Новые возможности профилактического и?терапевтического применения заменителей грудного молока у детей с?острыми кишечными инфекциями

Новые возможности профилактического и?терапевтического применения заменителей грудного молока у детей с?острыми кишечными инфекциями

Введение пребиотиков галакто-/фруктоолигосахаридов в заменители грудного молока способствует формированию адекватного иммунного ответа у ребенка и обеспечивает профилактику инфекционных заболеваний. Диетотерапия кишечных инфекций сокращает сроки заболеван




New opportunities of prophylactic and therapeutic application of human milk substitutes in children suffering from acute intestinal infections

Addition of galacto-fructo-oligosaccharide prebiotics to human milk substitutes contributes to formation of relevant immune response of a child, and provides for prevention of infectious diseases. Dietary therapy of intestinal infections reduces the illness period and prevents the lingering clinical course.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени остаются одной из важнейших проблем педиатрии во всем мире. Актуальность профилактики и рациональной диетотерапии ОКИ обусловлена: ростом числа детей, находящихся на искусственном вскармливании; постоянным увеличением числа пациентов, страдающих атопией (особенно аллергией на белок коровьего молока); обновлением рынка профилактических и лечебных заменителей женского молока; осложненным течением ОКИ, значительной частотой нозокомиального инфицирования, особенно вирусными агентами.

Естественно, золотым стандартом для ребенка с ОКИ является грудное молоко (ГМ), так как питательные вещества в грудном молоке находятся в легкоусвояемой форме и эффективно используются незрелым детским организмом. В грудном молоке содержится ряд гормонов и факторов роста и дифференцировки, поддерживающих размножение клеток слизистой оболочки кишечника (эпидермальный фактор роста, бомбезин, грейлины, лептины и т. д.) и вещества с антимикробным действием: лизоцим, интерферон, комплемент, лактоферрин, макрофаги, иммуноглобулины различных классов, лактопероксидаза, нуклеотид гидролизирующий, κ-казеин и α-лактоальбумин, гаптокоррин (нaptocorrin), муцины, лактадхерин (lactadherin), жирные кислоты, лейкоциты и цитокины sCD14, β-дефензин-1, toll-подобные рецепторы, интерлейкин (ИЛ) 10 и трансформирующий фактор роста β (ТФР-β), антиидиотипические антитела. Кроме этого, в грудном молоке имеются противовоспалительные соединения: ИЛ-10 и ТФР-β, антагонист рецептора ИЛ-1, ФНО-α (фактор некроза опухоли α) и рецептор ИЛ-6, sCD14, молекулы адгезии, полиненасыщенные жирные кислоты с длинной цепью, гормоны и факторы роста, остеопротегерин.

Немаловажным протективным фактором, предотвращающим развитие ОКИ, являются и олигосахариды грудного молока. Доказано, что олигосахариды грудного молока имеют структурное сходство с рецепторами клеток слизистой оболочки ЖКТ, что позволяет им связывать патогены и их токсины. Еще несколько десятилетий назад доказана способность олигосахаридов грудного молока ингибировать адгезию энтеропатогенных E. coli, Campylobacter jejuni, ротавируса [1] к клеткам слизистой тонкой кишки, возможность инактивировать токсины энтеротоксигенных E. coli, V. cholerae [2].

На сегодняшний день доказано, что грудное вскармливание не только защищает ребенка от инфекций непосредственно в период грудного вскармливания, но и активно модулирует иммунный ответ в дальнейшем. Иммуномодулирующий эффект грудного вскармливания заключается в активации Th1-типа иммунного ответа (клеточно-опосредованного) и ослаблении Th2-типа иммунного ответа (гуморального). В результате у детей, получавших с рождения грудное молоко, ниже уровень инфекционной и аллергической заболеваемости. В первую очередь это осуществляется путем иммунологического и метаболического программирования (антитела, пребиотический компонент, иммунокомпетентные клетки, микробиота). Олигосахариды — основной пребиотический компонент грудного молока.

Олигосахариды грудного молока являются важным фактором, стимулирующим рост кишечной микрофлоры, преимущественно бифидо- и лактобактерий. Теория об основополагающей роли кишечной микрофлоры в развитии и активации иммунной системы появилась еще много десятилетий назад в результате опытов с животными, выращенными в стерильных условиях, которые показали, что при отсутствии нормальной микрофлоры кишечника у животных снижается число пейеровых бляшек, резко уменьшается число IgA-продуцирующих В-клеток, снижается выработка специфических антител [3; 4].

После изучения различных типов олигосахаридов было установлено, что получить эффекты, сходные с воздействием грудного молока, можно только при использовании смеси галактоолигосахаридов (получаемых из лактозы) и фрукто­олигосахаридов (получаемых из натурального растительного сырья). Смеси «Нутрилон PronutriPlus» компании «Danone Baby Nutrition» содержат уникальное сочетание пребиотиков — 90% короткоцепочечных галакто­олигосахаридов (кцГОС) и 10% длинноцепочечных фруктоолигосахаридов (дцФОС).

Пребиотическое действие проявляется в динамике роста уровня бифидобактерий в кишечнике при использовании пребиотиков в питании. Уровень бифидобактерий, характерный для грудного вскармливания, достигается при дозировке кцГОС/дцФОС 0,8 г/100 мл смеси на 28-й день употребления данной смеси [6].

Установлено, что пребиотики галакто-/фруктоолигосахариды оказывают селективное воздействие на микрофлору — способствуют росту бифидобактерий в кишечнике и имеют профилактическое влияние в отношении развития аллергических реакций, так как смесь с кцГОС/дцФОС не приводит к росту B. adolescentis, активный рост которых считается маркером предрасположенности к формированию высокой аллергической настроенности [7]. Этими же исследователями выявлено, что достаточный рост Lactobacillus, сопоставимый с уровнем у детей, находящихся на грудном вскармливании, происходит только при использовании в качестве пребиотиков кцГОС/дцФОС [8].

Непрямое (через нормализацию микробиоты) влияние пребиотиков на формирование иммунных функций изучено давно: доказано повышение устойчивости к инфекциям, снижение проницаемости кишечного барьера, активация регенерации кишечного эпителия. На фоне применения пребиотиков также увеличивается выработка муцина, улучшаются его защитные свойства (увеличивается концентрация sIgA).

Кроме этого, в последние годы получены лабораторные подтверждения прямого воздействия олигосахаридов на иммунные функции, в частности, через дендритные клетки [9].

Результаты экспериментальных исследований продемонстрировали, что эффекты пребиотиков являются видоспецифичными и дозозависимыми: доказанное влияние на иммунитет имеют только пребиотики, состоящие из смеси кцГОС и дцФОС в соотношении 9:1, выраженность влияния зависит от концентрации пребиотиков в смеси [5].

Доказано, что длительность эффекта пребиотиков галакто-/фруктоолигосахаридов превышает период их приема, что подтверждает их программирующий эффект. Так, смесь с пребиотиками использовали для вскармливания детей до 6-месячного возраста, далее дети получали обычные смеси. При этом иммуномодулирующий эффект пребиотиков сохранялся в течение 24 месяцев, что проявилось в достоверной разнице в развитии инфекционных и аллергических заболеваний [10].

Вскармливание детей смесью, обогащенной кцГОС/дцФОС, оказывало влияние на формирование типа иммунного ответа. Так, на фоне применения смеси с пребиотиками галакто-/фруктоолигосахаридами отмечено достоверное снижение содержания в плазме крови неспецифического IgE, а также специфических иммуноглобулинов [11, 12], следовательно, иммунный ответ формировался по Th1-типу, предупреждая формирование атопии.

Наиболее значимым подтверждением иммуномодулирующего эффекта пребиотиков галакто-/фруктоолигосахаридов явилось двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, в котором принимало участие более 300 детей, получавших смесь в течение 6 месяцев, а 134 ребенка наблюдались в течение двух лет. В этом исследовании доказано, что применение смеси «Нутрилон PronutriPlus» с пребиотиками галакто-/фруктоолигосахаридами снижает заболеваемость инфекционными болезнями, включая ОКИ, ОРВИ, отиты, в 2 раза [13].

Нашими исследованиями доказано, что использование смеси «Nutrilon Комфорт» в период ранней реконвалесценции инфекционных диарей (в течение 1 месяца после выписки из стационара) приводит к более быстрому купированию метеоризма и колик, прекращению срыгиваний, нормализации характера стула, стабильным прибавкам массы тела по сравнению с детьми, находившимися на вскармливании стандартными смесями [14].

Наши данные сопоставимы с результатами исследования Т. И. Легоньковой [15]. В данном исследовании выявлено, что в 83,3% случаев на фоне приема смеси «Nutrilon Комфорт» моторика кишечника улучшилась, частота стула нормализовалась до 1–2 раз в день, что свидетельствует о нормализации моторики толстого кишечника у детей первого полугодия жизни. У 76,9% детей на фоне приема смеси «Nutrilon Комфорт» отмечалось изменение консистенции стула от твердого до мягкого, кашицеобразного, что свидетельствует о нормализации пищеварения. На фоне приема «Nutrilon Комфорт» запоры и метеоризм у детей старше 4 месяцев не отмечались. Колики в 5–6-месячном возрасте достоверно реже отмечались у детей на естественном вскармливании и получавших «Nutrilon Комфорт» у 1,4 и 1,9% детей соответственно по сравнению с 4,9% детей, вскармливаемых стандартной молочной смесью. Срыгивания к 5–6 месяцам отмечались только у одного ребенка (2%), получавшего «Nutrilon Комфорт», в анамнезе которого отмечается перинатальное поражение ЦНС.

Нами показано, что направленная диетическая коррекция оказывает положительный эффект на микробный пейзаж толстой кишки. В острую фазу болезни 48% детей имели высев различных условно-патогенных микроорганизмов из фекалий, а через 1 месяц только у 14% детей, получавших «Nutrilon Комфорт», сохранялись условно-патогенные представители семейства Enterobacteriaceae [14].

Положительная динамика микрофлоры на фоне приема смеси «Nutrilon Комфорт» продемонстрирована и в других исследованиях [15, 16]. Установлено, что в группе детей, получавших смесь «Nutrilon Комфорт», также как у детей, вскармливаемых ГМ, отмечалась положительная динамика в составе кишечной микрофлоры в виде уменьшения частоты выявления бактерий рода Staphylococcus аureus, Klebsiella pneumoniae. Высокое качество белкового компонента ГМ и смеси «Nutrilon Комфорт» обусловливает лучшее его усвоение в тонком кишечнике, благодаря чему бактерии-протеолитики нижних отделов толстого кишечника не получают достаточного количества питательных веществ для своего развития.

В исследовании Л. Н. Мазанковой (2010) изучались особенности видового состава бифидобактерий у детей раннего возраста (n = 32) c вирусной диареей и эффективность пребиотиков галакто-/фруктоолигосахаридов (смесь «Nutrilon Комфорт») в устранении дисбиотических нарушений [16]. В ходе исследования копрофильтрата в остром периоде вирусной диареи установлено снижение концентрации бифидобактерий с изменением видового состава микрофлоры кишечника. На фоне диетотерапии, включавшей пребиотический продукт, отмечено восстановление возрастных параметров видового состава бифидобактерий (B. bifidum, B. longum) и повышение концентрации секреторного IgA в копрофильтрате, что свидетельствует об иммунобиологическом эффекте смеси «Nutrilon Комфорт» с пребиотиками галакто-/фруктоолигосахаридами при острых диареях.

Таким образом, введение пребиотиков галакто-/фрукто­олигосахаридов в заменители грудного молока является путем формирования адекватного иммунного ответа ребенка, обеспечения профилактики инфекционных и аллергических заболеваний. Рациональная диетотерапия кишечных инфекций: способствует сокращению сроков заболевания; предотвращает затяжное течение инфекции; препятствует длительному выделению возбудителя; приводит к нормализации микробного пейзажа толстой кишки; является основой профилактики рецидивов заболевания; устраняет симптомы функциональных расстройств ЖКТ.

Литература

  1. Shaw R., Woodman K., Crane J. et al. Risk factors for asthma symptoms in Kawerau children // N Z Med J. 1994; 107: 387–391.
  2. Otnaess A. B. K., Laegreid A. et al. Inhibition of enterotox in from Escherichia coli and Vibrio Cholerae by gangliosides from human milk // Infect. Immun. 1983; 40: 563–569.
  3. Carter P. B. et al. New strain of Yersinia enterocolitica pathogenic to rodents // Applied microbiology. 1973; 26: 1016–1018.
  4. Berg R. D., Savage D. C. // Infect. Immun. 1975. V. 11. P. 320.
  5. Vos A. P., Boehm G. et al. A specific prebiotic oligosaccharide mixture stimulates delayed-type hypersensitivity in a murine influenza vaccination model // Int Immunopharmacol. 2006; 6: 1277–1286.
  6. Moro G., Minoli I., Mosca M., Fanaro S., Jelinek J., Stahl B., Boehm G. Dosage related bifidogenic effects of galacto- and fructo-oligosaccharides in formula-fed term infants // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34: 291–295.
  7. Knol J., Haarman M., Kafka C., Wells J. Quantitative real time PCR of bifidobacterial species of infants receiving a prebiotic infant formula // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004, 39: S67–68.
  8. Haarman M., Bakker-Zierikzee A., Alles M., Bindels J., Knol J. (PN1–22)The effects of infant formulas containing prebiotics or probiotics on the faecal lactobacillus population // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 40: 694.
  9. Watzl B., Girrbach S., Roller M. Inulin, oligofructose and immunomodulation // Br. J. Nutr. 2005. Vol. 41. P. 66–71.
  10. Arslanoglu S., Moro G., Schmitt J., Tandoi L., Rizzardi S., Boehm G. Early dietary Intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life // J Nutr. 2008, 138: 1091–1095.
  11. Garssen J. et al. A mixture of short chain galacto-oligosaccharides and long chain fructooligosaccharides induces an anti-allergic immunoglobulin profile in infants at risk // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007; 44: e129.
  12. Van Hoffen E., Boehm G. et al. // J Allergy. 2009.
  13. Bruzzese E., Volpicelli M., Squeglia V. et al. A formula containing galacto- and fructo-oligosaccharides prevents intestinal and extra-intestinal infections // Clin Nutr. 2009; Apr; 28 (2): 156–161. Epub 2009 Feb 23.
  14. Тихомирова О. В., Бехтерева М. К. Диетическая коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста после перенесенных острых кишечных инфекций // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 2. С. 65–69.
  15. Легонькова Т. И., Матвеева Е. В. Функциональные расстройства пищеварения и состояния микрофлоры у детей первого года жизни при различных видах вскармливания // Педиатрия. 2011. Т. 90. № 4. С. 78–84.
  16. Мазанкова Л. Н., Кафарская Л. И., Яковлева Г. Ю., Ефимов Б. А. Современные тенденции к совершенствованию диетотерапии у детей с вирусными диареями // Вопросы современной педиатрии. 2010. Т. 9. № 3. С. 50–55.

М. К. Бехтерева, кандидат медицинских наук
А. М. Лукьянова
О. И. Ныркова,
кандидат медицинских наук

ФГУ НИИДИ ФМБА России, Санкт-Петербург

1 Контактная информация: mkbechtereva@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)