Женское бесплодие и неспецифические инфекции нижнего отдела половых путей

Рассмотрено применение антибактериальных препаратов в предгравидарной подготовке пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия после перенесенных воспалительных заболеваний органов малого таза.




Women’s infertility and non-specific infections of lower region of genital tracts

The use of antibacterial drugs in pre-conception preparation of women patients with tubal peritoneal infertility factor after the endured inflammatory diseases of small pelvis organs, was considered.

Бесплодие является актуальной медицинской и социальной проблемой. Около 15% пар от всей популяции в Российской Федерации являются бесплодными. С целью решения этой сложной проблемы с 2013 года экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов (ЭКО и ПЭ) входит в перечень услуг, оплачиваемых обязательным медицинским страхованием. Отражением эффективности финансовых затрат являются исходы проведенных программ. Показанием к ЭКО служат различные факторы, в том числе и сочетанные. Ведущее место занимает трубно-перитонеальный фактор. Причиной тому служит высокая распространенность среди женского населения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), в гораздо меньшей степени — последствия наружного генитального эндометриоза и перенесенных ранее оперативных вмешательств. В структуре гинекологических заболеваний ВЗОМТ занимают первое место и составляют 60–65%) [2].

Причинами неудач ЭКО в виде ненаступления беременности или замирания ее на ранних сроках могут служить генные и хромосомные мутации, анатомические особенности, эндокринные заболевания, тромбофилии, иммунные нарушения и другие. Особого внимания заслуживает инфекционный фактор и сопутствующие ему функциональные и анатомические нарушения женских половых органов. При этом к патологическим последствиям могут привести не только перенесенные инфекции половых путей, алгоритм диагностики и лечения которых давно отработаны, но и активированная условно-патогенная микрофлора. Восходящий путь инфицирования является наиболее частым механизмом и связан с ослаблением защитных свойств слизистой влагалища и шейки матки. Клинически это может проявляться в виде рецидивирующего или латентно текущего бактериального вагиноза, вагинита или цервицита. При циститах, пиелитах инфекция может распространяться гематогенно. Воспалительные процессы в шейке матки могут нарушать физико-химический состав и защитные свойства шеечной слизи. На фоне воспаления шеечные железы начинают выделять обильный секрет, способствующий разрушению межклеточных взаимодействий и активации клеток иммунной системы — лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, гистиоцитов и фибробластов [4].

Неадекватно или недостаточно эффективно проведенная санация нижних отделов женского полового тракта открывает пути для контаминации условно-патогенной флорой слизистой матки с развитием подострого, а затем и хронического эндометрита со стертыми клиническими проявлениями, а потому патологический процесс в матке может протекать годами. Способствуют дальнейшему распространению инфекции менструации, роды, аборты и воздействия других провоцирующих факторов, ослабляющих защитные возможности эндометрия. Проникновению инфекционных агентов в вышележащие отделы также способствуют сперматозоиды и трихомонады. Ответом на это воздействие становится иммуновоспалительная реакция в виде острого или хронического эндометрита [5]. Диагноз «эндометрит» обычно верифицируется на этапе предгравидарной подготовки при неудачных попытках забеременеть. Дальнейшее распространение воспалительного процесса на маточные трубы приводит к их повреждению. При выраженном воспалении происходит склероз, деформация и окклюзия маточных труб. При гиперэргической реакции на воспаление формируются гидросальпингсы, гнойные тубоовариальные образования, что требует планового, а порой и экстренного оперативного вмешательства. Таким образом, формируется трубно-перитонеальное бесплодие, осложненное хроническим эндометритом, цервицитом и нередко вагинозом или вагинитом. Активный или имевшийся в анамнезе воспалительный инфекционный процесс является главной причиной эктопической имплантации плодного яйца [1, 6].

Хронический эндометрит может служить причиной нарушения имплантации зародыша в эндометрий и прерывания беременности, в том числе по типу неразвивающейся, в том числе после ЭКО и ПЭ. Поэтому комплексное лечение инфекций нижних отделов половых путей, цервицита, хронического эндометрита является обязательным условием предгравидарной подготовки и профилактики осложнений гестации. Определяющее значение здесь имеет элиминация возбудителя и рациональная антибиотикотерапия, с последующим восстановлением нормальной микробиоты влагалища и кишечника. Антибиотики широкого спектра действия с высокой эффективностью являются основой лечения. Начинать терапию следует с первого дня менструального цикла. Длительность терапии должна составлять 10–14 дней. Системная терапия сочетанных форм инфекции должна дополняться применением препаратов местного действия для санации влагалища в виде свечей, гелей или кремов. Чаще всего применяются комбинированные противомикробные препараты. В комплекс мероприятий также должны входить гормональная коррекция, физиолечение и санаторно-курортное лечение. По показаниям назначаются противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Хронические цервициты также заслуживают тщательной диагностики и лечения. Терапию экзо- и эндоцервицитов смешанной этиологии рационально проводить также с помощью комплексных препаратов с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием [3].

Нами накоплен положительный опыт предгравидарной подготовки пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия после перенесенных ВЗОМТ, планирующих беременность. Основным критерием включения в группу исследования послужило наличие хронического эндометрита и/или хронического цервицита неспецифической этиологии. Все пациентки были исследованы на наличие инфекций, передающихся половым путем. Всего в исследовании приняло участие 46 пациенток. У 15 был диагностирован хронический эндометрит, у 19 — хронический цервицит, у 12 — сочетание хронического эндометрита и цервицита. Средний возраст участниц составил 35,74 ± 3,1 года, длительность бесплодия — 6,12 ± 3,8 года, среднее количество попыток ЭКО — 2,53 ± 0,72. Замершая беременность в анамнезе имела место у 8 пациенток, две и более замерших беременностей — у 2. Дисбиоз влагалища диагностирован у 24 пациенток (52,18%). Из факторов риска невынашивания у 7 (19,44%) женщин был синдром поликистозных яичников, у 8 (22,22%) — гиперандрогения, у 17 (47,22%) — эндометриоз, у 8 (22,22%) — хронический эндометрит. В связи с подострым течением воспалительного процесса лечение проводилось амбулаторно. С целью элиминации патогенных возбудителей применялся препарат Амосин® (амоксициллин) в дозировке по 500 мг 3 раза в сутки в сочетании с метронидазолом в дозировке по 400 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14 дней. Амосин® — отечественный полусинтетический антибиотик широкого спектра действия группы пенициллинов, который обладает очень высокой биодоступностью при пероральном приеме. Благодаря этому таблетки амоксициллина можно назначать вместо инъекционных форм, что обеспечивает экономическую выгоду и простоту применения. В современных условиях импортозамещения Амосин® также выгоден. Препарат активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus spp. (за исключением штаммов, продуцирующих пенициллиназу), Streptococcus spp.; и аэробных грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Klebsiella spp. Препарат группы нитроимидазолов расширяет и дополняет спектр воздействия терапии, позволяя элиминировать Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonella spp., Eubacterium spp., Clostri­dium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus. Также метронидазол активен и в отношении Trichomonas vaginalis. После проведенного лечения 2-й этап терапии включал применение эу- и пробиотиков для восстановления нормального микробиоценоза влагалища, а также желудочно-кишечного тракта на протяжении не менее 14 дней.

Устранение последствий воспалительных повреждений тканей, в том числе и хронических, проводилось третьим этапом и включало иммуномоделирующую, метаболическую, ферментную, дезинтоксикационную, дезагрегантную терапию и физиолечение.

После проведенной предгравидарной подготовки пациентки прошли программу ЭКО и ПЭ. Эффективность лечения бесплодия в данной группе составила 36,96% (17 пациенток забеременело), что является среднестатистическим значением. Замершая беременность зарегистрирована у 2 пациенток, что составило 4,35%. Данный показатель оказался ниже ожидаемого.

Таким образом, тщательно проведенная предгравидарная подготовка пациенток, имеющих трубно-перитонеальный фактор бесплодия, с подострым течением хронического эндометрита и цервицита после перенесенных ВЗОМТ позволяет восстановить утраченную фертильность с помощью ЭКО и ПЭ. Ключевым моментом терапии является применение качественных российских антибактериальных препаратов с широким спектром действия, высокой биодоступностью, а также выгодных экономически.

Литература

  1. Белобородов С. М. Цилиарная дискенезия в патогенезе трубного бесплодия // Проблемы репродукции. 2001. № 2. C. 39–45.
  2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи под ред. Кулакова В. И., Прилепской В. Н., Радзинского В. Е., М.: ГЕОТАР-Медиа. 2007. С. 2–6.
  3. Тирская Ю. И., Рудакова Е. Б., Шакина И. А., Цыганкова О. Ю. Роль цервицитов в акушерско-гинекологической патологии // Лечащий Врач. 2009. № 10. С. 36.
  4. Унанян А. Л., Коссович Ю. М. Хронический цервицит: особенности этиологии, патогенеза, диагностики и лечения // Российский вестник акушера-гинеколога 6, 2012. C. 40.
  5. Bristov R. E., Karlan B. Y. Disorders of the uterine cervix. In: Skott J. R., Di Daia P. J., Hammond C. B. eds. Danforths Obtetricsand Gynecology. 8 thed. Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins, 1999. P. 805–835.
  6. Mastroianni L. The fallopian tube and reproductive health // J. Pediat. Adolesc. Gynecol. 1999. 12: 3: 121126.

Е. Б. Рудакова1, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Замаховская

ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха

1 Контактная информация: doctor_rudakova@mail.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт