Диагностика внутриматочной патологии при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению

Разработан новый алгоритм диагностики внутриматочной патологии, который сравнили с традиционным общепризнанным алгоритмом. Для проведения анализа были обследовано 103 пациентки, принимающие участие в программах вспомогательных репродуктивных технологий.




Diagnosis of endometrial pathology by preparation for IVF

New algorithm of diagnosis of endometrial pathology is developed and compared it to the traditional conventional algorithm. For carrying out the analysis 103 women of the auxiliary reproductive technologies sharing in programs were examined.

Бесплодие одна из актуальных проблем современного общества. Частота бесплодия в разных регионах России колеблется от 8% до 19% [1, 2]. В этой связи вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) привлекают к себе повышенный интерес специалистов. В России доля циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 2012 году составила 35% от всех циклов ВРТ (РАРЧ, 2012). Частота наступления беременности в программе ЭКО в России в среднем составляет 38,5% (РАРЧ, 2012). Более 60% дорогостоящих процедур оказываются неудачными, что делает повышение эффективности ЭКО одной из главных проблем в развитии вспомогательных репродуктивных технологий.

Внутриматочная патология является одной из причин женского бесплодия. В 54% случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41% женщин [3]. По этой причине при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности важна оценка состояния полости матки и эндометрия [4–6].

У пациенток с неудачей ЭКО патология эндометрия встречается в 77,5% случаев [7], из всего вышесказанного можно сделать выводы, что одним из значимых факторов, снижающих эффективность процедуры ЭКО, может быть внутриматочная патология. Следовательно, ее эффективное диагностирование — один из главных путей повышения эффективности ЭКО. В настоящее время «золотым стандартом» в диагностике внутриматочной патологии является гистероскопия (ГСК) [8, 9]. По специфичности, чувствительности и диагностической точности гистеросальпингосонография (ГССГ) почти не уступает гистероскопии, а по ряду факторов (неинвазивность, низкий риск восходящего инфицирования, экономическая доступность, удобство применения) и превосходит ее [10–12].

Обширное, зачастую неоправданное применение большого количества диагностических методов, из которых множество недостаточно точных, может доставить пациенткам дискомфорт и даже вред, привести к чрезмерным финансовым затратам [13]. Инвазивные методы исследования, такие как гистероскопия, гистерорезектоскопия, раздельное диагностическое выскабливание (РДВ), не лишены ряда побочных явлений и возможных серьезных осложнений. Они является факторами риска развития хронического эндометрита, а травматизация эндометрия при оперативном вмешательстве может привести к нарушению его рецептивного аппарата [14, 15]. До 50% диагностических исследований в медицине являются необязательными для постановки правильного диагноза [5, 13]. В нашем исследовании мы поставили перед собой задачу разработать оптимальный алгоритм обследования пациенток с бесплодием, готовящихся в программы ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ).

Целью настоящего исследования была оптимизации методики подготовки пациенток к процедуре ЭКО путем определения наиболее эффективного сочетания методов диагностики внутриматочной патологии.

Материалы и методы исследования

Мы проводили сравнение нового разработанного нами алгоритма диагностики и традиционного общепризнанного алгоритма диагностики внутриматочной патологии.

Проведен анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования 103 женщин, принимающих участие в программах ВРТ Омского центра репродуктивной медицины в возрасте от 21 лет до 41 года, средний возраст 31,4 ± 4 года. Все женщины ранее безуспешно лечились от бесплодия.

Распределение пациенток по возрасту отражено в табл. 1.

Средний возраст пациенток 33,95 ± 2,18 года в первой группе и 32,16 ± 3,02 года — во второй (р = 0,25), различия в возрастном составе пациентов не являются статистически значимыми. Средний возраст начала менструации в основной группе больных составил 13,17 ± 0,4 года, в группе сравнения — 13,14 ± 0,37 года (р = 0,8). Разница не является статистически достоверной. Средняя длительность менструального цикла составила в основной группе 29,9 ± 2,9 дня, в группе сравнения — 29,2 ± 1,55 (р = 0,6), разница также не является статистически достоверной. Средняя длительность менструации в исследуемых группах составила — 4,67 ± 0,97 дня — в основной группе и 4,92 ± 0,61 дня (р = 0,7). Разница не является статистически достоверной. Среднее количество родов в основной группе составило 0,7 ± 0,3, а в группе сравнения — 0,8 ± 0,3 (р = 0,6), что не является статистически достоверной разницей; среднее количество медицинских абортов — 0,8 ± 0,4 в основной группе и 1,2 ± 0,9 (р = 0,5), что также не является статистически достоверной разницей; среднее количество спонтанных абортов — 0,4 ± 0,3 в основной группе и 0,5 ± 0,42 (р = 0,5). Разница по количеству спонтанных абортов также не является статистически достоверной.

Возрастной состав группы пациенток 3-го этапа исследования

Репродуктивная функция женщин исследуемых групп отражена в табл. 2.

Таким образом, группы исследования были схожи по количеству пациентов, возрасту, характеру менструальной и репродуктивной функции.

Пятидесяти одной пациентке основной группы проводилось обследование по новому, разработанному нами алгоритму (рис.), включающему современный метод диагностики ГССГ как скрининг выявления внутриматочной патологии. Схемы лечения выявленной патологии стандартны и не противоречат рекомендациям национального руководства по гинекологии.

Алгоритм обследования при подготовке к ЭКО

Контрольной группе из 52 пациенток проведено обследование по традиционному алгоритму, где ГССГ использовалась только при подозрении на непроходимость маточных труб в 15% (n = 8) случаев.

Всем пациенткам основной группы проводилось стандартное клиническое обследование и комплекс инструментального обследования по общепринятым стандартам.

  1. ГССГ с использованием цветовой допплерографии.
  2. Пайпель-биопсия эндометрия с последующим гистологическим, бактериологическим исследованием.

ГСК или гистеророрезектоскопию + РДВ с последующим гистологическим, иммуногистохимическим, бактериологическим исследованием соскоба эндометрия и цервикального канала проводили только по показаниям после скрининга ГССГ и пайпель-биопсии.

Показаниями для инвазивных методов исследования послужили подозрения на синехии в полости матки, гиперплазию эндометрия, полип эндометрия, субмукозную миому матки 0-го и 1-го типа.

Результаты и их обсуждение

В основной группе пациенток внутриматочная патология встречалась в 70% (n = 36) случаев, из которых 34% (n = 13) женщин с положительными попытками ЭКО и ПЭ. Эффективность методов ВРТ у пациенток из той же группы без внутриматочной патологии на 5% выше и составляет 40% (n = 6), в общей сложности эффективность ЭКО и ПЭ для основной группы составила 37% (n = 19).

Структура внутриматочной патологии, выявленной при обследовании предложенным диагностическим алгоритмом основной группы, представлена в табл. 3.

Структура внутриматочной патологии у контрольной группы пациентов

Частота встречаемости внутриматочной патологии в основной группе пациентов распределилась следующим образом. Хронический эндометрит занимает первое место у исследуемой группы женщин и обнаружен у 23 пациенток (64% от всех случаев внутриматочной патологии), из них только у 2 пациенток выявлены синехии полости матки. Второе место в структуре внутриматочной патологии занимают полипы эндометрия, которые были выявлены при обследовании у 11 (30%) женщин. Гиперплазия эндометрия выявлена у 9 пациенток. Аденомиоз выявлен у 8 пациенток. Субмукозная миома матки встречалась в 3 случаях.

Инвазивные методы диагностики (у 21 пациентки ГСК с биопсией эндометрия или РДВ полости матки и в 5 случаях гистерорезектоскопия) были проведены в 26 случаях (51%) из 51, из которых в 24 случаях подтвердился предварительный диагноз, поставленный при обследовании неинвазивными методами.

Структура внутриматочной патологии у контрольной группы пациентов практически не отличалась от группы сравнения за исключением более низкой выявляемости аденомиоза и была диагностирована у 33 пациенток (69%). Эти данные представлены в табл. 4.

Эффективность ЭКО и ПЭ для контрольной группы составила 30,8% (n = 16), для пациенток без внутриматочной патологии 31% (n = 6).

Практически всем пациенткам контрольной группы проводились инвазивные методы исследования (ГСК с РДВ полости матки) — 49 случаев (94%) из 52, показаниями для них послужили подозрения на внутриматочную патологию, выявленные при трансвагинальном ультразвуковом исследовании и гистеросальпингографии (гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, признаки хронического эндометрита, синехии полости матки, аденомиоз, субмукозная миома матки).

Количество инвазивных методов исследования, выполненных в контрольной группе, на 44% больше, чем в основной группе, и по статистическому методу четырехпольной таблицы χ2 выявлены достоверные различия р < 0,005, а χ2 = 3,9, которые свидетельствуют о более редком применении неинвазивных методов исследования в новом алгоритме обследования.

Исследование экономической эффективности нашего диагностического алгоритма и традиционных подходов к ведению пациенток, готовящихся к программам ЭКО, относительно применения инвазивных методов исследования

Мы исследовали стоимость обследования основной и контрольной групп. И по результатам полученного исследования было выявлено, что если пациентка обследуется по предложенному нами алгоритму, то она экономит в среднем до 2000 рублей. Для этого на каждую пациентку заводили так называемую экономическую карту, в которой отмечали ее затраты на обследование.

Стоимость инструментального и морфологического обследования для выявления внутриматочной патологии и хирургического лечения представлена ниже в табл. 5.

В основной группе пациенток скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии являлись ГССГ и пайпель-биопсия эндометрия, которые проводились всем пациенткам. Общая стоимость этих исследований для одной пациентки составила 3190 руб. и для всей группы 162 690 руб. После проведения первичного скрининга в основной группе пациенток потребовалось сделать 19 лечебных гистероскопий и 1 гистерорезектоскопию, на что потрачено 138 870 руб.

В итоге в основной группе потрачено 301 560 руб. Средняя стоимость инструментального и морфологического обследования для выявления внутриматочной патологии и ее хирургического лечения для одной пациентки 5913 руб.

В контрольной группе скрининговым методом диагностики внутриматочной патологии являлись УЗИ гинекологическое и гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Общая стоимость этих исследований для одной пациентки 7540 руб. И для всей группы 392 080 руб. Также 1 пациентке потребовалось провести гистерорезектоскопию по поводу субмукозной миомы 2-го типа стоимостью 11 000 руб. и 5 пациенткам провести ГССГ стоимостью 2870 руб. за процедуру. В итоге в контрольной группе потрачено 417 430 рублей. Средняя стоимость инструментального и морфологического обследования для выявления внутриматочной патологии и ее хирургического лечения для одной пациентки контрольной группы составила 8027 руб., что на 2060 руб., или 25%, больше, чем в контрольной группе.

Обследуя пациенток с помощью нового диагностического алгоритма, удалось не только уменьшить количество проводимых дорогостоящих, инвазивных диагностических процедур почти в 2 раза и тем самым снизить стоимость диагностики внутриматочной патологии на 25%, но и повысить эффективность проводимых программ ВРТ в 1,21 раза.

Выводы

  1. Оптимизация диагностических алгоритмов для внутриматочной патологии должна быть направлена на более щадящие методы исследования и ограничивать показания для применения инвазивных методов исследования.
  2. В качестве скринингового исследования контрастную ГССГ нужно проводить у всех пациенток, вступающих в программы ВРТ, с последующим дифференцированным подходом к инвазивным исследованиям.
  3. Качественная диагностика патологии полости матки с применением преимущественно неинвазивных методов диагностики, а именно контрастной ГССГ, обеспечит повышение числа положительных результатов выполнения программы ЭКО, что даст возможность повысить ее экономическую эффективность.
  4. Новый дифференциальный подход к диагностике внутриматочной патологии не снижает своей специфичности и чувствительности по сравнению с золотым стандартом, а экономическая эффективность предложенного алгоритма по сравнению с стандартным выше на 25%.

Литература

  1. Кулаков В. И., Манухин И. Б., Савельева Г. М. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 890–897.
  2. Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье населения Poccии // Consilium medicum. 2007. № 2. С. 26.
  3. Бурлеев В. А., Кузмичев Л. Н., Щетинина Н. С. и др. Состояние молекулярного имплантационного окна: роль в исходах ЭКО (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. № 6. С. 24–27.
  4. Кулаков В. И., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит // Гинекология: журнал для практикующих врачей. Т. 11. 2005.
  5. Агаджанян А. Г. Диагностика внутриматочной патологии в условиях поликлиники // Журнал Российского общества акушер.-гинекол. 2006. № 3. С. 3–5.
  6. Здановский В. М., Буравченко Н. В. Результаты применения вспомогательных репродуктивных технологий у бесплодных пациенток с патологией эндометрия // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 4. С 39–42. Корсак B. C. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.01/НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН. СПб, 1999. 31 с.
  7. Корсак B. C., Каменецкий Б. А., Михайлов А. Б. Значимость толщины и ультразвуковой структуры эндометрия в программе ЭКО // Пробл. репродукции. 2001. Т. 7, № 3. С. 36–39.
  8. Борцвадзе Ш. Н., Джибладзе Т. А., Ищенко А. И. Значение офисной гистероскопии в диагностике маточного фактора бесплодия и лечении таких больных // Российский вестник акушера-гинеколога. 2012. № 5. С. 53–56.
  9. Копылова Т. П. Гистероскопия как этап подготовки к программе ЭКО: необходимость, целесообразность // Репродуктивная медицина: научно-практический журнал Казахстанской Ассоциации репродуктивной медицины. 2011. №. 1. С. 1921.
  10. Махотин А. А., Курганов С. А., Махотина Н. Е. Возможности эхопозитивного контрастирования при ультразвуковой диагностике изменений миометрия // Мед. визуализация. 2006. № 5. C. 95–104.
  11. Долгова Е. М. Способы контрастного ультразвукового исследования репродуктивной системы женщины // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Сер.: Биология, клин. медицина. 2009. Т. 7. Вып. 2. C. 26–33.
  12. Шевела А. И., Курганов С. А., Махотина Н. Е. и др. Новый способ контрастной гистеросальпингосонографии в комплексном исследовании репродуктивной системы женщины // Успехи современного естествознания. 2006. № 10. С. 49.
  13. Шестакова И. Г. Реабилитация эндометрия после потери беременности // Гинекология. 2009. № 4. С. 55–57.
  14. Кострова. Е. В. Рецепторный статус эндометрия у женщин с различными формами бесплодия: автореферат дис. … канд. мед. наук. Казань, 2007. 23 с.
  15. Рудакова Е. Б., Бесман И. В. Вспомогательные репродуктивные технологии. Проблемы потерь беременности // Лечащий Врач. 2010. № 3. С. 46–49.

Е. Б. Рудакова*, доктор медицинских наук, профессор
П. В. Давыдов**, 1
В. В. Давыдов***

* ФГБУ НЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва
** ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
*** ЗАО МЦСМ «Евромед», Омск

1 Контактная информация: rosmarus@rambler.ru


Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт