Оценка факторов риска неалкогольной жировой болезни печени

Максимальные шансы развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) имеют пациенты с инсулинорезистентностью, у которых формирование жирового гепатоза наблюдается практически в 8 раз чаще, чем в контрольной группе. Пациенты с абдоминальным ожирением




Assessment of risk factors of nonalcoholic fatty liver disease

Insulin-resistant patients have maximum chances of developing nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Risk of fatty liver disease 8 times increases as compared with insulin sensitive patients. Patients with the abdominal obesity also have higher chances of developing NAFLD, in such patients risk of developing fatty liver disease increases more than 6 times.

В настоящее время неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) рассматривается рядом авторов как печеночный компонент метаболического синдрома и ассоциирована с различными факторами риска — генетическими, наследственными, метаболическими, с факторами образа жизни — пищевое поведение, физическая активность, курение [1–3]. Основой патогенеза НАЖБП является инсулинорезистентность (ИР) и абдоминальное ожирение (АО), в результате которых в печени повышается синтез жиров, уменьшается окисление свободных жирных кислот, нарушается выведение триглицеридов. В жировой ткани происходит избыточный синтез провоспалительных цитокинов, что в конечном счете приводит к повреждению печеночных клеток, развитию воспаления, апоптозу и фиброзу [4–6]. У пациентов с НАЖБП наблюдается проатерогенный сывороточный липидный профиль, нарушения регуляции глюкозы, что является важным фактором развития и прогрессирования сахарного диабета 2-го типа, атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии [7–9]. Одной из главных особенностей факторов риска является синергизм их действия, поскольку на практике у пациентов, как правило, обнаруживают 2–3 и более факторов риска, которые потенцируют действие друг друга [10, 11]. Ранняя диагностика ИР у пациентов с НАЖБП, а также оценка факторов риска прогрессирования этого заболевания являются актуальными в связи с возможностью своевременной коррекции этого состояния и первичной профилактики кардиоваскулярной патологии.

Целью настоящего исследования было оценить факторы риска возникновения неалкогольной жировой болезни печени.

Материал и методы исследования

Обследовано 1985 пациентов в возрасте 20–65 лет (1103 мужчины и 882 женщины).

Нами проводилось анкетирование с использованием стандартизированных медицинских опросников, включающих вопросы о состоянии здоровья, наследственности, факторах риска, в том числе курение, прием алкоголя, физическая активность, нарушение пищевого поведения. При оценке курения были использованы критерии американской системы BRFSS (the Behavioral Risk Factor Surveillance System), согласно которой все обследованные подразделялись на три категории: курящие; отказавшиеся от курения; никогда не курившие. Согласно критериям физической активности (ФА) по опроснику IPAQ (International Рhysical Аctivity Questionnaire) все пациенты были разделены на четыре категории: физически неактивные, имеющие низкий уровень ФА, имеющие средний уровень ФА, имеющие высокий уровень ФА. При этом под интенсивной физической нагрузкой понимается та, которая длится более 10 мин и приводит к повышению пульса более чем на 20% (плаванье, бег, шейпинг). Для уточнения количества употребляемого алкоголя применяли стандартизированные опросники (опросник AUDIT — Alcohol Use Disorders Identification Test, ВОЗ 1982 г.), рассчитывали количество алкогольных единиц за одну неделю, оценивали уровень риска употребления алкоголя в баллах (1–7 баллов — безопасный, 8–15 баллов — опасный и 16–19 баллов — «вредный» уровень, наносящий ущерб физическому и психическому здоровью). Для оценки пищевого поведения (ПП) был предложен опросник DEBQ (The Dutch Eating Behaviour Questionnaire — голландский опросник пищевого поведения). При анализе опросников были выявлены разные типы нарушений ПП: ограничительный, эмоциогенный, экстернальный типы.

Антропометрические методы включали в себя рост, массу тела, окружность талии (ОТ), а также расчет индекса массы тела (ИМТ). Критерием абдоминального ожирения являлся объем талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин (IDF, 2005). По величине ИМТ оценивали нутриционный статус согласно критериям ВОЗ (1997).

Исследование лабораторных показателей осуществлялось натощак после восьмичасового периода голода в период от 08 до 10 часов. Исследование сыворотки венозной крови проводили на автоанализаторе «Коnеlab-J20» (Финляндия) наборами реактивов «ТhеrmоСlinical Labsystems». Определяли показатели липидного и углеводного спектра крови: общий холестерин (ОХ), холестерин липопротеидов высокой плотности (XC ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (XC ЛПНП), триглицериды (ТГ), уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина. Исследование иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак проводилось иммуноферментным методом на автоанализаторе «Immulite one, DPC» (США). Лабораторная панель оценки функционального состояния печени включала в себя общепринятые показатели, такие как уровень общего билирубина и его фракции, индикаторные ферменты цитолитического синдрома — аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы (АЛТ и АСТ соответственно), биохимические маркеры холестаза — щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП).

Оценку чувствительности тканей к инсулину проводили с использованием расчетного индекса НОМА-IR, который вычисляли по формуле:

HOMA-IR = Глюкоза натощак (ммоль/л) × Инсулин натощак (мкЕд/мл) / 22,5

Согласно рекомендациям ВОЗ, в клинической практике для оценки наличия ИР предлагается использовать верхний квартиль распределения индекса HOMA-IR в общей популяции. Таким образом, пороговое значение резистентности к инсулину, выраженной в HOMA-IR, определяется как 75-й перцентиль его кумулятивного популяционного распределения. В нашем исследовании пороговое значение HOMA-IR составило 2,6 балла. ИР предполагалась при величине HOMA-IR больше 2,6 балла, значение HOMA-IR менее или равное 2,6 балла предполагалось у инсулиночувствительных (ИЧ) субъектов.

Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости с целью выявления УЗ-признаков жирового гепатоза. Диагноз НАЖБП устанавливался как диагноз исключения при отсутствии у пациентов других этиологических факторов поражения печени: вирусных гепатитов и циррозов, алкогольного и токсического, в том числе лекарственного, поражения печени, холестатических, аутоиммунных заболеваний печени, болезней накопления и врожденной патологии обмена веществ.

Результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере с помощью пакета программ для обработки данных — SPSS версии 20.0. Для сравнения количественных показателей использовалась оценка достоверности по t-критерию Стьюдента. Количественные показатели описаны как средние значения, стандартные отклонения, 95% доверительный интервал и стандартные ошибки среднего. Достоверность различия частоты встречаемости компонентов МС в группах пациентов с сохраненной и нарушенной чувствительностью к инсулину представлена в виде отношения шансов (ОШ) и его 95% доверительного интервала.

Результаты и обсуждение

При проведении УЗИ печени признаки жирового гепатоза были выявлены у 526 из 1985 человек, что составило 26,5% общей группы пациентов, первично включенных в исследование. Диагноз НАЖБП устанавливался как диагноз исключения при отсутствии у пациентов других этиологических факторов поражения печени. Критериями исключения из исследования стали следующие заболевания и состояния печени: вирусные гепатиты и циррозы, алкогольное и токсическое (в том числе лекарственное) поражение печени, аутоиммунные заболевания печени, болезни накопления, врожденные болезни обмена веществ. Согласно критериям исключения в дальнейшее исследование не были включены 32 пациента: 21 пациент с лабораторными маркерами вирусных гепатитов (у 19 пациентов выявлены антитела к вирусу гепатита С, у 2 человек — НВsAg), 7 пациентов были исключены, потому что длительное время употребляли различные растительные сборы и биологически активные пищевые добавки, у 4 пациентов выявлены перекрестные аутоиммунные поражения печени (в частности, в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом), у 2 человек диагностированы наследственные нарушения обмена железа (первичный гемахроматоз, в последующем подтвержденный генетическим исследованием). В итоге УЗ-признаки жирового гепатоза, расцененные как проявление НАЖБП, были выявлены у 494 пациентов, что составило 24,9% пациентов общей группы.

Синергетические факторы формирования НАЖБП мы разделили на факторы, патогенетически связанные с развитием НАЖБП (инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение), и факторы образа жизни (пищевое поведение, физическая активность, курение), которые также влияют на возникновение и прогрессирование гепатоза.

Инсулинорезистентность

При сопоставлении распространенности НАЖБП и ИР в изучаемой группе было выявлено, что из 615 пациентов с НОМА-IR > 2,6 у 325 пациентов были диагностированы УЗ-признаки НАЖБП, что составило 52,8%, у остальных 290 пациентов с ИР печень была интактна. С другой стороны, из 474 пациентов с НАЖБП те же 325 пациентов (65,8%) были инсулинорезистентными.

Абдоминальное ожирение

Абдоминальное ожирение (АО) в нашем исследовании оценивалось по ОТ, а также мы оценивали ожирение по ИМТ у пациентов с НАЖБП (494 пациента: 324 мужчины и 170 женщин) и у пациентов без НАЖБП (1491 пациент: 766 мужчин и 725 женщин).

Средние значения ОТ у пациентов с НАЖБП были выше порогового уровня у мужчин и женщин, достоверно отличаясь от группы сравнения: у мужчин 95,8 ± 5,22 см против 92,2 ± 5,96 см, р < 0,05, у женщин 85,2 ± 4,32 см против 75,3 ± 7,19 см, р < 0,001, соответственно у пациентов с НАЖБП и без НАЖБП.

Средние значения ИМТ также были достоверно больше (р < 0,05) у пациентов с НАЖБП. При этом внутри групп у женщин значения ИМТ были больше, чем у мужчин без достоверных различий.

Абдоминальное ожирение (ОТ ≥ 94 см у мужчин и ОТ ≥ 80 см у женщин) в общем по группе было выявлено у 47,3% (939/1985) пациентов. При этом АО было диагностировано достоверно чаще (р < 0,0001) у пациентов с НАЖБП — в 78,5% (388/494) случаев, чем у пациентов без НАЖБП — в 36,9% (551/1491) случаев. В группе пациентов с НАЖБП ожирение по ОТ было выявлено у 69,1% (224/324) мужчин и у 96,5% (164/170) женщин.

Средние показатели и диапазон значений ОТ и ИМТ у пациентов с НАЖБП и без НАЖБП

Распределение пациентов по ИМТ представлено в табл. 3. В обеих группах чаще выявлялись пациенты с избыточной массой тела: достоверно чаще (р < 0,0001) среди пациентов с НАЖБП — в 76,1% (376/494) случаев, чем среди пациентов без НАЖБП — в 59,3% (884/1491) случаев.

Среди пациентов с НАЖБП ожирение I степени было выявлено достоверно чаще (р < 0,0001) — у 16,2% (80/494) пациентов: 27 мужчин и 53 женщины. 7,7% (38/494) пациентов с НАЖБП имели нормальную массу тела. Среди пациентов без НАЖБП ожирение I степени было выявлено только у женщин в 2,4% (36/1491) и у 0,7% (10/1491) мужчин. Пациенты с ожирением II и III степени в исследование не включались.

Таким образом, абдоминальное ожирение по ОТ было выявлено у 78,5% пациентов с НАЖБП, по ИМТ — лишь у 16,2% пациентов с НАЖБП, достоверно отличаясь от пациентов без НАЖБП.

Различные типы нарушений пищевого поведения в изучаемых группах

Пищевое поведение

В изучаемой группе при анализе ответов различные виды нарушений пищевого поведения (НПП) имели 56,8% обследованных (1127/1985): 489 мужчин и 638 женщин. В группе с НАЖБП таких пациентов было достоверно больше (р < 0,0001) — 74,7% (369/494): 172 мужчины и 197 женщин; в группе без НАЖБП — 50,8% (758/1491).

В обеих группах преобладал эмоциогенный тип пищевого поведения, более выраженный у пациентов с НАЖБП (41,5% против 20,7%). Было отмечено, что в обеих группах у женщин наиболее часто встречались ограничительный и эмоциогенный типы НПП, а у мужчин преобладал экстернальный тип НПП.

Физическая активность

При анализе результатов опроса по оценке физической активности в нашем исследовании физически неактивных лиц и имеющих низкий уровень ФА в группе с НАЖБП было больше, чем среди пациентов без НАЖБП: 7,1% и 22,5% против 4,9% и 19,0% соответственно. Кроме того, среди пациентов с НАЖБП высокий уровень ФА был отмечен реже, чем в группе сравнения (26,3% против 45,1% соответственно).

Пациентов физически неактивных и с низким уровнем мы расценивали как пациентов с низкой ФА: в группе без НАЖБП таких пациентов было 23,9% (357/1491) — 197 мужчин и 160 женщин, в группе пациентов с НАЖБП — 29,6% (146/494) — 63 мужчины и 83 женщины.

Курение

Среди всех включенных в анализ пациентов 22,6% (449/1985) являлись курящими (322 мужчины и 127 женщин). Курящих мужчин было почти в 2 раза больше, чем женщин: 29,5% (322/1090 человек) против 14,2% (127/895 человек). Среди пациентов с НАЖБП курящих было 26,9% (133/494): 85 мужчин и 48 женщин. В группе пациентов без НАЖБП курящих было 21,2% (316/1491): 237 мужчин и 79 женщин.

Для оценки значимости и достоверности влияния синергетических факторов на риск развития НАЖБП был использован метод расчета отношения шансов (ОШ) и их 95% доверительных интервалов (ДИ).

Как видно из табл. 6, максимальные шансы развития НАЖБП имеют пациенты с ИР, т. е. у пациентов с ИР в 8,07 раза чаще развивается НАЖБП, чем у пациентов контрольной группы. Пациенты с ожирением также имеют высокие шансы развития НАЖБП. У пациентов с АО, рассчитанным по ОТ, шанс развития НАЖБП повышается в 6,24 раза, а с ожирением по ИМТ в 5,93 раза. Среди факторов образа жизни достоверно большие шансы формирования жирового гепатоза имеют пациенты с нарушением пищевого поведения — в 2,85 раза по сравнению с группой контроля. Другие синергетические факторы были значимо меньше. В нашем исследовании согласно дизайну мы не включали пациентов с ожирением II и III степени (по ИМТ).

Обобщенные данные по синергетическим факторам НАЖБП

Выводы

  1. В нашем исследовании распространенность НАЖБП в изучаемой группе составила 24,9%. При этом среди пациентов с НАЖБП в 65,8% выявлялась инсулинорезистентность. Абдоминальное ожирение по окружности талии было выявлено у 78,5% пациентов с НАЖБП, а по ИМТ лишь у 16,2% пациентов с НАЖБП, достоверно отличаясь от пациентов без НАЖБП. Среди факторов образа жизни при оценке пищевого поведения среди пациентов преобладал эмоциогенный тип нарушения, более выраженный у пациентов с НАЖБП (41,5% против 20,7%). Кроме того, в нашем исследовании в группе с НАЖБП физически неактивных лиц и имеющих низкий уровень ФА было достоверно больше, чем среди пациентов без НАЖБП. Среди пациентов с НАЖБП курящих пациентов было больше, чем в группе контроля, однако без достоверного различия между группами.
  2. При анализе факторов риска максимальные шансы развития НАЖБП имеют пациенты с ИР, у которых формирование жирового гепатоза наблюдается практически в 8 раз чаще, чем в контрольной группе. Пациенты с АО также имеют высокие шансы развития НАЖБП, у таких пациентов более чем в 6 раз повышен риск развития жировой инфильтрации печени.

Литература

  1. Стаценко М. Е., Туркина С. В., Косивцова М. А., Тыщенко И. А. Неалкогольная жировая болезнь печени как мультисистемное заболевание // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2016. № 2 (58). С. 8–14.
  2. Звенигородская Л. А. Неалкогольная жировая болезнь печени: эволюция представлений // Эффективная фармакотерапия. 2015. № 2. С. 16–22.
  3. Селиверстов П. В., Приходько Е. М., Добрица В. П., Радченко В. Г. Некоторые вопросы диагностики, лечения и профилактики неалкогольной жировой болезни печени // Фарматека. 2015. № 2. С. 49–55.
  4. Драпкина О. М., Корнеева О. Н. Континуум неалкогольной жировой болезни печени: от стеатоза печени до сердечно-сосудистого риска // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016. Т. 12. № 4. С. 424–429.
  5. Балукова Е. В. Коррекция основных проявлений метаболического синдрома // Медицинский совет. 2015. № 13. С. 64–69.
  6. Ройтберг Г. Е., Ушакова Т. И., Шархун О. О. Интегральный подход к диагностике метаболического синдрома в клинической практике // Кардиология. 2012. № 3. С. 62–71.
  7. Souza M. R. A., Diniz M., de Medeiros-Filho J., de Araújo M. S. T. Metabolic syndrome and risk factors for non-alcoholic fatty liver disease // Arquivos de Gastroenterologia. 2012. Vol. 49 (1). С. 89–96.
  8. Чеснокова Л. В., Петров И. М., Трошина И. А., Медведева И. В. Инсулинорезистентность, атерогенные нарушения и фиброз печени у больных с метаболическим синдромом // Ожирение и метаболизм. 2014. № 2. С. 17–23.
  9. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J. E., Diehl A. M., Brunt E. M., Cusi K., Charlton M., Sanyal A. J. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology // Gastroenterology. 2012. Vol. 142. P. 1592–1609.
  10. Никитин И. Г. Скрининговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определению факторов риска развития заболевания // Российские медицинские вести. 2010. Т. 15. № 1. С. 41–46.
  11. Satapathy S. K., Sanyal A. J. Epidemiology and Natural History of Nonalcoholic Fatty Liver Disease // Semin Liver Dis. 2015. Vol. 35 (3). P. 221–235.

Г. Е. Ройтберг, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
О. О. Шархун1, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: olga_sharkhun@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 20
    Ноя
    XIV Национальный конгресс терапевтов дата окончания: 22 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, Крокус Экспо
  • 22
    Ноя
    АДАИР дата окончания: 23 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, пл. Европы 2,  отель «Radisson Slavyanskaya»
  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)