Остеоартрит коленных суставов

Изучена динамика функции коленных суставов у больных гонартрозом преимущественно II–III стадии с помощью клинических тестов, визуально-аналоговой шкалы интенсивности боли и индекса WOMAC.




Indicators of functional indices in estimation of effectiveness in treatment of knee-joint osteoarthritis

We studied dynamics of knee joints functioning in patients with gonarthrosis of II–III stages, primarily via clinical tests, visual analog pain intensity scale and the WOMAC index.

РЕКЛАМА

Остеоартрит (ОА) занимает ведущее место по распространенности среди ревматических заболеваний. В 2011 г. в России зарегистрировано 3 млн 700 тыс. больных ОА, причем ежегодный прирост составляет 745 тыс. [1]. Жалобы на боль и припухание крупных суставов в 53,8% случаев были обусловлены ОА [2]. Заболевание негативно влияет на работоспособность пациента, снижает его жизненную активность [3]. Долгое время ОА считали дегенеративным заболеванием, при котором происходит замедление репаративных процессов в поврежденном хряще в результате биомеханических и биохимических изменений в суставе. Поэтому термин «остеоартроз» соответствовал старым представлениям об этом заболевании. По мере изучения патогенеза заболевания, внедрения новых методов диагностики стало ясно, что оно характеризуется хроническим воспалением, при котором в патологический процесс вовлечены все компоненты сустава, включая синовиальную оболочку, хрящ, суставную капсулу, связки, сухожилия, субхондральную кость. Эти изменения протекают асимптомно, так как хрящ не имеет нервных окончаний [4]. Клинические симптомы ОА начинают проявляться при вовлечении в процесс иннервируемых тканей, что является одной из причин поздней диагностики [5]. Ключевым в патофизиологии ОА является синовит, для диагностики которого используют инструментальные методы, в частности УЗИ сустава, магнитно-резонансную томографию, а также гистологическое исследование биопсийного материала синовии. Синовит является предиктором повреждения хряща [6]. Поэтому заболевание имеет полное основание именоваться остеоартритом. Одним из главных механизмов патогенеза ОА является повреждение субхондральной кости с последующим нарушением костного ремоделирования, образованием остеофитов, субхондральным склерозом, что находит отражение при рентгенологическом исследовании суставов. От начала болезни до обращения к врачу проходит значительное время, что в первую очередь обусловлено медленным развитием болезни, ее стадийностью. Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism, EULAR) и Международным обществом по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) разработаны рекомендации по лечению ОА, которые включают нефармакологические, фармакологические и хирургические методы [7, 8]. На ранней стадии болезни доминируют боль и припухание суставов, поэтому лечение должно быть направлено на их купирование с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамола. Основными в лечении ОА являются медленнодействующие симптоматические препараты, которые в определенной степени уменьшают выраженность боли и в то же время оказывают хондропротективное действие. Лечение больных ОА проводится, как правило, в амбулаторных условиях. У больных ОА, особенно с гонартрозом и коксартрозом, установлены низкие показатели качества жизни (КЖ), что связано с хроническим, прогрессирующим течением заболевания. Учитывая пожилой возраст больных, прогрессирующее поражение суставов, можно сказать, что болезнь оказывает отрицательное влияние на важнейшие функции пациента — физическое, психологическое, социальное функционирование. Исследование КЖ позволяет проводить мониторинг состояния пациентов и оценивать динамику и эффективность лечения [9]. Для оценки специфических симптомов и ограничения функции суставов используются измерительные шкалы, в частности, WOMAC-индекс для артроза коленных и тазобедренных суставов [10]. WOMAC-индекс (Western Ontario and McMaster Universities Arthrose index) для артроза является общепринятой анкетой, предназначенной для оценки симптомов гонартроза (функциональности) самим пациентом [11] с помощью содержащихся в ней 24 вопросов, распределенных по трем разделам. Первая субшкала содержит 5 вопросов, позволяет оценить болевую симптоматику; вторая субшкала (2 вопроса) — выраженность ригидности суставов; третья субшкала (17 вопросов) касается проявлений физической активности и ограничения подвижности коленных суставов. Ответы на эти вопросы дает сам пациент, при этом используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Поскольку основным патогенетическим звеном ОА является потеря протеогликанов, для его лечения предлагается ряд препаратов, механизм действия которых направлен на возмещение потери или стимуляцию синтеза протеогликанов [12]. Остеокинг может усиливать функцию гипофиз-адренокортикальной системы, тормозить функции гиалурата, хондроитиназы, гистамина, 5-гидрокситриптамина и простагландинсинтетазы, для оказания большего противовоспалительного, противоотечного и обезболивающего эффектов.

Целью настоящей работы было изучить динамику функции коленных суставов у больных гонартрозом преимущественно II–III стадии с помощью клинических тестов, ВАШ интенсивности боли и индекса WOMAC для оценки эффективности применения средства Остеокинг (биологически активная добавка к пище, не является лекарственным препаратом) в амбулаторных условиях.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено в условиях амбулаторного приема на базе ГБУЗ НСО ГКБ № 34, город Новосибирск. Под наблюдением находилось 52 пациента с гонартрозом в стадии обострения. Трое в дальнейшем выбыли из исследования в связи с отзывом информированного согласия. Пациенты участвовали в клиническом исследовании в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Диагноз ОА устанавливали в соответствии с критериями, предложенными Институтом ревматологии РАМН [13] с учетом критериев Altman (1991) [14]. Для оценки эффективности лечения, наряду с клиническим обследованием врачом, учитывали оценку пациентом выраженности боли в покое и движении по ВАШ от 0 до 100 мм, время ходьбы по лестнице на 10 ступеней (сек), время ходьбы по прямой на расстояние 30 м (сек). Определялись объем коленных суставов с помощью сантиметровой ленты в средней трети сустава, объем движений в коленных суставах по данным гониометрии, припухлость сустава, которая оценивалась в баллах (от 0 до 2 баллов), болезненность при пальпации по ходу суставной щели (от 0 до 2 баллов), а также индекс WOMAC. Критерии исключения: преды­дущие операции металлоимплантации в коленном суставе с неудаленными металлоимплантатами в области оперативного вмешательства; гнойно-воспалительные или другие инфекционные процессы в анамнезе (гнойный бурсит, остеомиелит и др.); грубая варусная или вальгусная деформация сустава, требующая использования аугментов, связанного типа эндопротеза или костной пластики; повреждение коллатеральных связок коленного сустава; поливалентная аллергия, подтвержденная специалистом; анкилоз сустава; ожирение 3 ст., выраженная нейропатия седалищного, бедренного нервов; гемипарез; нарушения обмена веществ в кости в анамнезе; терапия кортикостероидами, цитостатиками; женщины в периоде менопаузы на стадии остеопороза с DEXA сканирования Т-балл < –2,5; злокачественно прогрессирующие нервно-мышечные заболевания; злокачественные новообразования; активная фаза гепатитов В и С; СПИД; психические заболевания; беременность; лактационный период; заболевания, сопровождающиеся выраженными нарушениями функции печени и почек; кроме того, любые состояния, которые могут отрицательно повлиять на исход лечения, по данным обследований, регламентируемых программой испытания или субъективной самооценки пациента. Пациенты получали средство Остеокинг по 0,25 мл через день с титрованием дозы с учетом массы тела и эффективности. Курс применения средства составил 6 месяцев. Контроль за эффективностью применения осуществлялся ежемесячно. Статистическую обработку данных осуществляли с использованием компьютерной программы Statistica 11,0. Оценивался t-критерий Стьюдента, коэффициент Манна–Уитни.

Результаты исследования

Клиническая характеристика пациентов: большинство пациентов составили женщины: 40 из 49 пациентов (81,6%), средний возраст составил 53,16 ± 9,71 года. Длительность заболевания колебалась от 1 до 10 лет, средняя длительность обострения составила 6,0 ± 1,5 нед. У большинства больных была установлена II рентгенологическая стадия ОА (по Kellgren–Lawrence) — 34 пациента (69,4%), рентгенологическая стадия III — у 15 пациентов (30,6)%. У всех 49 пациентов (100%) имел место гонартроз. Клинические признаки синовита и периартрита были обнаружены у 40 пациентов (81,6%). У большинства больных (90%) отмечалось ограничение объема движений, в большей степени сгибания, в пораженных коленных суставах. Выраженность болевого синдрома при движении по ВАШ колебалась от 0 до 90 мм (84,33 ± 2,76 мм). На фоне применения средства Остеокинг: показатели по ВАШ составили от 0 до 30 мм (10 + 1,75 мм). Начиная с 1–2 мес применения пациенты стали отмечать уменьшение боли и других клинических признаков заболевания. Так, у пациентов этой группы произошло снижение боли по ВАШ в покое, движении, улучшились функциональные тесты (ходьба по прямой на 30 м, по лестнице, сгибание коленного сустава). Через 24 нед отмечалось полное исчезновение болей в покое у 46 пациентов (75%), при движении — у 23 (46,9%), припухлости суставов — у 42 (85%). Функциональное состояние суставов по шкалам индекса WOMAC до применения средства Остеокинг 50,0 ± 0,5 мм. Для симптомов «подъем вверх или спуск вниз по лестнице», «наклоны к полу», «напряженная работа на дому» выраженность боли была наивысшей — от 10 до 100 мм (86,4 ± 2,8 мм). Другие ограничения подвижности ощущались пациентами в ситуациях, когда требуется хорошая подвижность и стабильное удержание равновесия, а именно «при посадке/высадке из автомобиля» или «подъеме с постели» от 10 до 100 мм (33,3 ± 2,7 мм). В целом по всем 17 пунктам шкалы WOMAC в течение трех месяцев пациенты обеих групп отмечали достоверное (p < 0,05) улучшение подвижности пораженных суставов. Регистрация побочных эффектов показала, что на фоне приема отмечалась лишь сухость во рту у трети пациентов. Оценка качества жизни: в начале исследования: 57,49% ± 21%, в конце исследования: 78,82 ± 22,99% (p > 0,05). Утренняя скованность составила от 8,0 ± 2,5 мин, в конце исследования 0,8 ± 0,38 мин (p > 0,05). Таким образом, в результате длительного (6 мес) применения средства Остеокинг у больных преимущественно с II–III стадиями ОА крупных суставов параметры выраженности боли по ВАШ изменялись достаточно наглядно. Отмечалась также положительная динамика показателей общего функционального состояния суставов по данным гониометрии, тестам ходьбы по прямой и по лестнице и шкалам индекса WOMAC.

Обсуждение

ОА — самое распространенное ревматическое заболевание, приводящее к ухудшению физического состояния больного, а хроническое, прогрессирующее течение и потеря трудоспособности вызывают проблемы психологического характера и ограничение социальной активности больного человека. Лечение ОА является актуальной проблемой ревматологии. Наиболее часто для лечения ОА применяются НПВП, которым наряду с облегчением боли, улучшением подвижности суставов присущи побочные эффекты, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно у больных старших возрастных групп. В связи с этим особое значение приобретает терапия так называемыми препаратами хондропротективной направленности действия, обладающими «структурно-модифицирующим воздействием на хрящ». Такой вид терапии позволяет уменьшить болевой синдром, возвратить пациенту подвижность, улучшить ее качество. Исследование эффективности различных методов лечения ОА включает использование в качестве критериев субъективных оценок пациента, согласно которым определяются динамика болевых ощущений и общее воздействие на патологический процесс. В нашем исследовании были получены данные, которые свидетельствуют об эффективности применения средства Остеокинг при ОА крупных суставов по влиянию на болевой синдром. Отмечена его хорошая переносимость и быстрое наступление эффекта (по окончании второго месяца общего шестимесячного курса). Известно, что шкала WOMAC служит инструментом оценки эффективности терапии именно при ОА для определения динамики болевой симптоматики и нарушения подвижности в коленных суставах. На основании проведенных ранее исследований по оценке WOMAC-индекса при артрозе было установлено, что имеется также его взаимосвязь с психосоциальными аспектами заболевания, такими как, например, нарушение активности пациента в быту, снижение его профессиональной деятельности, а также ухудшение семейных отношений и сужение круга знакомых, т. е. всех аспектов качества жизни больного ОА. Причем применение средства Остеокинг достоверно улучшило клиническую симптоматику ОА и положительно повлияло на качество жизни больных.

Выводы

Средство Остеокинг показало достаточно высокую эффективность у больных с ОА коленных суставов преимущественно II–III стадий. При применении средства Остеокинг эффект проявлялся через 8 недель.

Литература

  1. Заболеваемость взрослого населения России в 2011 г. www.rosminzdrav.ru.
  2. Эрдес Ш. Ф., Галушко Е. А., Бахтина Л. А. и др. Распространенность артралгий и припухания суставов у жителей разных регионов РФ // Научно-практическая ревматология. 2004; (4): 42–46.
  3. Oberhauser C., Escorpizo R., Boonen A. et al. Statistical validation of the brief International Classiffication of Functioning, Disability and Health Core Set for Osteoarthritis based on a Large International Sample of patients with Osteoarthritis // Arthritis Care Res. 2013; 65 (2): 177–186. DOI: 10.1002/acr.21775.
  4. Workman J., Thambyah A., Broom N. The influence of early degenerative changes on the vulnerability of articular cartilage to impact-induced injury // Clin Biomech (Bristol, Avon). 2017; (43): 40–49. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2017.01.003.
  5. Bijlsma J. W., Borenbaum F., Lafeber F. P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice // Lancet. 2011; 377 (9783): 2115–2126. DOI: 10.1016/S0140–6736 (11)60243–2.
  6. Sellam J., Berenbaum F. The role of synovitis in pathophysiology and clinical symtoms of osteoarthritis // Nat rev Rheumatol. 2010; 6 (11): 625–635. DOI: 10.1038/nrrheum.2010.159.
  7. Hochberg M. C., Altman R. D., April K. T. et al. ACR 2012 recommendations for the use of nonfarmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee // Arthr Care Res (Hoboken). 2012; (64): 465–474.
  8. Beaufils P., Becker R., Kopf S., Englund M., Verdonk R., Ollivier M., Seil R. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus // Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017, Feb 16. DOI: 10.1007/s00167–016–4407–4.
  9. Цапина Т. Н., Эрдес Ш. Ф., Слизкова К. Ш. Качество жизни больных остеоартрозом // Научно-практическая ревматология. 2004; (2): 20–22.
  10. Bellamy N., Buchanan W. W., Goldsmith C. H. et al. Validation study of WOMAC. A health status instrument for measuring clinically impotant patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee // J. Rheumatol. 1988; (15): 1833–1840.
  11. Stucki G., Meier D., Stucki S. et al. Evaluation of a German version of WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities) Arthrosis Index // Z. Rheumatol. 1996; (55): 40–49.
  12. Michel B., Stucki G., Frey D. et al. Chondroitin 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial // Arthritis Rheum. 2005; 52 (3): 779–786.
  13. Бунчук Н. В. Диагностические критерии остеоартроза коленных суставов // Consilium medicum. 2002; (8): 396–399.
  14. Altman R. D. Criteria for classification of clinical osteoarthritis // J Rheumatol Suppl. 1991; (27): 10–12.

Н. Н. Чапаева*, доктор медицинских наук, профессор
Ю. С. Бахарева**, 1

* ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск
** ФГБНУ НИИТПМ, Новосибирск

1 Контактная информация: 8578511@inbox.ru