Недостаточность питания у пациентов с дисплазией соединительной ткани: роль постпрандиальных гемодинамических нарушений, подходы к терапии

Недостаточность питания — синдром, отягощающий течение любого заболевания, являющийся основой прогрессирующих функциональных нарушений органов и систем, тяжелой полиорганной патологии, неблагоприятного прогноза относительно жизни.

Имеются данные, что дефицит питания более опасен, чем избыточный вес [1].

Отсутствие универсальной модели патогенеза недостаточности питания при различных патологических состояниях, отсутствие четкого алгоритма ведения данной категории пациентов, ограниченная доказательная база по терапевтическим вмешательствам [2] обусловливают актуальность клинических исследований по указанной проблеме.

Традиционно для коррекции синдрома недостаточности питания используются различные питательные смеси и модули, которые в качестве основного лечебного питания или вместе с диетой способствуют повышению эффективности лечения, более быстрому купированию патологических синдромов, улучшению качества жизни пациентов [2].

С каждым годом в популяции увеличивается число лиц с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани (ДСТ), что обусловлено тенденцией к накоплению мутаций, ассоциированных с данной патологией в общем генофонде [3]. Отличительной особенностью соединительнотканных дисплазий является системность процесса и высокая частота признаков недостаточности питания [4–6]. Несмотря на распространенность и выраженность трофологическая недостаточность у пациентов с ДСТ остается малоизученным синдромом.

Цель исследования: оценить влияние абдоминальной гемодинамики на трофологический статус пациентов с дисплазией соединительной ткани, возможности коррекции гемодинамических и нутритивных нарушений.

Материалы и методы

В проспективное сравнительное исследование включен 121 пациент с дисплазией соединительной ткани — 72 (60%) мужчины, 49 (40%) женщин в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст — 23,5 лет) и 43 — без признаков ДСТ (группа сравнения), сопоставимых по полу и возрасту.

Критерии включения в исследование: наличие признаков дисплазии соединительной ткани (Гентские критерии 2010 г.) [7], наличие добровольного информированного согласия.

Критерии исключения: наличие воспалительных заболеваний органов пищеварения; указания в анамнезе на перенесенные хирургические вмешательства на органах брюшной полости; прием любых лекарственных препаратов, злоупотребление или подозрение на злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами.

Помимо стандартного клинического исследования в рамках диспансерного наблюдения исследование включало оценку трофологического статуса [8], холтер-ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма, ЭхоКГ, рентгеноскопию органов брюшной полости, ультрасонографию желудка и двенадцатиперстной кишки.

С целью оценки абдоминального кровотока выполнено ультразвуковое исследование с допплерографией на ультразвуковом сканере Sonoace-8000 (Medison, Южная Корея): воротной вены (ВВ), общей печеночной артерии (ОПА), верхней брыжеечной артерии (ВБА), селезеночной артерии (СА) натощак и через 30 минут после пищевой нагрузки, стандартизированной по белкам, жирам и углеводам: 14, 10, 45 г соответственно [9]. Оценивались: диаметр сосуда (см), объемные (Vvol, мл/мин) скорости кровотока по артериям и воротной вене натощак и после пищевой пробы; индекс резистентности сосудов (RI).

С целью коррекции гемодинамических нарушений пациентам назначались: лечебная физкультура (моторная плотность занятий — 50%, продолжительность занятий 30 минут за 1–2 часа до приема пищи (n = 20), этилметилгидроксипиридина сукцинат по схеме 100 мг 2% раствора внутривенно № 14, затем по 1 капсуле 3 раза в день 1,5 месяца (n = 20), c целью нормализации нутритивного статуса — смесь для дополнительного энтерального питания (Нутридринк) (n = 40).

Оценка качества жизни проводилась с использованием опросника Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS).

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакетов Statistica 6.0, возможностей программы Microsoft Excel. Для описания данных использовалась медиана (Ме) с указанием межквартильного размаха. Для выявления различий между анализируемыми группами был применен метод попарного сравнения групп с использованием непараметрического критерия Манна–Уитни U Test.

Результаты и их обсуждение

В группе пациентов с ДСТ признаки недостаточности питания регистрировались в 69,9% случаев, р < 0,001). Пациенты с ДСТ имели меньшую массу тела (р = 0,0017), индекс массы тела (ИМТ) (р = 0,00001), были выше ростом (р = 0,00001) и поэтому статистически не различались по площади поверхности тела (р = 0,4774) (табл. 1).

У 70,9% лиц с дисплазией соединительной ткани выявлены признаки недостаточности питания: в 48,5% — легкая, в 18,4% — средняя, в 3,0% — тяжелая степень (рис. 1).

Оценка абдоминальной гемодинамики у пациентов с ДСТ показала, что на фоне дисплазии соединительной ткани регистрировались более низкие объемные скорости кровотока по ВВ — 1853,0 [1688,0–2297,0] мл/мин (в группе сравнения — 2149,0 [1827,0–2400,0] мл/мин, р < 0,05), ВБА — 988,0 [837,0–1272,0] мл/мин (в группе сравнения — 1136,5 [992,0–1465,0] мл/мин, р < 0,05), сосудам чревного ствола: ОП — 480,5 [425,0–587,0] мл/мин (в группе сравнения — 591,5 [536,0–689,0] мл/мин, р < 0,001) и СА — 600,0 [452,0–709,0] мл/мин (в группе сравнения — 700,0 [591,0–795,0] мл/мин, р < 0,01). На этом фоне отмечено повышение показателей периферической резистентности сосудов: по СА RI-0,69 против 0,64 — в группе сравнения, р < 0,05; по ОПА RI — 0,68 против 0,65 — в группе сравнения, р < 0,05; по ВБА RI — 0,89 против 0,87 — в группе сравнения, р < 0,05)

Прирост скоростных показателей по сосудам чревного ствола в постпрандиальном периоде был меньше, чем в группе сравнения (р < 0,001), и составил 24% от исходных показателей.

Корреляционный анализ показал, что объемные скорости кровотока натощак и после пищевой нагрузки зависели от диаметра сосудов (по ВВ r = 0,71, р < 0,0001; r = 0,79, р < 0,0001 соответственно, по ВБА r = 0,69, р < 0,0001; r = 0,78, р < 0,0001, по ОПА r = 0,60, р < 0,0001; r = 0,64, р < 0,0001, по СА r = 0,74, р < 0,0001; r = 0,77, р < 0,0001); в постпрандиальном периоде высоко коррелировали с минутным объемом кровообращения (по ВВ r = 0,55, р < 0,05, по ОПА r = 0,60, р < 0,05, по СА r = 0,77, р < 0,05); определялись степенью симпатических влияний (по ОПА r = –0,48, р < 0,05, по СА r = –0,27, р < 0,05; по ВБА r = –0,36, р < 0,05) и были связаны с анатомическими особенностями положения органов брюшной полости (по воротной вене с любым птозом r = –0,210; р < 0,05, по ОПА с гастроптозом r = –0,38; р < 0,05), по ВБА с колоно­птозом r = –0,86; р < 0,05).

Исследование показало, что у пациентов с ДСТ на фоне лечебной физкультуры (продолжительность занятий 30 минут с моторной плотностью занятий 50% за 1–2 часа до приема пищи) отмечалось уменьшение симпатических влияний (табл. 2), сопровождающееся выраженным снижением индексов периферической резистентности сосудов в постпрандиальном периоде (табл. 3).

Терапия этилметилгидроксипиридина сукцинатом также сопровождалась существенным снижением индексов сосудистой резистентности (табл. 4).

Исследование показало, что ДСТ ассоциируются с нарушениями периферического (абдоминального) кровотока, которые можно рассматривать в качестве одного из возможных механизмов недостаточности питания у данной категории пациентов, что обосновывает необходимость применения препаратов для дополнительного энтерального питания.

В ряде клинических исследований, проведенных у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, было показано, что нутритивная поддержка патогенетически оправдана, приводит к улучшению соматического состояния, нормализации обмена веществ, повышает функциональную активность органов [10].

В качестве смесей для дополнительного энтерального питания в зависимости от состава и предназначения используются:

1. Элементные диеты (химусоподобные), состоящие из мономеров — аминокислот, жирных кислот, глюкозы и фруктозы, предназначены для внутрикишечного введения.
2. Полуэлементные смеси, состоящие из белковых гидролизатов — олигопептидов, ди- и моносахаридов, триглицеридов с длинными и средними углеводородными цепочками, микроэлементов, витаминов.
3. Высокомолекулярные сбалансированные смеси содержат все компоненты питания в соответствии с суточными потребностями пациентов. Углеводы представлены мальтодекстрином и дисахаридами, жиры — растительными маслами, источниками среднецепочечных триглицеридов, белки — цельными или низкомолекулярными казеинатами, молочным и яичным альбумином, соевыми изолятами.
4. Модули — питательные смеси, содержащие отдельный компонент питания (белковые, углеводные, жировые модули) и минимальное количество других нутриентов, используются в качестве добавок к основным смесям с целью удовлетворения индивидуальных потребностей.
5. Смеси направленного действия, рассчитанные на определенный вид патологии, предназначены для коррекции метаболических нарушений при почечной, печеночной, сердечной недостаточности, сахарном диабете и других патологических состояниях.

Смеси для дополнительного энтерального питания позволяют повысить калорийность суточного рациона, обеспечить пластические и энергетические потребности организма, не вызывая перегрузки сердечно-сосудистой и пищеварительной систем большим объемом питательной смеси, без перенапряжения ферментативных систем кишечника.

Рассматривая многообразие питательных смесей, для пациентов с абдоминальным гемодинамическим синдромом на фоне диспластикозависимых изменений органов пищеварения оптимальным является применение гидролизованных моно- и олигомерных смесей.

В настояшее время накоплен большой клинический опыт по применению полисубстратных смесей компании «Нутриция» (Нутризон, Нутридринк), позволяющих подобрать необходимый вариант энтерального питания индивидуально.

В проведенных ранее исследованиях показано, что Нутридринк эффективен у пациентов с повышенными потребностями в белке, энергии, витаминах или с ограничением по введению жидкости, которые не могут полностью удовлетворять потребности организма обычным питанием, при недостаточности питания любого генеза: при злокачественных новообразованиях, проведении химиотерапии, лучевых энтеритах, холециститах, панкреатитах, обструкции желудочно-кишечного тракта, состояниях, связанных с потерей аппетита и/или отказом от приема пищи, неврологических заболеваниях, психических расстройствах, сердечно-легочной недостаточности, повышенных физических нагрузках, сложности питания в пожилом возрасте, у беременных [11].

В ходе исследования была поставлена задача: оценить эффективность применения у пациентов с признаками трофологической недостаточности дополнительного энтерального питания в виде сбалансированной питательной смеси Нутридринк, представляющей специализированный жидкий высокобелковый высококалорийный продукт для диетического (лечебно-профилактического) питания на основе нутриентов, обеспечивающих более легкое усвоение питательных веществ, и предназначенной для питания больных с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта. 100 мл готовой смеси содержит: белки (16% энергии) 6 г, углеводы (49% энергии) 18,4 г, из них сахара 4,7 г, лактоза < 0,025, жиры (35% энергии) 5,8 г растительные 5,8 г, из них насыщенные жирные кислоты 0,6, минеральные вещества: натрий 105 мг, калий 201 мг, хлориды 130 мг, кальций 108 мг, фосфор 108 мг, магний 34 мг, микро­элементы: железо 2,4 мг, цинк 1,8 мг, медь 270 мкг, марганец 0,5 мг, фтор 0,15 мг, молибден 15 мкг, селен 8,6 мкг, хром 10 мкг, йод 20 мкг, витамины: витамин A 123 мкг — RE, каротиноиды 0,3 мг, витамин D₃ 1,1 мкг, витамин E (а-ТФ) 1,9 мг, витамин K 8,0 мкг, витамин B₁ 0,23 мг, рибофлавин (B₂) 0,24 мг, ниацин 2,7 мг, пантотеновая кислота 0,8 мг, витамин B₆ 0,26 мг, фолиевая кислота 40 мкг, витамин B₁₂ 0,32 мкг, биотин 6,0 мкг, витамин C 15 мг, холин 55 мг, энергетическая ценность: 630 кДж, 150 ккал, осмолярность 440 мОсм/л.

Наличие в составе питательной смеси Нутризон витаминов и микроэлементов представляет особую ценность в связи с доказанной значимостью данных компонентов в патогенезе дисплазии соединительной ткани [12].

В качестве возможной была рассмотрена гипотеза энергонутритивного дисбаланса или, иными словами, дисбаланса между потребностями, уровнем поступления и усвоения нутриентов. Пациенту с площадью тела, равной 1,7 кв. м, и массе тела около 69 кг требуется в среднем 45 ккал/кг, суточная потребность при этом составляет 2700 ккал. Если принять за основу соотношение белки/жиры/углеводы за 4:1:1, то такой уровень калорий может быть достигнут при употреблении 480 г углеводов, 50 г жира и 118 г белка.

На первом этапе в течение 4 недель пациентам с ДСТ (n = 40) рекомендовалось увеличить количество потребляемых калорий (на 25% от исходного суточного рациона), после 8-недельного перерыва пациенты были переведены на дополнительное энтеральное питание с использованием сбалансированной питательной смеси Нутридринк (25% от исходного суточного рациона).

Контрольная точка (через 4 недели от начала терапии): оценка клинической симптоматики (заполнение опросника GSRS, оценкой трофологического статуса.

Контрольная точка — через 4 недели: на этапе увеличения калорийности продуктов и объема принимаемой пищи отмечено появление симптомов диспепсии (рис. 2), тогда как применение дополнительного энтерального питания сопровождалось хорошей переносимостью (15 баллов по опроснику GSRS).

Через 4 недели на фоне дополнительного энтерального питания зарегистрировано существенное увеличение ИМТ, тогда как положительной динамики с увеличением калорийности суточного рациона не отмечено (рис. 3).

Таким образом, проведенное исследование показало, что у пациентов с ДСТ регистрируется высокая частота признаков недостаточности питания, ассоциирующаяся в постпрандиальном периоде с особенностями абдоминальной гемодинамики в виде недостаточного прироста объемного кровотока, повышения периферической резистентности артерий.

Выявлена зависимость абдоминального кровотока у пациентов с ДСТ от диаметра сосудов, минутного объема кровообращения, степени симпатических влияний на сосудистый тонус, спланхноптоза.

Оценка влияния медикаментозных и немедикаментозных методов лечения на абдоминальную гемодинамику показала, что методы лечебной физкультуры (продолжительность занятий 30 минут за 1–2 часа до приема пищи с моторной плотностью занятий 50%), применение антигипоксанта (этилметилгидроксипиридина сукцината) снижают периферическую резистентность сосудов и позволяют улучшить периферический кровоток.

Дополнительное энтеральное питание с использованием питательной смеси Нутридринк на фоне коррекции гемодинамических изменений улучшает нутритивный статус пациентов с ДСТ, обеспечивает более легкое усвоение питательных веществ и служит дополнительным источником микроэлементов и витаминов, участвующих в морфогенезе соединительной ткани.

Заключение. У пациентов с дисплазией соединительной ткани с высокой частотой (до 70%) регистрируются признаки недостаточности питания, ассоциированные с недостаточным приростом объемного абдоминального кровотока в постпрандиальном периоде. Изменения абдоминальной гемодинамики коррелируют выраженностью диспластикозависимых изменений центральной гемодинамики, вегетативных нарушений, спланхно­птоза. Методы лечебной физкультуры, этилметилгидроксипиридина сукцинат позволяют улучшить показатели периферической гемодинамики. Применение смесей для дополнительного энтерального питания у пациентов с ДСТ сопровождается хорошей переносимостью и позволяет улучшить показатели трофологического статуса и соматического состояния пациентов с ДСТ.

Литература

1. Orpana M., Berthelot J.-M., Kaplan M. S., Feeny D. H., McFarl B., Ross N. A. BMI and Mortality: Results From a National Longitudinal Study of Canadian Adults Heather // Obesity. doi:10.1038/oby. 2009. Р. 191.
2. Лященко Ю. Н. Энтеральное питание: история, современное состояние и перспективы развития. Часть 1. История энтерального питания // Клиническое питание. 2004. № 3. С. 20–25.
3. Викторова И. А. Методологии курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти: дис. … д-ра мед. наук. Омская гос. мед. акад. Омск, 2004. 429 с.
4. Нечаева Г. И., Яковлев В. М., Конев В. П., Друк И. В., Морозов С. Л. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение // Лечащий Врач. 2008. № 2. С. 11–15.
5. Громова О. А. Молекулярные механизмы воздействия магния на дисплазию соединительной ткани // Дисплазия соединит. ткани. 2008. № 1. С. 25–34.
6. Лялюкова Е. А. Трофологический статус пациентов с соединительной ткани // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013. № 6. С. 24–27.
7. Loeys B. L., Dietz H. C., Braverman A. C. et al. The revised Ghent nosology for the Marfan Syndrome // J. Med Cenet. 2010, 47: 476–485.
8. Маев И. В., Петухов А. Б., Мартинчик А. Н. и др. Методика оценки пищевого статуса больных с белково-энергетической недостаточностью. Учебно-методическое пособие. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. 38 с.
9. Федотов И. Г., Митьков В. В. Значение допплерографии сосудов чревного русла на фоне пищевой нагрузки в диагностике диффузных заболеваний печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 2. С. 12–14.
10. Методические рекомендации предназначены для использования при организации системы лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях и внедрения в работу ЛПУ приказа МЗРФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ».
11. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма // Clinical Nutrition. 2009; 28: 359–479.
12. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации. М., 2012. 49 c.

Е. А. Лялюкова¹, кандидат медицинских наук
Г. И. Нечаева, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
Ю. С. Цикунова
В. А. Гудилин
М. Ю. Рожкова

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

¹ Контактная информация: Lyalykova@rambler.ru