Современные тенденции применения азитромицина при остром стрептококковом тонзиллофарингите и остром среднем отите: короткие курсы, высокие дозы

Инфекции дыхательных путей (ИДП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний у взрослых и самыми частыми у детей. По данным ВОЗ, частота ИДП у детей младше 5 лет составляет, в среднем, от 4 до 9 эпизодов в год [1].




Инфекции дыхательных путей (ИДП) являются одними из наиболее распространенных заболеваний у взрослых и самыми частыми у детей. По данным ВОЗ, частота ИДП у детей младше 5 лет составляет, в среднем, от 4 до 9 эпизодов в год [1]. В целом, 60% всех обращений к педиатрам связаны с ИДП [2]. Поскольку значимая доля пациентов не обращаются за медицинской помощью, реальный уровень заболеваемости ИДП еще выше. Однако ИДП — это не только медицинская, но и значимая экономическая проблема. Экономический ущерб, причиняемый ИДП, является колоссальным — так, ежегодные экономические затраты на терапию ИДП (исключая грипп) приближаются к 40 млрд долларов США, при этом прямые медицинские затраты (посещение врача, вызовы неотложной помощи, стоимость назначенного лечения) составляют 17 млрд долларов, а непрямые (пропущенные дни учебы и рабочие дни) — 22,5 млрд долларов США [3]. В связи с этим все большее внимание врачей привлекает возможность быстрого излечения пациентов с ИДП с использованием антибактериальных препаратов (АБП), которые можно применять короткими курсами. Кроме того, за последнее десятилетие наметилась тенденция использования более высоких доз АБП при лечении инфекций не только в стационарах, но и в амбулаторной практике. Основанием для этого является необходимость достижения высоких концентраций препарата в очаге инфекции, эффективных не только против высокочувствительных штаммов, но и против штаммов, обладающих определенными механизмами устойчивости к АБП, а главное — стремление предотвратить селекцию резистентных штаммов, происходящую при терапии субоптимальными дозами антибиотиков. Однако использование высоких доз возможно только при назначении безопасных АБП, не имеющих серьезных дозозависимых нежелательных лекарственных реакций (гепатотоксичности, кардиотоксичности и т. д.).

Азитромицин — первый представитель группы полусинтетических 15-членных макролидных антибиотиков (азалидов) — применяется в клинической практике с 1991 г. и является одним из наиболее часто назначаемых препаратов во многих странах мира. В настоящее время азитромицин одобрен Администрацией США по продуктам питания и лекарственным средствам (Food and Drug Administration — FDA) для использования у взрослых и детей старше 6 месяцев для лечения инфекций, вызванных чувствительными к нему возбудителями, в том числе ИДП [4].

Рекомендованные в мире режимы применения азитромицина при ИДП (остром стрептококковом тонзиллофарингите, остром среднем отите, остром бактериальном синусите, внебольничной пневмонии) и у детей, и у взрослых основаны на результатах рандомизированных контролируемых сравнительных клинических исследований. Необходимо подчеркнуть, что все исследования, послужившие основой для определения оптимальных режимов дозирования азитромицина, проводились с использованием оригинального препарата (Сумамед® в Европе и Зитромакс® в США), по­этому недопустимо переносить данные о его эффективности и безопасности на дешевые дженерики сомнительного качества, не имеющие доказательств биоэквивалентности и терапевтической эквивалентности с оригинальным препаратом.

В данной публикации предпринята попытка обобщить имеющиеся на настоящий момент сведения, касающиеся возможностей использования коротких курсов азитромицина при остром стрептококковом тонзилофарингите и остром среднем отите, а также выбора оптимального режима дозирования азитромицина при данных нозологических формах.

Острый тонзиллофарингит

Наиболее частыми этиологическими агентами острого тонзиллофарингита являются вирусы (риновирусы, доля которых в этиологической структуре составляет 20%, коронавирусы — более 5%, аденовирусы — около 5%, вирусы парагриппа и др.) и стрептококки, а именно бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (Streptococcus pyogenes) — 15–30%, бета-гемолитические стрептококки групп С и G (5–10%), в редких случаях встречается смешанная аэробно-анаэробная флора, другие бактериальные патогены — Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum (ранее Corynebacterium haemolyticum), Yersinia enterocolitica, Treponema pallidum, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [5]. В 30% случаев этиологию острого тонзиллофарингита установить не удается.

Известно, что БГСА — единственный распространенный возбудитель тонзиллофарингита, при выделении которого показана антимикробная терапия, причем целью назначения АБП является не только устранение симптомов тонзиллофарингита, а, прежде всего, эрадикация БГСА из ротоглотки и профилактика возникновения поздних иммуноопосредованных осложнений (острой ревматической лихорадки и острого гломерулонефрита) [6]. Учитывая универсальную чувствительность БГСА к бета-лактамам, препаратами выбора в терапии БГСА-тонзиллофарингита являются пенициллины, при наличии в анамнезе аллергических реакций на бета-лактамы — макролиды и линкозамиды [7]. Следует отметить, что по данным исследования ПеГАС-I в 2001–2003 гг. устойчивость БГСА к макролидам в России (в отличие от многих стран Европы Азии и США) составляет не более 8%, т. е. макролиды сохраняют свою активность [9].

В последние годы появился целый ряд сообщений о случаях неэффективности пенициллина для эрадикации S. pyogenes со слизистой миндалин и задней стенки глотки, частота которых может достигать 30–40% [10–12]. В 2001 г. были опубликованы объединенные данные двух рандомизированных простых слепых многоцентровых исследований эффективности применения пенициллина (феноксиметилпенициллина или бензилпенициллина) в рекомендуемых дозах при лечении БГСА-тонзиллофарингита у детей [10]. Оказалось, что, несмотря на 100% чувствительность пиогенного стрептококка к пенициллину, микробиологическая неэффективность (отсутствие эрадикации БГСА из носоглотки на 10–14 или 29–31 день) отмечалась у 35% пациентов, получавших феноксиметипенициллин, и у 37% пациентов, получавших бензилпенициллин [10].

Среди наиболее часто упоминаемых причин неудачной эрадикации БГСА отмечают: 1) низкую комплаентность 10-дневных курсов пенициллина; 2) повторное заражение стрептококками от инфицированных членов семьи; 3) разрушение пенициллина ко-патогенами полости рта; 4) недостаточное проникновение антибиотика в ткань миндалин; 5) использование контаминированных зубных щеток, протезов; 6) передачу БГСА от домашних животных (кошек, собак); 7) явления толерантности стрептококков к пенициллину [12, 13].

Еще одной недавно установленной причиной неэффективности эрадикации S. pyogenes является наличие у пиогенного стрептококка способности проникать в эпителиальные клетки слизистых оболочек. Однако далеко не все антибактериальные препараты способны эффективно воздействовать на внутриклеточно локализованных патогенов. В ходе исследования, выполненного E. L. Kaplan с соавт. на культуре эпителиальных клеток слизистой оболочки глотки человека (HEp-2), проводилось изучение жизнеспособности внутриклеточно локализованных БГСА после воздействия на них антибиотиков, рекомендованных для лечения БГСА-инфекций [14]. Результаты воздействия препаратов (пенициллин, эритромицин, азитромицин, цефалотин и клиндамицин) оценивались с применением трех методик: электронной микроскопии ультратонких срезов внутриклеточно локализованных БГСА, качественного подтверждения присутствия антибиотика в эпителиальных клетках и специальной оценки жизнеспособности внутриклеточно локализованных S. pyogenes после воздействия препаратов. Как оказалось, пиогенные стрептококки, локализованные внутри клеток, сохраняли жизнеспособность, несмотря на воздействие на эпителиальные клетки пенициллина. В то же время антибиотики группы макролидов (азитромицин и эритромицин) обладали бактерицидным эффектом в отношении данных микроорганизмов. Результаты электронной микроскопии подтвердили отсутствие внутриклеточной фрагментации БГСА (свидетельствующей об их гибели) после воздействия пенициллина. В отличие от этого после воздействия макролидов отмечалась явная фрагментация микроорганизмов. Цефалотин и клиндамицин превосходили пенициллин, но уступали эритромицину и азитромицину по эффективности разрушения внутриклеточно локализованных БГСА. Таким образом, полученные данные позволяют сделать заключение о том, что причиной неэффективности эрадикации S. pyogenes у ряда пациентов является внутриклеточное расположение БГСА и недостаточная способность пенициллина проникать в эпителиальные клетки [14].

В 2007 г. в РФ были изданы практические рекомендации «Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике» (под ред. А. А. Баранова и Л. С. Страчунского), рекомендованные учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы последипломного профессионального образования врачей [8]. В соответствии с данными рекомендациями препаратом выбора в лечении БГСА-тонзиллофарингита является феноксиметилпенициллин, альтернативными препаратами — «депо-пенициллины» (бензатина бензилпенициллин), цефалоспорины I–II поколения, макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин), линкозамиды. Для достижения эрадикации БГСА из ротоглотки все АБП, за исключением однократного введения бензатина бензилпенициллина и 5-дневного курса азитромицина, должны применяться в течение 10 дней.

В 2009 г. были опубликованы результаты Кокрановского метаанализа, сравнивавшего эффективность 3–6-дневных курсов антибактериальной терапии с использованием коротких курсов различных АБП (чаще всего, азитромицина) со стандартным 10-дневным курсом феноксиметилпенициллина при лечении пациентов с острым БГСА-тонзиллофарингитом [15]. В метаанализ были включены рандомизирован-ные контролируемые исследования (РКИ), проведенные у детей в возрасте от 1 до 18 лет с острым БГСА-тонзиллофарингитом.

Всего было проанализировано 20 исследований, включавших 13 102 случаев острого БГСА-тонзиллофарингита. По сравнению со стандартными 10-дневными курсами лечения при использовании коротких курсов отмечалась меньшая продолжительность периода лихорадки (среднее различие -0,3 дня, 95% доверительный интервал (ДИ) от -0,45 до -0,14) и сохранения боли в горле (среднее различие -0,5 дня, 95% ДИ от -0,78 до -0,22), а также меньший риск ранней клинической неэффективности терапии (отношение шансов 0,8, 95% ДИ 0,67–0,94). Не было отмечено статистически достоверных различий между сравниваемыми курсами лечения по частоте ранней бактериологической неэффективности терапии (отношение шансов (ОШ) 1,08, 95% ДИ 0,97–1,20) и по частоте возникновения позднего клинического рецидива (ОШ 0,95, 95% ДИ 0,83–1,08). В целом риск позднего бактериологического рецидива был выше при использовании коротких курсов лечения (ОШ 1,31, 95% ДИ 1,16–1,48), однако когда из анализа были исключены исследования, в которых азитромицин применялся в низкой суточной дозе (10 мг/кг), статистически значимых различий уже выявлено не было (ОШ 1,06, 95% ДИ 0,92–1,22) [15]. Таким образом, данный метаанализ продемонстрировал сопоставимую эффективность коротких 3–6-дневных курсов антибактериальной терапии (в основном, азитромицина) и стандартных 10-дневных курсов лечения феноксиметилпенициллином у детей с острым тонзиллофарингитом, вызванным S. pyogenes [15].

Вполне логичным является вопрос об оптимальном режиме дозирования азитромицина при БГСА-тонзиллофарингите. В исследованиях азитромицина при лечении стрептококкового тонзиллофарингита можно встретить самые разнообразные схемы терапии с применением 3- или 5-дневных курсов и курсовой дозой препарата от 30 до 60 мг/кг.

В 2005 г. был опубликован метаанализ РКИ азитромицина у взрослых и детей со стрептококковыми тонзиллофарингитами, выполненный J. Casey и M. Pichichero [16]. Всего в метаанализ было включено 14 исследований у детей и 5 — у взрослых (общее число пациентов 4626). В ходе метаанализа были изучены различные режимы дозирования азитромицина у детей и взрослых. Так, у детей в различных исследованиях азитромицин применялся в курсовых дозах 30 мг/кг (10 мг/кг/сутки в течение 3 дней или 10 мг/кг/сутки в первый день и по 5 мг/кг/сутки во 2–5 дни лечения) или 60 мг/кг (20 мг/кг/сутки в течение 3 дней или по 12 мг/кг/сутки в течение 5 дней). У взрослых пациентов азитромицин назначался по 500 мг в день в течение 3 дней или 500 мг в первый день и затем по 250 мг в день в течение 4 дней. Целью метаанализа было сравнение эффективности коротких курсов азитромицина и стандартных 10-дневных курсов других АБП (пенициллина, эритромицина, цефаклора, кларитромицина и амоксициллина/клавуланата).

Оказалось, что у детей азитромицин в курсовой дозе 60 мг/кг достоверно превосходил по эффективности 10-дневный курс препарата сравнения (ОШ 5,27, 95% ДИ 3,34–8,32, р < 0,00001), при этом вероятность бактериологической неэффективности терапии препаратами сравнения была в 5 раз выше, чем при лечении азитромицином. В то же время низкие дозы азитромицина у детей (30 мг/кг за 3 или 5 дней) достоверно уступают по эффективности 10-дневному курсу препарата сравнения (ОШ 0,47, 95% ДИ 0,24–0,91, р < 0,02) — вероятность бактериологической неэффективности в 3 раза выше при использовании азитромицина. У детей азитромицин в дозе 20 мг/кг/сутки в течение 3 дней по бактериологической эффективности не отличался от 10-дневного курса препарата сравнения (ОШ 0,62, 95% ДИ 0,3–1,27, р = 0,19), однако 5-дневный курс азитромицина в дозе 12 мг/кг/сутки превосходил 10-дневный курс лечения препаратами сравнения (ОШ 4,37, 95% ДИ 1,7–11,27, р = 0,02). У взрослых же наиболее оптимальной схемой оказалось использование азитромицина в дозе 500 мг 1 раз в день в течение 3 дней (ОШ 1,87, 95% ДИ 0,81–4,27, р = 0,14) [16].

Кроме цитируемого выше метаанализа следует привести также результаты трех сравнительных РКИ, которые подтверждают эффективность азитромицина в дозе 12 мг/кг в сутки в течение 5 дней в сравнении с 10-дневными курсами терапии феноксиметилпенициллином (по 250 мг 3 раза в сутки) для лечения стрептококкового тонзиллофарингита у детей (табл. 1) [17]. Частота нежелательных явлений (НЯ), связанных с проводимым лечением, составила 18% в группе пациентов, получавших азитромицин, и 13% в группе терапии феноксиметилпенициллином [17]. Наиболее частыми НЯ были жидкий стул (6% vs 2%), рвота (6% vs 4%) и боли в животе (3% vs 1% для азитромицина и феноксиметилпенициллина соответственно).

Современные тенденции применения азитромицина при остром стрептококковом тонзиллофарингите и остром среднем отите: короткие курсы, высокие дозы

На основании всех перечисленных данных Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics — AAP) [18] и Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association — AHA) [19] рекомендуют для лечения стрептококкового тонзиллофарингита у пациентов с аллергическими реакциями на пенициллины в анамнезе применять азитромицин коротким 5-дневным курсом в суточной дозе 12 мг/кг у детей (курсовая доза 60 мг/кг) и 500 мг/сутки у взрослых (табл. 2). Длительность лечения другими альтернативными АБП составляет 10 дней.

Пациентам с наличием в анамнезе аллергических реакций немедленного (или I) типа на пенициллин не следует назначать цефалоспорины.

Острый средний отит

Основными возбудителями острого среднего отита (ОСО) являются H. influenzae (35–50%), Streptococcus pneumoniae (25–40%), Мoraxella catarrhalis (5–10%), реже вирусы (5–15%) [21]. В 8–10% случаев при ОСО одновременно выделяются гемофильная палочка и пневмококк. Принимая во внимание данные об этиологии ОСО, очевидно, что назначаемые для лечения данного инфекционного заболевания АБП должны обладать высокой активностью, в первую очередь, против Haemophilus influenzae и S. pneumoniae.

Согласно результатам многоцентровых исследований ПЕГАС, которые проводятся с 1999 г. Научно-исследовательским институтом антимикробной химиотерапии (НИИАХ) ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) и Научно-методическим центром Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по мониторингу антибиотикорезистентности (г. Смоленск), в целом ситуация с антибиотикорезистентностью S. pneumoniae и H. influenzae в России является относительно благополучной и стабильной. В 2006–2009 гг. частота выделения пневмококков, нечувствительных к пенициллину, составляла 11,2%, при этом почти 100% штаммов сохраняют чувствительность к амоксициллину. Устойчивость S. pneumoniae к эритромицину, азитромицину и кларитромицину в этот же период времени составляла 4,6%, 7,3% и 7,3% соответственно. К линкозамидам были резистентны около 5% штаммов пневмококков, выделенных в 2006–2009 гг.; 100% изолятов оказались чувствительными к респираторным фторхинолонам [23].

Более 90% штаммов H. influenzae, выделенных в России, чувствительны к ампициллину и амоксициллину, 100% — к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III поколения и фторхинолонам [24]. Что касается макролидов, то, в целом, препараты данного класса обладают умеренной активностью против H. influenzae, наиболее высокой среди макролидов активностью обладают лишь азитромицин (нечувствительны всего 2% штаммов H. influenzae) и кларитромицин (11% нечувствительных штаммов) [24]. Высокий уровень резистентности пневмококков в России отмечается к ко-тримоксазолу и тетрациклину, гемофильной палочки — к ко-тримоксазолу [23, 24].

Таким образом, на основании данных по активности различных антибиотиков in vitro против респираторных патогенов для терапии ОСО можно предложить три класса АБП: бета-лактамы (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–III поколений), современные макролиды (азитромицин и кларитромицин) и у взрослых пациентов — респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин). Препараты выбора для лечения ОСО — аминопенициллины и ингибиторозащищенные аминопенициллины. У пациентов с неясным аллергологическим анамнезом в отношении бета-лактамов или при наличии аллергических реакций не I типа (не-IgE-опосредованных) допустимо назначение цефалоспоринов II поколения внутрь. Альтернативными препаратами (при аллергии на бета-лактамы) являются макролиды, обладающие наибольшей активностью в отношении H. influenzae (азитромицин и кларитромицин); при наличии рвоты или сомнений в комплаентности пациента — цефтриаксон внутримышечно (в/м) в течение 1–3 дней [21].

Как и при остром БГСА-тонзил­лофарингите, при ОСО все большее внимание клиницистов привлекают антибиотики, которые можно применять короткими курсами. Речь, прежде всего, идет об азитромицине и цефтриаксоне.

В ходе проспективного открытого рандомизированного исследования проводилось сравнение однократного в/м применения цефтриаксона в дозе 50 мг/кг (не более 1 г в сутки) и 5-дневного курса азитромицина (10 мг/кг в первый день, затем по 5 мг/кг во 2–5 дни лечения) с 10-дневным курсом приема высокодозного амоксициллина/клавуланата (90/6,4 мг/кг/сутки в 2 приема) при лечении ОСО у детей [22]. В исследование было включено 104 ребенка, средний возраст участников исследования составил 3,8 года. Клиническая эффективность антибактериальной терапии была отмечена у 85,3% пациентов в группе цефтриаксона, у 87,1% детей, получавших азитромицин, и у 87,2% пациентов, которым назначался высокодозный амоксициллин/клавуланат 10-дневным курсом. Частота персистирования выпота в полости среднего уха в трех группах терапии достоверно не различалась (p > 0,05). В течение 1-го месяца периода последующего наблюдения не было отмечено случаев рецидива заболевания [22].

В 2010 г. были опубликованы два метаанализа, посвященных использованию коротких курсов АБП при ОСО. В ходе первого метаанализа определялась эффективность коротких курсов антибиотиков (< 4 дней) в сравнении с более длительным применением (> 4 дней) при ОСО у детей [25]. Было идентифицировано 35 РКИ. В целом доказательств повышенного риска неэффективности терапии или рецидива в течение месяца после завершения лечения при применении коротких курсов АБП при ОСО получено не было (относительный риск — ОР = 1,06, 95% ДИ 0,95–1,17, р = 0,298). В то же время по объединенным данным трех РКИ использование пероральных антибиотиков с коротким периодом полувыведения (амоксициллина и других бета-лактамов) короткими курсами при ОСО сопровождалось статистически достоверным повышением риска неэффективности терапии более чем в 2 раза (ОР = 2,27, 95% ДИ 1,04–4,99, р = 0,04). Также при анализе объединенных данных 12 РКИ отмечалось незначительное повышение риска неэффективности лечения при применении цефтриаксона в/м (ОР = 1,13, 95% ДИ 0,99–1,3, р = 0,071). В то же время при сопоставлении эффективности коротких курсов азитромицина и стандартных курсов лечения препаратами сравнения при ОСО по результатам 23 РКИ не было выявлено повышения риска неэффективности при терапии короткими курсами азитромицина (ОР = 0,93, 95% ДИ 0,79–1,09, р = 0,35). Кроме этого, риск возникновения нежелательных лекарственных реакций (НЛР) оказался статистически достоверно ниже при использовании коротких курсов АБП (ОР = 0,58, 95% ДИ 0,48–0,7, р < 0,001). Таким образом, среди всех препаратов, применяемых короткими курсами при ОСО, наименьший риск неэффективности терапии отмечен при назначении азитромицина [25].

Еще один метаанализ был выполнен в рамках Кокрановского сотрудничества. Его целью было сравнение эффективности коротких курсов АБП (менее 7 дней) в сравнении с более длительными курсами лечения (7 дней или более) при лечении ОСО у детей [26]. Первичным конечным оцениваемым параметром была неэффективность лечения, которая определялась как отсутствие клинического разрешения, новый эпизод ОСО или рецидивирующее течение ОСО в течение одного месяца после начала антибактериаль-ной терапии. В метаанализ было включено 49 исследований (22 исследования азитромицина и 9 исследований цефтриаксона), в которых было проанализировано 12 045 случаев острого среднего отита у детей в возрасте от одного месяца до 18 лет. Риск неэффективности терапии был выше при использовании коротких курсов АБП (ОШ 1,34, 95% ДИ 1,15–1,55); в течение первого месяца после начала антибактериальной терапии неэффективность составила 21% в группе терапии короткими курсами и 18% — в группе, получавшей лечение АБП стандартной продолжительности (7 или более дней), абсолютное различие между группами составило 3% [26].

При проведении подгруппового анализа «цефтриаксон vs обычные курсы АБП» и «азитромицин vs обычные курсы АБП» не было выявлено статистически достоверных различий в эффективности коротких курсов цефтриаксона и обычных (7 дней или более) курсов АБП, а также коротких курсов азитромицина и обычных курсов АБП (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота клинической неэффективности при терапии ОСО короткими курсами цефтриаксона или азитромицина в сравнении с обычными (7 дней или более) курсами АБП

Таким образом, клиницистам следует оценить, стоит ли ради минимальных преимуществ, обеспечиваемых стандартными (7 или более дней) курсами терапии антибиотиками при ОСО, подвергать детей более длительному воздействию АБП.

Еще одним важнейшим аспектом применения АБП в клинической практике является вопрос о сохранении эффективности антибиотика после десятилетий его применения. АБП являются единственной группой лекарственных средств, активность которых снижается со временем вследствие появления и распространения резистентных микроорганизмов. Несомненно, проблема антибиотикорезистентности очень актуальна как для России, так и для всего мира. Поэтому, когда речь идет о применении АБП в течение длительного периода времени, необходимо учитывать два основных момента: во-первых, региональные данные по антибиотикорезистентности возбудителей, во-вторых, данные о клинической эффективности АБП в современных условиях. Азитромицин применяется в России уже в течение 20 лет, однако препарат сохраняет высокую активность в отношении всех респираторных патогенов. Так, резистентность к азитромицину у БГСА составляет 8% [9], у S. pneumoniae — 7,3% [9] и у H. influenzae — 2% [24], т. е. за 20 лет применения ни у одного из ведущих возбудителей ИДП в России не превышен 20% порог антибиотикорезистентности, препятствующий эмпирическому назначению азитромицина в клинической практике.

В 2008–2009 гг. было проведено международное многоцентровое несравнительное исследование IV фазы по изучению эффективности и безопасности короткого 3-дневного курса азитромицина при лечении ИДП у детей и взрослых (Sumamed Post-marketing Study in RTI — SuPoRTI) [27]. В исследовании приняли участие 25 центров в трех странах; общее количество включенных пациентов с ИДП составило 580 человек, из них 184 пациента с острым фарингитом/тонзиллитом и 82 — с ОСО.

Эффективность азитромицина при остром фарингите/тонзиллите (излечение или улучшение) в исследовании SuPoRTI составила 95% (для сравнения его эффективность при остром тонзиллофарингите по данным исследований 1993 г. и 1996 г. была 95% и 93% соответственно) (рис. 2) [28, 29]. Аналогичные данные были получены по эффективности азитромицина при ОСО: эффективность азитромицина в исследовании SuPoRTI составила 95% (по данным двух исследований 1996 г. — 100% и 87,9% соответственно) (рис. 3) [30, 31].

Рис. 2. Клинические исходы при применении азитромицина при остром фарингите/тонзиллите: результаты исследования SuPoRTI [27]

Рис. 3. Клинические исходы при применении азитромицина при ОСО: результаты исследования SuPoRTI [27]

Частота возникновения нежелательных явлений на фоне терапии азитромицином по данным всех исследований SuPoRTI составила 9,4%; из них только 5,4% были расценены как имеющие связь с приемом азитромицина (т. е. как НЛР), самыми частыми из них были боль в животе (2,8%) и диарея (1,9%) [27].

В исследовании SuPoRTI была еще раз продемонстрирована высокая клиническая эффективность 3-дневного курса азитромицина в рутинной клинической практике при лечении ИДП, в целом, и острого фарингита/тонзиллита и ОСО, в частности. Полученные в современных условиях результаты оказались сопоставимыми с показателями эффективности, отмеченными в исследованиях, проведенных около 20 лет назад, таким образом, азитромицин по-прежнему представляет собой эффективный препарат для эмпирической терапии ИДП в амбулаторных условиях.

Литература

  1. The first global review and coodination meeting on integrated management of childhood illness (IMCI). http://www.who.int/chd/imcid/report/draft1.htm). 12.01.00.
  2. National Center for Health Statistics: National hospital Discharge survey: Annual summary 1990, Vital Health Stat. 1992; 13: 1–225.
  3. Fendrick A. M., Monto A. S., Nightengale B. et al. The economic burden of non-influenza-related viral respiratory tract infection in the United States // Arch Intern Med. 2003; 163 (4): 487–494.
  4. Инструкция к препарату Сумамед. http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/sumamed~23238.htm.
  5. Bisno A. L. Pharyngitis. In: Mandell G. L., Bennett J. E., Dolin R., editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 6 th ed. Philadelpia: Churhill Livingstone; 2005. p. 752–758.
  6. Bisno A. L., Gerber M. A., Gwaltney J. M. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis // Clin Infect Dis. 2002; 35: 113–125.
  7. Linder J. A., Bates D. W., Lee G. M. et al. Antibiotic treatment of children with sore throat // JAMA. 2005; 294 (18): 2315–2322.
  8. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Методические рекомендации под ред. А. А. Баранова и Л. С. Страчунского // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007; 9 (3): 200–210.
  9. Козлов Р. С., Сивая О. В., Шпынев К. В. с соавт. Антибиотикорезистентность Streptococcus pyogenes в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005; 7 (2): 154–166.
  10. Kaplan E. L., Johnson D. R. Unexplained reduced microbiological efficacy of intramuscular benzathine penicillin G and of oral penicillin V in eradication of group a streptococci from children with acute pharyngitis // Pediatrics. 2001; 8: 1180–1186.
  11. Ovetchkine P., Levy C., de la Rocque F. et al. Variables influencing bacteriological outcome in patients with streptococcal tonsillopharyngitis treated with penicillin V // Eur J Pediatr. 2002: 161: 365–367.
  12. Pichichero M. E., Casey J. R., Mayes T. et al. Penicillin failure in streptococcal tonsillopharyngitis: causes and remedies // Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: 917–923.
  13. Pichichero M. E., Casey J. R. Systematic review of factors contributing to penicillin treatment failure in Streptococcus pyogenes pharyngitis // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 137 (6): 851–857.
  14. Kaplan E. L., Chhatwal G. S., Rohde M. Reduced ability of penicillin to eradicate ingested group A streptococci from epithelial cells: Clinical and pathogenetic implications // Clin Infect Dis. 2006; 43 (11): 1398–1406.
  15. Altamimi S., Khalil A., Khalaiwi K. A. et al. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children // Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD004872.
  16. Casey J. R., Pichichero M. E. Higher dosages of azithromycin are more effective in treatment of group A streptococcal tonsillopharyngitis // Clin Infect Dis. 2005; 40 (12): 1748–1755.
  17. ZITHROMAX® (azithromycin tablets and azithromycin for oral suspension). USP drug information, январь 2009 г.
  18. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 28 th ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2009.
  19. Gerber M. A., Baltimore R. S., Eaton C. B. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute streptococcal pharyngitis: A scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed by the American Academy of Pediatrics // Circulation. 2009; 119: 1541–1551.
  20. Chiappini E., Regoli M., Bonsignori F. et al. Analysis of different recommendations from international guidelines for the management of acute pharyngitis in adults and children // Clin Ther. 2011; 33 (1): 48–58.
  21. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media, American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical practice guideline: diagnosis and management of acute otitis media // Pediatrics. 2004; 113: 1451–1465.
  22. Biner B., Celtik C., Oner N. et al. The comparison of single-dose ceftriaxone, five-day azithromycin, and ten-day amoxicillin/clavulanate for the treatment of children with acute otitis media // Turk J Pediatr. 2007; 49 (4): 390–396.
  23. Козлов Р. С., Сивая О. В., Кречикова О. И., Иванчик Н. В. и группа исследователей проекта «ПеГАС». Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС.) Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12: 329–341.
  24. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Козлов Р. С. с соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010; 12 (3): 186–225.
  25. Gulani A., Sachdev H. P., Qazi S. A. Efficacy of short course (< 4 days) of antibiotics for treatment of acute otitis media in children: a systematic review of randomized controlled trials // Indian Pediatr. 2010; 47 (1): 74–87.
  26. Kozyrskyj A., Klassen T. P., Moffatt M., Harvey K. Short-course antibiotics for acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 9: CD001095.
  27. Safety and Efficacy of Sumamed® Therapy in the Treatment of Respiratory Tract Infections in Adults and Children: International, Multicenter, Non-Comparative Study. Phase IV study. Study code: SUM-2006/01-NT, EudraCT No 2006–006220–19.
  28. Weippl G. Multicentre comparison of azithromycin versus erythromycin in the treatment of paediatric pharyngitis or tonsillitis caused by group A streptococci // J Antimicrob Chemother. 1993; 31 Suppl E: 95–101.
  29. Schaad U. B., Heynen G. Evaluation of the efficacy, safety and toleration of azithromycin vs. penicillin V in the treatment of acute streptococcal pharyngitis in children: results of a multicenter, open comparative study. The Swiss Tonsillopharyngitis Study Group // Pediatr Infect Dis J. 1996; 15 (9): 791–795.
  30. Arguedas A., Loaiza C., Herrera M. et al. Comparative trial of 3-ay azithromycin versus 10-ay amoxycillin/clavulanate potassium in the treatment of children with acute otitis media with effusion // Int J Antimicrob Agents. 1996; 6 (4): 233–238.
  31. Aronovitz G. A multicenter, open label trial of azithromycin vs. amoxicillin/clavulanate for the management of acute otitis media in children // Pediatr Infect Dis J. 1996; 15 (9 Suppl): S15–19.
И. В. Андреева*, кандидат медицинских наук, доцент
О. У. Стецюк*, кандидат медицинских наук
О. А. Егорова**

*НИИ антимикробной химиотерапии СГМА, **СГМА, Смоленск

Контактная информация об авторах для переписки: site_editor@antibiotic.ru

Таблица 2. Рекомендуемые АБП и режимы лечения острого стрептококкового фарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А, у детей и взрослых [20]

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: