Эпилепсия в детском возрасте

Эпилепсия — общее название группы хронических пароксизмальных болезней головного мозга, проявляющихся повторными судорожными или другими (бессудорожными) стереотипными припадками, сопровождающихся разнообразными (патологическими) изменениями личности и сн




Epilepsy in childhood (part 1)

Epilepsy is the common name for the group of chronic paroxysmal cerebrum diseases that are manifested by repeated convulsive or other (non-convulsive) stereotyped attacks followed by diverse (pathologic) personality changes and reduction of cognitive functions. Epilepsy classification is provided, aetiology and pathogenesis of the disease in childhood are reviewed.

РЕКЛАМА

Часть 1

Эпилепсия — общее название группы хронических пароксизмальных болезней головного мозга, проявляющихся повторными судорожными или другими (бессудорожными) стереотипными припадками, сопровождающихся разнообразными (патологическими) изменениями личности и снижением когнитивных функций.

Детская неврология, в которой постоянно совершенствуются представления о метаболических, иммунологических и молекулярно-генетических основах формирования многих видов психоневрологической патологии, традиционно уделяет эпилепсии немало внимания. Несмотря на это обстоятельство, в повседневной практике у детей и подростков нередко игнорируются нейрогенетические, иммунологические и аутоиммунные аспекты патогенеза эпилепсий, проявления психических нарушений и состояние их когнитивных функций, побочные эффекты антиэпилептических препаратов, альтернативные и дополнительные методы терапии и некоторые другие аспекты болезни.

В XV в. в книге «Молот ведьм» J. Sprenger и H. Kramer-Instintoris объясняли этиологию эпилепсии тем, что «… демоны с помощью чародейств телесно берут человека в обладание…». Хотя в настоящее время детские неврологи располагают современными методами лабораторно-инструментальной диагностики, а арсенал антиэпилептических лекарственных средств насчитывает уже десятки препаратов и продолжает пополняться, эпилепсия остается самым изучаемым и менее всего изученным состоянием.

Классификация эпилепсии

Окончательной и общепринятой классификации эпилепсии никогда не существовало, хотя с середины XX в. было предложено немало ее разновидностей.

W. Penfield (1948) подразделял эпилепсию по причинам ее возникновения и морфологическим изменениям со стороны головного мозга, включая в свой вариант классификации эпилептических синдромов при различных активных церебральных процессах. Варианты классификации эпилепсий в свое время представили R. L. Masland (1960), R. N. Dejong (1964) и D. Janz (1969); последний в основу классификации поместил преобладание в клинической картине эпилепсии тех или иных видов приступов. Классификация эпилепсии по Z. Servit (1960) основывалась на патогенетическом принципе (предполагалось, что развитие церебральных пароксизмов обусловлено взаимодействием эпилептогенного раздражителя, эпилептогенного очага и судорожной готовности мозга).

Венская классификация (1964), принятая Международной противоэпилептической лигой (International League Against Epilepsy, ILAE), основывалась на клинико-феноменологическом и неврологическом (локализация патологического очага) принципах, а классификация по Сараджишвили П. М. (1969) явилась ее продолжением.

Классификация эпилептических приступов Международной противоэпилептической лиги образца 1969 г. была основана на достаточно большом (6) числе критериев:

1) клинический тип приступов;
2) тип приступов по электроэнцефалограмме (ЭЭГ);
3) интериктальная ЭЭГ-выраженность;
4) анатомический субстрат болезни;
5) этиология;
6) возраст пациентов.

При этом выделялись 4 больших группы припадков: парциальные приступы, генерализованные приступы, односторонние (или преимущественно односторонние) приступы, в также неклассифициируемые эпилептические пароксизмы. Парциальными считались приступы, при которых первые клинические симптомы болезни указывали на активацию анатомических и/или функциональных систем нейронов, ограниченную участком или одним полушарием мозга с соответствующей локализацией ЭЭГ-разряда. Парциальные припадки подразделялись на две подгруппы: с простой и сложной симптоматикой. Понятие генерализованных припадков предусматривало вовлечение в эпилептический процесс обоих полушарий мозга; в нескольких подгруппах рассматривались их судорожные или бессудорожные проявления.

В настоящее время разновидности эпилептических приступов у детей и взрослых рассматриваются в соответствии с классификацией, принятой в 1981 году в г. Киото (Япония). По типу имеющихся приступов предлагается выделять следующие их разновидности:

I. Парциальные (фокальные, локальные) припадки: A — простые парциальные, B — сложные парциальные, C — парциальные с вторичной генерализацией.
II. Генерализованные припадки: A — абсансы (типичные и атипичные), B — миоклонические припадки, C — клонические припадки, D — тонические припадки, E — тонико-клонические припадки, F — атонические припадки.
III. Неклассифицируемые эпилептические припадки.

В 1990-х гг. наибольшее распространение во всем мире получила классификация Международной противоэпилептической лиги, построенная на двух основных принципах дифференциации эпилепсии: разделение болезни на генерализованные и локализационно-обусловленные формы (по локализации эпилептических очагов), выделение эпилепсии известной этиологии (симптоматической) и неуточненной/неизвестной этиологии (идиопатической, криптогенной).

В классификации эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний, принятой Международной противоэпилептической лигой (Нью-Дели, 1989) выделяются следующие рубрики:

1. Локализационно-обусловленные формы (очаговые, фокальные, локальные, парциальные):

1.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом): доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височными пиками (роландическая); эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами; первичная эпилепсия чтения.
1.2. Симптоматические: хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия Кожевникова; приступы, характеризующиеся специфическими способами провокации; другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге (лобная, височная, теменная, затылочная).
1.3. Криптогенные.

2. Генерализованные формы эпилепсии:

2.1. Идиопатические (с возрастзависимым началом): доброкачественные семейные судороги новорожденных; доброкачественные судороги новорожденных; доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста; абсансная эпилепсия детская (пикнолепсия); абсансная эпилепсия юношеская; юношеская миоклоническая эпилепсия; эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения; другие идиопатические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше; формы, характеризующиеся специфическими способами провокации (чаще — фотосенситивная эпилепсия).
2.2. Криптогенные и/или симптоматические: синдром Веста (инфантильные спазмы); синдром Леннокса–Гасто; эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами; эпилепсия с миоклоническими абсансами.
2.3. Симптоматические:

2.3.1. Неспецифической этиологии: ранняя миоклоническая энцефалопатия; ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия Ohtahara с паттерном «вспышка/угнетение» на ЭЭГ; другие симптоматические генерализованные формы эпилепсии, не названные выше.
2.3.2. Специфические синдромы.

3. Эпилепсии, не имеющие четкой классификации как парциальные или генерализованные:

3.1. Имеющие как генерализованные, так и парциальные проявления: судороги новорожденных; тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста; эпилепсия с непрерывными пик-волнами во время медленного сна; приобретенная эпилептическая афазия Ландау–Клеффнера; другие неклассифицируемые формы эпилепсии, не определенные выше.
3.2. Приступы, не имеющие четких генерализованных или парциальных признаков.

4. Специфические синдромы:

4.1. Ситуационно обусловленные приступы: фебрильные судороги; приступы, возникающие только по причине острых метаболических или токсических нарушений.
4.2. Изолированные приступы или изолированный эпилептический статус.
4.3. Приступы, связанные исключительно с острым воздействием метаболических или токсических факторов, а также депривацией сна, приемом алкоголя и/или лекарственных средств, эклампсией и т. д.

Впоследствии было высказано мнение о необходимости внесения изменений в Международную классификацию эпилепсий и эпилептических синдромов, в связи с чем появились некоторые отличия в терминологии (по сравнению с классификацией Международной противоэпилептической лиги, 1989). «Криптогенные» формы эпилепсии было предложено заменить на «вероятно симптоматические», «парциальные» (приступы и формы эпилепсии) — на «фокальные», а слово «судороги» — на «приступы». Исключено подразделение парциальных (фокальных) приступов на простые и сложные (в зависимости от нарушения уровня сознания). Необходимо также отметить предложение по разделению эпилептических приступов на самокупирующиеся (генерализованные и фокальные) и продолжающиеся.

Самокупирующиеся приступы бывают следующими: генерализованные — тонико-клонические (включая варианты начала с клонической или миоклонической фазы), клонические (с легким тоническим компонентом или без него), типичные абсансы, атипичные абсансы, миоклонические абсансы, тонические, эпилептические спазмы, эпилептический миоклонус, массивный двухсторонний миоклонус, миоклонус век (с абсансами или без них), миоклонически-атонические (миатонические), негативный миоклонус, атонические, рефлекторные генерализованные; фокальные — сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной или теменной доли, или со сложными симптомами, связанными с раздражением височно-теменно-затылочной коры), моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны — с типичными автоматизмами, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные); геластические — гемиклонические, вторично-генерализованные, рефлекторные фокальные.

К продолжающимся приступам относят следующие: генерализованный эпилептический статус — статус генерализованных тонико-клонических приступов, статус клонических приступов, статус абсансов, статус тонических приступов, статус миоклонических приступов; фокальный эпилептический статус — кожевниковская эпилепсия, продолженная аура, статус лимбических приступов (психомоторный статус), гемиконвульсивный статус с гемипарезом.

Обновленная классификация эпилептических синдромов (ILAE, 2001) предусматривает выделение идиопатических фокальных эпилепсий младенчества и детства (доброкачественные младенческие приступы — несемейные, доброкачественная эпилепсия детства с центрально-височными спайками — роландическая, доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом — тип Панайотопулоса, доброкачественная затылочная эпилепсия детства с поздним дебютом — тип Гасто), семейных (аутосомно-доминантных) фокальных эпилепсий (доброкачественные семейные приступы новорожденных, доброкачественные семейные приступы младенчества, аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия, семейная височная эпилепсия, семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом), cимптоматических (или вероятно симптоматических) фокальных эпилепсий (лимбические — мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом, мезиальная височная эпилепсия вследствие специфической этиологии, другие формы определенной локализации и этиологии, неокортикальные эпилепсии — синдром Расмуссена, синдром гемиконвульсий-гемиплегии, мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества, другие формы определенной локализации и этиологии); идиопатических генерализованных эпилепсий (доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества, эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами, детская абсансная эпилепсия, эпилепсия с миоклоническими абсансами); идиопатических генерализованных эпилепсий с вариабельным фенотипом (юношеская абсансная эпилепсия, юношеская миоклоническая эпилепсия, эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами, генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс); рефлекторных эпилепсий (идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия, другие формы эпилепсии с приступами вследствие зрительной стимуляции, первичная эпилепсия чтения, стартл-эпилепсия); эпилептических энцефалопатий (ранняя миоклоническая энцефалопатия, синдром Отахары, синдром Веста, синдром Драве, миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях, синдром Леннокса–Гасто, синдром Ландау–Клеффнера, эпилепсия с продолженной спайк-волновой активностью во время медленного сна); прогрессирующих миоклонус-эпилепсий (специфические заболевания — болезнь Лафора, синдром Унферрихта–Лундборга, нейрональный цероидный липофусциноз и др.); приступов, для обозначения которых дефиниция «эпилепсия» необязательна (доброкачественные приступы новорожденных, фебрильные приступы, рефлекторные приступы; приступы, связанные с отменой алкоголя; приступы, вызванные лекарственными препаратами или другими химическими агентами; приступы, возникающие сразу после или в раннем периоде черепно-мозговой травмы, единичные приступы или единичные серии приступов, редко повторяемые приступы — олигоэпилепсия).

В МКБ-10 эпилепсии и эпилептическому статусу среди рубрик G40-G47 («Эпизодические и пароксизмальные расстройства») соответствуют рубрики G40 и G41: G40 — эпилепсия, G40.0 — локализованная (фокальная, парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками, G40.1 — локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками, G40.2 — локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками, G40.3 — генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы, G40.4 — другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов, G40.5 — особые эпилептические синдромы, G40.6 — припадки grand mal неуточненные (с малыми припадками (petit mal) или без них), G40.7 — малые припадки (petit mal) неуточненные без припадков grand mal, G40.8 — другие уточненные формы эпилепсии, G40.9 — эпилепсия неуточненная, G41 — эпилептический статус, G41.0 — эпилептический статус grand mal (судорожных припадков), G41.1 — эпилептический статус petit mal (малых припадков), G41.2 — сложный парциальный эпилептический статус, G41.8 — другой уточненный эпилептический статус, G41.9 — эпилептический статус неуточненный.

N. I. Wolf и соавт. (2005) предлагают соотносить основные виды метаболических эпилепсий с патогенетическими факторами следующим образом: 1) дефицит энергии: гипогликемия, дефицит транспортера глюкозы-1, недостаточность дыхательной цепи, дефицит креатина; 2) токсический эффект: аминоацидопатии, органические ацидурии, дефекты цикла обмена мочевины; 3) нарушения нейрональной функции: болезни накопления; 4) расстройства систем нейротрансмиттеров: некетотическая гиперглицинемия, дефицит ГАМК-трансаминазы (ГАМК — гамма-аминомасляная кислота), недостаточность янтарной полуальдегид дегидрогеназы; 5) ассоциированные церебральные мальформации: пероксисомные нарушения (синдром Цельвегера), дефекты О-гликозилирования; 6) зави­си­мость от витаминов/кофакторов: биотинидазная недостаточность, витамин В6-зависимая эпилепсия, пиридоксальфосфат-зависимая эпилепсия, судороги, зависимые от фолиевой кислоты; болезнь Менкеса (болезнь мочи с запахом кленового сиропа); 7) прочие (разные) метаболические причины: врожденные дефекты гликозилирования, дефицит биосинтеза серина, врожденные ошибки церебральной возбудимости (нарушения со стороны ионных каналов).

Этиология и патогенез

Механизмы эпилептогенеза в детском возрасте имеют дополнительные особенности. В результате разбалансировки между торможением и возбуждением незрелый мозг ребенка чаще реагирует развитием эпилептических приступов.

Этиологические факторы эпилепсии включают острую и хроническую интоксикацию, травмы и инфекционные заболевания центральной нервной системы (ЦНС), генетическую и метаболическую предрасположенность, гипоксию, ишемию и т. д. Эпилептические приступы нередко сопровождают врожденные нарушения формирования ЦНС (артериовенозную фистулу, врожденную гидроцефалию, порэнцефалию, микрогирию, агенезию мозолистого тела, гидроанэнцефалию и другие виды дизгенезий головного мозга), опухоли головного мозга, органические ацидемии, а также травмы головного мозга и черепно-мозговые травмы и т. д.

Среди эпилепсий, ассоциированных с мальформациями мозга, основной патологией следует считать тяжелую форму синдрома Цельвегера, для которой характерны мальформации развития коркового вещества мозга (полимикрогирия фронтального и оперкулярного регионов, пахигирия). Принято считать, что некоторые формы нарушений 0-гликозилирования (синдром Уокера–Варбурга, болезнь «мышц/глаз/мозга», мышечная дистрофия типа Фукуяма) приводят к мальформациям головного мозга в виде «булыжной» лиссэнцефалии с сопутствующими фармакорезистентными эпилептическими приступами.

Основными патогенетическими механизмами эпилепсии принято считать аномальное возбуждение и торможение нейрональных мембран и нейронов нейромедиаторами и распространение судорожной активности. Существует также ряд иммунологических, нейрохимических, метаболических и генетических факторов, имеющих значение в патогенезе формирования эпилепсии в детском возрасте.

На клеточном уровне при эпилепсии происходят многочисленные изменения в функциях ионных каналов, регуляции рецепторов нейротрансмиттеров и метаболизма энергии, приводящие к развитию приступов. Кора головного мозга человека состоит из мелких клеточных сетей, функции которых легко нарушаются, приводя к развитию гиперсинхронных разрядов.

При эпилепсии нейроны фокального региона или всего головного мозга синхронно активируются (в норме они относительно десинхронизированы). Под воздействием различных раздражающих факторов нормальный уровень нейрональной активации трансформируется в синхронные разряды, которые могут вовлекать нервные клетки в паттерн аномальной активации. Тип эпилептического приступа при этом зависит от количества и локализации клеток ЦНС, задействованных в процессе патологической активации.

Анатомическая микроструктура коры головного мозга человека и ее физиологические особенности являются достаточным субстратом для развития и распространения гиперсинхронной активности. Если для развития единичного эпизода судорожной активности требуется лишь кратковременное нарушение физиологии ЦНС, то повторные и непровоцируемые эпилептические припадки обычно сопряжены уже с выраженными анатомическими и патофизиологическими нарушениями, а также с генетическими дефектами. Есть мнение, что большинство форм эпилепсии с первичной генерализацией генетически детерминированы.

Установлена или предполагается генетическая природа многих форм эпилепсии, а также заболеваний, не являющихся эпилептическими синдромами, но в ряде случаев протекающих со специфическими приступами того или иного типа.

Одним из специфических синдромов эпилепсии с генетической детеминировнностью является синдром Веста (OMIM #308350, генный локус Xp22.13); существуют еще 3 типа ранней инфантильной эпилептической энцефалопатии, подпадающие под понятие «инфантильные спазмы»: EIEE2 (OMIM 300672), EIEE3 (OMIM 609304) и EIEE4 (OMIM 612164).

Другими наследственно-обусловлен­ными разновидностями эпилепсии являются следующие: синдром Леннокса–Гасто (OMIM #606369, генный локус 4q21.3), синдром Ландау–Клеффнера (OMIM 245570), синдром Гасто (OMIM 132090), синдром Драве (OMIM #607208), синдром Отахары (OMIM #308350, генный локус Xp22.13) и др.

Определено около 100 генов, ответственных за возникновение различных форм эпилепсии. В международной онлайн-базе данных «Менделевское наследование у человека» (On-line Mendelian Inheritance in Men, OMIM) представлено немало разновидностей эпилепсии и генетических синдромов, протекающих с проявлениями эпилепсии, например: синдром Айкарди (OMIM 304050), болезнь Александера (OMIM #203450, генные локусы 17q21, 11q13), синдром Ангельмана (OMIM 105830), синдром Блоха–Сульцбергера (OMIM #308300), болезнь Лафора (OMIM #254780, генный локус 6q23–25), синдром Миллера–Дикера (OMIM #247200, генный локус 17p13.3),), синдром Смит–Лемли–Опитца (OMIM #270400, генный локус 11q12-q13), синдром Sturge–Weber (OMIM 185300), синдром Унферрихта–Лундборга (OMIM #254800), туберозный склероз (OMIM #191100), изовалериановая ацидемия (OMIM 243500), метилмалоновая ацидемия (различные типы по OMIM 251100, 251110, 277400, 277410, 277380, 606169, 251000, генетический локус 6p21.2-p12), пропионовая ацидемия (OMIM #606054), галактосиалидоз — cиндром Голдберга (OMIM 256540, генный локус 20q13.1), болезнь Гоше трех типов (OMIM #230800, 1q21; #230900, 1q21; #231000, 1q21), синдром Leigh (OMIM #256000, генные локусы 11q13, 11p11.11, 9q34, 8q22.1, 7q31-q32, 5q31.2, 5q11.1, 5p15, 2q33, 19p13), нейрональный цероидный липофусциноз (OMIM 600143) и его варианты — ранний инфантильный тип 1 (OMIM #256730, генный локус 1р32), поздний инфантильный, тип 2 (OMIM #204500, генный локус 11р15.5), ювенильный вариант, тип 3 (OMIM #610003, генный локус 8p23), семейные фебрильные судороги тип 1 (OMIM 121210, генный локус 8q13-q21), тип 2 (OMIM 602477, генный локус 19p), тип 3 (OMIM 604403, генный локус 2q24), тип 4 (OMIM 604352, генный локус 5q14), тип 5 (OMIM 609255, генный локус 6q), тип 6 (OMIM 609253, генный локус 18p), тип 7 (OMIM 611515, генный локус 21q22), тип 8 (OMIM 611277, генный локус 5q31), тип 9 (OMIM 611634, генный локус 3p24.2-p23), тип 10 (OMIM 612637, генный локус 3q26), болезнь мочи с запахом кленового сиропа (OMIM #309400), нейрофиброматоз тип 1 (OMIM 162200, генный локус 17q11.2) и тип 2 (OMIM #101000, генный локус 22q12.2), синдром Ретта (OMIM #312750 и #300672) и др.

Выделяют несколько механизмов аномальной активации нейронов; происходит усиление местных эксайтоторных цепей (хроническое — вследствие реорганизации синаптических цепей при повреждении головного мозга, острое — в результате нарастания синаптической эффективности при высокой активации нейронов). Последнее возможно при задействовании рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA). Формируется система положительной обратной связи между сетью и самой природой эксайтоторной синаптической активности.

Кроме того, нейроны могут синхронизироваться окружающими их внеклеточными потоками (в ограниченном внеклеточном пространстве), что происходит под воздействием повышения внеклеточного калия и снижения внеклеточного кальция, а также электрического взаимодействия между некоторыми клетками. Все эти факторы в норме присутствуют в клетках коры головного мозга, но при нормальной активности ЦНС они активируются на сравнительно низком уровне (избыточная активация предотвращается мощными ингибиторными механизмами). Описываемая ингибиция носит как синаптический характер (с задействованием рецепторов ГАМК типов А и В — ГАМКА и ГАМКВ), так и объясняется активацией внутренних вольтаж-зависимых потоков калия.

Если по какой-либо причине происходит снижение уровня ингибиции, препятствующего локальной гиперсинхронизированной активности, то формируется паттерн регенеративной активности (приводя к фокальному эпилептическому разряду). Дальнейшая поломка механизмов ингибиторного контроля сопровождается распространением возбуждающей активность на близко и далеко расположенные отделы мозга с развитием манифестного эпилептического приступа.

Эпилепсия традиционно рассматривается в качестве одной из моделей иммунной патологии, что связано с высокой вероятностью участия различных иммунологических реакций в патогенезе многих форм эпилепсии.

Гипотеза об участии иммунных механизмов в патогенезе эпилепсии была высказана A. E. Walker (1969), но отечественные исследователи А. Д. Адо и Т. М. Царегородцева (1968) описали механизмы аллергических реакций при аутоиммунных поражениях нервной системы еще до него. В середине 1980-х гг. были выявлены аномалии соотношения субпопуляций CD4/CD8 (хелперов и супрессоров) у пациентов с эпилепсией, а в начале 1990-х гг. появились сообщения об изменениях соотношения каппа/лямбда-легких цепей иммуноглобулинов у детей с резистентными формами эпилепсии.

Иммуногенетические исследования при эпилепсии были преимущественно сосредоточены на изучении системы HLA; в частности, было обнаружено повышение встречаемости аллели HLA-DRW13 (W6) у пациентов с ювенильной миоклонус-эпилепсией (39,5%), повышение встречаемости HLA-DR5 и снижение HLA-DR4 при криптогенном синдроме Леннокса–Гасто (55%), повышение встречаемости HLA-A2 у пациентов с семейными случаями генерализовaнной формы эпилепсии (89%).

Отечественными исследователями отмечены изменения в структуре популяций иммунокомпетентных клеток, характеризующих систему цитокинов (повышение по маркерам CD25 — низкоаффинная субъединица рецептора интерлейкина 2 (ИЛ-2), CD122 — высокоаффинная субъединица рецептора ИЛ-2), то есть признаки аутоиммунного компонента эпилептического процесса. Зарубежными исследователями у детей с резистентными формами эпилепсии (синдром Веста, Леннокса–Гасто) в крови обнаруживались даже кортикальные тимоциты (CD1+).

Продолжает оставаться не выясненным клиническое значение нейросенсибилизации лимфоцитов при эпилепсии в детском возрасте. Известно, что при эпилепсии в ЦНС индуцируется синтез аутоантител различной нейроспецифичности, а их потенциальный вклад в патогенетический механизм заболевания считается чрезвычайно значимым у детей, хотя речь может идти не обо всех формах эпилепсии.

При эпилепсии патогенетическое значение могут иметь нейроиммунные процессы, вызываемые антителами к специфическим сайтам глутаматных и холиновых рецепторов, ганглиозидам, а также нейрональным элементам эпилептических очагов (кора, гиппокамп, амигдала, наружное коленчатое тело).

Имеются публикации, указывающие на роль аллергических и/или аутоиммунных реакций в патогенезе эпилепсии в детском возрасте (в частности, провокация эпилепсии пищевой непереносимостью или аллергией, инфантильных спазмов — вакцинацией АКДС и т. д.). По мнению J. Choi и S. Koh (2008), воспаление играет немаловажную роль в процессах иммунного эпилептогенеза (воспалительные и иммунные реакции оказывают несомненное влияние на возбудимость нейронов). Именно хроническое церебральное воспаление в ряде случаев определяет фармакорезистентность эпилептических приступов.

Каждый нейрон, находящийся в эпилептогенном очаге, обладает способностью к стереотипическому и синхронизированному электроответу (пароксизмальное деполяризующее переключение). В качестве эпилептического очага рассматриваются несколько аномально функционирующих нейронов, действующих патологически синхронно. Общепринятым критерием эпилептизации нейрона является деполяризация мембраны (уменьшение величины отрицательного заряда при поляризации). Возникновение эпилептического приступа — результат интрацеллюлярной пароксизмальной деполяризации, которая в интериктальном периоде сменяется глобальной деполяризацией.

Формирование симптоматической эпилепсии у детей с детским церебральным параличом и гидроцефалией является вполне ожидаемым явлением, как и исход перинатального поражения нервной системы. Анатомо-морфологические изменения головного мозга при этих заболеваниях ЦНС являются органическим субстратом для возникновения аномальной электрической активности с генерацией эпилептических пароксизмов. При фебрильных судорогах трансформация имеющихся пароксизмов в симптоматическую эпилепсию происходит в ходе преобразования фебрильных судорожных эпизодов в афебрильные, чему способствует относительная незрелость церебральных структур у детей грудного, раннего и дошкольного возраста.

Существует немало эпилепсий метаболического происхождения. Некоторые из них ассоциированы с нарушениями обмена креатина (Х-связанный дефект транспортера креатина, нарушения синтеза креатина при гуанидиноацетат метилтрансферазной недостаточности, нарушения синтеза креатина при аргинин-глицин амидинотрансферазной недостаточности), нарушениями нейрональных функций вследствие болезней накопления (болезнь Тей-Сакса, сиалидоз тип I и II, нейрональный цероидный липофусциноз — типы I, II, III и IV), нарушениями цикла мочевины (гиперорнитинемия-гипераммониемия-гомоцитрул­лину­рия, гипераргининемия и др.), нарушениями метаболизма аминокислот (фенилкетонурия, лейциноз и др.), нарушениями метаболизма органических кислот (метилмалоновая и пропионовая ацидемия, глутаровая ацидурия тип I и др.), нарушениями метаболизма пурина и пиримидина (дефицит аденилосукцинатлиазы и др.), нарушениями нейротрансмиттерных систем (некетотическая гиперглицинемия и др.), нарушениями метаболизма ГАМК (недостаточность янтарной полуальдегиддегидрогеназы).

В группу витаминозависимых эпилепсий, помимо витамин В6-зависимой эпилепсии, входят пиридоксаминфосфатоксигеназная недостаточность, фолатзависимые судороги, дефицит биотинидазы и голокарбоксилазосинтазы.

Хотя у многих детей с митохондриальной патологией не отмечается эпилепсии, соответствующие приступы считаются характерными проявлениями митохондриальных цитопатий. N. I. Wolf и соавт. (2005) подчеркивают, что в младенческом и детском возрасте эпилепсия сопутствует 26–60% митохондриальных нарушений. В классическом варианте эпилепсия обычно сопутствует синдромам MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibres — миоклоническая эпилепсия с рваными мышечными волокнами) и MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, and Stroke-like episodes — митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды). При митохондриальной патологии наиболее часто встречаются две разновидности эпилептических синдромов: прогрессирующая миоклонус-эпилепсия и синдром Веста.

К числу факторов, провоцирующих рефлекторные приступы при эпилепсии, относятся зрительные стимулы (мелькающий свет, фотосенситивный паттерн, другие зрительные стимулы), мыслительный процесс, музыка, еда, выполнение движений, соматосенсорные стимулы, проприоцептивные стимулы, чтение, горячая вода, резкие звуки.

Предполагается, что в будущем лишь комплексные исследования (нейрогенетические, нейроиммунологические, нейрохимические) позволят получить объективную информацию о процессах, происходящих в ЦНС при эпилепсии у детей, уточнив патогенетические механизмы этой группы хронических пароксизмальных церебральных нарушений.

Продолжение статьи читайте в следующем номере.

Литература

  1. Броун Т. Р., Холмс Г. Л. Эпилепсия. Клиническое руководство. Пер. с англ. М.: «Изд-во БИНОМ». 2006. 288 с.
  2. Киссин М. Я. Клиническая эпилептология. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 256 с.
  3. Студеникин В. М., Шелковский В. И., Балканская С. В. Локализационно-обусловленные формы эпилепсии у детей и их лечение // Лечащий Врач. 2008. № 5. С. 68–71.
  4. Эпилепсия в нейропедиатрии (коллективная монография) / Под ред. Студеникина В. М. М.: Династия. 2011, 440 с.
  5. Arzimanoglou A., Guerrini R., Aicardi J. Aicardi’s epilepsy in children. 3 rd ed. Philadelphia-Tokyo. Wolters Kluwer. 2004. 516 p.
  6. Berg A. T., Blackstone N. W. Concepts in classification and their relevance to epilepsy // Epilepsy Res. 2006. Vol. 70. Suppl. S. 11–19.
  7. Chapman K., Rho J. M. Pediatric epilepsy case studies. From infancy and childhood through infancy. CRC Press/Taylor&Francis Group. Boca Raton–London. 2009. 294 p.
  8. Choi J., Koch S. Role of brain inflammation in epileptogenesis // Yonsei Med. J. 2008. Vol. 49. P. 1–18.
  9. Schwartzkroin P. ed. Encyclopedia of basic epilepsy research/Three-volume set. Vol. 1–3. Philadelphia. Elsevier/Academic Press. 2009. 2496 p.
  10. Engel J., Pedley T. A. eds. Epilepsy: A comprehensive textbook. 2 nd ed. Vol. 1–4. Lippincott Williams&Wilkins/A Wolters Kluwer Business. 2008. 2986 p.
  11. Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P. et al. eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 4 th ed. (with video). Montrouge (France). John Libbey Eurotext. 2005. 604 p.
  12. Goodman M., Lamm S. H., Bellaman M. H. Temporal relationship modeling: DTP or DT immunization and infantile spasms // Vaccine. 1998. Vol. 16. P. 225–231.
  13. Levite M. Autoimmune epilepsy // Nat. Immunol. 2002. Vol. 3. P. 500.
  14. Montelli T. C., Soares A. M., Peracoli M. T. Immunologic aspects of West syndrome and evidence of plasma inhibitory effects on T cell function // Arq. Neuropsiquiatr. 2003. Vol. 61. P. 731–737.
  15. Palace J., Lang B. Epilepsy: an autoimmune disease? // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000. Vol. 69. P. 711–714.
  16. Rosenberg R. N., DiMauro S., Paulson H. L., Ptack L., Nestler E. J. (eds.) The molecular and genetic basis of neurologic and psychiatric disease. 4 th ed. Philadelphia-Baltimore. Lippincott Williams&Wilkins/A Wolters Kluwer Business. 2008. 882 p.
  17. Soltesz I., Staley K. (eds). Computational neuroscience in epilepsy. Amsterdam-Boston. Academic Press/An Imprint of Elsevier. 2008. 604 p.
  18. Specchio N., Fusco L., Claps D., Vigevano F. Epileptic encephalopathy in children possibly related to immune-mediated pathogenesis // Brain Dev. 2010. Vol. 32. P. 51–56.
  19. Wallace S. J., Farrell K. (eds.). Epilepsy in children. London. Arnold Press. 2004. 497 p.
  20. Wolf N. I., Bast T., Surtees R. Epilepsy in inborn errors of metabolism // Epileptic Disord. 2005. Vol. 7. P. 67–81.

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕ

ФГБУ «НЦЗД» РАМН, Москва

Контактная информация: studenikin@nczd.ru




Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации



Календарь событий:



самые читаемые