Оптимизация специализированной медицинской помощи при бесплодии

Исследованы пути оптимизации оказания медицинской помощи бесплодной паре на основе изучения информированности врачей акушеров-гинекологов и урологов амбулаторно-поликлинического звена и анализа протоколов вспомогательных репродуктивных технологий у пациен




Optimization of specialized medical help in infertility

We identified the ways to optimize medical help for infertile couple basing on the study of obstetrician-gynecologists and urologists awareness of the problem, and analysis of assisted reproductive technology protocols in patients with severe forms of infertility, which include genetically caused infertility.

В России бесплодие сегодня занимает 4-е место среди приоритетных проблем репродуктивного здоровья [11]. По данным различных исследователей доля бесплодных браков в России колеблется в пределах 8–17% [4, 3]. Распространенность женского бесплодия на 2012 г. составила 597,1 на 100 000 женского населения от 18 лет и старше [9]. Отчасти рост числа пациенток с бесплодием связан с увеличением гинекологической заболеваемости, сознательным отказом от беременности до момента достижения определенного социального статуса и благосостояния и, соответственно, с увеличением общего количества менструальных циклов по сравнению с таковым у женщин в начале XX века и, как следствие, естественным угасанием функции яичников [10].

Всестороннее изучение факторов риска развития бесплодия позволило выявить различные причины данной патологии, в лечении которой требуется взаимодействие различных медицинских специалистов. Так, негативное влияние на репродуктивную функцию оказывают оперативные вмешательства на придатках, аборты [12, 13], перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, гормональные и генетические нарушения [14, 15]. Сегодня все чаще в различных исследованиях подчеркивается многогранность проблемы бесплодного брака, в решении которой принимают участие гинекологи, репродуктологи, андрологи, генетики, психотерапевты, эмбриологи, юристы. Тем не менее, именно к врачам поликлинического звена первоначально обращаются пары при планировании беременности, на которое возложена функция диагностики и своевременного лечения бесплодия и направления на этап высокотехнологичной медицинской помощи.

Применение современных медицинских технологий позволяет проводить лечение бесплодных супружеских пар, у которых ранее не было шансов на своего ребенка. Общее число проводимых в России циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) растет [2], как и интерес среди населения к данным методикам. Сегодня Россия входит в первую десятку стран по числу выполняемых лечебных циклов ВРТ и в 2011 г. заняла 3-е место по числу выполненных циклов [6, 7]. Согласно данным Министерства здравоохранения РФ, в 2011 г. родилось 10 659 детей в результате беременностей, наступивших в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Цель настоящей работы — выявить возможные пути оптимизации оказания специализированной медицинской помощи бесплодной паре.

Материалы и методы

С целью изучения информированности по вопросам диагностики и лечения бесплодия среди врачей акушеров-гинекологов и урологов, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях, было проведено анонимное анкетирование врачей по специально разработанным опросникам. В них входили вопросы, ответы на которые помогли изучить мнение респондентов и их отношение к бесплодию, критериях его диагностики, длительности лечения, а также к ВРТ, в частности к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). В анкетировании приняли участие 100 врачей акушеров-гинекологов и 105 врачей урологов.

Также нами проведен ретроспективный анализ 80 амбулаторных карт бесплодных супружеских пар, проходящих лечение бесплодия в отделении вспомогательных репродуктивных технологий. Из них у 35 супружеских пар имело место тяжелое бесплодие, связанное с хромосомной патологией, у остальных 45 супружеских пар хромосомной патологии выявлено не было. Перед вступлением в программу все супруги были полностью обследованы в соответствии с Приказом Минздрава № 107н. Всем парам проводилось лечение в программе ЭКО/интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ). С помощью цитогенетического метода исследования было проведено исследование карио­типов супружеских пар. Нами анализировались исходы программ ВРТ у пациентов с наличием генетической патологии. Пациенты были разделены на группы в зависимости от того, кто в паре являлся носителем хромосомных перестроек: в 1-ю группу было включено 17 женщин, во 2-ю группу — 18 пациенток, супруги которых являлись носителями хромосомных перестроек. Среди женщин с генетическими особенностями носителями робертсоновских транслокаций были 29,4%, среди мужчин — 38,9%. В исследовании применялись статистический, аналитический, социологический метод и метод выкопировки.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным нами данным, 50% врачей гинекологов амбулаторной практики часто сталкиваются с пациентками, страдающими бесплодием, 45% нечасто видят таких больных и лишь 5% врачей редко встречаются с данной патологией.

На вопрос анкеты о распространенности бесплодного брака 75% врачей гинекологов и 76% урологов дали верный ответ и правильно указали частоту встречаемости бесплодного брака, которая в нашей стране колеблется от 8% до 17% [4]. Только 5% врачей полагают, что бесплодных пар в России всего лишь 1–5%.

Критерием диагностики бесплодия в течение длительного времени считалось отсутствие наступления беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без средств контрацепции [2]. Однако, учитывая сложившуюся ситуацию с бесплодием в нашей стране и в мире в целом, эти критерии были пересмотрены, что нашло отражение в документах ВОЗ, а также и в Приказе МЗ РФ № 107н от 30 августа 2012 года [1]. Согласно современным представлениям, бесплодие — это отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни без применения контрацепции. На вопрос анкеты о критериях диагностики бесплодия 70% врачей гинекологов и 48% урологов дали правильный ответ.

Все 100% опрошенных врачей имеют представление о том, что такое вспомогательные репродуктивные технологии. 30% респондентов к ВРТ относят только экстракорпоральное оплодотворение; 35% — имеют представление обо всех методиках репродуктивных технологий, в том числе и о суррогатном материнстве; остальные (35%) считают, что к ВРТ относится ЭКО с его модификациями и инсеминация спермой мужа.

На вопрос анкеты о том, что такое метод ИКСИ, 55% врачей гинекологов дали правильный ответ. В то время как лишь 42% урологов правильно указали показания к ИКСИ. 47% врачей урологов определили разницу между процедурами ИКСИ и ИМСИ (интрацитоплазматическая инъекция морфологически нормального сперматозоида).

Приводить к мужскому бесплодию могут различные факторы, в том числе мутации гена CFTR, мутации в локусе AZF. Только 52% урологов знают о том, что мутации гена CFTR являются причиной мужского бесплодия, 34% врачей знают, что за мужскую фертильность отвечает и локус AZF. Не знают о существовании того и другого гена 24% респондентов. Показаниями к хирургическому получению сперматозоидов являются обструктивная азооспермия и эякуляторная дисфункция (в том числе ретроградная эякуляция). Правильно на вопрос о показаниях к хирургическому получению сперматозоидов ответили 85,7% урологов, остальные 14,3% затруднились с ответом.

ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к отбору пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ. По эпидемиологическим показаниям ВРТ проводится в дискордантных парах (когда ВИЧ-инфекция диагностирована только у одного партнера) с целью снижения риска инфицирования партнера при попытке зачатия. 55% гинекологов и 66% урологов ответили, что наличие ВИЧ-инфекции у пациента не является ограничением к вспомогательным репродуктивным технологиям, остальные имеют противоположное мнение.

Рекомендуемая длительность обследования для установления причин бесплодия составляет 3–6 месяцев. Если после установления причины бесплодия проведенное лечение признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 9–12 месяцев), пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ. Женщины старше 35 лет по решению консилиума врачей направляются на лечение с использованием ВРТ до истечения указанного срока [1], и многие репродуктологии рекомендуют направлять за специализированной помощью таких пациенток, если беременность не наступает в течение 6 месяцев.

На вопрос анкеты о том, как долго следует обследовать бесплодную пару в условиях поликлиники, 15% опрошенных врачей ответили, что для установления причины бесплодия обследование должно продолжаться менее 3 месяцев, 45% — в течение 3–6 месяцев, еще 40% — до года.

Коррекция бесплодия путем стимуляции овуляции и терапии мужского фактора бесплодия проводится в поликлинических условиях в течение 9–12 месяцев. Согласно проведенному опросу, 80% гинекологов поликлиник полагают, что длительность наблюдения пациентов в условиях консультации стандартна для всех пациенток до определенного возраста и может составлять до двух лет, еще 20% считают, что на продолжительность наблюдения влияет наличие беременности в анамнезе у пациентки, что зачастую приводит к поздней обращаемости на этапе оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Обобщая данные по информированности врачей урологов и гинекологов амбулаторного звена, можно сделать выводы о том, что врачи недостаточно информированы в вопросах бесплодия и о современных методах лечения данной патологии. Целесообразным представляется проведение ознакомительных лекций по вопросам современного представления о проблеме бесплодной пары.

Нами анализировались исходы программ ВРТ у пациентов с наличием генетической патологии. 35 пациентов были поделены на группы: 1-я группа — пары, где носителями транслокации явились женщины, 2-я группа — патология отмечалась у мужчин. При сравнении 1-й и 2-й группы пациенток не было выявлено различий в возрасте, а также в наличии гинекологической патологии. В группах 1 и 2 средний возраст пациенток составил соответственно 33,05 ± 4,5 и 32,05 ± 4,8. Вторичное бесплодие встречалось чаще в группе, где носителем транслокаций являлись женщины, в то время как в группе, где носителем транслокации являлся супруг, первичное и вторичное бесплодие встречалось с одинаковой частотой, т. е. группы не отличались по распространению бесплодия. Следует отметить, что среди супружеских пар со вторичным бесплодием в 98% случаев отмечен осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Так, из пар со вторичным бесплодием в анамнезе у пациенток наблюдались неразвивающиеся беременности (33,3%), как самопроизвольные выкидыши, так и неразвивающиеся беременности (14,3%), медицинские аборты с последующими неудачными попытками ЭКО (14,3%), аборты на разных сроках (19%), а также рождение детей с врожденной и генетической патологией (9,5%), в 9,6% случаев имеются дети от другого брака. Полученные данные свидетельствуют о необходимости исследования кариотипа у пациентов со вторичным бесплодием и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом с целью снижения риска прерывания беременности и рождения детей с генетической патологией и улучшения исходов программ ВРТ. При анализе показателей спермограммы у мужчин с наличием транслокаций в 33,3% наблюдались тератоастенозооспермия и в 33,3% норма, в 27,8% — астенозооспермия и в 5,5% — азооспермия. Следовательно, почти у 67% мужчин с наличием генетической патологии имеют место различные изменения в спермограмме, причем в большинстве случаев тяжелая тератоастенозооспермия. В то время как в группе, где носителем транслокации являлась жена, нормоспермия была отмечена у 47% мужчин, олигоастенозооспермия — у 23,5%, тератозооспермия — у 11,8%, прочие отклонения в спермограмме — у 17,6% (р = 0,5). Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения исследования кариотипа у мужчин с тяжелой тератоастенозооспермией.

У пациенток первой группы в ходе пункции было получено меньшее число ооцитов, чем в группе пациенток, мужья которых являлись носителями транслокаций, но разница не являлась статистически значимой, и аналогичные данные по двум группам были получены и в отношении эмбрионов. Аналогично, число ооцитов у пациенток с робертсоновскими транслокациями статистически значимо не отличались от числа ооцитов у пациенток с неробертсоновскими транслокациями. Таким образом, исходя из того, что в 1-й группе число полученных ооцитов и эмбрионов почти не отличается от аналогичных показателей в 2-й группе, число ооцитов и эмбрионов не зависит от того, кто является носителем транслокаций. В таком случае с целью повышения эффективности лечения в программах ВРТ целесообразно рекомендовать проведение преимплантационной генетической диагностики (ПГД) с целью выявления генетически здорового эмбриона.

Среднее количество ооцитов, полученных на цикл стимуляции суперовуляции, в парах, где носителем транслокации являлись женщины, составило 6,3 ± 3,1, а в группе 2, где мутация определялась у мужчин, — 7,0 ± 3,3. Аналогично, усредненное число эмбрионов среди пар 1-й группы составило 3,2 ± 2, среди пар во 2-й группе — 4,7 ± 2,7, что также было статистически незначимым. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что число ооцитов, а также эмбрионов, соответствующих морфологическим критериям, не зависит от пола супруга, который является носителем хромосомной патологии. Всем пациентам проводилось оплодотворение яйцеклеток по методике ИКСИ, затем с целью получения бластомера на 3-й день после оплодотворения производилась биопсия эмбриона. Для проведения ПГД отбирались эмбрионы высокого качества. Процент хороших эмбрионов, пригодных для переноса в полость матки, у пациентов с генетической патологией может варьировать существенным образом (в данном случае от 30% до 66%). Тем не менее, отметим, что в парах, где патология отмечалась у мужчины, частота наступления беременности (р = 0,07) и родов (р = 0,09) была выше в 4 раза по сравнению с парами, где патология отмечалась у женщин.

Заключение

Таким образом, повышение информированности врачей гинекологов и урологов амбулаторно-поликлинического звена о современных представлениях этиологии бесплодного брака, в частности о генетической патологии и более агрессивной медицинской тактике в отношение пациентов старших возрастных групп, позволит своевременно диагностировать нарушения, требующие коррекции с применением вспомогательных репродуктивных технологий, например при наличии тяжелых нарушений в спермограмме, в случае позднего репродуктивного возраста, отягощенного семейного анамнеза, и направлять пациентов на генетическое обследование. На этапе оказаний высокотехнологичной медицинской помощи выявление пациентов с бесплодием, обусловленным генетической патологией, позволит своевременно применять методики исследования эмбрионов с целью переноса в полость матки здорового потомства и улучшения исходов беременностей.

Литература

  1. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 581–628 с.
  2. Документ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Концепция долгосрочного развития вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации (на период до 2025 г.). М., 2009. 7–10 с.
  3. Концепция долгосрочного развития вспомогательных репродуктивных технологий в Российской Федерации (на период до 2025 г.): документ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. М., 2009. 7 с.
  4. Кулаков В. И. Бесплодный брак. М.: Гэотар-Мед, 2005. 616 с.
  5. Приказ МЗ РФ № 107 н от 30 августа 2012 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». 1–10 с.
  6. РАРЧ. Регистр ВРТ. Отчет за 2009 год, 1–25 с. http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/otchet2009.pdf.
  7. РАРЧ. Регистр ВРТ. Отчет за 2011 год. 1–34 с. http://www.rahr.ru/d_registr_otchet/otchet2011.pdf.
  8. Словарь терминов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) от 2009 г. Пересмотрен ИКМАРТ и ВОЗ//Fertility and Sterility. 2009, вып. 92, № 5.
  9. Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 г. М.: МЗСР, 2003. Справочно-информационные материалы Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации — на основе отчетных форм службы за 2008 г.
  10. Сухих Г. Т. Демография и репродуктивное здоровье работающего населения: проблемы и перспективы. ФГБУ НЦАГиП МЗ РФ, 2013.
  11. Тасова З. Б. Совершенствование лечебно-профилактической помощи женщинам, страдающим бесплодием. Дисс. к.м.н. Кемерово, 2009. 3–45 с.
  12. Феоктистов А. А., Овсянникова Т. В., Камилова Д. П. Оценка частоты, морфологической и микробиологической структуры хронического эндометрита у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения, Гинекология: журнал для практикующих врачей. М.: Медиа Медика, 2009. Том 11, № 3. 31–34 с.
  13. Шуршалина А. В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции. Автореферат дисс. … д.м.н. М., 2007. 2–16 с.
  14. Nielsen J., Wohlert M. Chromosome abnormalities among 34 910 newborn children: results from a 13-year incidence study in Arthus, Denmark // Hum. Gen. 1991. Vol. 87. № 1, p. 81–83.
  15. Robert F., Rollet J., Lapray J. F. et al. Agenesis of the vas deferens in male infertility. A tentative classification based on 39 cases//Press. Med. 1999. Vol. 23. № 28 (3), p. 116 –121.

В. Н. Кузьмин1, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Машина, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: vnkuzmin@rambler.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт