Особенности функциональных сексуальных расстройств в общесоматической практике

Сексуальные расстройства, вероятно, наиболее социализированы, поскольку сексуальность — понятие, присущее исключительно человеку. Смешение биологических и социальных аспектов сексуального поведения человека нередко приводит к заблуждениям в оценке и подходе к решению проблем интимных отношений.

По замечанию К. Обуховского [1], «… сексуальные особенности индивидов, как, например, половая сила, импотенция, считаются окружающими общественными достоинствами или недостатками, как, скажем, храбрость или трусость, правдивость или лживость, а не просто определенными физическими чертами, подобными остроте зрения или болезням типа туберкулеза или астмы. Этим объясняется стремление человека к приобретению сексуальных достоинств». Поэтому психогенные, функциональные расстройства встречаются довольно часто на приеме врачей всех специальностей.

В практике сексолога пациенты с функциональными расстройствами составляют до 40–45%, а элементы психогенных расстройств выявляются практически у всех пациентов.

Сексологические жалобы пациенты предъявляют врачам самых разных специальностей, которые, в связи с отсутствием профильной подготовки по сексологии, не прослеживают механизмы формирования сексуального расстройства, что приводит к неэффективным рекомендациям — от совета завести любовника (что выходит за рамки компетенции врача) до хирургического или местного лечения вагинизма — ярко выраженного и исключительно функционального расстройства. В последнем случае состояние женщины не только не компенсируется, но и может значительно ухудшиться [2].

Несмотря на кажущееся однообразие жалоб на ускоренное семяизвержение, ослабление эрекции, гипо- и аноргазмию, подлинные причины обращения и патогенетические механизмы сексуальных расстройств могут значимо различаться, что требует тщательного обследования и индивидуального подхода к лечению.

Согласно МКБ-10, сексуальные расстройства подразделяются на три категории: F-52 — «не обусловленные органическим расстройством или заболеванием», то есть психогенные, функциональные; «обусловленные органическими расстройствами или заболеванием» шифруются соответственно этому основному заболеванию; и смешанного характера.

На соматическом приеме врачи имеют дело в основном с сексуальными расстройствами, входящими в картину соматического заболевания, — сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, урологические и гинекологические и т. д. В то же время необходимо постоянно помнить о том, что сексуальные жалобы включают в себя и определенные психологические нарушения, начиная с невротических, которые связаны с невозможностью вести привычную интимную жизнь и которые далеко не всегда восстанавливаются, несмотря на нормализацию основного заболевания.

Кроме того, многие пациенты склонны искать и находить материальное обоснование сексуального расстройства именно в наличии соматического заболевания, особенно эндокринного, урологического, гинекологического и др.

Для терапии подобных расстройств совершенно недостаточно и даже не обосновано изолированно проводить терапию того заболевания, которое выявляется у пациента(-ки), поскольку оно может существовать в рамках коморбидности [3].

Наконец, сексуальные жалобы могут иметь и психотический характер, хотя далеко не всегда характеризуются вычурностью и нелепостью, что принято считать практически неизбежной особенностью психического расстройства.

Таким образом, врачу общей практики при выявлении сексуальных жалоб у пациента необходимо либо направлять пациента к сексологу, либо проводить дифференциальную диагностику расстройства, выделяя психогенные, нозогенные, смешанные формы и прогнозируя возможность эффективной медицинской помощи. При этом необходимо понимать, что соматическая терапия психически больного человека может привести к ухудшению его психического состояния, проведение только медикаментозного лечения соматически зависимого сексуального заболевания без сопутствующей психотерапии мало отражается на состоянии интимной сферы, и лишь в случаях психогенных сексуальных дисфункций имеются определенные шансы на успех.

Сексуальные расстройства не являются прямым следствием какой-то отдельной нозологии, не сводятся к простой сумме первичных несексологических синдромов, а имеют качественное своеобразие, присущее только данным заболеваниям [4].

Таким образом, психогенные сексуальные дисфункции — это проявление нарушений в сексуальной структуре личности, при которых изначально страдает психологическое управление сексуальной функцией, на фоне сохранных анатомических и физиологических проявлений половой системы.

Диагностика функциональных сексуальных дисфункций основана на исключении соматических и психических заболеваний — от сахарного диабета до шизофрении — как именно причины заболевания. С другой стороны, наличие эндокринных, урологических, гинекологических и других заболеваний может оказаться поводом для манифестации сексуального расстройства, хотя практически ни одно из них не может быть единственной причиной, а обязательно влечет за собой и психологические или психические нарушения [5].

Патогенез функциональных сексуальных дисфункций может быть двояким: развитие по невротическим механизмам (неосознанная тревога, ожидание сексуальной неудачи, попытки контроля и самоконтроля за сексуальными проявлениями, представления по формированию некоего стандарта близости и т. д.); вследствие нарушений онтогенеза психосексуального развития (несовпадение реальных отношений с фантазиями или несовпадение тактильных ощущений в связи с дезадаптивной мастурбацией), когда происходящее в интимной жизни или исключительно в сексе не возбуждает человека.

Механизмы развития симптоматических сексуальных расстройств могут включать в себя различные синдромы: астенический, алгический, депрессивный, дезактуализации сексуальной функции, детренированности, стрессовый, вторичные невротические (фобические) синдромы, а также биологические механизмы.

Функциональные сексуальные расстройства преобладают среди мужчин детородного возраста (18–50 лет), а с возрастом растет процент нозогенных расстройств сосудистого, эндокринного, обменного генеза. Поскольку сексуальные проблемы волнуют в основном людей именно детородного возраста, функциональные сексуальные расстройства преобладают в практике сексолога, а также и среди жалоб, предъявляемых врачам других специальностей.

Полноценное обследование сексологического пациента включает в себя [6]:

1) соматическое и психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей и др., поскольку сексуальное расстройство может зависеть от состояния различных органов и систем;
2) выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции и поддерживающих ее механизмов;
3) выяснение содержания партнерских отношений.

Если для полноценной диагностики, например, острого аппендицита требуется не более 5–8 диагностических критериев, то полноценный и всесторонний сексологический диагноз может потребовать наличия ста и более диагностических признаков. Это обусловлено тем, что сексуальной системы, наподобие сердечно-сосудистой, мочеполовой и др., как таковой не существует и интимное общение, включающее в себя и половой акт, осуществляется при объединении различных органов и систем: нервной, половой или мочеполовой, эндокринной, мышечной, дыхательной и т. д. под влиянием высшей нервной деятельности, психики, социального обучения.

Кроме того, необходимо иметь в виду парность сексуальной функции и для эффективной помощи пациентам корректировать партнерские отношения и личные взгляды пациента на иерархию семейных или партнерских ценностей. К сожалению, врачи общей практики часто ограничиваются лишь назначением препаратов, в связи с чем эффективность рекомендаций резко снижается, даже если терапия была патогенетической.

Наконец, практически в каждом случае имеет место нарушение социального компонента интимного общения — вплоть до полного прекращения интимных отношений.

Все эти особенности затрудняют оценку состояния и терапию заболевания.

Выявление нозологической или психогенной природы заболевания бывает затруднено. Например, ослабление адекватных эрекций чаще бывает вызвано невротическими механизмами, что не исключает также наличие сосудистых или эндокринных расстройств.

То же касается и гиполибидемии: в рамках эндокринного расстройства, астенодепрессивного синдрома, сексуальной дисгармонии в паре. Однако наличие регулярной мастурбации у мужчины с диагностированным сниженным уровнем тестостерона и отсутствием половой жизни в супружестве является признаком сохранности его влечения и указывает на функциональный характер его состояния.

В то же время более 95% сексуальных расстройств протекают с вовлечением в процесс психической составляющей в виде астении, депрессивных расстройств и др.

В практическом плане необходимо иметь в виду следующие особенности:

1. Ни одно соматическое заболевание не дает полную картину сексуального расстройства, в ней всегда присутствуют вторичные психологические или психические изменения, связанные со структурой личности пациента.
2. Даже в случаях тяжелого соматического заболевания (например, поражение сосудов при сахарном диабете) улучшение сексуальных отношений и самооценки пациента возможно в рамках психотерапии, супружеской секс-терапии, изменения мировоззрения партнеров [7].
   В каждом отдельном случае необходимо воздействие на саму ситуацию в паре, особенно в случаях семейно-сексуальной дисгармонии, когда развитие расстройства зависит от межличностых отношений супругов.
3. Необходимо выяснить подлинные ожидания пациента, которые могут не декларироваться, но подразумеваться при предъявлении жалоб. И достижение которых зачастую возможно не только тем путем, который он, возможно, имеет в виду. Возможность альтернативного решения проблемы, как правило, снижает тревожность больного за счет появления свободы выбора.
   Например, желание женатого мужчины иметь длительную полноценную эрекцию может быть лишь выражением желания завести любовницу, на что он не решается из-за неуверенности в себе. Обсуждение данной ситуации может привести к решению проблемы без проведения медикаментозной терапии.
4. Назначение пациенту сексуальных стимуляторов или гормонотерапии должно проводиться по строгим показаниям, обоснованным параклиническими данными. Снижение силы влечения чаще связано с невротическими, а не гормональными факторами. Кроме того, назначение тестостерона на фоне его нормального уровня может приводить к фармакологической кастрации за счет подавления выработки собственных гормонов [8]. С другой стороны, назначение биостимуляторов (биологически активных добавок) при жалобах на ускоренное семяизвержение и слабую эрекцию парадоксально: эякуляция еще больше ускоряется, а эрекция не стабилизируется, поскольку ни при функциональном расстройстве, ни при соматогенном (например, атеросклерозе сосудов пениса) стимуляторы неэффективны.

Ярко выраженным примером функционального сексуального расстройства является синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН).

В основе его лежит личностная реакция человека на ситуацию полового акта. Возникновение тревоги, опасений своей сексуальной несостоятельности приводит к снижению возбуждения, у мужчин исчезает эрекция, сношение, как таковое, становится невозможным; у женщин это проявляется аноргазмией. При этом перед близостью или в процессе ласк могут развиваться вегетативные проявления в виде головокружения, тошноты, гипергидроза, позывов на мочеиспускание.

При каждой последующей попытке близости человек вспоминает о прошлой неудаче — и ситуация повторяется, усиливая патологические проявления (страх, тревога). При этом речь не идет о коитофобии, поскольку вне ситуации, угрожающей осуществлением полового акта, мыслей о неудачах нет.

СТОСН, как правило, развивается при наличии склонности к тревожности, сниженному настроению, самокопанию, то есть у личности, имеющей определенную склонность к замене физиологических механизмов близости психологическими [9].

Большинство мужчин, страдающих СТОСН, очень быстро изменяют цель близости: вместо наслаждения процессом на первый план выступает достижение так называемого «конечного результата» — например, полноценной эрекции, удовлетворения женщины или построение сценария строго определенной последовательности близости. В результате биологические механизмы эрекции и эякуляции подавляются, а чисто интеллектуальные усилия в принципе не могут обеспечить выполнение физиологического процесса коитуса.

У одиноких мужчин такое состояние может проявляться в лихорадочной погоне за количеством партнерш: а вдруг с кем-то «волшебно повезет»; либо в прекращении попыток интимного контакта. У мужчин, имеющих постоянную партнершу, урежается половая жизнь (чаще всего с сохранением достаточной частоты мастурбаторных актов), большинство попыток сношения заканчиваются неудачами. У тех и у других появляется оценка своей эрекции в процессе близости, сосредоточенность на физиологических механизмах с постепенным подавлением их жестким контролем. Нарушаются внутрипартнерские отношения, снижается самооценка, сопровождающаяся аффективными расстройствами.

При этом наличие или отсутствие соматических заболеваний никак не влияет на течение СТОСН, хотя и может привлекаться для псевдообъяснения причин и механизмов происходящего, причем из любой области здоровья и медицины: вегето-сосудистая дистония, простатит, возраст, отсутствие благорасположенной партнерши и др.

Однако для самого мужчины ситуация очень проста: он ощущает некий дискомфорт при интимном общении с данной женщиной, и потому все физиологические сексуальные проявления находятся под пристальным интеллектуальным контролем, носящим критический характер, затрудняющим естественные проявления сексуальной активности.

Постоянный самоконтроль, нарастающая конфликтность приводят к ухудшению внутрипартнерских отношений, развитию семейно-сексуальной дисгармонии [10].

Тревожность, формирующая развитие СТОСН, в большом проценте случаев может постепенно перерастать в фобический синдром, с нарастающими идеаторными нарушениями. Негативные мысли о предстоящем сношении постепенно занимают все внимание мужчины, нарушая его партнерскую, трудовую и социальную адаптацию.

При этом мужчина понимает, что его состояние — следствие его собственной тревожности, но не может справиться с ней. Более того, нарастающая интеллектуализация биологических процессов возбуждения и эрекции еще больше ухудшает эти процессы. В попытке найти реальную цель для лечения он переносит фокус своего внимания на любые соматические расстройства, личность партнерши, ситуацию близости и др. Невозможность справиться с собой приводит к развитию вторичной невротизации или даже фобии.

Большинство мужчин, страдающих СТОСН, занимаются самолечением, которое, естественно, не дает результата. Это также повышает тревожность за счет контроля результата приема препарата.

Изменение отношений в постоянной паре создает непривычную мужчине модель поведения, что также сказывается на его сексуальности как таковой и на его влечении и возбуждении в каждом конкретном случае близости.

Аналогично развивается женский вариант синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи: отсутствие оргазма постепенно приводит к выхолащиванию внутреннего смысла интимной близости и подавлению физиологического процесса нарастания возбуждения с последующим переходом в оргазм [11]. В результате даже при изменении ситуации как таковой (приобретении положительного личного опыта, смене парт­нера, пробуждении новых чувств к парт­неру и т. д.) по механизмам СТОСН аноргазмия не купируется.

Суть подготовительного периода полового акта выхолащивается, сам процесс близости становится безэмоциональным, расценивается лишь как досадная обязанность. В результате отсутствует естественное нарастание возбуждения, и потому «цель» сношения — оргазм — не достигается. Постепенно к тревожному переживанию присоединяется стремление избегать как сексуальных отношений, так и возбуждения при близости, что отражается на микросоциальных отношениях. Фобические, идеаторные элементы встречаются реже.

Подход к терапии функциональных сексуальных расстройств имеет определенные особенности, она должна быть комплексной, включать в себя психотерапию, супружескую сексуальную терапию, психофармакотерпию.

Психотерапия направлена на изменение отношения к сексу, к партнерским отношениям, к своему состоянию, к прогнозу лечения и интимной жизни как таковой. Таким образом, создается эмоциональный импульс к изменению ситуации, что необходимо для преодоления инертности пациента, как правило, ожидающего решения проблемы волшебным образом при помощи «чудо-таблетки».

Психотерапия не должна сводиться к утверждениям типа: «Вы не думайте об этом — и все пройдет», что лишь усиливает контроль за сексуальной функцией. Пациент сам понимает, что его тревожность опирается только на саму тревожность, и чем больше он «не думает», тем больше сосредотачивается на том, что у него не получится.

Поэтому его внимание следует отвлекать и рассеивать. Например, при ухудшении эрекции во время надевания презерватива, рекомендуется либо не использовать его, либо надевать заранее, затем продолжая ласки.

Мнимый запрет сношения на определенное время, замена фрикций петтингом — ласками вплоть до оргазма — снимают невротическую «обязанность» иметь некую «полноценную» эрекцию, что также приводит к улучшению состояния пациента и ситуации в паре как таковой. При этом за счет того, что ласки относятся к эротической части половой жизни, происходит восстановление или первичное образование партнерских отношений, романтизации секса, пробуждение воспоминаний времени, когда сношения были удачными.

Поскольку сексуальная функция — парная, к лечебному процессу необходимо привлекать и партнершу пациента для создания комфортной ситуации близости.

Это достигается во время супружеской секс-терапии [12]. Желаемое пациенту перераспределение ролей при близости приводит к нормализации его состояния и сексуальности. Переход на петтинговые практики возвращает потребность в партнерских отношениях, альтруистический подход к сексу придает романтический оттенок биологическому процессу. Однако для успешности лечебного процесса необходимо активное и добровольное сотрудничество со стороны партнера (партнерши), умение договариваться и контроль происходящего со стороны врача.

Супружеская секс-терапия может оказаться сложным процессом, особенно в парах, в которых отношения напряженные, интимная жизнь является причиной постоянных конфликтов, где хотя бы один из партнеров твердо уверен (уверена) в материальной природе расстройства. В таких случаях необходимы усилия психотерапевта [13].

Психофармакотерапия при функциональных сексуальных расстройствах зависит от психического состояния пациента и требует квалифицированного назначения и контроля за лечебным процессом.

Необходимо подчеркнуть, что назначение любых препаратов сексологическим пациентам требует правильного психотерапевтического потенцирования. Надежды на мгновенное, волшебное излечение не должны поддерживаться врачом, который определенно указывает пациенту на психогенный характер расстройства, в связи с чем основное значение в изменении его (ее) состояния принадлежит поведению. При этом подчеркивается, что препараты — лишь вспомогательная часть терапии.

Учитывая первичное значение или вторичное развитие невротических и депрессивных, а также фобических реакций, на первом месте среди препаратов, используемых при функциональных сексуальных расстройствах, стоят транквилизаторы. Наиболее часто применяют Афобазол, дневной транквилизатор. Курс не менее 4–6 недель, по 1 таблетке 5 мг 3 раза в день. Психотерапевтическое потенцирование при назначении акцентируется на отсутствии выраженных изменений в настроении и поведении, а также появлении внутренней свободы и снижении уровня тревожности. Действие препарата реализуется преимущественно в виде анксиолитического и легко стимулирующего эффектов. Максимальный эффект достигается к концу 4-й недели лечения.

Антидепрессанты при психогенных сексуальных расстройствах, в частности, при СТОСН, используются реже, поскольку часто приводят к снижению влечения, нарушениям эрекции, отсутствию оргазма у пациентов обоих полов. Тем не менее, назначение Паксила, Флуоксетина, Прозака и др. встречаются в назначениях урологов, эндокринологов, терапевтов, гинекологов и представителей других врачебных специальностей. Такая практика затрудняет назначение эффективных курсов лечения и регулярного контроля состояния пациента. Несколько чаще используют Триттико, который менее выраженно снижает сексуальную активность, а также ингибирует симпатический выброс, предотвращая развитие вегетативных симптомов, входящих в клиническую картину СТОСН.

Назначение препаратов типа Виагры, «волшебной палочки» для пациентов, должно быть строго аргументировано и психотерапевтически потенцировано. Виагра решает только сиюминутные затруднения, но для решения проблемы как таковой необходима определенная патогенетическая терапия.

Таким образом, сексуальные расстройства очень часто имеют характер психогенных, функциональных, а потому диагностика и подход к лечению их должен быть строго индивидуальным, включать психотерапию и ограниченный прием препаратов.

Эти условия далеко не всегда могут обеспечить врачи общей практики, по­этому перенаправление пациентов с сексологическими жалобами к профильному специалисту-сексологу в большинстве случаев наиболее эффективно.

Литература

1. Обуховский К. Психология влечений человека. М., Прогресс. 1971. 247 с.
2. Айриянц И. Р., Кибрик Н. Д. Особенности лечения вагинизма. В кн.: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических расстройств: миф или реальность?». СПб, 14–17 мая 2014. С. 830.
3. Агарков С. Т. Супружеская дезадаптация. М.: УРСС, 2004, 256 с.
4. Келли Г. Ф. Основы современной сексологии. СПб: Издательство «Питер», 2000. 896 с.
5. Puppo V., Puppo G. Anatomy of sex: Revision of the new anatomical terms used for the clitoris and the female orgasm by sexologists // Clin. Anat. 2015, 28: 293–304.
6. Общая сексопатология. Под ред. Г. С. Васильченко. М.: Медицина, 2002. Изд-е 2-е, перераб. 512 с.
7. Simonelli C., Fabrizi A., Rossi R., Silvaggi C., Tripodi F. Clinical sexology: An integrated approach between the psychosomatic and the somatopsychic. Sexologies // 2010. Vol. 19, n. 1, p. 3–7.
8. Argyropoulos, S. V, Sandford, J. J., Nutt D. J. The psychobiology of anxiolytic drugs. Part 2: Pharmacological treatments of anxiety // Pharmacology and Therapeutics. 2000, 88, 213–227.
9. Комер Р. Психопатология поведения. Нарушения и патологии психики. 4-е международное издание. Прайм-Еврознак, 2005
10. Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. М.: Медицина, 1991. 336 с.
11. Whipple B. Female Ejaculation, G Spot, A Spot, and Should We Be Looking for Spots? // Current Sexual Health Reports. 2015, V. 7, I. 2, p. 59–62.
12. Кибрик Н. Д., Прокопенко Ю. П. Супружеская секс-терапия. АБВ, 2015. 238 с.
13. Каплан Х. С. Сексуальная терапия. Иллюстрированное руководство. М.: Класс, 1994.

Н. Д. Кибрик¹, доктор медицинских наук, профессор
Ю. П. Прокопенко, кандидат медицинских наук

ФГБУ ФМИЦПН им. В. П. Сербского МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: dok-kibrik@mail.ru