Пути повышения приверженности к лечению у больных артериальной гипертензией и дислипидемией

Представлена комбинация антигипертензивного препарата и гиполипидемического средства — аторвастатина. Назначение фиксированной комбинации амлодипина с аторвастатином показано в лечении пациентов с АГ и дислипидемией, состояние которых адекватно контролиро




Ways of increasing commitment to the treatment in patients with arterial hypertension and dislypidemy

The combination of anti-hypertensive preparation and hypo-lipidemic medications: atorvastatin was represented. Use of fixed combination of amlodipin and atorvastatin is prescribed in treatment of patients with AG and by dislypidemy, whose state was adequately controlled by means of amlodipin and atorvastatin.

Болезнь легче предупредить, чем лечить, — этот постулат знаком всем со студенческой скамьи. Коррекция факторов риска — одно из приоритетных направлений кардиологии. Артериальная гиперетензия и дислипидемия — основные модифицируемые факторы риска, на которые должно быть обращено пристальное внимание.

Артериальная гипертензия

Препаратами первого ряда для лечения артериальной гипертензии (АГ) являются дигидропиридиновые антагонисты кальция и амлодипин — самый назначаемый представитель этой группы. При приеме внутрь амлодипин медленно и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта вне зависимости от приема пищи, обладает высокой биодоступностью (60–80%). Связывание с белками плазмы составляет 95–98%, что способствует замедленному выведению препарата из организма.

Амлодипин метаболизируется в печени до неактивных метаболитов. Это позволяет применять его без коррекции дозы у пациентов с нарушением функции почек. Следует помнить, что максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 6–12 ч после приема, следовательно, его необходимо принимать регулярно, но не применять для купирования гипертензивного криза. Благодаря большому периоду полувыведения, который составляет 35–50 ч, препарат удобен для приема 1 раз в сутки.

Амлодипин является не только великолепным антигипертензивным средством, но и обладает уникальными кардиопротективными свойствами (табл. 1).

Международные исследования антиишемического, кардиопротективного, ангиопротективного действия амлодипина

Дислипидемии

Аторвастатин в профилактике у лиц с высоким риском осложнений артериальной гипертензии и/или сахарным диабетом является, пожалуй, самым изученным из статинов.

Аторвастатин быстро всасывается после приема внутрь, пик концентрации достигается через 1–2 ч. Степень всасывания и концентрация аторвастатина в плазме крови повышаются пропорционально дозе. Абсолютная биодоступность аторвастатина составляет около 14%. Пища несколько снижает скорость и степень всасывания. Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) не зависит от времени суток, в которое принимают препарат. Связывание с белками плазмы крови — не менее 98%.

В англо-скандинавском исследовании сердечно-сосудистых исходов, липидснижающая ветвь (ASCOT-LLA), эффект аторвастатина на фатальные и нефатальные исходы ишемической болезни сердца (ИБС) (сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии) был оценен у пациентов в возрасте 40–80 лет без инфаркта миокарда в анамнезе и с исходным уровнем общего холестерина более 6,5 ммоль/л (табл. 2).

Влияние аторвастатина на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у?пациентов с ИБС

В исследовании пациентам с артериальной гипертензией одновременно с назначаемой гипотензивной терапией (целевое артериальное давление (АД) менее 140/90 мм рт. ст. для всех пациентов без сахарного диабета и менее 130/80 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом) назначался аторвастатин в дозе 10 мг/сут или плацебо.

В объединенном исследовании аторвастатина при сахарном диабете (СД) (CARDS) его влияние на фатальные и нефатальные исходы сердечно-сосудистых заболеваний оценивали у пациентов в возрасте 40–75 лет с сахарным диабетом 2?го типа без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, уровень ЛПНП не более 4,14 ммоль/л и уровень триглицеридов не более 6,78 ммоль/л (табл. 3).

Все пациенты имели хотя бы один из следующих факторов риска: артериальная гипертензия, курение, ретинопатия, микро- или макроальбуминурия и получали аторвастатин 10 мг/сут или плацебо в течение в среднем 3,9 года. В связи с тем, что по данным промежуточного анализа эффект терапии препаратом существенно превышал эффект применения плацебо, было принято решение о досрочном завершении исследования на 2 года раньше намеченного срока.

По этой причине особый интерес в плане снижения абсолютного сердечно-сосудистого риска представляет эффективная комбинация антигипертензивного препарата и гиполипидемического средства — аторвастатина.

Положительные эффекты совместного использования амлодипина и аторвастатина у пациентов с АГ по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений впервые были доказаны в многоцентровом проспективном контролируемом исследовании ASCOT. В первую ветвь исследования (ASCOT-BPLA) было включено 19 257 пациентов, которые были рандомизированы на две группы, принимавшие амлодипин и атенолол в течение 5,5 года. Все пациенты получали аторвастатин в дозе 10 мг/сут.

В группе больных, принимавших амлодипин и аторвастатин, регистрировалось снижение рисков нефатального инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности на 53% случаев по сравнению с группой амлодипина и плацебо. У пациентов, получавших атенолол и амлодипин, риск сердечно-сосудистых событий снизился всего на 16%.

Таким образом, был доказан синергизм совместного использования амлодипина с аторвастатином по снижению сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ.

По результатам клинического рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования AVALON с включением 847 пациентов с АГ и дислипидемией, большинство из которых (94%) имели высокий сердечно-сосудистый риск, после 8 недель лечения в группе принимавших амлодипин 5 мг/сут и аторвастатин 10 мг/сут целевые уровни артериального давления и ХС ЛПНП были достигнуты у 45,5% пациентов в отличие от пациентов остальных трех групп, где были назначены: только амлодипин в дозе 5 мг/сут — 8,3%; только аторвастатин в дозе 10 мг/сут — 28,6% и плацебо — 3,5%. После 28 недель терапии двумя препаратами сердечно-сосудистый риск снизился более чем в два раза (с 15,1 до 6,9%).

В исследовании RESPOND у пациентов с АГ и дислипидемией снижение систолического артериального давления и ХС ЛПНП было достоверно более значимым через 8 недель в группах пациентов, получавших одновременно амлодипин и аторвастатин. Совместное использование препаратов в различных дозах (от 5 до 10 мг/сут амлодипина и от 10 до 80 мг/сут аторвастатина) не влияло на фармакокинетику каждого из них.

Целесообразность создания комбинированной лекарственной формы, содержащей в одной таблетке амлодипин и аторвастатин, подтверждали результаты клинических исследований (табл. 4).

Результаты применения комбинированной формы амлодипина/аторвастатина у пациентов с АГ и дислипидемией

Преимущества одновременного назначения антигипертензивной и гиполипидемической терапии в активной профилактической стратегии с целью снижения сердечно-сосудистого риска были установлены в исследовании CRUCIAL. В данном исследовании принимали участие больные в возрасте от 35 до 79 лет с неконтролируемой АГ, гиперхолестеринемией (ОХ > 6,5 ммоль/л) и средним сердечно-сосудистым риском. Все пациенты были разделены на две группы. Больным из первой группы назначался амлодипин с аторвастатином в фиксированных дозах 5/10 мг/сут или 10/10 мг/сут соответственно. Пациенты второй группы получали антигипертензивное и гиполипидемическое лечение отдельными таблетированными формами. К концу наблюдения целевые уровни АД и ХС ЛПНП были достигнуты почти у каждого второго пациента (49,6%) в группе больных, принимавших комбинированный препарат амлодипина с аторвастатином, в сравнении с 26,5% в группе пациентов, для лечения которых использовался традиционный подход. Более того, использование фиксированных доз амлодипина с аторвастатином в одной таблетке у пациентов первой группы привело к снижению риска развития ИБС на 33%, в отличие от второй группы пациентов, где данный риск снизился только на 4%.

Клинические результаты комбинированного применения аторвастатина и амлодипина объяснялись не только антигипертензивным и липидоснижащим эффектами, но и другими плейотропными свойствами препаратов:

  • снижение в плазме крови уровня воспалительных маркеров — С-реактивного белка, фактора некроза опухоли и интерлейкина-6;
  • снижение инсулинорезистентности тканей и повышение их инсулиночувствительности;
  • улучшение фибринолитических свойств крови (увеличение активности тканевого активатора плазминогена было более значимым при приеме двух препаратов в сравнении с приемом одного амлодипина);
  • уменьшение размеров атеросклеротической бляшки;
  • регресс гипертрофии левого желудочка.

Протективное влияние на органы-мишени комбинированной терапии амлодипина с аторвастатином было также показано в исследовании AVALON на 688 пациентах с АГ и дислипидемией. После 28 недель лечения амлодипином с аторвастатином в единой лекарственной форме, показатели эластичности мелких артерий достоверно улучшились в большей степени, чем при монотерапии этими препаратами. Использование фиксированной комбинации амлодипин/аторвастатин создавало ряд преимуществ с позиции потенцирования и суммации полезных свойств каждого из них на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

В сопоставимых дозах биодоступность каждого компонента препарата не отличалась от биодоступности амлодипина и аторвастатина отдельных таблетированных форм. Длительные периоды полувыведения амлодипина с аторвастатином дают возможность их использования однократно в день.

Наиболее часто из побочных явлений наблюдались: периферические отеки, головная боль, респираторные инфекции, астения, головокружение, боль в животе и миалгия.

В заключение можно отметить, что комбинация амлодипин/аторвастатин в фиксированных дозах для комплексного лечения артериальной гипертензии с дислипидемией позволяет врачу решить несколько задач:

  • обеспечить лучшее органопротективное действие и эффективную коррекцию двух важнейших факторов сердечно-сосудистого риска;
  • позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов к лечению, уменьшая его стоимость.

Назначение фиксированной комбинации амлодипина с аторвастатином может быть следующим шагом в лечении пациентов с АГ и дислипидемией, состояние которых адекватно контролировалось приемом амлодипина и аторвастатина в тех же дозировках.

Литература

  1. Упницкий А. А. Обзор исследований с амлодипином при артериальной гипертонии // Consilium medicum. 2010. Т. 12. № 5. С. 36–41.
  2. Ваулин Н. А. Первичная и вторичная профилактика атеросклероза: как выбрать статин? // Consilium medicum. 2012. Т. 14. № 10. C. 26–31.
  3. Павлова О. С. Современные возможности эффективной сердечно-сосудистой профилактики у пациентов с артериальной гипертензией и дислипидемией // Медицинские новости. 2012. № 1. С. 62–68.
  4. Pitt B., Byington R. P., Furberg C. D. et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators // Circulation. 2000; 102: 1503–1510.
  5. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibition or calcium channel locker vs diuretic // JAMA. 2002; 288: 2981–2997.
  6. Julius S., Kjeldsen S. E., Weber M. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with Valsartan- or Amlodipine based regimens. VALUE, a randomized trial // Lancet. 2004; 363: 2022–2031.
  7. Nissen S. E., Tuzcu E. Mю., Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. CAMELOT stady, a randomized controller trial // JAMA. 2004; 292: 2217–2225.
  8. Sever P. S., Dahlof B., Poulter N., Wedel H. et al. For the ASCOT Investigators // Lancet. 2003; 361: 1149–1158.
  9. Colhoun H. M., Betteridge D. J., Durrington P. N. et al. On behalf of the CARDS investigators. Pramary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diseases Stady (CARDS): multicenter randomized placebo-controlled trial // Lancet. 2004; 364: 685–696.
  10. Messerli F. H., Bakris G. L., Ferrera D. et al. AVALON: Evaluation of the Safety and Efficacy of Dual Therapy with Atorvastatin plus Amlodipine when Compared to Either Therapy Alone in a Treatment of Patients with Simultaneous Hyperlipidemia and Hypertension // J. Clin. Hypertens (Greenwich). 2006. Vol. 8 (8). P. 571–583.
  11. Flack J. M. CAPABLE: Clinical Utility of Caduet in Simultaneously Achieving Blood Pressure and Lipid Endpoints in a Specific Patient Population. http://www.medscape.org/viewarticle/533719.
  12. Neutel J., LaSalle J., Berman L. et al. Dual goal attainment with amlodipine/atorvastatin single pill in a broad range of patients: results from the GEMINI study // Am J Hypertens. 2004; 17 (5 pt 2): 184 A.
  13. Pfizer Releases Caduet CRUCIAL Trial Data. Contract Research & Services Clinical Trials. http://clinicaltrials.pharmaceutical-business-review.com/news/pfizer_releases_caduet_crucial_trial_data_100622.

Т. В. Ткаченко, кандидат медицинских наук
С. Ф. Гюнтер

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Контактная информация об авторах для переписки: profnechaeva@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: