Терапия пациентов с осложненной формой течения негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенными микроорганизмами

С целью оптимизации терапии пациентов с осложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, определены клинико-диагностические показания для назначения озонотерапии и антибактериальных препаратов.




Treatment of patients with complicated forms of current non-gonococcus urethritis associated with opportunistic pathogens

To increase efficiency of therapy of patients with conflicated current of non-gonoccocus urethritis, connected with middle-normal microflora, definded clinical and diagnostical indications to prescribe ozone-therepy ahd antibiotics.

В настоящее время, несмотря на широкое применение антимикробных препаратов, инфекционные заболевания и осложнения, обусловленные микробными агентами, по-прежнему занимают доминирующее положение в патологии человека [1–6].

По данным различных авторов доля негонококковых уретритов (НГУ) у мужчин составляет до 65,0% наблюдений [1, 6, 7]. В то же время у 20,0–30,0% больных негонококковыми уретритами не удается обнаружить никаких инфекционных агентов, за исключением представителей условно-патогенной микрофлоры, колонизирующей слизистые оболочки урогенитального тракта [8–10].

Проблема негонококкового уретрита активно обсуждается врачами различных специальностей: урологами, дерматовенерологами, микробиологами и др. Актуальность проблемы объясняется недостаточной изученностью данного заболевания, многообразием проявлений, трудностью диагностики и спорными моментами в лечении. Противоречивы и суждения об этиологической роли различных микроорганизмов в возникновении воспалительных заболеваний мочеполовой системы. В Европейском руководстве по ведению больных с уретритами рекомендованы схемы для лечения негонококковых уретритов, заключающиеся в назначении доксициклина по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней или азитромицина 1,0 г перорально, однократно. При этом указывается на вероятность рецидива после лечения негонококкового уретрита у 20,0–60,0% пациентов [11].

Наряду с другими причинами рецидивов заболевания называется несостоятельность систем местной иммунной защиты. В настоящее время все чаще используют немедикаментозные методы лечения, которые могут воздействовать на регуляции нарушений гомеостаза, улучшения функционального состояния различных органов и систем, активации защитных сил организма и в то же время сократить потребность в лекарственных препаратах. Одним из таких методов является применение медицинского озона, получившее значительное распространение в хирургии, урологии, акушерстве и гинекологии [12, 13].

В терапевтических концентрациях озон оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, вирусолитическое, фунгицидное, цитостатическое, антистрессовое и анальгезирующее действие [14–17]. В связи с этим представляется перспективным включение озонотерапии в комплекс лечения больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 87 мужчин, обратившихся с жалобами со стороны органов урогенитального тракта в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст которых составил 31 ± 6,3 года. Набор пациентов осуществлялся на консультативном приеме в ФГБУ УрНИИДВиИ в период с 2012 по 2014 годы. Оформление медицинской документации включало наличие информированного согласия пациента на проведение диагностических и лечебных манипуляций, разработанных в ФГБУ УрНИИДВиИ.

Материалом для бактериоскопического и бактериологического исследования служило отделяемое уретры. Исследование проводилось в нативных препаратах и при микроскопии препаратов, окрашенных метиленовым синим и по Граму.

Бактериологическое исследование для диагностики гонококков проводилось в соответствии с приказом МЗ СССР № 1570 от 04 декабря 1986 г. «Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник».

Исследование урогенитальной микрофлоры выполнялось в соответствии с методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических (бактериологических) методов исследования в клинико-диагностических лабораториях, утвержденными приказом Минздрава СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Идентификацию выделенных дрожжеподобных грибов проводили на среде Candiselect, для определения чувствительности к антимикотикам использовали Фунгитест Bio-RAD (Франция). Для идентификации U. urealyticum и M. hominis был использован культуральный метод исследования, с использованием набора Mycoplazma IST 2 фирмы Bio-Meriux (Франция) с подсчетом колониеобразующих единиц и определением чувствительности к антимикробным препаратам. Полимеразная цепная реакция использовалась для выявления C. trachomatis, M. genitalium, Cytomegalovirus, Herpes simplex 1-го и 2-го типов и Human Papillomavirus 16-го/18-го типа.

Для выявления заболеваний в органах урогенитального тракта проводилось общеурологическое обследование: пальцевое ректальное исследование предстательной железы и микроскопия ее секрета, ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы и органов мошонки (по показаниям). Для УЗИ применялся диагностический аппарат RT-X200 фирмы General Electric (США), с использованием датчика наружного сканирования с рабочей частотой 3,5 МГц.

Диагноз «хронический простатит, эпидидимит, орхит, везикулит» устанавливался на основании жалоб и анамнеза больного, объективных клинических данных (пальцевое исследование простаты), результатов лабораторного и инструментального исследования — микроскопии секрета предстательной железы, ультразвуковой диагностики предстательной железы и органов мошонки. Наличие этих проявлений со стороны органов урогенитального тракта рассматривалось как фактор, осложняющий течение негонококкового уретрита, и данные больные составили группу пациентов с осложненным течением НГУ.

Для получения озонированного физиологического раствора использовали аппарат для озонотерапии «Медозонс БМ-02» (г. Н. Новгород).

В группу исследования вошли больные с осложненным течением негонококкового уретрита — 87 пациентов, которые были рандомизированы методом случайных чисел, пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту, клинической картине и составили две группы.

Первая группа — 45 (51,7%) больных в качестве терапии получала антибактериальные препараты в течение 10 дней в соответствии с выделенными возбудителями и определенной к ним чувствительностью в сочетании с инстилляциями в уретру озонированного физиологического раствора по 5 мл один раз в сутки ежедневно, курс которой составлял 5 процедур. Пациенты получали патогенетическую терапию, направленную на устранение явлений конгестии в малом тазу и улучшение оттока застоявшегося секрета, а также факторов, способствующих сохранению воспалительного процесса в предстательной железе: назначались ферментные препараты и применялись физиотерапевтические методы лечения.

Вторую группу составили 42 (48,3%) пациента, которые получали только антибактериальные препараты в течение 10 дней, в соответствии с выделенными возбудителями и определенной к ним чувствительностью, и патогенетическую терапию, направленную на устранение факторов, способствующих сохранению воспалительного процесса в предстательной железе.

Результаты и их обсуждение

К моменту обращения пациентов в ФГБУ УрНИИДВиИ длительность заболевания составляла от 10 дней до 6 месяцев. При этом в основную группу вошел 51 больной с длительностью заболевания от 1 до 3 месяцев, что составило 58,6 ± 3,9% от общего числа пациентов с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой. Критерии включения в исследование представлены в табл. 1.

Критерии включения в исследование больных мужчин с негонококковыми уретритами

Распределение жалоб у больных мужчин с негонококковыми уретритами

Распределение жалоб у мужчин при негонококковых уретритах, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, представлено в табл. 2.

Наиболее распространенными жалобами у больных мужчин с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, являлись жжение в уретре (56,3 ± 3,7%), выделения из уретры (56,3 ± 3,7%), дискомфорт в области промежности (43,7 ± 3,3), дискомфорт в мочеиспускательном канале (33,3 ± 3,8%), гиперемия и отечность губок уретры (32,2 ± 3,7%). Обращает внимание, что такие жалобы, как жжение в уретре (56,3 ± 3,7%), выделения из уретры (56,3 ± 3,8%) и дискомфорт в области промежности (43,7 ± 3,3), встречались достоверно чаще, чем гиперемия кожи головки, неприятный запах в области гениталий, рези и зуд в уретре, слипание губок уретры, дизурия (р < 0,05).

У 55 больных (63,2 ± 3,8%) с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, воспалительный процесс в моче­испускательном канале протекал подостро, а у 32 пациентов (36,8 ± 3,8%) отмечалось торпидное течение.

Хронический простатит диагностировался у 87 пациентов, при этом моноинфицирование одним из возбудителей инфекционного процесса наблюдалось у 51 (58,6 ± 3,9%), а микст-инфекция — у 36 (41,4 ± 3,9%) больных.

Основными микроорганизмами условно-патогенной флоры мочевых путей являлись представители семейства Micrococcaceae — Staphylococcus epidermidis (18,4 ± 3,6%), Staphylococcus aureus (12,6 ± 2,4%), Staphylococcus haemolyticus (5,7 ± 1,7%), и семейства Streptococcaceae — Enterococcus sрр. (36,8 ± 3,6%), Streptococcus agalactiae (16,1 ± 2,8%), негемолитический Streptococcus (5,7 ± 2,4%), α-гемолити­ческий Strepto­coccus (2,3 ± 1,9%). Небольшую группу образовали факультативные грамотрицательные палочки, бактерии семейства Enterobacteriaceae, представленные E. coli (19,5 ± 2,8%) и Klebsiella spp. (2,3 ± 0,8%). Из группы прочих возбудителей высевались Gardnerella vaginalis (17,2 ± 2,9%), Corynebacterium spp. (12,6 ± 2,5%), Mycoplasma hominis (5,7 ± 2,0%), Ureaplasma urealyticum (10,3 ± 1,8%).

В результате бактериологического обследования у 51 (58,6 ± 3,9%) больного было выявлено моноинфицирование одним из возбудителей, сочетанная инфекция с инфекционным индексом 2 установлена у 18 (20,7 ± 3,9%) пациентов, с инфекционным индексом 3 у 17 (19,5 ± 3,0%), а с инфекционным индексом 4 всего у 1 (1,1 ± 0,6%) пациента.

Этиологическую эффективность оценивали сразу после окончания лечения и через месяц после проведенной терапии на основании эрадикации со слизистой уретры обнаруживаемых до лечения условно-патогенных микроорганизмов, вызвавших воспалительный процесс в уретре. Клиническую эффективность оценивали на основании динамики субъективных жалоб и объективной клинической картины, пальпаторного и ультразвукового исследований предстательной железы, динамики показателей ее секрета и результатов мазков из уретры. Данные первого и второго контроля терапии больных с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, представлены в табл. 3.

Результаты лечения больных негонококковыми уретритами

Результаты клинической эффективности терапии больных негонококковым уретритом

Результаты клинической эффективности терапии больных негонококковым уретритом, ассоциированным с условно-патогенной микрофлорой, представлены в табл. 4.

При анализе результатов проведенного первого контроля лечения пациентов первой группы с осложненным течением негонококкового уретрита, где в качестве терапии больные получали антибактериальные препараты в течение 10 дней в сочетании с инстилляциями в уретру озонированного физиологического раствора, клиническое выздоровление и этиологическая излеченность наблюдались у 43 (95,5%) пациентов. У больных второй группы с осложненным течением заболевания, получавших только антибактериальную терапию в течение 10 дней, являющуюся базисной, эффективность была менее успешной, при этом этиологическая излеченность отмечалась у 32 (76,2%) больных, а клиническое выздоровление у 34 (81,0%) пациентов.

Анализ результатов второго контроля лечения показал, что у пациентов первой группы с осложненным течением негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, после проведенной антибактериальной и патогенетической терапии в течение 10 дней в сочетании с инстилляциями в уретру озонированного физиологического раствора нами отмечено клиническое выздоровление у 42 (95,4%) больных, а этиологическая излеченность зарегистрирована у 40 (90,1%) пациентов. У пациентов второй группы с осложненным течением заболевания, получавших только антибактериальную терапию в сочетании с патогенетической в течение 10 дней, эффективность проведенного лечения была статически значимо менее успешной (p < 0,05). При этом этиологическая излеченность отмечалась у 28 (68,3%) больных, а клиническое выздоровление наблюдалось у 31 (75,6%) пациента.

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования и терапии 87 мужчин с осложненным течением негоноккоккового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, разработан алгоритм оказания специализированной медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, заключающийся в комбинации применения антибактериальных препаратов и инстилляций озонированного физиологического раствора в уретру (рис.).

Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами

На первом этапе оказания специализированной медицинской помощи больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенными микроорганизмами, всем мужчинам, обратившимся с жалобами со стороны органов урогенитального тракта, проводится общеклиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза заболевания и уточнение давности воспалительного процесса, формы течения заболевания и частоты рецидивов, а также проводятся лабораторные исследования и устанавливается клинический диагноз. Учитываются ранее перенесенные урогенитальные инфекции, используемые диагностические методики и лекарственные препараты, а также результаты контрольных обследований. Для правильной постановки диагноза НГУ исключаются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и исследуется материал уретры на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам.

При обнаружении инфекции, передаваемой половым путем, лечение проводится согласно существующим протоколам и стандартам лечения ИППП с обязательным обследованием и лечением (по показаниям) полового парт­нера.

На втором этапе после установления диагноза «негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой», определяется тактика лечения в зависимости от формы течения воспалительного процесса в урогенитальном тракте.

Критериями для постановки диагноза «негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой», являются:

  • анамнестические данные (ранее перенесенные негонококковые уретриты, случайные половые связи, переохлаждения, злоупотребление алкоголем, хронические заболевания мочеполовой системы);
  • жалобы пациента (выделения из мочеиспускательного канала, зуд, рези, жжение, чувство дискомфорта в уретре, запах в области наружных половых органов);
  • наличие объективной клинической картины (выделения из канала слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера, гиперемия кожи головки, гиперемия и отечность губок уретры, налет на головке полового члена);
  • лабораторные данные: микроскопия окрашенного по Граму мазка из мочеиспускательного канала, где количество лейкоцитов составляет более 4–5 в поле зрения; бактериологическое исследование — рост условно-патогенной микрофлоры в концентрации 104 и выше КОЕ/мл;
  • отсутствие инфекций, передаваемых половым путем.

При установлении диагноза «негонококковый уретрит, ассоциированный с условно-патогенной микрофлорой», для уточнения формы течения заболевания проводится общеурологическое обследование, целью которого является выявление воспалительного процесса других органов мочеполового тракта, включающее в себя: пальцевое ректальное исследование предстательной железы, микроскопию секрета предстательной железы, УЗИ предстательной железы и органов мошонки (по показаниям), уретроскопию (по показаниям).

Диагноз «хронический простатит» устанавливается на основании анамнеза и жалоб больного, объективных клинических данных (пальцевое исследование простаты) и результатов лабораторного исследования — микроскопии секрета предстательной железы и данных ультразвуковой диагностики предстательной железы.

При микст-инфекции этиологическим фактором воспаления считается тот микроорганизм, концентрация которого превышает 104 КОЕ/мл, и назначается антибактериальный препарат, к которому определена чувствительность данного возбудителя.

При осложненном течении негонококкового уретрита проводится комплексная терапия, включающая назначение антибактериального препарата, с учетом чувствительности выявленной микрофлоры к нему, в течение 10 дней в сочетании с инстилляциями в уретру по 5 мл озонированного физиологического раствора один раз в сутки, ежедневно, курс терапии которой составляет 5 процедур, а также патогенетическое лечение (ферментные препараты) и физиотерапия — магнитолазеротерапия на область промежности (проводится консультация врача-физиотерапевта).

На третьем этапе после окончания терапии больным с негонококковыми уретритами, ассоциированными с условно-патогенной микрофлорой, проводится клинико-лабораторный мониторинг.

При осложненном течении негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенной микрофлорой, контрольные исследования проводятся после окончания 10-дневной терапии: микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого уретры, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и микроскопия ее секрета. В случае отсутствия субъективных и объективных признаков воспаления в уретре, органах малого таза и/или мошонки, отрицательных (отсутствие или снижение количества условно-патогенной микрофлоры до 103 КОЕ/мл) результатов микробиологического исследования больной считается излеченным.

Критериями клинической и этиологической излеченности негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой, являются:

  • отсутствие жалоб со стороны урогенитального тракта;
  • регресс объективной клинической симптоматики;
  • снижение количества лейкоцитов до 4–5 в поле зрения при микроскопии в мазках из уретры, окрашенных по Граму;
  • при бактериологическом посеве отделяемого уретры отсутствие или снижение количества условно-патогенной микрофлоры до 103 КОЕ/мл.

При наличии субъективных или объективных проявлений заболевания и положительных (наличие этиологического фактора воспаления) результатов лабораторного исследования проводится повторный курс терапии с учетом результатов бактериологического посева и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. Также проводится консультация уролога для определения дальнейшей тактики лечения.

Внедрение на практике разработанного алгоритма терапии осложненных форм течения негонококкового уретрита, ассоциированного с условно-патогенными микроорганизмами, у мужчин позволяет добиться при использовании антибактериальной терапии в сочетании с инстилляциями в уретру озонированного физиологического раствора этиологической и клинической излеченности у 95,5% пациентов, что способствует снижению количества рецидивов у данной группы пациентов в 3,2 раза в отличие от пациентов, получавших только антибактериальную терапию.

Литература

  1. Khosropour C. M., Manhart L. E., Colombara D. V. Suboptimal adherence to doxycycline and treatment outcomes among men with non-gonococcal urethritis: a prospective cohort study // Sex Transm Infect. 2014, Feb; 90 (1). P. 3–7.
  2. Кунгуров Н. В., Скидан Н. И., Горбунов А. П. Негонококковые уретриты у мужчин, ассоциированные с условно-патогенной микрофлорой. Екатеринбург, 2011. 104 с.
  3. Горбунов А. П., Скидан Н. И. Клиническое течение негонококковых уретритов, ассоциированных с условно-патогенной микрофлорой у мужчин // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009. № 1. С. 32–38.
  4. Лопаткин Н. А., Аполихин О. И., Козлов Р. С. Клинические рекомбинации Европейской урологической ассоциации (EAU). 2007. 221 с.
  5. Рахматуллина М. Р., Фриго Н. В., Цыликова Н. Н. Инновационные технологии в диагностике и выборе лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы // Вестник дерматологии и венерологии. 2008. № 5. С. 72–82.
  6. Дмитриева М. В. Роль условно-патогенной бактериальной флоры в развитии и течении рецидивирующих уретритов и хронических бактериальных простатитов, совершенствование этиотропной терапии: автореферат дис. к.м.н. Екатеринбург, 2007. 22 с.
  7. Кисина В. И., Ширшова Е. В., Забиров К. И. Современные подходы к диагностике и лечению негонококковых уретритов // Consilium medicum. 2005. С. 26–30.
  8. Молочков В. А., Ильин И. И. Хронический уретрогенный простатит. М.: Медицина, 1998. 273 с.
  9. Якубович А. И., Корепанов А. Р. Урогенитальный хламидиоз. Иркутск, 2006.
  10. Thomas B. J., Whitaker L., Renton A. An association between non-gonococcal urethritis and bacterial vaginosis and the implications for patients and their sexual partners // Genitourin Med. 1997. 73. Р. 373–377.
  11. Европейское руководство по заболеваниям, передаваемым половым путем. М., 2010.
  12. Алехина С. В., Щербатюк Т. А. Озонотерапия: клинические и экспериментальные аспекты. Н. Новгород: Литера, 2003. 240 с.
  13. Масленников О. В., Конторщикова К. Н. Озонотерапия внутренних болезней. Н. Новгород, 2003. 132 с.
  14. Перетягин С. П., Бояринов Г. А., Зеленов Д. М. Техника озонотерапии: Методические рекомендации. Н. Новгород, 1991. С. 15.
  15. Побединский Н. М., Зуев В. М., Джибладзе Т. А. Озонотерапия в гинекологической практике. Методические рекомендации. М., 1992. 9 с.
  16. Smeliakov V. A., Borisov V. V. Ozone therapy and tamsulosin in the treatment of cystitis // Urologiia. 2013, Jan-Feb; 1: p. 38–40.
  17. Ne mark A. I., Kondrat’eva Iu. S. Combined treatment of complicated chlamydial infection in males with ozone therapy // Urologiia. 2008, May-Jun; 3: p. 31–36.

Н. И. Скидан*, кандидат медицинских наук
А. П. Горбунов*, 1, кандидат медицинских наук
В. А. Игликов**, доктор медицинских наук

* ФГБУ УрНИИДВиИ МЗ РФ, Екатеринбург
** ГБУЗ ОКВД № 3, Челябинск

1 Контактная информация: gorbunovap@bk.ru


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт