Сахарный диабет 1 типа у детей и хроническая болезнь почек

Сахарный диабет 1 типа у детей и хроническая болезнь почек

C целью определения и стратификации нарушения функции почек у детей в соответствии с концепцией хронической болезни почек обследовано 125 больных 4–18 лет с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 4 до 18 лет. Определены основные категории: альбуминурия и




Children’s diabetes type 1 and chronic kidney disease O. V. Kiselnikova, L. I. Mozzhukhina, E. M. Spivak, V. V. Tuz

In order to identify and stratify kidney dysfunction in children in accordance with the concept of chronic kidney disease, 125 patients aged 4–18 years with type 1 diabetes mellitus were examined. The main categories were identified: albuminuria and glomerular filtration rate. A comparative analysis of the calculation of GFR by two methods — using the Schwarz formula and the level of cystatin C in the blood plasma — indicates that the latter is much more informative in children.

В настоящее время проблема сахарного диабета (СД) является приоритетной для систем здравоохранения всех стран мира. Именно это заболевание становится одной из основных причин слепоты, инфарктов, инсультов и почечной недостаточности [4]. Недаром на 61-й Ассамблее ООН была принята Резолюция о всемирной угрозе неинфекционного хронического заболевания — сахарного диабета и связанных с этой болезнью осложнений, «влекущих за собой не только высокую опасность для здоровья всех наций, но и колоссальные экономические потери» [6]. В последние десятилетия СД все чаще возникает в детском возрасте, что резко нарушает качество жизни ребенка, приводит к раннему развитию осложнений, инвалидизации и снижению продолжительности жизни. Конечно, в большинстве случаев заболеваемость СД среди детей приходится на 1 тип, так называемый «диабет молодых». Но при этом уже более чем 80% детей с СД 1 типа имеют специфические микрососудистые осложнения в виде поражения глаз, периферической нервной системы, кожи, почек [5, 6].

Одно из наиболее грозных сосудистых осложнений СД — диабетическая нефропатия (ДН), которая представляет собой специфическое поражение почек при СД, характеризующееся развитием узелкового или диффузного гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) [6, 11]. Известно, что ДН является причиной смерти у 50–75% больных с манифестацией диабета в возрасте до 20 лет. Ранее считалось, что ДН в детском возрасте встречается крайне редко. Однако эпидемиологические исследования последних лет, проведенные в разных странах, показывают, что от 3% до 20% детей и подростков имеют ДН [5].

В 2002 г. в качестве обобщающего понятия, уточняющего фазу и тяжесть почечного процесса различного генеза, предложен термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) [13, 14]. В настоящее время ХБП трактуется как наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которые сохраняются в течение 3 и более месяцев [2, 13]. Критериями диагностики ХБП в настоящее время признаны:

1) наличие любых маркеров повреждения почек:

а) клинико-лабораторных (в первую очередь, повышенной альбуминурии/протеинурии, подтвержденных при повторных исследованиях и сохраняющихся в течение не менее трех месяцев);
б) необратимых структурных изменений почки, выявленных при лучевом исследовании (например, при УЗИ) или морфологическом исследовании почечного биоптата;

и/или

2) снижение СКФ до уровня < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев.

Выделяют пять стадий ХБП на основании сочетанного определения степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии/протеинурии [9, 10, 13].

В настоящее время доказан факт обратимости повреждения почек на ранних стадиях ХБП при условии своевременной и адекватной терапии [9, 10]. Следовательно, своевременная диагностика ДН в детском и подростковом возрасте может решающим образом определить качество жизни и прогноз пациента [11].

Целью данного исследования было определить и стратифицировать нарушения функции почек у детей, страдающих СД 1 типа, в соответствии с концепцией ХБП.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты наблюдения за 125 больными СД 1 типа в возрасте от 4 до 18 лет. Оценивали анамнестические, клинические данные, результаты дополнительного обследования [1, 7]. Лабораторные методы включали анализы крови и мочи, исследование гликемического профиля, сывороточных уровней глюкозы, общего белка, протеинограммы, липидного спектра, мочевины, креатинина, гликозилированного гемоглобина. Альбуминурия определялась количественным турбодиметрическим методом. СКФ рассчитывалась по формуле Шварца:

СКФ = рост (см)/креатинин (мкмоль/л) × коэффициент (мл/мин/1,73 м2).

Критерием снижения функции почек считали уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, ниже 90 мл/мин/1,73 м2.

Содержание цистатина С в сыворотке крови определялось иммунотурбодиметрическим методом (DiaSys, Германия). Для расчета СКФ по концентрации цистатина С использовалось уравнение Хоука:

СКФ [мл/мин/1,73 м2] = (80,35/цистатин C [мг/л]) – 4,32.

Больные были распределены на две группы. В основную группу вошло 29 детей с СД 1 типа и ДН. Диагноз ДН ставился в соответствии с Сент-Винсентской декларацией программы скрининга ДН (1999). Группу сравнения сформировали 96 детей с СД 1 типа без ДН. Наличие ХБП и ее стадии устанавливали согласно Национальным рекомендациям по ХБП (2012).

Математический анализ цифрового материала осуществляли с применением пакета прикладных программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., USA). При обработке данных для протяженных переменных рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD). Достоверными считались различия при уровне р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В результате биохимического обследования выявлено, что медиана суточной экскреции с мочой альбуминов при ДН более чем в 10 раз превышает таковую у детей в группе сравнения (рис. 1).

Медианы показателя альбуминурии (мг/сутки) у пациентов с СД 1 типа

При исследовании суточной мочи в основной группе в 100% случаев выявлена высокая степень альбуминурии, соответствующая стадии А2 (табл. 1). Колебания этого показателя составили от 32 до 282, медиана — 61,5 [39,0–200,0] мг/сутки. В группе сравнения мочевая экскреция альбумина у 43,8% больных была менее 10 мг/сутки (стадия А0), а у 56,2% ее значения входили в диапазон от 10 до 29 мг/сутки (стадия А1).

Концентрация креатинина, как основного маркера оценки СКФ, у всех детей находилась в пределах референтных значений, но в основной группе этот показатель регистрировал все же более высокие значения, чем в группе сравнения, — 57,2 [45,0–71,4] ммоль/л против 44,0 [38,9–55,7] ммоль/л (р < 0,05). Однако значения СКФ, рассчитанные по формуле Шварца, практически равны у больных с ДН и без нее: 165 [145,0–191,5] мл/мин и 158,0 [134,0–208,0] мл/мин соответственно (р > 0,05).

Более информативным методом оценки нарушения функции почек в настоящее время считается расчет СКФ на основании цистатина С, который в отличие от креатинина свободно фильтруется через клубочковую мембрану, но не секретируется проксимальной канальцевой системой почек [3, 8, 12, 15, 16]. По нашим данным, концентрация цистатина С в сыворотке крови у детей группы сравнения составляет 0,77 [0,70–0,86] мг/л, что соответствует показателям здоровых детей — 0,77 [0,69–0,82] мг/л. У пациентов с ДН она значительно выше — 1,10 [1,06–1,20] мг/л (р < 0,005). СКФ, рассчитанная по уровню цистатина С, у больных с ДН, как и следовало ожидать, оказалась достоверно ниже: 68,0 [62,6–73,0] мл/мин против 102,0 [92,0–115,0] (р < 0,005; рис. 2).

Медианные значения СКФ по цистатину С у детей с СД 1 типа

В соответствии со стратификацией стадий ХБП по уровню СКФ и альбуминурии дети с ДН имели стадию С2А2 (82,8%) или С3аА2 (17,2%) ХБП, соответствующих начальному или умеренному снижению ренальной функции (рис. 3).

В группе без ДН ни у одного из больных СКФ не была менее 60 мл/мин, то есть отсутствовали критерии для постановки диагноза ХБП.

Тем не менее у части больных без ДН (21 ребенок), несмотря на нормальные показатели СКФ по креатинину и уровень альбуминурии менее 30 мг/сутки, имело место повышение сывороточной концентрации цистатина С, сопровождающееся снижением СКФ. Установлено, что эти больные имели большую продолжительность СД, сочетанные осложнения заболевания, у них чаще регистрировались стойкое повышение артериального давления, более высокие цифры общего холестерина, триглицеридов, гликированного гемоглобина и микроальбуминурии по сравнению с детьми, имеющими нормальный уровень цистатина С в сыворотке крови (табл. 2). Это дает возможность отнесения их к группе высокого риска по формированию ДН.

Распределение пациентов с ДН по стадиям ХБП

Выводы

Таким образом, у большинства детей с ДН выявляется клиническая и лабораторная симптоматика, соответствующая стадии С2А2 ХБП, реже диагностируется стадия С3аА2.

Для ДН в детском возрасте характерно повышение сывороточного уровня цистатина. Сравнительный анализ расчета СКФ двумя методами — по формуле Шварца и по уровню цистатина С в плазме крови — указывает на значительно более высокую информативность последнего у детей. Этот биохимический тест может быть использован для ранней диагностики повреждения почек при СД.

Повышение сывороточного уровня цистатина С при отсутствии явных признаков ренального повреждения у больного СД 1 типа следует расценивать в качестве фактора риска ХБП.

Литература

  1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. 8-й вып. М.: УП ПРИНТ, 2017. 112 с.
  2. Архипов В. В. Концепция хронической болезни почек в педиатрии — следом за взрослыми, или Посмотрим, что нам предлагается // Нефрология. 2006. Т. 10, № 3. С. 120–122.
  3. Вельков В. В. Цистатин С — новые возможности и новые задачи для лабораторной диагностики: метод. пособие. М.: Диакон, 2010. 72 с.
  4. Глобальный доклад по диабету ВОЗ, 2016 г. http://www.who.int/.
  5. Дедов И. И., Петеркова В. А. Детская эндокринология: рук-во. М.: Универсум Паблишинг, 2006. 595 с.
  6. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. М.: МИА, 2011. 478 с.
  7. Дедов И. И., Петеркова В. А. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. М.: Практика 2014. 446 с.
  8. Кисельникова О. В., Спивак Е. М., Мозжухина Л. И. Цистатин С в оценке скорости клубочковой фильтрации почек у детей и подростков // Пермский медицинской журнал. 2017. Т. 34. № 1. С. 63–66.
  9. Климонтов В. В., Мякина Н. Е. Хроническая болезнь почек при сахарном диабете: учеб. пособие. Новосибирск, 2014. 44 с.
  10. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / Под ред. А. В. Смирнова. СПб: Левша, 2012. 54 с.
  11. Шестакова М. В., Дедов И. И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М.: МИА, 2009. 484 с.
  12. Hoek F. J., Kemperman F. A., Krediet R. T. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate // Nephrol. Dial. Transplant. 2003. Vol. 18. Р. 2024–2031.
  13. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease // Kidney int. Suppl. 2013. Vol. 3. Р. 1–150.
  14. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. 2007. Vol 49, № 2, suppl 2. Р. 9.
  15. Premaratne E. et al. Serial measurements of cystatin C are more accurate than creatinine-based methods in detecting declining renal function in type 1 diabetes // Diabetes Care. 2008. Vol. 31 (5). P. 971–973.
  16. Macisaac R. J. et al. The accuracy of cystatin C and commonly used creatinine-based thods for detecting moderate and mild chronic kidney disease in diabetes // Diabet Med. 2007. Vol. 24 (4). P. 443–448.

О. В. Кисельникова*, 1, кандидат медицинских наук
Л. И. Мозжухина*, доктор медицинских наук, профессор
Е. М. Спивак*, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Туз**

* ФГБОУ ВО ЯГМУ МЗ РФ, Ярославль
** ГБУЗ ЯО ОДКБ, Ярославль

1 Контактная информация: kiselnikova1@yandex.ru

 

Сахарный диабет 1 типа у детей и хроническая болезнь почек/ О. В. Кисельникова, Л. И. Мозжухина, Е. М. Спивак, В. В. Туз
Для цитирования:  Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 68-70
Теги: дети, диабет молодых, поражение почек, альбуминурия

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: