрите патогенетически оправдано уникальными способностями озона улучшать микроциркуляцию, учитывая его вазодилатирующие, дезагрегантные, иммуномодулирующие свойства [6, 7].

Целью данного исследования было оценить эффективность лечения хронического эндометрита в комплексной прегравидарной подготовке у женщин с невынашиванием беременности.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели научной работы обследование и лечение пациенток проводилось в условиях КГБУЗ «Родильный дом № 1, г. Барнаул» в период с января 2004 по август 2006 г. Критериями включения в проспективное когортное исследование явились гистероскопически выявленный и морфологически верифицированный хронический эндометрит с преобладанием смешанного макротипа, ранние репродуктивные потери в анамнезе, информированное согласие пациенток. Критериями исключения были аутоиммунные, генетические, тромбофилические причины репродуктивных потерь, отказ от участия в исследовании.

Группы были разделены в зависимости от использованных методов терапии. В исследование вошла 81 пациентка: 50 женщин основной группы, получавших на этапе прегравидарной подготовки комплексную терапию, которая наряду с гормональной включала озонотерапию, и 31 – контрольной группы, получавшей традиционную медикаментозную терапию (иммуномодулирующую, метаболическую, гормональную, физиолечение).

Возраст пациенток сравниваемых групп не различался, соответственно 26,8 ± 0,6 и 26,6 ± 0,7 года (p > 0,05). Также группы были сопоставимы по характеру соматической, гинекологической патологии, имели в анамнезе многократные медицинские аборты, невынашивание и недонашивание.

Озонированный раствор получали путем барботирования озонокислородной смеси с концентрацией озона 500 мкг/л через флакон со стерильным изотоническим раствором хлористого натрия в объеме 400,0 мл в течение 15 минут, всего 6 сеансов на курс лечения. Озонированный раствор начинали вводить со скоростью 8-10 мл/мин в течение 20 минут, через 1-2 минуты после его получения в локтевую вену.

Основными противопоказаниями к применению озонотерапии явились: аллергическая реакция на озониды, выраженная артериальная гипотензия, кровотечение.

Основным методом диагностики и оценки полученных результатов являлась трансвагинальная эхография, которая включала определение толщины и структуры М-эхо, диаметр и кровоток желтого тела. Проводилось цветовое допплеровское картирование и оценка показателей кровотока по значениям индекса резистентности (ИР). Это отношение разницы между пиковой систолической скоростью (см/с) и конечной диастолической скоростью кровотока (см/с) к пиковой систолической скорости (см/с) и пульсационному индексу (ПИ) (отношение разности максимальной систолической (см/с) и конечной диастолической (см/с) к средней скорости кровотока (см/с) в маточных и яичниковых артериях).

В работе использованы различные методы статистической обработки.

Для проверки нулевой гипотезы о соответствии распределения признака теоретически ожидаемому нормальному распределению использован W-критериий Шапиро–Уилка. Значения непрерывных величин (в том числе ИР, ПИ) представлены в виде ± S_X, где – выборочное среднее, S_X – стандартная ошибка среднего. В случаях нормального распределения для сравнения выборочных средних использовали t-критерий Стьюдента, при сравнении связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента.

Для проверки равенства средних, не соответствующих критериям нормального распределения, был использован непараметрический критерий Манна–Уитни в рамках пакета Statistica 7. При сравнении долевых показателей применялся критерий χ². Уровень значимости p при проверке нулевых гипотез во всех случаях принимали равным 0,05. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 7.0 и Excel 2007.

Научно-квалификационная работа утверждена на заседании Регионального этического комитета в ГОУ ВПО АГМУ.

Результаты и обсуждение

Проведен анализ гемодинамических показателей сосудов матки как основных диагностических и прогностических критериев состояния эндометрия. Исходные показатели гемодинамики сосудов матки у обследованных пациенток характеризовали снижение маточной перфузии.

В сравниваемых группах пациенток до лечения показатели маточных артерий значимо не различались, так, ИР маточных артерий в основной и контрольной группах составил 0,82 ± 0,20 и 0,82 ± 0,30 (p > 0,05), ПИ 2,49 ± 0,30 и 2,48 ± 0,30 (p > 0,05) соответственно. По окончании лечения с применением медицинского озона выявлено значительное снижение периферического сопротивления, так, ИР – 0,68 ± 0,10 и ПИ – 2,12 ± 0,30 (p < 0,001), в отличие от контрольной группы, где значимых различий не получено (ИР – 0,78 ± 0,20 и ПИ – 2,47 ± 0,40 (p > 0,05)). Анализ сонографических характеристик эндометрия включал в том числе изучение М-эхо. Величина М-эхо до лечения медицинским озоном составляла 7,1 ± 0,9 мм, после лечения – 11,2 ± 1,2 мм (p < 0,05). Во второй группе на фоне гормональной терапии различий не наблюдалось, увеличение М-эхо было незначительным с 8,7 ± 0,8 до 9,8 ± 1,1 мм (p > 0,05).

Положительным эффектом озонотерапии как немедикаментозного метода лечения является пролонгированность действия на следующий цикл, о чем свидетельствует толщина М-эхо контрольного цикла, соответственно 11,9 ± 0,4 мм (p < 0,05), в отличие от группы сравнения, где значимого увеличения М-эхо не получено – 10,4 ± 0,5 мм (p > 0,05).

Восстановление функциональной активности яичников у женщин с хроническим эндометритом является одной из приоритетных задач.

Подтверждением недостаточной перфузии яичников, неадекватного их функционирования, не соответствующего фазе менструального цикла, также явились показатели кровотока яичников. Так, до лечения в обеих группах ИР в сосудах яичников не различался и характеризовал достаточно высокое периферическое сопротивление, после лечения получены значимые различия в показателях кровотока в зависимости от способов лечения (табл.).

Согласно результатам исследования, у пациенток обеих групп на фоне хронического эндометрита выявлена недостаточность лютеиновой фазы цикла, что подтверждают такие параметры, как размер, эхоструктура желтого тела, состояние кровотока. В сравниваемых группах до лечения диаметр желтого тела не имел значимых различий – 16,7 ± 0,7 и 16,9 ± 0,8 мм соответственно (p > 0,05). Диаметр желтого тела у пациенток в следующем менструальном цикле по сравнению с исходными данными в основной группе значимо увеличился и составил 19,3 ± 0,7 мм (p < 0,05), в группе сравнения – лишь до 18,8 ± 0,9 (p > 0,05). Согласно результатам цветового допплеровского картирования выявлены высокие показатели ИР в желтом теле у пациенток основной и контрольной групп – 0,72 ± 0,03 и 0,74 ± 0,05 соответственно (р > 0,05). Показатель кровотока желтого тела (ИР) на фоне лечения у пациенток основной группы составил 0,46 ± 0,03, в контрольной группе 0,62 ± 0,04 (p < 0,05). Следовательно, улучшение кровотока в яичниках на фоне комплексного лечения с применением озонотерапии способствовало оптимальному их функционированию у пациенток основной группы. Частота наступления беременности не различалась в основной и контрольной группе (составила 76,0% и 74,0%; р > 0,05), но значительно отличались исходы и течение беременности: так, в контрольной группе беременность прервалась в сроки до 12 недель у 21,7% женщин, в основной группе все женщины родоразрешены в срок (p < 0,05).

В настоящее время все большее значение уделяется оценке зависимости толщины эндометрия, гемодинамики матки и яичников от применяемых методик лечения, направленных на улучшение кровотока и восстановление структурно-функциональных характеристик эндометрия [8, 9]. Ряд авторов показали эффективность физиотерапевтического лечения (электроимпульсная терапия) у пациенток с тонким эндометрием и гемодинамическими изменениями в матке [9]. Задачей нашего исследования было изучение изменения толщины эндометрия, маточной и яичниковой перфузии, функциональных характеристик желтого тела на фоне комплексного лечения с применением озонотерапии.

Согласно результатам обследования у пациенток с верифицированным хроническим эндометритом в сочетании с гемодинамическими нарушениями имелась недостаточность лютеиновой фазы цикла, что значительно снижало репродуктивный потенциал женщин с данной патологией. По показателям маточного и яичникового кровотока выявлено высокое периферическое сопротивление, характеризующее нарушение перфузии матки и яичников. На фоне комплексного лечения с использованием озонотерапии наблюдалось улучшение кровообращения матки и яичников, что способствовало оптимальным пролиферативным и секреторным преобразованиям эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом. Данные выводы подтверждает увеличение толщины эндометрия, эхо- и допплерометрические характеристики желтого тела. Все это позволило создать оптимальные условия для процессов инвазии цитотрофобласта и плацентации.

Нежелательных явлений во время лечения не зафиксировано.

Заключение

Таким образом, медицинский озон на этапе прегравидарной подготовки у пациенток с исходно сниженным кровотоком в маточных артериях является наиболее оптимальным и обоснованным методом подготовки эндометрия к имплантации по сравнению с традиционной терапией, что значительно улучшает течение и исходы беременности.

Литература/References

1. Гаврилова А. А., Парыгина А. Н. Сверхранние и ранние преждевременные роды: спорные вопросы // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. 2018; 20 (1): 24-28. [Gavrilova A. A., Parygina A. N. Sverhrannie I rannie prezhdevremennye rody: spornye voprosy [Super early and early preterm labor: controversial issues] // Zhurn. Nauch statey Zdorove-i-obrazovanie v XXI veke. 2018; 20 (1): 24-28 (in Russian). http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-1-24-28.]
2. Park H. J., Kim Y. S., Yoon T. K., Lee W. S. Chronic endometritis and infertility // Clin Exp Reprod Med. 2016; 43 (4): 185-192. https://doi.org/10.17116/rosakush201717425-32.
3. Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Калинина Е. А., Полина М. Л. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита // Казанский медицинский журнал. 2017; 98 (1): 27-34. [Radzinskij V. E., Petrov Yu. A., Kalinina E. A., Polina M. L. Patogeneticheskie osobennosti makrotipov khronicheskogo endometrita [Patogenetic features of chronic endometritis macrotypes] // Kazanskij medicinskij zhurnal. 2017; 98 (1): 27-34 (in Russian).]
4. Лихачева В. В., Зорина В. Н., Третьякова Я. Н. и др. Современные представления о патогенезе хронического эндометрита // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017; 17 (4): 25-32. [Likhacheva V. V., Zorina V. N., Tretyakova Jа. N. i dr. Sovremennye predstavleniya o patogeneze khronicheskogo endometrita [Modern ideas about the pathogenesis of chronic endometritis] // Rossiyskiy vestnik akushera ginekologa. 2017; 17 (4): 25-32 (in Russian).]
5. Мальцева Л. И., Шарипова Р. И., Цыплаков Д. Э., Железова М. Е. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с бактериально-вирусным эндометритом // Практическая медицина. 2017; 7: 87-91. [Maltseva L. I., Sharipova R. I., Tsyplakov D. Eh., Zhelezova M. E. Morfofunktsionalnoe sostoyanie endometriya u zhenschin s bakterialno-virusnym endometritom [Morphofunctional state of the endometrium in women with bacterial viral endometritis] // Prakticheskaya meditsina. 2017; 7: 87-91 (in Russian).]
6. Мотовилова Т. М., Клементе Апумайта Х. М., Никишов Н. Н. и др. Патогенетические аспекты комплексной терапии хронического эндометрита // Медицинский Альманах. 2017; 51 (6): 91-93. [Motovilova T. M., Klemente Apumayta X. M, Nikishov N. N. Patogeneticheskie aspekty kompleksnoi terapii khronicheskogo endometrita [Pathogenetic aspects of complex therapy of chronic endometritis] // Meditsinskiy Almanakh. 2017; 51 (6): 91-93 (in Russian).]
7. Бойко Е. Л, Сотникова Н. Ю., Малышкина А. И., Полюбина Е. В. Эффективность озонотерапии в ранней реабилитации женщин после самопроизвольного прерывания беременности // Медицинский Альманах. 2015; 39 (4): 108-112. [Boiko E. L, Sotnikova N. Yu., Malyshkina A. I., Polyubina E. V. Effektivnost ozonoterapii v rannei reabilitatsii zhenschin posle samoproizvolnogo preryvaniya beremennosti [The effectiveness of ozone therapy in the early rehabilitation of women after spontaneous abortion] // Meditsinskii Al'manakh. 2015; 39 (4): 108-112 (in Russian).]
8. Арутюнян А. Ф., Проценко А. Р. Зависимость маточного кровотока от функциональной активности яичников на фоне аденомиоза // Здоровье и образование в XXI веке. 2017; 19 (11): 18-23. [Arutyunyan A. F., Protsenko A. R. Zavisimost matochnogo krovotoka ot funktsionalnoi aktivnosti yaichnikov na fone adenomioza [Dependence of uterine blood flow on the functional activity of the ovaries on the background of adenomyosis] // Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke. 2017; 19 (11): 18-23 (in Russian).]
9. Волкова Е. Ю., Силантьева Е. С., Серов В. Н., Корнева И. Е., Соколова Ю. Ю. Влияние физиотерапии на гемодинамику матки у женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием // Российский вестник акушера-гинеколога. 2012; 12 (3): 50-54. [Volkova E. Yu., Silant'eva E. S., Serov V. N., Korneva I. E., Sokolova Yu. Yu. Vliyanie fizioterapii na gemodinamiku matki u zhenschin s narusheniem reproduktivnoi funktsii i «tonkim» endometriem [The effect of physiotherapy on uterine hemodynamics in women with impaired reproductive function and «thin» endometrium] // Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2012; 12 (3): 50-54 (in Russian).]

Ю. А. Дударева¹, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Гурьева, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России, Барнаул, Россия

¹Контактная информация: iuliadudareva@yandex.ru

Использование озонотерапии на этапе прегравидарной подготовки в программе реабилитации женщин с хроническим эндометритом/ Ю. А. Дударева, В. А. Гурьева
Для цитирования: Дударева Ю. А., Гурьева В. А. Использование озонотерапии на этапе прегравидарной подготовки в программе  реабилитации женщин с хроническим эндометритом // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 06-08. DOI: 10.26295/OS.2020.55.19.001
Теги: женщины, матка, яичники, воспаление, эндометрий