Начало XXI века во всем мире ознаменовано ростом хронических заболеваний почек у детей, приводящих к ранней инвалидизации с формированием хронической болезни почек (ХБП), терминальной почечной недостаточности (тХПН) уже в детском возрасте, снижению качества жизни и социальной активности пациентов [1–3].

В структуре причин ХБП от 22% (North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study, 2010) до 57,6% (European Renal Association-European Dialysis Transplant Association, 2012) занимают тубулоинтерстициальные болезни почек (ТИБП), чаще ассоциированные с врожденными или наследственными нефропатиями, уропатиями с нарушением уродинамики, осложненные ренальной инфекцией, рефлюкс-нефропатией (РН) [4–6].

Тубулоинтерстициальное поражение почек (ТИПП) — это воспалительное (бактериальное и абактериальное) и невоспалительное повреждение интерстициальной ткани почек с расположенными в ней сосудами (артериальными и венозными), лимфатическими протоками, нервными окончаниями, а также чашечно-лоханочной системы врожденного, наследственного или приобретенного генеза с исходом в нарастание необратимых морфологических изменений (интерстициальный фиброз) параллельно со снижением функциональных возможностей почек, формированием ХБП [7].

В последние годы отмечается рост частоты ТИБП в детском возрасте [8]. В связи с этим изучение предикторов ТИБП для профилактики прогрессирования ТИПП остается актуальной проблемой педиатрии и нефрологии [9, 10].

Материалы и методы исследования

Целью настоящего исследования было установить предикторы прогрессирования рефлюкс-нефропатии у детей.

Проведено определение и сопоставлены комплексы клинических и параклинических данных 148 детей в возрасте от 1 года до 17 лет, больных РН (n = 118), и детей контрольной группы (n = 30) (табл. 1).

Критерии включения больных в исследование:

• добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом исследовании;
• возраст пациентов от 1 года до 18 лет включительно;
• наличие верифицированных диагнозов по международным критериям: РН (J. M. Smellie, 1985);
• отсутствие клинико-лабораторных признаков обострения заболевания в течение последних 3 месяцев.

Критерии исключения больных из исследования:

• отказ родителей от участия в клиническом исследовании;
• двусторонняя РН.

В результате проведенного обследования, на основании критериев РН, разработанных J. M. Smellie (1984), были выделены следующие группы клинического наблюдения:

1) дети с рефлюкс-нефропатией А (n = 30);
2) дети с рефлюкс-нефропатией В (n = 30);
3) дети с рефлюкс-нефропатией С (n = 30);
4) дети с рефлюкс-нефропатией D (n = 28).

При постановке диагноза РН использована классификация, предложенная J. M. Smellie, основанная на степени нефросклероза, верифицированной по результатам нефросцинтиграфии:

• А — наличие не более 2 очагов нефросклероза;
• В — выявление более 2 очагов нефросклероза с сохранением участков неизмененной паренхимы;
• С — генерализованные изменения почечной паренхимы, уменьшение почки в размерах;
• D — конечная стадия сморщивания почки, с сохранением менее 10% функционирующей паренхимы [11].

Контрольную группу составили дети (n = 30) без органической патологии почек.

Клинико-параклиническое обследование детей проводилось в региональном детском нефрологическом центре на базе ГАУЗ ГКБ № 6 г. Оренбурга.

Всем детям проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с оценкой: среднего значения артериального давления (систолического (САД), диастолического (ДАД), индекса времени (ИВ), суточного индекса (СИ) [12].

Нефросцинтиграфия (НСГ), позволившая верифицировать степени рефлюкс-нефропатии, проводилась на базе отделений радиоизотопной диагностики ГБУЗ Оренбургской ОКБ, ГБУЗ Самарская ОКБ им. М. И. Калинина.

Проведено изучение показателей внутрипочечной гемодинамики методом ультразвукового исследования в режиме дуплексного допплеровского сканирования с цветным картированием и допплерографией почечных сосудов, последовательной локацией почечной артерии в области почечного синуса, на уровне междолевой, сегментарной и дуговой артерий. Количественный анализ кровотока осуществляли с помощью компьютерной программы для сосудистых исследований по следующим параметрам: Vs — максимальная величина скорости в фазе систолы, мм/сек; Vd — конечная минимальная величина скорости в фазе диастолы, мм/сек; индекс Stuart (систолодиастолическое соотношение); Ri — индекс резистентности; Pi — пульсационный индекс.

Всем детям проводилось определение в моче, экскретируемой за 24 часа, цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, факторов роста: ФНО-α, ТФР-β. Сбор мочи проводился на общем режиме в течение суток; забор образцов, по 15 мл каждый, осуществлялся из общего объема после измерения суточного диуреза. Образцы мочи хранились при –20 °C до проведения анализа. Для измерения уровней изучаемых цитокинов и факторов роста использовались наборы для иммуноферментного анализа: «The BioSource Human IL-1α ELISA», «The BioSource Human IL-6 ELISA», «The BioSource Human IL-8/NAP-1 ELISA», «The BioSource Human IL-10 ELISA», «The BioSource Human TNF-α ELISA», «The BioSource Human TGF-β1 ELISA» (BIOSOURCE, США). Выполнение исследований методом ИФА проводилось на многофункциональном анализаторе «Clima» (Финляндия).

Определение альбуминурии/протеинурии проводилось прямым иммунотурбидиметрическим методом. Содержание альбумина в исследуемом образце определяли по калибровочной кривой, которую строили по результатам определения концентрации альбумина с применением набора калибраторов. Содержание альбумина, определенное во второй после утренней 3-часовой порции мочи, умножали на 8 для получения содержания альбумина в суточной моче с последующим пересчетом по формуле: альбумин/креатин (мг/г) = альбумин (г/л) × 1000/креатинин (г/л).

Статистическая обработка материала произведена путем вычисления средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (s), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р < 0,05. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах использованы параметрический метод и непараметрический ранговый метод. Коэффициент корреляции между основными параметрами рассчитан по Spearman с применением корреляционного анализа и расчетом коэффициента корреляции (r). Степень тесноты связи оценивалась по величине коэффициента корреляции по системе Кэндэл (1978): r < 0,1 — связь отсутствует; 0,1 < r < 0,3 — слабая степень связи; 0,3 < r < 0,7 — умеренная степень связи; 0,7 < r < 1,0 — сильная степень связи.

Для выявления предикторов прогрессирования рефлюкс-нефропатии проведены корреляционный анализ, факторный анализ, регрессионный анализ. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь зависимых и независимых исследуемых показателей, определил вклад отдельных предикторов в прогрессирование РН на основании оценки совокупности парных корреляционных зависимостей (r > 0,6).

Результаты

При оценке результатов СМАД у детей с РН установлено, что по мере прогрессирования ТИПП достоверно (p < 0,05) увеличивается частота артериальной гипертензии при РН (РН А 56,6%, n = 17; РН В 90%, n = 27; РН С 100%, n = 30; РН D 100%, n = 30). У 43,1% (n = 44) детей суточный индекс верифицировался как «over-dippers», у 56,9% (n = 58) пациентов как «non-dippers».

По мере прогрессирования ТИПП наблюдается рост частоты артериальной гипертензии, являющейся косвенным признаком эндотелиальной дисфункции, свидетельствующей о стадийном нарастании ишемических изменений в тубулоинтерстициальной ткани почек (ТИТП) у детей.

Нами установлено, что по мере прогрессирования ТИПП происходит стадийное увеличение уровня альбуминурии/протеинурии, что отражает степень выраженности эндотелиальной дисфункции сосудов ТИТП по мере прогрессирования ТИПП (рис. 1).

При анализе показателей внутрипочечной гемодинамики у детей с РН по данным допплерографии сосудов почек доказано, что по мере прогрессирования ТИПП происходит стадийное снижение внутрипочечного кровотока: снижение показателей систолической скорости кровотока (Vs), диастолической скорости кровотока (Vd) (р < 0,05).

При сравнительном анализе показателей внутрипочечной гемодинамики у пациентов на начальных стадиях прогрессирования ТИПП (РН А и РН В) не установлено статистически значимых различий (p > 0,05) показателей индекса резистентности (Ri), показателей пульсационного индекса (Pi) (p > 0,05). Проведенные сравнительные исследования интраренальной гемодинамики у детей с РН доказывают стадийное снижение ее показателей, отражая наличие эндотелиальной дисфункци ТИПП, свидетельствующее о нарастании ишемических изменений в почках по мере прогрессирования ТИПП (рис. 2).

Анализ структурных изменений почек по данным НСГ у детей выявил изменения показателей в виде уменьшения размеров почек в сочетании со снижением количества функционирующей паренхимы и неровностью контуров почки, наличием очаговых или диффузных проявлений нефросклероза у 100% больных с РН (n = 118). При сравнительном анализе структурных изменений почек у детей с РН по данным НСГ установлено, что по мере прогрессирования ТИПП происходит нарастание структурных изменений почек в виде этапного снижения количества функционирующей паренхимы, уменьшения почки в размерах (p < 0,05), что доказывает этапное нарастание склеротических изменений в почках с параллельным снижением их функционального состояния и внутрипочечной гемодинамики по мере прогрессирования ТИПП.

При оценке показателей цитокинового профиля у детей с РН на различных стадиях ТИПП доказан разнонаправленный характер экскреции с мочой провоспалительных, просклеротических, цитокинов и факторов роста. При прогрессировании ТИПП происходит стадийное увеличение продукции и экскреции с мочой провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, провоспалительного ФНО-α, просклеротического ТФР-β с одновременным постадийным снижением экскреции с мочой противовоспалительного цитокина ИЛ-10 (табл. 2).

Анализ суточной экскреции с мочой цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и факторов роста (ФНО-α, ТФР-β) свидетельствует о преобладании продукции и экскреции провоспалительных, просклеротических цитокинов и факторов роста над противовоспалительными, что подтверждает превалирование процесса фиброгенеза над воспалением по мере прогрессирования ТИПП.

Для оценки долевого вклада предикторов в прогрессирование ТИПП у пациентов с РН проведен корреляционный анализ с определением их корреляционных парных связей (r > 0,6).

На основании результатов корреляционного анализа установлено, что ведущими предикторами прогрессирования ТИПП у детей с РН являются иммунологические факторы, включающие провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, противовоспалительный цитокин ИЛ-10; факторы роста: провоспалительный ФНО-α, просклеротический ТФР-β (46,31%). На долю гемодинамических факторов (Vd, Vs по данным допплерографии сосудов почек; МА, ССН, ВВС по данным НСГ) приходится 19,69%; клинико-параклинических факторов (альбуминурия/протеинурия, скорость клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, ренальная инфекция) 17,83%; анамнестических факторов (наследственная отягощенность по РН, отягощенный антенатальный период) 12,21%. Доля уродинамических факторов (высокая степень почечно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), сочетание ПМР с CAKUT, сочетание ПМР с НДМП) была незначительной — 3,96% (рис. 3).

В ходе проведенного факторного анализа подтверждено ведущее значение иммунологических предикторов прогрессирования ТИПП (фактор 1 — 41,3%), полученных при совокупной оценке корреляционных связей (46,31%).

Обсуждение

ТИПП у детей с РН характеризуется прогрессирующим, стадийным течением с увеличением частоты артериальной гипертензии, снижением частоты рецидивов ренальной инфекции, снижением скорости клубочковой фильтрации и канальцевых функций почек с исходом в хроническую болезнь почек, увеличением уровня альбуминурии/протеинурии, снижением параметров интраренальной гемодинамики, увеличением экскреции с мочой провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), провоспалительного ФНО-α, просклеротического ТФР-β с одновременным снижением экскреции с мочой противовоспалительного ИЛ-10 [13].

Таким образом, эндотелиальная дисфункция является основой прогрессирования ТИПП у детей с РН [14].

Дополнительными критериями прогрессирования РН являются: увеличение суточной экскреции с мочой ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α, ТФР-β при снижении суточной экскреции с мочой ИЛ-10 в сочетании со снижением параметров допплерографии сосудов почек (Vd, Vs), увеличением уровня альбуминурии/протеинурии, частоты артериальной гипертензии по данным СМАД, что позволяет с вероятностью 80% прогнозировать прогрессирование ТИПП у детей [15].

Литература

1. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation Classification Stratification // Am J Kidney Dis. 2002; (39): 1–266.
2. National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification // Pediatrics. 2003; (111): 1416–1421.
3. Harambat J., van Stralen K. J., Kim J. J., Tizard E. J. Epidemiology of chronic kidney disease in children // Pediatr Nephrol. 2012; (27): 363–373.
4. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). Annual report 2008. The EMMES Corporation, Rockville, MD.
5. ESPN/ERA-EDTA Registry annual report 2008–2012. http://www.espn-reg.org.
6. Смирнов А. В., Есаян А. М., Каюков И. Г. и др. Концепция хронической болезни почек в педиатрии // Нефрология. 2005; (4): 7–12.
7. Вялкова A. A. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии. Материалы Международной школы и Российской научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Оренбург, 20–23.05.2010). Оренбург, 2010; 63–75.
8. Игнатова М. С. Детская нефрология. Руководство для врачей. М,: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011; 696 с.
9. Ritz E., Fliser D., Adamczak M. Risk Factors for Progression of Chronic Kidney Disease. Evidence-Based Nephrology. Blackwell Publishing Ltd, 2009; 1110–1116.
10. Taal M. W., Chertow G. M., Marsden P. A., Yu A. S. L., Brenner B. M. Risk factors and chronic kidney disease. The kidney. Elsevier Inc., USA, 2012; 1517–1532.
11. Smellie J., Normand C. Bacteriuria, reflux and renal scarring // Arch Dis Child. 1975. V. 50. P. 581–583.
12. Lurbe E., Cifkova R., Cruickshank J. K. et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension // Journal of Hypertension. 2009; (27): 1719–1742.
13. Вялкова A. A. Современные представления о тубулоинтерстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в практической нефрологии // Педиатрия. 2008; (3): 129–131.
14. Папаян А. В., Савенкова Н. Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. СПб: Левша. Санкт-Петербург. 2008. 600 с.
15. Вялкова А. А. Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек у детей // Педиатрия. 2008; (3): 122–127.

И. В. Зорин¹, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Вялкова, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Гунькова
С. В. Плотникова

ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ, Оренбург

¹ Контактная информация: zorin2000@yandex.ru