Общеклиническое значение проблемы заболеваемости микозами стоп и их эффективного лечения (обзор)

Микозы стоп представляют собой не только эпидемиологическую и эстетическую проблему, но и имеют значимое клиническое значение. Приведены подходы к терапии онихомикозов с использованием эффективных и безопасных антимикотиков.




General clinical value of the problem of feet mycosis morbidity rate and their effective treatment (survey)

The micose of feet are not only epidemiological and aesthetical problem, but also have the significant clinical value. Approaches to therapy of onychomycoses with the use of effective and safe anti-mycoticks are given.

За последние десятилетия микозы стоп стали важной клинической проблемой. По данным ВОЗ около 1/3 населения Земли страдает грибковыми заболеваниями, из них самые частые — микозы стоп, заболеваемость которыми растет [1, 2]. Результаты крупнейшего международного научного медицинского исследования (проект «Ахиллес»), посвященного изучению распространенности грибковой и негрибковой патологии стопы среди населения европейских государств (включая Россию) и 6 стран Юго-Восточной Азии, показали, что грибковые инфекции занимают 1-е место (34,5%) среди всей выявленной патологии стопы. При этом удельный вес больных с микозами стоп по обращаемости к семейным врачам составляет 22,3%, к дерматологу — 29% [3].

В Российской Федерации (РФ) в 2010 году было зарегистрировано 220,6 тысяч новых больных с микозом стоп и кистей, в том числе 58,1% — с онихомикозом. Уровень заболеваемости населения микозом стоп и кистей в различных федеральных округах России значительно варьирует: от 283,6 случаев на 100 тыс. населения в Северо-Западном ФО до 71,2 — в Северо-Кавказском (табл.).

Заболеваемость микозами стоп, кистей и онихомикозом в 2010 г.

Еще более выраженная вариабельность показателей заболеваемости отмечается в различных субъектах РФ: от 0,3 случаев на 100 тыс. населения в республике Тыва, до 532,6 — в Новгородской области. Несомненно, географические особенности проживания той или иной популяции могут отражаться на уровне заболеваемости микозом стоп и онихомикозом. Однако даже в пределах одного федерального округа в различных субъектах РФ заболеваемость значительно варьирует: в Северо-Западном ФО коэффициент вариабельности показателей (max/min) составляет 41,9, в Северо-Кавказском, Приволжском, Уральском находится в диапазоне 13,8–17,8, в Центральном, Южном и Дальневосточном — в пределах 8,9–11,7.

Если ориентироваться только на официально зарегистрированные случаи заболевания, то микозом стоп и онихомикозом болеет лишь около 0,15% населения Российской Федерации. Однако истинная распространенность микоза стоп среди населения большинством исследователей признается гораздо большей, чем официально регистрируемая, так как значительное число больных в силу ряда причин не обращается за медицинской помощью, особенно лица пожилого возраста. Имеет место и отсутствие регистрации выявленных больных. Это подтверждают данные целевых обследований различных профессиональных контингентов (металлургов, военнослужащих, шахтеров и др.), среди которых распространенность микоза стоп (включая онихомикоз) достигает 40–80%.

Частота микоза стоп значительно выше, чем в среднем в популяции, у населения старше 60 лет, среди больных сахарным диабетом, у пациентов с иммунодепрессией [4–6].

Распространенность микозов стоп у пациентов с выявленным метаболическим синдромом составляет около 55%. При этом микотическая инфекция у больных метаболическим синдромом поражает несколько анатомических областей [7].

Достаточно высока заболеваемость микозами у пациентов с болезнями соединительной ткани. При этом более чем у 70% больных с данной патологией отмечают длительное рецидивирующее течение микоза, резистентность к проводимому лечению, возможно обусловленную проведением базисной терапии основного заболевания кортикостероидами и антибиотиками [8].

Актуальной проблемой является миконосительство и скрытая (латентная) заболеваемость микозом стоп. Стертые формы микоза стоп, когда имеются минимальные клинические проявления, часто расцениваются пациентами как обычная сухость и физиологический гиперкератоз кожи подошв или «опрелость» межпальцевых промежутков стоп. Пациенты самостоятельно пытаются устранить эти симптомы, в течение длительного времени безрезультатно используя косметические смягчающие и увлажняющие средства, оставаясь при этом не только инфицированными, но и источником инфекции.

Нередко микоз стоп не диагностируется у больных с хроническими заболеваниями кожи: псориазом, роговой и дисгидротической экземой, ихтиозом, различными видами кератодермий. Так, обследование 172 больных аутосомно-доминантным ихтиозом в возрасте от 21 до 60 лет показало, что у 37,2% больных на коже стоп при лабораторном культуральном исследовании были выделены грибы (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale). Чаще у этих пациентов диагностировалась сквамозно-гиперкератическая форма микоза стоп (85,9%), но у каждого седьмого пациента (14,1%) была стертая форма с минимальными клиническими проявлениями [9].

Результаты исследований показывают, что грибковая колонизация кожи часто выявляется у больных с псориазом, при этом при ограниченных формах преобладает Malassezia furfur — 46,6% и Candida spp. — 28,5%, их ассоциация встречается у 19,5% больных, мицелиальные дерматомицеты выявляются в 5,4% случаев. При тяжелых формах псориаза в 95% случаев отмечается смешанная грибковая колонизация, часто ассоциированная с Staphylococcus aureus (47,7%). Нередко у больных псориазом грибковая инфекция приобретает генерализованный характер [10]. Так, при обследовании 124 больных псориазом с поражением ногтевых пластинок микроскопически грибы были выявлены в 64,5% случаев, культурально — в 61,3%. Изолированный рост T. rubrum наблюдался у 48,8% пациентов, смешанный (дерматомицеты, дрожжевая и/или плесневая флора) — в каждом втором случае (51,2%) [11]. По мнению исследователей грибково?бактериальные ассоциации поддерживают хроническое воспаление в области псориатических высыпаний, приводят к затяжному течению болезни, сокращению сроков стабильной ремиссии [12].

У больных наследственными кератозами грибы выявляются в 53% случаев, с приобретенными (в том числе с климактерической кератодермией, являющейся «фенокопией микоза стоп») — у 51% пациентов [13].

Рассматривая проблему микоза стоп, следует принимать во внимание не только ее эпидемиологическую роль (большую распространенность и контагиозность), но и общеклиническое значение грибкового поражения кожи.

Эпидермис — главный барьер на пути «пассивной» инвазии грибов. Дерматомицеты — кератофильные грибы, и их проникновение в кожу является результатом ферментативного разрушения кератина. Основным фактором патогенности является способность T. rubrum продуцировать кератиназы — ферменты, позволяющие этим грибам утилизировать кератин. Кроме того, содержащиеся в клеточной стенке дерматомицетов маннаны способны ингибировать некоторые иммунные реакции, что предотвращает уничтожение этих возбудителей инфекции [1].

В последнее десятилетие установлено, что дерматомицеты, в т. ч. T. rubrum, являющийся наиболее частым патогеном, вызывающим микоз стоп, образуют различные протеазы, способные разрушать гамма-глобулины, фибронектин, кератин и фибриллярный белок — коллаген [14].

Серьезной общеклинической проблемой является развитие аллергии к грибам. По данным подкомитета по номенклатуре Международного союза иммунологических обществ (IUIS) общее количество зарегистрированных аллергенов достигло 489, из них 86 (17,6%) — аллергены грибов, в том числе T. rubrum (2), Candida albicans (2), Malassezia sympodialis (11) [www.allergen.org].

Уровень микогенной сенсибилизации населения весьма значителен и варьирует от 5% до 46% в различных популяционных группах. Аллергены грибов, обладающие протеолитической активностью, являются завершенными аллергенами, способными к преодолению иммунологической толерантности, т. е. самостоятельно преодолевающими защитные барьеры организма. Секретируемые дерматомицетами протеазы, являясь антигенными структурами, вызывают клеточно-опосредованную и гуморальную реакцию, вызывая развитие гиперчувствительности немедленного и замедленного типа. Несмотря на ярко выраженную «агрессивность» грибных аллергенов, существуют сдерживающие факторы, позволяющие здоровому организму переносить естественный фон микоаллергенов. Однако в случае повышенной аллергической нагрузки или при развитии атопических состояний риск микогенной сенсибилизации существенно возрастает [15, 16].

Исследования последних лет [17] показали, что с кожи больных атопическим дерматитом, которые в качестве наружных средств часто используют глюкокортикостероиды, выделяются 4 вида дрожжей рода Malassezia. При этом на всех питательных средах, содержащих кортикостероиды, численность колоний была достоверно более высокой и превышала контроль на 3–5 порядков. Степень колонизации гриба у больных атопическим дерматитом на пораженной коже (104–108) была значительно выше, чем в непораженной (107–105) и у здоровых (101–102). Кроме того, было установлено, что у больных с атопическим дерматитом, сенсибилизированных к Malassezia spp., обнаружены спе­цифические IgE > 0,35 kuA/l, кожный процесс протекал тяжелее, межрецидивный период был короче, отсутствие эффекта от применения традиционной терапии чаще, обострение атопического дерматита в связи с приемом антибиотиков наблюдали только у сенсибилизированных, чаще регистрировали поверхностный кандидоз кожи и/или слизистых и другие атопические заболевания (бронхиальная астма и аллергический ринит), а уровень общих IgE был в 2,4 раза выше. Полученные данные являются доказательством необходимости включения в комплексную терапию больных атопическим дерматитом топических антимикотиков, подавляющих гиперколонизацию кожи и слизистых условно-патогенной микробиотой.

Микогенная сенсибилизация является наиболее отягощающим фактором атопической бронхиальной астмы [18].

Обследование 858 больных с различными аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит), проведенное в НИИ медицинской микологии (г. Санкт-Петербург), показало, что у больных с микогенной аллергией уровень общего IgE был достоверно выше по сравнению с больными без микогенной аллергии. Это коррелировало со сниженной продукцией интерферона-альфа, а также более тяжелым течением основного заболевания и более частыми простудными заболеваниями [19].

Многочисленные клинические и эпидемиологические исследования установили достоверную связь микоза стоп и рожистого воспаления, а также показали, что микоз стоп является одним из ведущих факторов риска, способствующих развитию рецидивирующего рожистого воспаления нижних конечностей [20, 21]. Результаты исследования, проведенного на базе госпиталя Henri-Mondor в Париже, также доказали, что микоз стоп по значимости занимает 4-е место после таких факторов риска развития рожистого воспаления, как нарушение целостности кожного покрова, хроническая венозная недостаточность, лимфостаз [22].

Наличие микоза стоп у больных с рожистым воспалением нижних конечностей затягивает течение инфекционного процесса, замедляет репарацию в очаге воспаления, увеличивает продолжительность общетоксических симптомов [23]. Установлено, что лечение микоза стоп играет достоверно значимую роль и в профилактике рецидивирования рожистого воспаления. При этом показано, что чем раньше начато антимикотическое лечение по поводу микоза стоп, тем длительнее ремиссия. Авторы рекомендуют больным с рецидивирующим более 2 раз в год рожистым воспалением нижних конечностей проводить периодическое микотическое обследование для исключения грибковой инфекции стоп [21].

Таким образом, результаты приведенных исследований свидетельствуют о том, что микозы стоп представляют собой не только эпидемиологическую и эстетическую проблему, но и имеют весьма значимое клиническое значение.

Несмотря на наличие широкого арсенала современных системных наружных противогрибковых средств, лечение микоза стоп не всегда эффективно. Одной из возможных причин этого является рост устойчивости грибов к противогрибковым препаратам. Однако значительно чаще причинами неудач терапии и рецидивов микозов стоп являются нерациональное лечение, сопутствующая эндокринная и иммунная патология, метаболические, нейротрофические и микроциркуляторные нарушения, а также недостаточный уровень личной гигиены пациентов и невыполнение необходимых противоэпидемических мероприятий (противогрибковой обработки обуви) [1, 4, 24, 25].

Общепризнано, что залог эффективной терапии определяется тремя составляющими: точным диагнозом, рационально подобранной терапией и комплаентностью [25]. Однако наиболее частой причиной неэффективного лечения микоза стоп является несоблюдение пациентами рекомендаций врача. Каждый третий пациент, зная, что у него грибковое заболевание стоп, считает его несерьезным «состоянием» и не лечится, 68% не верят в эффективность терапии, а 55% — высказывают неудовлетворенность от ранее проведенного лечения. Пациенты часто не соблюдают режим лечения, только 20% продолжают лечение в течение одной недели, более 70% прекращают лечение при исчезновении клинических симптомов и не приходят на контроль излеченности.

По данным метаанализа (Cochrane Review) одним из наиболее эффективных современных противогрибковых препаратов является тербинафин (Ламизил), относящийся к группе аллиламинов. Тербинафин обладает наибольшей активностью в отношении всех видов дерматофитов, ряда дрожжевых и плесневых грибов. За счет подавления скваленэпоксидазы тербинафин блокирует образование эргостерола в клеточной стенке гриба, что обеспечивает фунгицидный эффект [1, 26].

Значительно расширяет возможности лечения грибковых поражений стоп разнообразие наружных форм тербинафина: Ламизил спрей, Ламизил Дермгель, Ламизил крем и пленко­образующий раствор Ламизил Уно. Это позволяет в зависимости от индивидуальной клинической ситуации выбрать оптимально подходящий наружный препарат и сделать лечение максимально комфортным. Ламизил спрей обеспечивает высокую эффективность даже при лечении осложненных вторичной инфекцией и аллергическими высыпаниями клинических форм микоза и, кроме того, он может быть применен для профилактики и обработки обуви. Ламизил крем помимо противогрибкового эффекта способствует восстановлению функционального состояния кожи (нормализации pH и уровня гидратации кожи подошв), эпителизации поверхностных и глубоких трещин.

Результаты рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования, выполненного в 54 центрах Франции и Германии по изучению эффективности и безопасности Ламизила Уно, показали, что после нанесения пленкообразующего противогрибкового раствора пленка сохраняется на коже стоп более 72 часов и обеспечивает пролонгированное поступление тербинафина в роговой слой. При этом однократное применение Ламизила Уно обеспечивает концентрацию тербинафина, превышающую его фунгицидную концентрацию, которая сохраняется в течение 13 дней. Однократное нанесение инновационной формы препарата обеспечивает комплаентность и, по оценке врачей, хорошую и очень хорошую клиническую эффективность в 72% случаев, по оценке пациентов — у 75% больных [27].

Опыт применения пленкообразующего раствора Ламизил Уно отечественными специалистами также свидетельствует о его высокой эффективности после однократного применения этой уникальной лекарственной формы: через 14 дней у пациентов отсутствовали клинические симптомы микоза стоп, микроскопическое исследование дало отрицательные результаты уже на 7-й день, а также через 28 дней [28, 29].

Таким образом, на основании анализа отечественных и зарубежных публикаций, отражающих результаты современных исследований, можно с полным основанием утверждать, что проблема заболеваемости микозом стоп не ограничивается ее эпидемиологическим значением. С каждым годом появляются новые научные данные, подтверждающие ее общеклиническое значение. В связи с этим активное выявление инфицированных грибами пациентов, особенно среди вышеуказанных контингентов риска, активный подход к полной санации с использованием эффективных и безопасных антимикотиков, проведение противоэпидемических мероприятий будет способствовать снижению общей инфекционной нагрузки на население.

Литература

  1. Климко Н. Н. Микозы: Диагностика и лечение. Рук-во для врачей. М.: Премьер МТ, 2007. 336 с.
  2. Некрасова Е. Г., Дубенский В. В., Белякова Н. А., Егорова Н. Е. Факторы, влияющие на развитие микозов стоп у больных сахарным диабетом // Проблемы медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 3. С. 34–38.
  3. Сергеев А. Ю., Бучинский О. И., Мокина Е. В., Жарикова Н. Е. Проект «Ахиллес»: эпидемиология стопы и онихомикозов в конце ХХ века // Росс. журн. кожных и венерических болезней. 2002. № 5. С. 47–50.
  4. Потекаев Н. Н. Онихомикоз. М., 2009. 92 с.
  5. Котрехова Л. П. Сахарный диабет и онихомикоз стоп. Этиология, клиника, лечение // Вестник дерматол. венерол. 2008. № 6. С. 89–93.
  6. Mayser P., Freund V. et al. Joenail onychomycosis in diabetic patients: ssues and management // American Jornal of Clin. Dermatol. 2009. Vol. 10, № 4. P. 211–220.
  7. Шамли Н. Б., Разнатовский К. И. Особенности онихомикозов кистей/стоп у больных метаболическим синдромом // Проблемы медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 4. С. 26–28.
  8. Новикова Л. А., Бялик Л. Р., Донцова Е. В. Опыт применения крема «Залаин» в лечении микозов гладкой кожи у пациентов с заболеваниями соединительной ткани // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 103.
  9. Фризин В. В., Глушко Н. И., Фризин Д. В., Боровкова Д. А. Некоторые особенности микотической инфекции у больных аутосомно-доминантным ихтиозом // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 121.
  10. Чащин А. Ю., Кузнецова Н. П., Афанасьева И. Г., Богданова Н. А. Некоторые эпидемиологические и клинические особенности онихомикозов у дерматологических больных // Проблемы медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 2. С. 119.
  11. Васильева Н. В., Чилина Г. А., Свиридова К. В. Онихомикоз у больных псориазом // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 61–62.
  12. Файзуллина Е. В., Файзуллин В. А., Бригаднова А. Ю. Особенности микробного состава и микотическая колонизация кожи при псориазе // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 120.
  13. Васенова В. Ю., Бутов Ю. С. Причинные факторы увеличения числа больных онихомикозами // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 46–47.
  14. Пупкова М. А. Определение кератинолитической активности некоторых микромицетов (обзор) // Проблемы медицинской микологии. 2010. Т. 12. № 2.
  15. Аак О. В. Аллергены грибов. Особенности микогенной сенсибилизации // Проблемы медицинской микологии. 2005. Т. 7. № 2. С. 12–16.
  16. Соболев А. В., Фролова Е. В., Аак О. В., Филиппова Л. В., Учеваткин А. Е., Шкоруба М. Л. Особенности иммунореактивности у больных с микогенной аллергией // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 111–112.
  17. Мокроносова М. А., Глушакова А. М., Голышева Е. В., Желтикова Т. М. Влияние топических фармпрепаратов на численность дрожжей рода Malassezia // Проблемы медицинской миологии. 2011. Т. 13. № 2. С. 93.
  18. Аак О. В., Соболев А. В. Роль грибов при бронхиальной астме // Проблемы медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 4. С. 12–14.
  19. Кливитская Н. А., Соколова Т. В. Атопический дерматит и сенсибилизация к липофильным дрожжам рода Malassezia // Проблемы медицинской микологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 80.
  20. Roldan Y. B., Hartung C. Erysipelas and tinea pedis. Servicio de Medicina Interna, Hospital Jose’ Ignacio Baldo’, Algonal, Caracas, Venezuela // Mycoses. 2000. Vol. 43, № 5. P. 181–183.
  21. Пак Е. Ю., Корышева В. Г., Чилина Г. А., Игнатьева С. М. Влияние антимикотической терапии на рецидивирование рожистого воспаления нижних конечностей у больных с микозами стоп // Проблемы медицинской микологии. 2010. Т. 12. № 2. С. 23–28.
  22. Roujeau J. C., Sigurgeirsson B., Korting H. C. Chronic dermatomycoses of the foot as risk factors for acute bacterial cellulitis of the leg: a case-control study. Service de Dermatologie, Ho’pital Henri-Mondor, Cre’teil, France // Dermatology. 2004. Vol. 209, № 4. P. 301–307.
  23. Smolle J. H., Kahofer P., Pfaffentaler E. Risk factors for local complications in erysipelas // Hautarzt. 2000. Vol. 51. № 1. P. 14–18.
  24. Хамаганова И. В., Карамова А. Э., Кальменсон В. В. Резистентность к противогрибковым препаратам: решение проблемы. Учебно-методическое пособие. 2006. 20 с.
  25. Котрехова Л. П., Пиотровская И. В., Чурбанова М. Г., Полухина О. Э. Три составляющие эффективной терапии микоза стоп // Проблема медицинской микологии. 2011. Т. 13. № 2. С. 85.
  26. Hill S., Thomas R., Smith S., Finlay A. Исследование фармакокинетики 1% крема Ламизил при местном применении // Вестн. дерматол. венерол. 2011. № 3. С. 120–124.
  27. Ortonne J. P., Korting H. C., Viguie-Viguie-Vallanet C. et al. Efficacy and safety of a new single-dose terbinafine 1% formulation in patients with tinea pedis (athlete’s foot): a randomissed, double-blind, placebo-controlled study // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20: 1307–1313.
  28. Абидова З. М. Спрей «Ламизил» в лечении микоза стоп // Пробл. мед. микологии. 2009. Т. 11. С. 48.
  29. Буравкова А. Г., Новикова Л. А., Демьянова О. Б., Полуэктова Т. Е. Опыт применения «Ламизила-УНО» в терапии больных микозами стоп // Проблемы медицинской миологии. 2009. Т. 11. № 2. С. 60.

Н. П. Малишевская, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ УрНИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздравcоцразвития России, Екатеринбург

Контактная информация об авторе для переписки: orgotdel_2008@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:

  • 20
    Ноя
    XIV Национальный конгресс терапевтов дата окончания: 22 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, Крокус Экспо
  • 22
    Ноя
    АДАИР дата окончания: 23 Ноября 2019 Место проведения: г. Москва, пл. Европы 2,  отель «Radisson Slavyanskaya»
  • 10
    Дек
    II Global Genetic Forum 2019 дата окончания: 12 Декабря 2019 Место проведения: Инновационный Центр «Сколково» (Москва)