Патофизиологическая терапия женщин менопаузального возраста с метаболическим синдромом

Оценены роль и место современной «метаболической» терапии в комплексном лечении женщин, находящихся в перименопаузальном периоде, больных СД и имеющих проявления метаболического синдрома. Добавление таурина в комплексную терапию способствует достижению це




Pathophysiological therapy for women of menopausal age with metabolic syndrome

Meaning and place of modern "metabolic therapy" in complex treatment of women in their menopausal period, suffering from DM and having clinical representations of metabolic syndrome, were evaluated. Addition of taurine to complex therapy contributes to gaining of the end use of the therapy.

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению средней продолжительности жизни людей. По данным эпидемиологических исследований, средний возраст наступления менопаузы составляет 49 ± 0,5 лет, таким образом, примерно 1/3 своей жизни женщина проводит в состоянии гипоэстрогении. Климактерический период — это физиологический переходный этап в жизни женщины [1]. В это время на фоне возрастных изменений у ряда пациенток доминируют клинические проявления эстрогенного дефицита, обусловленного возрастным снижением, а далее и прекращением активной гормональной функции — «выключением» яичников. Проявления патологического климактерия у женщин, а также заболевания, обусловленные состоянием гипоэстрогении, носят полиморфный характер и занимают пограничное положение между различными областями практической медицины. Наиболее значимыми и оказывающими влияние на качество жизни женщины осложнениями и проявлениями гипоэстрогенного состояния являются:

  • климактерический синдром;
  • урогенитальные изменения;
  • дистрофические процессы кожи и ее придатков;
  • атеросклероз и его осложнения;
  • обменно-метаболические нарушения;
  • остеопороз;
  • болезнь Альцгеймера и др.

Время манифестации и степень выраженности вышеизложенных симптомов и патологических состояний вариабельны и подвержены значительным индивидуальным колебаниям [2]. Из проявлений климактерического синдрома наиболее яркими его являются приливы жара. По данным различных авторов [3–5], частота данных проявлений составляет от 50% до 85%. Наличие в анамнезе женщины диагноза сахарный диабет (СД) является отягощающим фактором. Важно отметить, что основной прирост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (СД 2-го типа) происходит за счет увеличения количества больных в старших возрастных группах населения (65–80 лет) — периоды постменопаузы и сениума. Это происходит пропорционально увеличению массы тела и снижению физической активности. Аппетит и пищевое поведение у женщин в некоторой степени регулируются половыми гормонами. В клинических исследованиях доказано, что у женщин с регулярным менструальным циклом аппетит зависит от уровня эстрадиола в крови [6]. Однако убедительных данных о гиперфагии у женщин, находящихся в различных периодах климактерия, в доступной литературе не обнаружено.

Доказано, что именно гипергликемия при декомпенсированном СД приводит к гликозилированию белков, оксидативному стрессу, увеличению концентрации сорбитола внутри клеток, повреждению клеточных мембран, постепенному развитию типичных для СД осложнений: повреждению нервов (полинейропатии), поражению сосудов (микро- и макроангиопатии), нарушению функции различных органов и систем организма [7]. Таким образом, на фоне вегетативно-эмоциональных проявлений при декомпенсированном СД отмечается, с одной стороны, прогрессирование макро- и микрососудистых проявлений, с другой, на фоне гипоэстрогенного состояния прогрессируют артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия и т. д.

Важно отметить, что декомпенсированный СД не позволяет начать адекватную патогенетическую терапию эстрогенсодержащими препаратами [8]. Наше внимание было обращено на естественный внутриклеточный метаболит, который присутствует в организме всех животных и человека, — таурин. Таурин находится в организме животных в разных состояниях. В соединении с холевыми кислотами он влияет на желчевыделение, участвует в обмене холестерина, во всасывании жирорастворимых соединений и витаминов. Остальной таурин представлен в свободном, несвязанном виде. Этот таурин участвует во внутриклеточной регуляции осмотического давления, влияет на фосфолипидный состав мембраны и регулирует внутриклеточную концентрацию ионов кальция (рис. 1). Но, оказывается, что не весь таурин, не соединенный с холевыми кислотами, пребывает несвязанным. Некоторое его количество может соединяться с хлором (по происхождению от гипохлорной кислоты, выделяемой нейтрофилами). Таким образом, образуется хлортаурин — значительно менее агрессивный окислитель, чем гипохлорная кислота. При этом значительно снижается окислительная модификация липидов. Основная функция таурина в соединении с хлором — борьба с инфекцией. Кроме того, хлортаурин уменьшает воспалительный ответ цитокинов через ингибирование I-кappa-би-киназы.

Физиологическое значение и функции таурина

Оказалось, что дополнительный прием таурина проявляет свои положительные эффекты на организм только при его недостатке. Таурин является необходимой и незаменимой аминокислотой при СД — при этой болезни концентрация таурина в клетках снижается в 2 раза по сравнению со здоровыми людьми. На сегодняшний момент уже достаточно хорошо доказана эффективность дополнительного приема таурина при этом состоянии. Мы предположили, что таурин способен нормализовать множественные сложные нарушения метаболизма у женщин менопаузального возраста, у которых часто наблюдается не только нарушение углеводного обмена, но и ожирение, АГ, дислипидемия и проявления патологического климактерия.

Целью настоящей работы являлось определить и оценить роль и место современной «метаболической» терапии в комплексном лечении женщин, находящихся в перименопаузальном периоде, больных СД и имеющих проявления метаболического синдрома (ожирение или избыточная масса тела, дислипидемия, АГ и др.).

Материалы и методы исследования

В исследование рандомизировано 45 пациенток (возраст от 43 до 61 года, 46,7 ± 2,1), находящихся в периоде менопаузы, с основными проявлениями метаболического синдрома — ожирением или избыточной массой тела, с СД 2-го типа (стаж СД от 3 месяцев до 6 лет), дислипидемией, АГ (стаж от 0,6 до 18 лет). Оценка углеводного обмена проводилась по уровням гликированного гемоглобина (HbA1c), глюкозы натощак (Гн, Гл тощ.), постпрандиальной гликемии (ПГ), инсулина натощак, инсулинорезистентность вычислялась по индексу HOMA-IR (Homeostasis Model of Assessment — Insulin Resistance). Для оценки липидного спектра определялись уровни общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности. В комплекс обследований включались динамическое определение уровня артериального давления (АД), электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), оценка массы тела по индексу массы тела (ИМТ) (рассчитывался по формуле Кетле) и окружность талии (ОТ). Качество жизни больных оценивалось по шкале SF-36. Все пациенты прошли обучение в специализированной школе для больных СД. Длительность наблюдения составила 3 месяца.

Результаты и их обсуждение

Методом случайных чисел пациенты были разделены на две группы, идентичные по основным лабораторно-метаболическим параметрам, сахароснижающей (глибенкламид (Манинил) 1,75–5 мг/сут или метформин (Багомет) 500–850 мг/сут) и гипотензивной терапии (препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — каптоприл 12,5–25 мг/сут) (табл.)

Характеристика пациенток

Таким образом, у пациенток и 1-й, и 2-й групп в анамнезе имели место патологии, являющиеся противопоказаниями для назначения патогенетической эстроген-заместительной терапии. В анамнезе ни одна из пациенток не получала препараты группы заместительной гормональной терапии, а также не проводилась коррекция и лечение патологических проявлений климактерического синдрома препаратами других групп (гомеопатические, седативные или др.).

Пациенткам 1-й группы к терапии пероральными сахароснижающими препаратами добавлена метаболическая терапия препаратом Дибикор (таурин) в дозе 500 мг 2 раза в сутки, во 2-й группе пациенткам проводилась стандартная сахароснижающая терапия. На протяжении всего периода наблюдений коррекции сахароснижающей и гипотензивной терапии (в сторону увеличения дозы препаратов) не производилось.

Динамика показателей углеводного обмена

При скрининге у пациентов 1-й группы средний уровень HbA1c составил — 8,7 ± 1,24%, через 3 месяца отмечено снижение до 6,4 ± 1,01% (р = 0,05), во 2-й группе отмечена тенденция к уменьшению с 8,6 ± 1,1% до 7,9 ± 1,19% (рис. 2). Тенденция к снижению гликемии натощак отмечена уже в течение первого месяца наблюдения в двух группах, однако к 3-му месяцу в 1-й группе Гн уменьшилась с 9,4 ± 2,18 ммоль/л (при скрининге) до 6,0 ± 0,78 ммоль/л (р = 0,05), а во 2-й группе — с 9,2 ± 1,81 ммоль/л до 8,7 ± 1,78 ммоль/л. При скрининге постпрандиальная гликемия составляла — от 6,9 до 14, 7 ммоль/л, при этом у пациенток, получавших Дибикор, отмечено снижение ПГ на 31,1%, а у больных, находившихся на стандартном сахароснижающем лечении, — на 15,9%. Уже через 4 недели терапии в 1-й группе отмечено снижение среднесуточной амплитуды гликемических колебаний (по данным самоконтроля). Также при анализе данных самоконтроля не выявлено эпизодов гипогликемии и гипергликемии выше 12–15 ммоль/л. В то же время в 1-й группе в анамнезе отмечалась гипергликемия с наибольшими значениями постпрандиально до 14–17 ммоль/л, во 2-й — до 13–16 ммоль/л.

Отмечено снижение индекса HOMA-IR на 21% в 1-й группе, а во 2-й группе на 16% (рис. 3).

Изменение показателей при лечении СД 2-го типа

Важно отметить, что по данным таких крупномасштабных исследований, как DCCT и UKPDS, снижение уровня гликированного гемоглобина на 1% способствует уменьшению смертности от различных осложнений СД на 21%, уменьшению риска развития острого коронарного синдрома на 14%, уменьшению прогрессирования микроангиопатий на 37% и т. д.

В то же время поддержание адекватного уровня углеводного контроля снижает риск развития ретинопатии на 76%, риск прогрессирования ретинопатии на 54%, риск развития микроальбуминурии на 39%, риск развития нейропатии на 60%.

Необходимо заметить, что положительная динамика показателей углеводного обмена отмечена без коррекции исходных доз сахароснижающих препаратов. За весь период наблюдения не отмечено гипогликемических состояний ни в 1-й, ни во 2-й группе.

Принимая во внимание высокий риск прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, находящихся в различных периодах климактерия, проводилась оценка липидограммы. Общий холестерин в 1-й группе снизился с 8,6 ммоль/л до 5,9 ммоль/л (р < 0,001), во 2-й группе — с 8,7 ммоль/л до 7,9 ммоль/л. Уровень ТГ снизился в группе пациентов, получавших препарат Дибикор, с 2,53 ммоль/л до 2,01 ммоль/л (р > 0,5), во 2-й группе — с 2,4 ммоль/л до 2,36 ммоль/л. Уровень холестерина ЛПВП в 1-й группе увеличился с 1,28 ммоль/л до 1,41 ммоль/л (р < 0,005), а во 2-й группе — с 1,28 ммоль/л до 1,31 ммоль/л. Уровень холестерина ЛПНП в 1-й группе уменьшился с 3,75 ммоль/л до 3,45 ммоль/л, а во 2-й группе — с 3,5 ммоль/л до 3,39 ммоль/л (рис. 4).

Влияние терапии на липидный обмен у больных

Ни одна из пациенток не получала специфической гиполипидемической терапии ни в анамнезе, ни в процессе наблюдения и лечения.

На этапе скрининга выявлено, что у всех пациенток имеется АГ, поэтому была проведена оценка изменения показателей АД (рис. 5). Систолическое АД снизилось в 1-й группе с 164 до 145,5 мм рт. ст. (р < 0,001), во 2-й группе — с 168 до 160 мм рт. ст. Диастолическое АД снизилось в 1-й группе с 89,7 до 78,9 мм рт. ст., в то время у пациенток 2-й группы отмечена тенденция к повышению с 88,9 до 90 мм рт. ст. Коррекцию гипотензивной терапии в сторону повышения в течение 3 месяцев наблюдения не проводили в 1-й группе. Однако у 21,7% пациенток из 1-й группы в связи с достижением целевых значений АД снижена доза гипотензивного препарата Каптоприл с 25 мг/сут до 12,5 мг/сут. Пациенткам 2-й группы в связи с неудовлетворительным контролем уровня АД к базовой терапии добавлен индапамид (ретардированная форма) в дозе 2,5 мг — 1 раз утром.

При ЭКГ-исследовании в группах 1 и 2 не отмечено статистически достоверных изменений. При ЭхоКГ в 1-й группе выявлено незначительное увеличиние фракции выброса на 2,6% и уменьшение гипертрофированной массы миокарда левого желудочка на 3,2%, во 2-й группе значимой динамики выявлено не было.

Также в 1-й группе была обнаружена тенденция к снижению ИМТ с 29,7 ± 3,6 до 28,9 ± 3,1, а во 2-й группе ИМТ изменился с 28,9 ± 3,56 до 28,6 ± 3,5. Объем талии в 1-й группе уменьшился на 14%, во 2-й группе — на 8,6%.

Пациентки, находившиеся в 1-й группе, отметили, что соблюдение диетологических рекомендаций им было выполнять легче, чем до лечения. Основными причинами несоблюдения рекомендаций по правильному питанию, по мнению пациенток (опрос проведен среди всех 45 пациенток), были следующие:

  • «стрессорное заедание» — 88,9%;
  • проблемы в рабочем графике (нет фиксированного времени для приема пищи или интенсивный рабочий график) — 55,6%;
  • «срывы» в праздники — 75,6%;
  • «еда за компанию» — 37,8%;
  • ночной голод — 33,3%;
  • отсутствие чувства сытости после еды — 80%;
  • другие — 53,3%.

Пациентки, получавшие метаболическую терапию препаратом Дибикор, отметили, что чувство насыщения наступает даже при уменьшении привычной порции на 1/3, а также был менее выражен ночной голод. Оценив положительную динамику в снижении массы тела, пациенткам стало легче избегать «еды за компанию» и «праздничных срывов». При анализе пищевых дневников отмечено снижение порций на 1/3, а также введение 2–3 перекусов.

При оценке качества жизни по шкале SF-36 — «восприятие общего состояния здоровья» улучшилось у 74,6% в 1-й группе и у 56,9% 2-й группы; «физическое функционирование» на 67,4% в 1-й группе и на 57% во 2-й группе; «психическое здоровье» на 87,2% в 1-й группе и на 56,1% во 2-й группе (рис. 6).

Исходно у 42,2% пациенток выявлены вегетативные проявления патологического климактерия — приливы, чувство жара, у 68,9% — «колебание» настроения, у 42,2% — диссомнические нарушения, у 40% — другие проявления климактерического синдрома. В 1-й группе частота этих проявлений снизилась на 54%, во 2-й группе статистически значимых изменений не отмечено (рис. 6). Дополнительной терапии, направленной на коррекцию патологического климактерического синдрома, не применяли. Это было обусловлено следующими причинами — наличием сопутствующих патологий, являющихся противопоказаниями для применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) эстрогенсодержащими препаратами, отказ самой пациентки от приема ЗГТ и др.

При опросе пациенток о готовности в дальнейшем продолжить метаболическую терапию 95,6% женщин выразили готовность соблюдать рекомендации, принесшие облегчение состояния. Также отмечена более высокая комплаентность при приеме пероральных сахароснижающих препаратов у пациенток 1-й группы. Побочных явлений ни у одной из пациенток 1-й группы не выявлено.

Оценка качества жизни больных по различным шкалам

Выводы

  • Добавление препарата Дибикор в комплексную терапию больных метаболическим синдромом на фоне менопаузы способствует улучшению показателей углеводного обмена (без увеличения дозы основных препаратов), положительной динамике в показателях липидного спектра крови, стабилизации уровня АД, улучшению качества жизни, в том числе за счет уменьшения проявлений менопаузального или климактерического синдромов.
  • Добавление Дибикора в комплексную терапию больных метаболическим синдромом на фоне менопаузы способно снизить дозировки других препаратов благодаря более эффективному достижению целевых значений терапии и в целом повысить безопасность лечения.
  • Дибикор при добавлении к стандартной терапии метаболического синдрома позволяет компенсировать сложные нейрогуморальные изменения у женщин менопаузального возраста, поэтому Дибикор можно рассматривать в качестве базисной патофизиологической терапии при этих состояниях.

Литература

  1. Медицина климактерия. Под ред. В. П. Сметник. М.: ООО «Изд-во «Литера», 2009.
  2. Доскина Е. В. Диагностика и лечение кардиальных осложнений у женщин в период климактерия. Автореф. канд. дис. М., 1999, 22 с.
  3. Stadberg E., Mattson L. A., Milson I. Facors associated with climacteric symptoms and the use of hormone replacement therapy // Acta Obstet. Gynecology. Scan. 2000, v. 79, p. 286–292.
  4. Jokinen K., Rautava P. et al. Experience of climacteric symptoms among 42–46 and 52–56 year-old women // Maturitas. 2003, v. 46, p. 199–205.
  5. Freedman R. R. Menopausal hot flashes «Menopause: biology and pathobiology». 2000, p. 215–227.
  6. Milewicz A. Dietary habits and menopause // J. Ginecolog. Endocrinology. 1998, v. 12, p. 35–40.
  7. DCCT Research Group // Diabetes Care. 1996; 19, р. 195–203.
  8. Аметов А. С., Доскина Е. В. Принципы коррекции патологий климактерического периода у женщин // Медицинская газета. 2000, № 25 (684), 31.03.2000.

Е. В. Доскина, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: Elena-doskina@rambler.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: