Атопический дерматит у детей: управление течением болезни

Представлены собственные и литературные данные о механизмах формирования и методах эффективного лечения атопического дерматита (АтД) у детей. Описаны основные направления патогенетически обоснованного лечения АтД.




Children’s atopic dermatitis: clinical course control

Data on the mechanisms and methods of effective treatment of children’s atopic dermatitis known from literature and got by the author are provided. Main directions of pathogenetically sound treatment of children’s atopic dermatitis have been described.

РЕКЛАМА

В последние годы атопический дерматит (АтД) привлекает пристальное внимание не только аллергологов и педиатров, но и других специалистов во всем мире [1–4]. АтД — раннее и самое частое клиническое проявление атопии у детей, представляет собой хроническое, наследственно обусловленное, аллергическое воспаление кожи, в основе которого лежат иммунные механизмы формирования, клинически характеризующееся зудом, возрастной морфологией высыпаний, локализацией и склонностью к рецидивирующему течению [5–8].

АтД — важная медико-социальная проблема, его распространенность неуклонно увеличивается во всех странах мира, существенно изменился патоморфоз АтД, который проявляется: очень ранней манифестацией (в 47% случаев на первом месяце жизни); увеличением частоты тяжелого течения, расширением площади поражения кожи; повышением доли осложненных инфекцией форм болезни, а также существенным обременительным влиянием болезни на экономический и семейный статус [9, 10]. Начинаясь в младенчестве, АтД в 60% случаев принимает хроническое течение, вызывает длительные страдания, нарушая качество жизни больных и сопровождаясь психологическими переживаниями, заниженной самооценкой, социальной изоляцией и неуверенностью в себе. Дискомфорт, связанный с кожным зудом, приводит к выраженным нарушениям сна и повседневного образа жизни детей, включая отсутствие возможности заниматься спортом и другими видами школьной деятельности [11, 12]. Доказано также, что АтД является первым проявлением «аллергического марша» и фактором риска формирования аллергического ринита и бронхиальной астмы (БА) у детей [13–15].

Ведущим фактором формирования АтД у детей является наследственная предрасположенность к аллергии (82%), заключающаяся в нарушении генетического контроля продукции цитокинов, особенно интерлейкинов 4 и 17 (ИЛ-4, ИЛ-17), что сопровождается повышением продукции общего IgЕ, специфичностью реакций на аллергены и генерализованной гиперчувствительностью, которые ассоциированы с HLA [16–18]. Наследственно обусловлены также местные механизмы АтД — большее накопление клеток Лангерганса в коже, увеличение числа рецепторов IgE на их мембранах, дефицит синтеза церамидов, чувствительная гипериннервация кожи и нарушения проницаемости эпидермального барьера [5, 19–21].

Важным фактором, предрасполагающим к формированию АтД, является обусловленное мутацией гена филаггрина (FLG) нарушение кожного барьера, сопровождающееся увеличением трансэпидермальной потери воды, повреждением кератиноцитов и способствующее развитию аллергического воспаления [22–25]. Считается, что патология гена филаггрина является ключевым звеном последующей эволюции аллергии в виде «атопического марша» [26–29]. В реализации наследственной предрасположенности особая роль принадлежит: патологическому течению беременности и родов, высокой антигенной нагрузке на плод (57%), нарушениям питания матери во время беременности и лактации; позднему прикладыванию к груди, раннему искусственному вскармливанию и введению продуктов, не соответствующих возрасту ребенка [30–33]. Значимыми факторами являются также различные формы патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно нарушения микробиоты (89%), приводящие к нарушениям пищеварительного барьера и ускоренному всасыванию антигенов [34, 35]. Доказана роль нарушений функционального состояния центральной и вегетативной нервной системы, которые посредством специ­фических нейропептидов контролируют активацию эффекторных клеток и механизмы кожного зуда [21, 36, 37]. Существенными факторами являются также нарушения экологии, среды обитания и микроокружения ребенка, повреждающее действие которых усугубляется современными стандартами жизни [14, 38, 39].

Причинно-значимыми аллергенами при АтД являются, прежде всего, пищевые аллергены, особенно у детей раннего возраста (по нашим данным в 96–100% случаев). Наиболее значимыми из них являются: белки коровьего молока (86%), куриное яйцо (82%), рыба (63%), злаковые культуры (45%), а также овощи и фрукты оранжевой и красной окраски (43%), арахис (38%) и белки сои (26%) [5, 33, 34]. По существу пищевая аллергия является стартовой сенсибилизацией, на фоне которой путем перекрестных реакций формируется гиперчувствительность к другим аллергенам [32, 33]. Доминирующая роль пищевой аллергии уменьшается по мере роста детей, но при этом увеличивается значимость ингаляционных аллергенов: бытовых (38%), эпидермальных (35%), пыльцевых (32%). Бактериальная сенсибилизация, связанная с наличием у детей очагов хронической инфекции, также способствует гиперпродукции IgE и является причиной тяжелого течения АтД в 20% случаев [16, 40]. Особую роль в обострении АтД играет золотистый стафилококк, который в 86% случаев колонизирует пораженные участки кожи и продуцирует эндотоксин, стимулирующий Т-лимфоциты, что усиливает аллергическое воспаление кожи [5, 41].

Патогенез АтД является комплексом фазовых реакций: при этом сенсибилизация предшествует эффекторным фазам, которые реализуются на фоне нарушений целостности кожного барьера, дисбаланса клеточного иммунитета и активации клеточно-опосредованной аллергической реактивности. Новая концепция патогенеза АтД определяется как триединство (trinity) ведущих механизмов: генетическая предрасположенность к атопии, нарушения эпидермального барьера и каскад иммунных реакций, реализующих аллергическое воспаление в коже [42]. Патологический процесс начинается с молекулярных изменений в сенсибилизированных органах и тканях: при этом цитокины Тh2-типа образуются в более высоких концентрациях, чем цитокины Тh1-типа [2, 5, 39, 43]. При первом контакте антиген связывается с FcεRI на поверхности клеток Лангерганса, которые, получив антигенную информацию, перемещаются в лимфатические узлы, где взаимодействуют с Th0-лимфоцитами, что активирует Т-хелперы и запускает их дифференцировку с преимущественным образованием Тh2-клеток, которые выделяют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и другие провоспалительные цитокины, а также стимулируют В-лимфоциты, что запускает процесс гиперпродукции специфических IgE-антител. Этот сигнальный каскад очень быстро (мин) приводит к активации тучных клеток, квантовому выделению преформированных (гистамин, серотонин, триптазы, химазы) и вновь образующихся медиаторов аллергии — простагландины (PgD2 и PgF2α), тромбоксан А2, фактор активации тромбоцитов (PAF) и лейкотриены (LT) — LTB4, LTD4, LTC4, LTE4, которые определяют острое течение ранней фазы аллергического ответа и ее клиническую манифестацию. Эти же медиаторы (PAF и LTB4) ответственны за продолжительную активацию эозинофилов, нейтрофилов, Т-лимфоцитов и отсроченное поддержание воспаления в коже. Установлено также патогенетическое значение ряда новых интерлейкинов в обеспечении толерантности к аллергенам, в том числе ИЛ-16, ИЛ-17, ИЛ-21, ИЛ-22, ИЛ-23, ИЛ-27, ИЛ-31, ИЛ-33, ИЛ-35 и вилочковый стромальный лимфопоэтин (TSLP) [44].

Таким образом, острое воспаление кожи связано с активацией Th2-клеток и преимущественной продукцией ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, которые являются центральными цитокинами аллергического ответа. В острый период эти цитокины ингибируют продукцию интерферона-гамма (ИНФ-γ) и подавляют дифференцировку лимфоцитов в Th1-клетки, направляя ее в Th2-хелперы. Кроме того, ИЛ-4 и ИЛ-13 обусловливают переключение изотипа В-клеток на повышенный синтез IgE. Наряду со стимуляцией IgE-ответа ИЛ-4 и ИЛ-10 оказывают угнетающее воздействие на Thl-клетки, блокируя контроль за активностью Тh2-клеток, осуществляемый путем реципрокного действия ИНФ-γ, что приводит к персистирующей гиперпродукции IgE. Так замыкается порочный круг острого атопического воспаления при АтД [17, 39, 45, 46].

Вместе с тем повышение уровней ИЛ-4 и ИЛ-9 обусловливает уменьшение продукции филаггрина, который контролирует целостность кожного барьера. Нарушения эпидермального барьера способствуют активации Тh17, продуцирующих ИЛ-17, который ответственен за хронизацию аллергического воспаления в коже за счет увеличения синтеза IgE и развития эозинофилии. Колонизация кожи золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) и наличие грибковой инфекции (Candida albicans) также способствуют активации Th17 в коже, что увеличивает тяжесть течения АтД [5, 37, 47–49].

Хроническая фаза АтД сопровождается изменениями цитокинового профиля: медиаторами хронизации АтД становятся ИЛ-6, ИЛ-8, ИНФ-γ, а при длительном течении кожного процесса — ИЛ-3 и колониестимулирующий фактор (GM-CSF). Под действием цитокинов изменяется экспрессия филаггрина в коже, нарастает инфильтрация воспалительно измененных тканей, что способствует ремоделированию кожи и определяет темпы хронизации АтД [40, 44, 46].

Клиника АтД у детей проявляется зудом кожи, возрастной морфологией высыпаний (папулы, везикулы, экссудация, лихеноидные папулы, экскориации), типичной локализацией, возрастной стадийностью и хроническим течением [5].

Обычно манифестация АтД происходит на первом году жизни. В своем развитии болезнь проходит три стадии, которые могут последовательно переходить одна в другую.

Младенческая стадия АтД развивается у детей в возрасте до 2 лет и в 70% случаев характеризуется наличием выраженной экссудации и мокнутия с развитием острого воспаления кожи в виде эритемы, отека, высыпаний в виде папул и микровезикул (так называемая экссудативная форма). Эти проявления локализованы чаще всего на лице или имеют распространенный характер с поражением кожи туловища и конечностей. У 30% больных характерны гиперемия, инфильтрация и легкое шелушение кожи без экссудации — это проявления эритемато-сквамозной формы АтД.

Детская стадия АтД формируется у детей от 2 до 13 лет и проявляется складчатым характером поражений, утолщением кожи, гиперкератозом, наличием эритематозных папул. Затем появляются лихеноидные папулы и очаги лихенификации с типичной локализацией в складках кожи (лихеноидная форма). У 52% детей с этой стадией АтД характерно поражение лица (атопическое лицо), проявляющееся гиперпигментацией, шелушением кожи век, вычесыванием бровей, явлениями хейлита.

Подростковая стадия АтД формируется у детей старше 13 лет и характеризуется резко выраженной лихенизацией, сухостью и шелушением кожи с преимущественным поражением кожи лица, верхней части туловища, также непрерывно рецидивирующим течением.

По распространенности различают: ограниченный АтД — с локализацией преимущественно на лице и площадью поражения кожи не более 5%; распространенный АтД — с площадью поражения 5–50%; диффузный АтД — с обширным поражением кожи более 50% [5, 12, 39].

По степени тяжести АтД выделяются следующие варианты течения:

  • легкое: ограниченное поражение кожи (площадь поражения не более 5%), слабый зуд, не нарушающий сон больного, и невыраженные симптомы поражения кожи (небольшая гиперемия или экссудация, единичные папулы и везикулы), редкие обострения 1–2 раза в год;
  • среднетяжелое: распространенное поражение кожных покровов (площадь поражения от 5% до 50%), умеренный или сильный зуд кожи, нарушающий сон ребенка, воспалительная реакция кожи (значительная гиперемия, экссудация или лихенизация, множественные расчесы) и наличие обострений 3–4 раза в год;
  • тяжелое: диффузное поражение кожи (площадь поражения более 50%), сильный, мучительный, с частыми пароксизмами, резко нарушающий сон и качество жизни ребенка, выраженная гиперемия, экссудация или лихенизация, множественные расчесы, трещины, эрозии, непрерывно-рецидивирующее течение.

Наряду с этим выделяют три фазы течения АтД: острое, подострое и хроническое течение.

Диагностика АтД основывается преимущественно на клинических данных, так как объективных тестов, позволяющих подтвердить диагноз, пока не существует.

Основными диагностическими критериями АтД являются (по Hanifin, Rajka):

  • зуд кожи;
  • начало дерматита в раннем возрасте;
  • наследственная отягощенность (наличие у родственников БА, поллиноза и др.);
  • типичная возрастная морфология высыпаний и локализация;
  • взаимосвязь симптомов с воздействием аллергена;
  • неспецифическая гиперреактивность кожи.

Обследование больных АтД включает тщательный сбор анамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, степени психологической и социальной дезадаптации больного и влияния заболевания на семью пациента [4, 11, 18]. Методы аллергологического и других исследований имеют вспомогательное значение, так как позволяют получить дополнительные подтверждения наличия атопии и выявить причинно-значимые аллергены [46].

Аллергологический анамнез является важнейшей частью обследования больного АтД. Правильно собранный аллергоанамнез в 90% случаев помогает диагностике АтД, так как позволяет правильно определить наличие возможного причинно-значимого аллергена и выяснить ведущие факторы формирования сенсибилизации [14, 32].

Ведение пищевого дневника ребенка, который предлагается матери, имеет особое значение при пищевой аллергии у детей первого года жизни.

Специфические методы аллергодиагностики позволяют установить причинно-значимые аллергены для каждого конкретного больного. К этим методам относятся кожные пробы, лабораторные методы in vitro, провокационные тесты. Для определения микробных токсинов используются современные молекулярные методы [49, 50].

Лечение АтД у детей должно быть патогенетическим, комплексным, направленным на купирование аллергического воспаления кожи и сохранение длительной ремиссии. Современная концепция активного лечения АтД заключается в раннем использовании безопасных, патогенетически обоснованных методов для эффективного облегчения симптомов и предупреждения обострений АтД у детей с целью их длительного контроля [14, 46, 52, 53]. Лечение предпочтительно начинать с учетом степени тяжести АтД. Причем раннее использование направленной терапии может не только существенно изменять течение АтД, но и позволяет полностью остановить марш атопических болезней у детей. При несвоевременном или не­адекватном лечении АтД возможен переход острой фазы АтД в хроническое или рецидивирующее течение [54].

Основными направлениями лечения АтД являются:

  • элиминация причинно-значимых аллергенов с назначением диетотерапии и контролем неблагоприятных факторов внешней среды;
  • системная фармакотерапия антигистаминными препаратами и блокаторами медиаторов аллергии;
  • дифференцированная коррекция сопутствующей патологии (лечение патологии органов ЖКТ, метаболическая и антиоксидантная терапия, нормализация функционального состояния нервной системы, санация очагов хронической инфекции);
  • иммунотерапия;
  • наружная терапия.

Элиминация аллергенов является первым и, несомненно, значимым этапом лечения АтД, который включает диетотерапию и контроль за факторами внешней среды. У детей раннего возраста ведущее место принадлежит исключению пищевых аллергенов, обусловливающих обострение АтД, путем назначения элиминационных диет.

Элиминационная диета (ЭД) у детей с АтД основана на исключении из рациона пищевых продуктов, роль которых доказана в обострении АтД. ЭД должна быть адекватной возрасту детей, сбалансированной по жирам, белкам, углеводам, с соблюдением принципа обязательной замены исключенных продуктов питания равноценными без дополнительных аллергенов. Длительность ЭД определяется индивидуально и должна составлять не менее 6–12 месяцев. После чего проводится аллергологическое обследование, определяющее возможность включения в рацион «виновного» продукта [5, 14, 46].

Диетотерапия назначается с учетом возраста и характера вскармливания ребенка. Для детей первого года жизни оптимальным является естественное грудное вскармливание. Появление первых симптомов АтД у ребенка не является поводом для его перевода на искусственное вскармливание. В таких случаях необходимо назначить матери гипоаллергенную диету с исключением из ее рациона высокоаллергенных продуктов. При необходимости перевода на искусственное или смешанное вскармливание ребенку не следует назначать смеси на основе цельного коровьего молока, молока других видов животных (козьего или овечьего), а также смеси на основе соевого белка и частичного гидролиза белка коровьего молока. Рекомендуются смеси на основе высокого гидролиза сывороточного белка (Пептикейт, Nutrilon Пепти Аллергия, Альфаре, Нутрилак Пепти СТЦ, Фрисопен) или на основе высокой степени гидролиза казеина (Нутрамиген Липил, Прегестимил Липил, Фрисопен АС). При назначении смесей с высокой степенью гидролиза необходимо учитывать наличие сенсибилизации к конкретному белку коровьего молока и тяжесть клинических проявлений АтД. Так, если доказана сенсибилизация к сывороточной фракции белка коровьего молока, то целесообразно использовать смеси на основе казеина и наоборот.

При неэффективности диетотерапии смесями на основе высокогидролизованного белка (2–4 недели применения), при тяжелом течении АтД, при гастроинтестинальных симптомах назначаются смеси на основе аминокислот (Неокейт, Nutrilon Аминокислоты, Алфаре Амино). У детей старше 1 года назначаются индивидуальные ЭД с исключением причинно-значимых аллергенов [5, 14].

Cоздание гипоаллергенного режима является обязательным условием эффективного лечения АтД. Оно включает ограничение поступления аэроаллергенов в жилище — обеспечение хорошей вентиляции, оптимальной влажности, температуры и чистоты воздуха; сокращение числа коллекторов пыли (ковры, книги, цветы, мягкая мебель, игрушки), запрет на использование перьевых и пуховых подушек и одеял. Запрещается содержать в квартире больного АтД домашних животных, птиц и аквариумы, нельзя пользоваться одеждой из меха и шерсти [46].

Фармакотерапия АтД определяется его течением: в острый период, особенно при осложненном течении АтД, необходимо проведение энтеросорбции — безопасного неинвазивного метода выведения токсинов и продуктов аллергического воспаления из организма с помощью различных сорбентов. С этой целью целесообразно использовать селективные сорбенты (Энтеросгель, Смекта) [5, 52].

При обострении АтД необходимо назначение антигистаминных препаратов. При этом применение антигистаминных препаратов старого поколения не рекомендуется, особенно при сочетании с аллергическим ринитом и БА из-за их низкой эффективности, побочных эффектов и особенно выраженной седации, которая может приводить к нарушению когнитивной функции при длительном их применении [5, 55].

В настоящее время предпочтение необходимо отдавать антигистаминным препаратам нового поколения (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин), так как они имеют высокую специфичность и сродство к Н1-рецепторам, не обладают М-холинолитическим действием, не имеют седативного и кардиотоксического эффектов, не дают тахифилаксии, действуют на обе фазы аллергической реакции и имеют детские лекарственные формы [5, 14, 55].

Важная роль в лечении АтД отводится коррекции сопутствующей патологии. Прежде всего, необходимо дифференцированное лечение патологии органов пищеварения. С этой целью следует назначать цитопротекторы (Вентер, Де-Нол), антисекреторные препараты (Фосфалюгель, Маалокс), регуляторы моторики (Мотилиум, Тримедат), гепатопротекторы (Эссенциале форте Н, Хофитол). Обязательна эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции. Для коррекции полостного пищеварения и компенсации нарушений функций поджелудочной железы при АтД у детей проводится заместительная терапия ферментными препаратами в виде микросфер (Креон, Панцитрат). Обязательным является восстановление микробиоценоза кишечника: при этом необходима санация условно-патогенной флоры с использованием кишечных противомикробных средств (Эрсефурил, Энтерол) с последующей заместительной терапией пробиотиками или синбиотиками. Для коррекции дисбиотических нарушений при АтД у детей мы рекомендуем использовать пробиотики, содержащие лактобактерии (биологически активные добавки Лактобактерин, Ацилакт, Рела Лайф) или комбинированные пробиотики (Линекс, биологически активная добавка Бифиформ, Хилак форте) или синбиотики — биологически активные добавки Нормофлорин, Нормоспектрум, Бифидум-Мульти [14, 52, 56].

Необходимо обеспечить оптимальное психоэмоциональное состояние ребенка и осуществлять его коррекцию седативными и вегетотропными препаратами, а по показаниям — нейролептиками. Проводится также санация очагов хронической инфекции, метаболитная и антиоксидантная терапия.

Иммунотерапия АтД включает аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ), использование иммуномодуляторов, иммуносупрессантов и эфферентных методов лечения. АСИТ чаще рекомендуется при сочетании АтД с респираторной аллергией, она обычно проводится с бытовыми и пыльцевыми аллергенами по ускоренной схеме на фоне базисной терапии. Однако АСИТ пока не включена в международные стандарты лечения АтД [57, 58].

Иммунофармакотерапия АтД направлена на коррекцию иммунной фазы аллергической реакции. С этой целью используются иммуномодуляторы — средства, в терапевтических дозах восстанавливающие функции иммунной системы. Они назначаются при тяжелом течении АтД, а также при наличии признаков вторичной иммунной недостаточности [59]. При осложненном течении АтД с рецидивирующей пиодермией рекомендуется использование Ликопида или Полиоксидония. При наличии очагов хронической инфекции в носоглотке и при частых респираторных вирусных заболеваниях у больных АтД используются иммуномодуляторы микробного происхождения — Рибомунил, Бронхо-мунал.

При тяжелом течении АтД, торпидном к обычным методам, особенно с высоким уровнем общего IgE (более 1500 кЕ/л), используются эфферентные методы — чаще всего плазмаферез на фоне иммуномодулирующей терапии, а также цитоферез, IgЕ-ферез. Показано, что только в 10% случаев течение AтД настолько тяжелое, что необходимо системное лечение [60]. При очень тяжелом течении АтД назначают иммуносупрессивные средства — системные кортикостероиды, циклоспорин А (Сандиммун Неорал) короткими курсами [61, 62].

Наружная терапия является обязательной и важнейшей частью комплексного лечения АтД у детей. Она должна быть патогенетически обоснованной и дифференцированной, ее следует проводить с учетом патологических изменений кожи на основе рационального использования различных форм топических средств [5, 14, 63]. Целями наружной терапии АтД у детей являются: купирование воспаления и зуда путем назначения противовоспалительных средств; повышение барьерной функции кожи и восстановление ее водно-липидного слоя с использованием питательных и увлажняющих средств (эмолентов); обеспечение правильного ежедневного ухода за кожей путем назначения очищающих и увлажняющих средств [46, 52].

При этом необходимо оценить характер морфологических изменений кожи и выбрать лекарственное средство с учетом механизма действия; правильно подобрать адекватную лекарственную форму в зависимости от активности воспалительного процесса; провести фармакологическую пробу с выбранным лекарственным средством с оценкой реакции через 20 мин, 3–6 часов и 12–24 часа [5, 14, 54].

Купирование воспаления и зуда кожи проводят наружными противовоспалительными средствами, содержащими топические глюкокортикостероиды (ТГКС) или нестероидные противовоспалительные препараты (табл. 1). ТГКС являются современным стандартом противовоспалительной терапии, так как действуют на все клетки воспаления. Главными мишенями ТГКС в эпидермисе являются кератиноциты и клетки Лангерганса, экспрессирующие на своей поверхности глюкокортикостероидные (ГКС) рецепторы. ТГКС связываются с цитозольными ГКС-рецепторами с образованием комплекса липофильного гормона и транслокацией его в ядро клетки (геномный эффект). Такая трансактивация приводит к экспрессии генов, запускающих синтез провоспалительных цитокинов, хемокинов и ряда пептидов, что и обусловливает побочные эффекты ТГКС. Внегеномный эффект ТГКС определяется взаимодействием гормон-рецепторного комплекса с ядерным фактором каппа В (NF-κB) и активирующим протеином АР-1. В результате этого происходит супрессия образования провоспалительных цитокинов, что значительно уменьшает побочные эффекты лечения. Поэтому использование ТГКС с внегеномным механизмом действия при АтД является одним из главных путей повышения эффективности и безопасности терапии ТГКС [14, 46, 60].

Противовоспалительные средства для наружной терапии атопического дерматита

Показаниями к назначению ТГКС являются: тяжелое течение и выраженное обострение АтД, отсутствие эффекта от топической нестероидной терапии в течение 3–5 дней. В острый период АтД назначаются ТГКС короткими курсами (5–7 дней), при хроническом течении — по интермиттирующей методике через день или 2 раза в неделю. Особенностью лечения ТГКС при АтД является их применение на фоне питательных средств для кожи [52]. Однако при длительном, нерациональном применении ТГКС (особенно фторсодержащих с выраженным геномным эффектом) или при неправильной методике их нанесения на кожу возможны побочные эффекты ТГКС — местные: атрофия кожи, стрии, телеангиэктазии, нарушения пигментации, развитие инфекционных осложнений, привыкание, тахифилаксия и системные: угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие синдрома Кушинга [14, 52].

В связи с этим при выборе ТГКС следует учитывать их химическую структуру, механизм действия, скорость всасывания и особенности выведения. Нужно учитывать, что у детей высокое отношение поверхности тела к массе тела, которое обусловливает большее поглощение местно применяемых препаратов, особенно в раннем детском возрасте [64].

Для исключения этих эффектов следует применять современные безопасные ТГКС с выраженным противовоспалительным действием и минимальными побочными эффектами. Учитывая, что в последние годы у детей отмечается более тяжелое течение АтД, требующее длительной противовоспалительной терапии, при использовании современных ТГКС необходим взвешенный подход к их назначению и соблюдение следующих принципов применения: не использовать ТГКС (фторсодержащие) у детей в возрасте до 6 мес; ТГКС применять только короткими курсами 5–7 дней или по интермиттирующей методике, на поверхности не более 20% площади кожных покровов; не использовать ТГКС под окклюзионную повязку и на чувствительные участки кожи; при распространенном процессе применять разные методы нанесения ТГКС на кожу (ступенчатый, штриховой, тандем-терапия); не использовать метод разведения [5, 14, 46].

При уменьшения воспаления, при легком и среднетяжелом течении АтД, особенно у детей раннего возраста, наружную терапию следует начинать с современных противовоспалительных средств, не содержащих ТГКС (табл. 2). К ним относятся ингибиторы кальциневрина и средства лечебной дерматологической косметики с противовоспалительным эффектом [14, 63].

Топические ингибиторы кальциневрина включают пимекролимус (1% крем) и такролимус (0,1% и 0,03% мазь) [14, 65]. Пимекролимус — селективный ингибитор синтеза провоспалительных цитокинов, действует на Т-лимфоциты и тучные клетки, но не влияет на образование коллагена и пролиферацию кератиноцитов. По этой причине он не вызывает атрофии кожи даже при длительном применении. Его рекомендуют использовать при первых симптомах АтД, при легком и среднетяжелом течении, на чувствительные участки кожи (лицо, шея), на фоне увлажняющих и питательных средств. Пимекролимус обеспечивает широкую зону контроля АтД и рекомендуется для долгосрочного контроля симптомов АтД путем использования при обострениях для профилактики тяжелого течения АтД.

Такролимус также является ингибитором кальциневрина, угнетает повышенную продукцию провоспалительных цитокинов и используется при тяжелом и торпидном течении АтД или при отсутствии эффекта лечения ТГКС [5, 65, 66].

Важным и обязательным этапом наружной терапии АтД является восстановление барьерной функции кожи с помощью питательных и увлажняющих средств [14, 46, 67, 68]. Этот этап наружной терапии АтД определяется как корнеотерапия, т. е. лечение, направленное на гидратацию и питание кожи с использованием увлажняющих и питательных средств (эмолентов) [52, 63]. Эти средства наносятся на кожу ежедневно, не менее 2 раз в день, как на фоне применения топических средств, а также (что особенно важно) в период, когда симптомы АтД отсутствуют [14, 63]. К таким питательным средствам относятся традиционные и современные средства лечебной дерматологической косметики (табл. 2). Указанные в табл. 2 традиционные средства создают водонепроницаемую пленку на коже, имеют низкую эффективность, медленное действие, повреждают роговой слой, вызывают сухость и фотосенсибилизацию кожи и поэтому не рекомендуются для детей.

Для чувствительной кожи детей, страдающих АтД, нужны смягчающие и питательные средства без риска формирования аллергической реакции [63, 67]. В этой связи перспективны современные средства лечебной косметики, имеющие в своем составе прецерамиды и жирные кислоты, способствующие восстановлению кожного барьера, широкий спектр которых рекомендуется для постоянного ухода за кожей: питательный лосьон Сетафил Restoraderm, крем Ксемоз, крем Атодерм.

Среди средств дерматологической косметики особый интерес заслуживают средства лаборатории Галдерма — питательный, увлажняющий лосьон Сетафил Restoraderm и крем-гель, специально разработанные для атопичной кожи. Это эмоленты нового поколения и уникального состава (содержат продукты обмена филаггрина и прецерамиды), восстанавливают кожный барьер, успокаивают и увлажняют кожу.

Обязательным звеном наружной терапии АтД является правильный ежедневный уход за кожей больных детей — ежедневное очищение кожи с использованием мягкой моющей основы, что уменьшает повреждения эпидермиса и предупреждает обострение болезни. Такой уход повышает эффективность лечения АтД и способствует увеличению продолжительности ремиссии [5, 14].

Важно отметить, что прежняя установка дерматологов, запрещающая купание детей при АтД (особенно при обострении заболевания), является неправильной и устаревшей. Наш опыт показывает, что ежедневное купание активно очищает и гидратирует кожу, обеспечивает лучший доступ лекарственных средств и улучшает функции эпидермиса. При этом лучше пользоваться ванной, чем душем! Для очищения кожи нужно использовать непродолжительные (10 мин) прохладные ванны t = 36 °С (горячие ванны вызывают обострение) с мягкой моющей основой (рН 5,5), не содержащей щелочи. Мы рекомендуем мыла, гели, муссы, которые специально разработаны для очищения атопической кожи (крем-гель для душа Сетафил Restoraderm, гель Си-Zn+, Липикар Синдет).

Особенно хороший эффект получен нами при использовании такого средства, как крем-гель для душа Сетафил Restoraderm, который обладает уникальными очищающими свойствами, благодаря технология Miracare, бережно и мягко очищает и длительно увлажняет кожу, не нарушая целостность гидролипидного слоя эпидермиса. Он легко смывается, смягчает кожу без пересушивания, не разрушает гидролипидный слой, релипидирует и пролонгированно ее увлажняет.

После ванны нужно только промокнуть поверхность кожи, не вытирая ее досуха, и обязательно в первые минуты нанести увлажняющий крем из средств дерматологической косметики. Именно на этом этапе врач должны сосредоточить внимание больного и родителей ребенка на необходимости адекватной гидратации кожи [63, 69]. Правильный уход за кожей при АтД путем очищения, питания и увлажнения позволяет обеспечить ее защиту, оптимизировать водно-липидный баланс эпидермиса и функциональное состояние кожных покровов, существенно увеличить продолжительность ремиссии и улучшить психосоматическое состояние таких больных.

Таким образом, высокая распространенность АтД в раннем детстве определяет необходимость целостного подхода в организации комплексного лечения и управления течением болезни. При этом патогенетическая терапия АтД и адекватное наружное лечение с применением современных дерматологических технологий и высокой приверженностью к терапии обеспечивают стойкую ремиссию заболевания и предупреждают его рецидивирование, что значительно улучшает качество жизни больных.

Литература

  1. Eichenfield L. F., Ellis C. N., Mancini A. J., Paller A. S., Simpson E. L. Atopic dermatitis: epidemiology and pathogenesis update // Semin Cutan Med Surg. 2012; 31 (3 Suppl): 3–5.
  2. Williams H. C. Epidemiology of human atopic dermatitis — seven areas of notable progress and seven areas of notable ignorance // Vet Dermatol. 2013; 24 (1): 3–9.
  3. Spergel J. M. Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children // Immunol Allergy Clin North Am. 2010; 30 (3): 269–280.
  4. Смирнова Г. И. Диагностика и cовременные методы лечения аллергодерматозов у детей // Российский педиатрический журнал. 2002; 3: 40–44.
  5. Смирнова Г. И. Современная концепция лечения атопического дерматита. М.: Прима-Центр, 2006. 132.
  6. Harskamp C. T., Armstrong A. W. Immunology of atopic dermatitis: novel insights into mechanisms and immunomodulatory therapies // Semin Cutan Med Surg. 2013; 32 (3): 132–139.
  7. Rahman S., Collins M., Williams C. M., Ma H. L. The pathology and immunology of atopic dermatitis // Inflamm Allergy Drug Targets. 2011; 10 (6): 486–496.
  8. Hanifin J. M., Lobitz W. C. Newer concepts of atopic dermatitis // Arch Dermatol. 1977; 113: 663–670.
  9. Ben-Gashir M. A., Seed P. T., Hay R. J. Quality of life and disease severity are correlated in children with atopic dermatitis // Br J Dermatol. 2004; 150: 284–290.
  10. Al Robaee A. A., Shahzad M. Impairment quality of life in families of children with atopic dermatitis // Acta Dermatovenerol Croat. 2010; 18 (4): 243–247.
  11. Beikert F. C., Langenbruch A. K., Radtke M. A., Kornek T., Purwins S., Augustin M. Willingness to pay and quality of life in patients with atopic dermatitis // Arch Dermatol Res. 2014; 306 (3): 279–286.
  12. Flohr C., Mann J. New insights into the epidemiology of childhood atopic dermatitis // Allergy. 2014; 69 (1): 3–16.
  13. Scheinmann P., Pham Thi N., Karila C. Allergic march in children, from rhinitis to asthma: management, indication of immunotherapy // Arch. Pediatr. 2012; 19 (3): 330–334.
  14. Смирнова Г. И. Новое в патогенезе и лечении атопического дерматита у детей // Российский педиатрический журнал. 2013; 6: 53–57.
  15. Hon K. L., Wang S. S., Leung T. F. The atopic march: from skin to the airways // Iran J Allergy Asthma Immunol. 2012; 11 (1): 73–77.
  16. Kim K. H. Overview of atopic dermatitis // Asia Pac Allergy. 2013; 3 (2): 79–87.
  17. Leung D. Y. New insights into atopic dermatitis: role of skin barrier and immune dysregulation // Allergol Int. 2013; 62 (2): 151–161.
  18. Carson C. G. Risk factors for developing atopic dermatitis // Dan Med J. 2013; 60 (7): B4687.
  19. Гущин И. С. Эпидермальный барьер и аллергия // Российский аллергологический журнал. 2007; 2: 3–16.
  20. Bergstrom K. G. Truth or fiction: risk factors for childhood atopic dermatitis // J. Drugs Dermatol. 2012; 11 (1): 126–128.
  21. Tominaga M., Takamori K. An update on peripheral mechanisms and treatments of itch // Biol Pharm Bull. 2013; 36 (8): 1241–1247.
  22. Eigenmann P. A., Hauser C., Brüggen M. C. Skin barrier defects in atopic dermatitis: new treatments? // Rev. Med. Suisse. 2011; 7 (321): 2453–2456.
  23. Heimall J., Spergel J. M. Filaggrin mutations and atopy: consequences for future therapeutics // Expert Rev Clin Immunol. 2012; 8 (2): 189–197.
  24. Irvine A. D., McLean W. H., Leung D. Y. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases // N Engl J Med. 2011; 365 (14): 1315–1327.
  25. Gutowska-Owsiak D., Ogg G. S. Cytokine regulation of the epidermal barrier // Clin Exp Allergy. 2013; 43 (6): 586–598.
  26. Gao P. S., Rafaels N. M., Hand T., Murray T., Boguniewicz M., Hata T., Schneider L., Hanifin J. M., Gallo R. L., Gao L., Beaty T. H., Beck L. A., Barnes K. C., Leung D. Y. Filaggrin mutations that confer risk of atopic dermatitis confer greater risk for eczema herpeticum // J Allergy Clin Immunol. 2009; 124 (3): 507–513.
  27. McAleer M. A., Irvine A. D. The multifunctional role of filaggrin in allergic skin disease // J Allergy Clin Immunol. 2013; 131 (2): 280–291.
  28. Osawa R., Akiyama M., Shimizu H. Filaggrin gene defects and the risk of developing allergic disorders // Allergol Int. 2011; 60 (1): 1–9.
  29. Kubo A., Nagao K., Amagai M. Epidermal barrier dysfunction and cutaneous sensitization in atopic diseases // J Clin Invest. 2012; 122 (2): 440–447.
  30. Katta R., Schlichte M. Diet and Dermatitis: Food Triggers // J Clin Aesthet Dermatol. 2014; 7 (3): 30–36.
  31. Illi S., Weber J., Zutavern A., Genuneit J., Schierl R., Strunz-Lehner C., von Mutius E. Perinatal influences on the development of asthma and atopy in childhood // Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 112 (2): 132–139.
  32. Campbell D. E. Role of food allergy in childhood atopic dermatitis // J Paediatr Child Health. 2012; 48 (12): 1058–1064.
  33. Lim H., Song K., Kim R., Sim J., Park E., Ahn K., Kim J., Han Y. Nutrient intake and food restriction in children with atopic dermatitis // Clin Nutr Res. 2013; 2 (1): 52–58.
  34. Sicherer S. H., Sampson H. A. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment // J Allergy Clin Immunol. 2014; 133 (2): 291–307.
  35. Oyoshi M. K., He R., Kumar L., Yoon J., Geha R. S. Cellular and molecular mechanisms in atopic dermatitis // Adv Immunol. 2009; 102 (1): 135–226.
  36. Hänel K. H., Cornelissen C., Lüscher B., Baron J. M. Cytokines and the skin barrier // Int J Mol Sci. 2013; 14 (4): 6720–6745.
  37. Zuniga R., Nguyen T. Skin conditions: common skin rashes in infants // FP Essent. 2013; 407: 31–41.
  38. Wolf R., Wolf D. Abnormal epidermal barrier in the pathogenesis of atopic dermatitis // Clin Dermatol. 2012; 30 (3): 329–334.
  39. Bieber Th. Mechanisms of Disease. Atopic Dermatitis // N Engl J Med. 2008; 358 (3): 1483–1494.
  40. Wolter S., Price H. N. Atopic dermatitis // Pediatr Clin North Am. 2014; 61 (2): 241–260.
  41. Park H. Y., Kim C. R., Huh I. S., Jung M. Y., Seo E. Y., Park J. H., Lee D. Y., Yang J. M. Staphylococcus aureus Colonization in Acute and Chronic Skin Lesions of Patients with Atopic Dermatitis // Ann Dermatol. 2013; 25 (4): 410–416.
  42. Kabashima K. New concept of the pathogenesis of atopic dermatitis: Interplay among the barrier, allergy, and pruritus as a trinity // J Dermatol Sci. 2013; S0923–1811 (13)00055–8.
  43. Tamari M., Tanaka S., Hirota T. Genome-wide association studies of allergic diseases // Allergol. Int. 2013; 62 (1): 21–28.
  44. Lee J., Noh G., Lee S., Youn Y., Rhim J. Atopic dermatitis and cytokines: recent patents in immunoregulatory and therapeutic implications of cytokines in atopic dermatitis — part I: cytokines in atopic dermatitis // Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2012; 6 (3): 222–247.
  45. Noh G., Lee J. Atopic dermatitis and cytokines: the immunoregulatory and therapeutic implications of cytokines in atopic dermatitis — part II: negative regulation and cytokine therapy in atopic dermatitis // Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2012; 6 (3): 248–261.
  46. Смирнова Г. И. Современные технологии диагностики и лечения тяжелых форм аллергодерматозов у детей. М. — Тверь: Альба Плюс, 2006. 156 с.
  47. Macleod A. S., Hemmers S., Garijo O., Chabod M., Mowen K., Witherden D. A., Havran W. L. Dendritic epidermal T cells regulate skin antimicrobial barrier function // J Clin Invest. 2013; 123 (10): 4364–4374.
  48. Korn T., Bettelli E., Oukka M., Kuchroo V. K. IL-17 and Th17 Cells // Annu. Rev. Immunol. 2009; 27 (4): 485–517.
  49. Zeeuwen P. L., Kleerebezem M., Timmerman H. M., Schalkwijk J. Microbiome and skin diseases // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013; 13 (5): 514–520.
  50. Croxatto A., Prod’hom G., Greub G. Applications of MALDI-TOF mass spectrometry in clinical diagnostic microbiology // FEMS Microbiol Rev. 2012; 36 (2): 380–407.
  51. Salgado-Pabón W., Case-Cook L. C., Schlievert P. M. Molecular analysis of staphylococcal superantigens // Methods Mol Biol. 2014; 1085: 169–185.
  52. Смирнова Г. И. Эффективное лечение атопического дерматита у детей // Российский педиатрический журнал. 2012; 5: 23–30.
  53. Takeuchi Y. L., Christen-Zaech S. Atopic dermatitis in children: general principles of management // Rev Med Suisse. 2013; 9 (380): 712–717.
  54. Tan A. U., Gonzalez M. E. Management of severe atopic dermatitis in children // J Drugs Dermatol. 2012; 11 (10): 1158–1165.
  55. Simons F. E., Simons K. J. Histamine and H1-antihistamines: celebrating a century of progress // J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 128 (6): 1139–1150.
  56. Foolad N., Armstrong A W. Prebiotics and probiotics: the prevention and reduction in severity of atopic dermatitis in children // Benef Microbes. 2014; 5 (2):151–160.
  57. Novak N., Bieber T., Hoffmann M., Fölster-Holst R., Homey B., Werfel T., Sager A., Zuberbier T. Efficacy and safety of subcutaneous allergen-specific immunotherapy with depigmented polymerized mite extract in atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 2012; 130 (4): 925–931.
  58. Darsow U. Allergen-specific immunotherapy for atopic eczema: updated // Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012; 12 (6): 665–669.
  59. Gendelman S. R. Lang D. M. Specific immunotherapy in the treatment of atopic dermatitis: a systematic review using the GRADE system // Ann Allergy Asthma Immunol. 2013; 111 (6): 555–561.
  60. Oranje A. P. Evidence — based pharmacological treatment of atopic dermatitis: an expert opinion and new expectations // Indian J Dermatol. 2014; 59 (2): 140–142.
  61. Tsakok T., Flohr C. Methotrexate vs. ciclosporin in the treatment of severe atopic dermatitis in children: a critical appraisal // Br J Dermatol. 2014; 170 (3): 496–498.
  62. Harskamp C. T., Armstrong A. W. Immunology of atopic dermatitis: novel insights into mechanisms and immunomodulatory therapies // Semin Cutan Med Surg. 2013; 32 (3): 132–139.
  63. Смирнова Г. И. Эмольянты в наружной терапии атопического дерматита у детей // Российский педиатрический журнал. 2011; 4: 37–42.
  64. Fölster-Holst R. Management of atopic dermatitis: are there differences between children and adults? // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014; 28 Suppl 3: 5–8.
  65. Huang C., Sheng Y. Pimecrolimus cream 1% in the management of atopic dermatitis in pediatric patients: a meta-analysis // PLoS One. 2014; 9 (4): e93095. doi: 10.1371/journal.pone.0093095.
  66. Onumah N., Kircik L. Pimecrolimus cream and Tacrolimus ointment in the treatment of atopic dermatitis: a pilot study on patient preference // J Drugs Dermatol. 2013; 12 (10): 1145–1148.
  67. Kim K. H., Kono T. Overview of efficacy and safety of tacrolimus ointment in patients with atopic dermatitis in Asia and other areas // Int. J. Dermatol. 2011; 50 (9): 1153–1161.
  68. Simpson E., Dutronc Y. A new body moisturizer increases skin hydration and improves atopic dermatitis symptoms among children and adults // J. Drugs Dermatol. 2011; 10 (7): 744–749.
  69. Nolan K., Marmur E. Moisturizers: reality and the skin benefits // Dermatol Ther. 2012; 25 (3): 229–233.
  70. Flohr C. Mann J. New approaches to the prevention of childhood atopic dermatitis // Allergy. 2014; 69 (1): 56–61.

Г. И. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация: smirnov@nczd.ru