Перинатальная патология мозга и ее неврологические последствия: СДВГ и эпилепсия

Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ) — самая распространенная причина нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. Формирование концепции СДВГ имеет тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговы




Синдром гиперактивности с дефицитом вниманияСиндром гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ) — самая распространенная причина нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте. Формирование концепции СДВГ имеет тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях и рассматривается как последствия перинатальной патологии мозга.

В научном центре для детей с СДВГ города Казани было обследовано 202 ребенка в возрасте от 6 до 14 лет, с основными жалобами родителей и учителей на гиперактивность, импульсивность и невнимательность. Многим из обратившихся пациентов диагноз СДВГ был выставлен психиатром, педиатром или неврологом без необходимого для постановки данного диагноза тестирования. Диагностика синдрома проводилась в нашем исследовании в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV. Имеющиеся в классификациях признаки были основными критериями включения больных в исследование. Критериями исключения из исследования были: соматическая патология, психические заболевания и снижение интеллекта. Всем пациентам проводились: классическое неврологическое обследование, тестирование по корректурным пробам Бурдона, таблицам Шульте, такие дополнительные методы исследования, как электроэнцефалография (ЭЭГ), в части случаев ЭЭГ-мониторинг, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга, рентгеновская краниография и спондилография шейного отдела позвоночника в случае обнаружения анамнестических данных или клинических симптомов цервикальной патологии. Все исследования детям проводились с информированного согласия родителей.

Диагноз СДВГ был выставлен 32% (65 пациентов) обследованных. «Масками» СДВГ оказались астеноневротический синдром (47%), гиперактивные нарушения поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью (16%), заболевания психики (15%), особенности воспитания (4%), тугоухость (2%), хронический моторный тик (2%). Неудивительно, что среди обратившихся детей с диагнозом СДВГ 9% (19 пациентов) были здоровыми. Цифры гипердиагностики приблизительно одинаковые по данным разных научно-исследовательских центров.

В 92% случаев (60 детей) был значительно отягощен акушерский анамнез. К патологии беременности мы относили два и более факторов: неблагоприятное течение предыдущей беременности, включающее мертворождения, повторные выкидыши, преждевременные роды выявлены у 40 матерей (62%); угроза прерывания беременности, повлекшая необходимость медикаментозного сохранения у 57 матерей (88%), токсикоз на протяжении всей беременности у 14 женщин (22%), перенесенные будущей матерью ОРВИ отметили 12 матерей (18%), стрессы — 14 пациенток (22%), анемия, требующая лечения, была обнаружена в 12 случаях (18%), хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) выявлена у 7 матерей детей с СДВГ (11%).

Показатели интранатальных повреждений оказались не менее значимыми. Самостоятельные роды отмечены в 75% случаев (49 женщин), в то время как кесарево сечение было проведено у 16 рожениц (25%), причем у 6 из них (38%) — по экстренным показаниям, в процессе осложнившегося течения родового акта. В асфиксии родились 13 (20%) детей. У 35 пациентов (54%) неврологическая симптоматика была выявлена в роддоме. В связи с этим 10 (15%) новорожденных были переведены в отделение патологии новорожденных (ОПН), а еще 5 (8%) требовали экстренных реанимационных мероприятий. У всех пациентов, проходивших этап выхаживания, верифицирована церебральная ишемия II–III степени. Почти все дети до одного года наблюдались у невролога. 34% (22 ребенка) посещали невролога в связи с так называемым синдромом гипервозбудимости: частый плач, беспокойный ночной сон, срыгивания, не связанные непосредственно с кормлением, многократно повторяющиеся в течение дня, гиперэкстензия головы при этой симптоматике также волновала родителей и описывалась неврологом. У 4 (6%) детей с СДВГ отмечены аффективно-респираторные пароксизмы, 43 пациента (66%) проходили 2–3 курса лечения у невролога в связи с пирамидной недостаточностью, когда опора на цыпочки была стойкой и ограничивала ребенка в двигательном развитии. 17 (26%) матерей обращались к неврологу по поводу кривошеи, ограничивающей поворот головки ребенка. С задержкой в двигательном развитии получали лечение 38 младенцев (59%). Особенное внимание привлекли указания мам на задержку темпов речевого развития у 16 (25%) детей, отмеченную неврологами в медицинских картах и послужившую поводом к лечению.

При детальном осмотре пациентов с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью мы обратили внимание на отсутствие выраженной неврологической симптоматики. Неврологический осмотр выявил многие особенности, объединяющие наших пациентов. Неожиданно высоким оказался процент и степень выраженности диффузной мышечной гипотонии — 35 детей (54%). У 34% (22 ребенка) пациентов мамы отмечали моторную неловкость, именно в этих случаях нами были обнаружены негрубые координаторные нарушения. Пока исследование не закончено, мы не готовы делать категоричные выводы о причинах тех или других нарушений, которые в дальнейшем, несомненно, потребуют трактовки. Одно из предположений состоит в том, что нейроны мозжечка наиболее чувствительны к гипоксии, поэтому негрубая церебральная симптоматика часто встречается как последствие ишемических нарушений. Описанный в нашей клинике синдром периферической цервикальной недостаточности был выявлен у 22% пациентов (14 детей). Мы ожидали большего процента заинтересованности цервикальной области, но эта цифра полностью совпала с 22% (14 детей) болезненности при пальпации остистых отростков шейных позвонков, что предполагает развитие раннего дегенеративного процесса в шейном отделе позвоночника. Именно у этой группы пациентов спондилография выявила нестабильность шейного отдела позвоночника. Нарушение осанки как одну из самых тревожных проблем школьного возраста мы обнаружили у 26 детей (40%) и расценили этот симптом коррелирующим с выраженностью диффузной мышечной гипотонии, которая в равной степени была отчетливой и в мышцах спины.

Всеми свойствами для лечения вышеперечисленных симптомов обладает гопантеновая кислота (Пантокальцин). Пантокальцин, являясь естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, оказывает выраженное влияние на функциональную активность ЦНС. Пантокальцин улучшает биоэнергетические процессы и кровоснабжение головного мозга, повышает его устойчивость к гипоксии, обладает мембраностабилизирующим и церебропротекторным свойствами, что в сочетании с отсутствием выраженных побочных эффектов позволяет широко применять его при лечении неврологических и психических заболеваний. Для оценки эффективности гопантеновой кислоты (Пантокальцина) мы разделили 65 наших пациентов с СДВГ на две группы: 35 человек составили основную группу и 30 — группу контроля. Обе группы пациентов получали стандартную терапию преимущественно сосудистыми препаратами в сочетании с физиотерапией. Пациентам основной группы дополнительно к стандартной терапии назначали Пантокальцин в дозе 0,125 г 2 раза в день в первой половине дня в течение 30 дней. Дети с СДВГ в контрольной группе получали только стандартную терапию. Лечение в обеих группах проводилось тремя курсами по 30 дней, с перерывом между курсами три месяца. Результаты лечения оценивались через две недели после первого курса в обеих группах. Сравнительная характеристика пациентов двух групп показала, что в основной группе пациентов уже через две недели от начала терапии родители отмечали нормализацию сна, снижение гиперактивности, улучшение речевого развития, уменьшение эмоциональной лабильности, повышение концентрации внимания. Анкетирование родителей и учителей подтвердило повышение познавательного процесса и памяти у детей основной группы. Повторная оценка результатов проводилась после трех курсов лечения. Полученные данные сравнения основной и контрольной групп выявили, что улучшение в неврологическом статусе у детей основной группы было более выраженным и сопровождалось активацией психических функций. Кроме того, первые симптомы улучшения у пациентов, получавших, кроме стандартной терапии, Пантокальцин, появлялись раньше и отличались большей стабильностью.

Наше исследование показало, что наличие при синдроме дефицита внимания перинатальной патологии требует проведения каузальной терапии, в том числе направленной на восстановление церебральной гемодинамики. Обнаружение доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД) при ЭЭГ-мониторинге нуждается в дальнейшем изучении и включении этого метода исследования в алгоритм ведения пациента с СДВГ. Раннее обнаружение неврологических нарушений, в том числе и с использованием дополнительных методов исследования, позволит избежать формирования СДВГ и многих коморбидных состояний.

Другое последствие перинатальной патологии мозга — это эпилепсия. Эпилепсия — одно из наиболее значимых в медицинском, психологическом и социальном плане неврологических заболеваний. По определению Всемирной противоэпилептической лиги, эпилепсия — заболевание мозга, характеризующееся постоянной предрасположенностью к генерации приступов с их нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями.

Неонатальные судороги (НС) являются одним из основных неврологических синдромов детей первых четырех недель жизни. Пожалуй, на сегодняшний день — это одна из наиболее дискутабельных и малоизученных проблем неврологии. Мы отдаем предпочтение точке зрения большинства неврологов, которые считают НС первым достоверным признаком тяжелого поражения мозга новорожденного, за исключением идиопатических судорог, встречающихся значительно реже. Частота НС колеблется в разных странах от 0,7% до 14%. Заболеваемость выше у недоношенных младенцев, от 57,5 до 132 на 1000 живорожденных (вес при рождении < 1500 г). Большой разброс в статистике чаще всего указывает на ее несовершенство по многим объективным причинам. Минимальный процент НС наиболее типичен для малоразвитых стран, где НС часто оказываются не замеченными и неонатологами, и родителями новорожденных, а методы диагностики не совершенны [4]. Немногим клиницистам известно, что для новорожденных более типичны скрытые судороги, их также называют электрографическими приступами. Большинство электрических припадков не сопровождаются клиническими коррелянтами. В то же время не все клинические припадки коррелируют с изменениями ЭЭГ даже в иктальном периоде. НС отличаются по клиническому описанию от приступов у взрослых, и приступы у недоношенных детей отличаются от приступов у детей, рожденных в срок.

В данное исследование были включены дети, перенесшие НС. Исключение составляли новорожденные с идиопатическими НС. Тщательная оценка акушерского и раннего постнатального анамнеза сочеталась с неврологическим осмотром ребенка. Всего исследованию подверглись 85 детей в возрасте от одного месяца до 17 лет. Пациентов в возрасте от одного месяца до одного года было 33 (1-я группа), от одного года до пяти лет — 40 (2-я группа) и от пяти лет до 17 лет — 12 (3-я группа).

В 1-й возрастной группе у 76% пациентов в первые дни жизни кроме НС была верифицирована церебральная ишемия II–III степени, причем у 24% новорожденных она сочеталась с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у 18% — с синдромом угнетения ЦНС. О неврологических последствиях перинатальной патологии мозга принято говорить к возрасту 12–18 месяцев. У 52% пациентов с НС к первому году жизни установлен диагноз эпилепсии, у 71% — сформировался стойкий неврологический дефицит. У всех младенцев, по результатам УЗДГ, нарушения кровотока сочетались с признаками перенесенной гипоксии. Неоспоримым общепринятым алгоритмом обследования новорожденных с НС в мире является нейровизуализация (МРТ и КТ). Ни одному новорожденному из обследованных нами детей первой группы нейровизуализация на первом месяце жизни проведена не была. У 29% обследованных детей с повторяющимися эпилептическими приступами, по данным МРТ и рентгеновской КТ, выявлены грубые изменения — к возрасту одного года превалировала картина внутренней желудочковой гидроцефалии и кистозно-атрофические изменения полушарий головного мозга. Нейросонография (НСГ) как наиболее доступный метод диагностики была проведена не всем пациентам с НС (60%). У 9 обследованных детей преобладали перивентрикулярные кисты, у четырех — внутрижелудочковые кровоизлияния, еще у пяти — признаки внутрижелудочковой гидроцефалии. Данные офтальмоскопии, проведенной 65% пациентам, показали у 30% частичную атрофию зрительных нервов, у 70% — явления ангиопатии сетчатки разной степени выраженности.

При анализе анамнеза 2-й возрастной группы пациентов (1–5 лет) больших статистических различий в симптоматике первых дней жизни мы не отметили. В дальнейшем у 60% детей сформировался детский церебральный паралич, у 22% пациентов он сочетался с симптоматической фокальной эпилепсией и у 18% — с симптоматическим синдромом Веста. То есть к пяти годам более трети (40%) детей, перенесших НС, страдали эпилепсией. По данным МРТ, проведенной 13 детям из 40, у 13% обнаружена смешанная желудочковая гидроцефалия, у 10% — кистозно-атрофические изменения, у 7% отмечалась аномалия развития головного мозга, в частности, гипоплазия мозолистого тела. По результатам УЗДГ у 30% пациентов преобладала асимметрия кровотока по позвоночным артериям более 25%, причем у 20% из них она сочеталась с выраженной венозной дистонией, у 7% пациентов описаны признаки перенесенной гипоксии.

У всех 12 пациентов 3-й группы (5–17 лет) в периоде новорожденности отмечалась церебральная ишемия II–III степени. 100% показатель ишемических нарушений в этой группе, на наш взгляд, не имеет объективных причин, но еще раз позволяет отметить высокую частоту гипоксии-ишемии у новорожденных с НС. Степень ишемии преобладала у глубоконедоношенных детей, также как и частота неврологических последствий. Данные неврологического осмотра и инструментальных методов исследования не отличались от двух предыдущих групп, что позволило нам сделать вывод о формировании неврологических исходов к возрасту 12–18 месяцев у детей с НС. Значимым отличием 3-й возрастной группы от первых двух мы считаем частоту головных болей (73%) и когнитивных нарушений в виде снижения памяти, восприятия, концентрации внимания у 62% пациентов, прошедших тестирование у психолога. Именно в этой группе пациентов можно достоверно судить об отдаленных последствиях НС. И наиболее частыми из поздних осложнений оказались цефалгии, по сути, перинатально обусловленные и синдром дефицита внимания.

Диагноз эпилепсии сегодня требует обязательного проведения ЭЭГ-мониторинга, то есть продолженной записи ЭЭГ. К сожалению, мы обнаружили, что даже рутинная ЭЭГ не проводится всем пациентам с НС ни в первые дни жизни, ни в течение первого ее года. Поводом для проведения этого исследования послужили только начавшиеся приступы, которые требовали дифференциации с эпилептическими. Непрерывная ЭЭГ рекомендована для детей с перинатальной патологией ЦНС и НС, чтобы не пропустить судороги в случае их визуального отсутствия, определить частоту и продолжительность приступов. К сожалению, доступ к ЭЭГ-мониторингу очень ограничен в большинстве клиник, и интерпретация во многом зависит от специалиста, проводящего ЭЭГ, требуя значительного опыта. Обнаружение интериктальных нарушений фоновой ЭЭГ полезно для определения прогноза как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Худший прогноз связан с паттерном «вспышка/угнетение» и персистированием стойких низкоамплитудных волн.

33 пациентам с НС в возрасте от трех месяцев до 17 лет в условиях стационара проведен видео-ЭЭГ-мониторинг. При мониторировании бодрствования в фоновой записи в 60,6% случаев (20 человек) на ЭЭГ зарегистрированы органические изменения. У подавляющего большинства — 72,7% пациентов (24 человека) во время исследования зарегистрирована эпилептиформная активность. У 15,2% (5 человек), госпитализированных в отделение детей грудного и раннего возраста с поражением центральной нервной системы и нарушением психики с диагнозом «симптоматический синдром Веста», отмечались электроэнцефалографические изменения, характерные для различных вариантов модифицированной гипсаритмии.

При симптоматической фокальной и мультифокальной эпилепсии регистрировались региональные и мультирегиональные эпилептиформные изменения в 51,5% (17 человек) случаев, в 3% случаев (1 человек) отмечались комплексы по морфологии, напоминающие доброкачественные эпилептиформные паттерны детства. У одного ребенка на ЭЭГ зарегистрировано угнетение корковой ритмики.

21 пациенту видео-ЭЭГ-мониторинг проводился после получения результатов рутинной ЭЭГ. При первичном проведении рутинной ЭЭГ эпилептиформные нарушения были выявлены у 23,8% детей с НС в анамнезе. Видео-ЭЭГ-мониторинг бодрствования и сна выявил эпилептиформную активность в 85,7% случаях, причем в 61,9% случаях эпилептиформная активность была выявлена впервые лишь при проведении ЭЭГ-мониторингового обследования, то есть метод рутинной ЭЭГ с применением стандартной методики регистрации биоэлектрической активности мозга не выявил эпилептиформных нарушений. Изолированно, только в состоянии сна, эпилептиформная активность выявлена в 28,6% случаев, что увеличивает значимость проведения ЭЭГ-мониторинговых исследований в данном физиологическом состоянии.

Терапия НС — один из наиболее дискутабельных вопросов на сегодняшний день. Главная цель в терапии НС — это купирование симптомов основного заболевания и поддержание оптимальных параметров дыхания, глюкозоэлектролитного состава крови и теплового режима. Наибольшие дебаты вызывает вопрос — лечить или не лечить НС? Длительные или плохо контролируемые НС ассоциируются с худшим результатом, чем редкие или легко контролируемые припадки, но тяжесть лежащих в их основе расстройств может вести к плохому контролю приступов и неблагоприятному исходу. Нет никаких клинических данных, которые показывают, что противосудорожное лечение изменяет неврологический исход при контроле лежащих в основе неврологических нарушений. Многие из наиболее часто используемых схем антиэпилептических препаратов (АЭП) являются неэффективными в купировании всех приступов, клинических или электрических. Аномальная активность ЭЭГ сохраняется у значительной части новорожденных, которые показывают клинически позитивный ответ на АЭП.

Вероятно, необходимо пытаться контролировать частые или длительные приступы, особенно если нарушаются гомеостаз, вентиляция легких и показатели кровяного давления. Считается необходимым назначать АЭП при наличии трех приступов в час и больше или если один приступ продолжается 3 минуты и более. После клинического контроля приступов сохраняющиеся ЭЭГ-приступы редко лечат, поскольку они, как правило, краткие и фрагментарные — дальнейшее наращивание дозировок увеличивает риск побочных эффектов. Многие противосудорожные средства угнетают дыхание и нарушают функции миокарда. Длительность терапии также вызывает немалые дискуссии, но при контроле приступов в течение недели и нормальном неврологическом статусе обычно АЭП отменяют.

Препаратом первого выбора в неонатальной практике до сих пор остается фенобарбитал в дозе 20–40 мг/кг/сут в 2 приема. В то же время последние исследования показывают, что фенобарбитал купирует только клинический компонент судорог и не влияет на частоту и длительность «электрических приступов», то есть формируется феномен электроклинического разобщения. Научные исследования последних лет показывают хороший эффект вальпроатов в дозе 20 мг/кг/сут. В неотложных ситуациях наиболее эффективными считаются инъекционные формы АЭП. К рекомендуемым инъекционным АЭП относится Конвулекс. Научные исследования показали, что внутривенное введение Конвулекса не угнетает дыхание и сердечную деятельность, не обладает седативными свойствами, позволяет избежать интубации больного, быстро достигает терапевтической концентрации в плазме крови, его эффективность оказалась достоверно большей в сравнении с бензодиазепинами. Планируется провести оценку эффективности Конвулекса у пациентов с НС при контроле ЭЭГ-мониторинга. Дискутабельными остаются длительность назначения АЭП при НС и тактика ведения пациента с НС в целом.

Выводы

  1. Перинатальная патология мозга, прежде всего ишемия, в первые часы жизни ребенка является достоверным повреждающим агентом с формированием дальнейших неврологических нарушений.
  2. СДВГ — частое следствие перинатальной, преимущественно ишемической, патологии мозга.
  3. Присоединение Пантокальцина к стандартной терапии СДВГ дает улучшение неврологического статуса на более раннем этапе, сопровождается активацией психических функций и отличается большей стабильностью.
  4. Коморбидные состояния СДВГ, развивающиеся к пубертатному возрасту, также объяснимы с позиций их перинатальной обусловленности.
  5. Неонатальные судороги могут быть единственным симптомом поражения мозга в периоде новорожденности и часто приводят к формированию стойкого неврологического дефицита и эпилепсии.
  6. Адекватная терапия в период новорожденности позволит избежать многих поздних неврологических осложнений.

Литература

  1. Белоусова Т. В., Ряжина Л. А. Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных. Методические рекомендации. СПб, 2010. 96 с.
  2. Заваденко Н. Н. Факторы риска для формирования дефицита внимания и гиперактивности у детей // Мир психологии. 2000; № 1, с. 121–135.
  3. Морозова Е. А., Ратнер Ф. Л. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: истоки, клиника, лечение. Казань, 2009. 82 с.
  4. Мубаракшина А. Р. Асфиксия как фактор риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей // Рос. вестник перинаталогии и педиатрии. 2007; № 6, с. 67–72.
  5. Петрухин А. С., Володин Н. Н. Классификация перинатальных повреждений ЦНС. М., 1999.
  6. Aicardi J. Clinics in Developmental Medicine. Diseases of the Nervous System in Chilhood. London: Vac Keith Press. 1998; p. 573–675.
  7. Belmont L. Handbook of Minimal Brain Dysfunction: A critical View. New York: Eds. H. Rie, 2000. P. 55–74.
  8. Micco Jamie A. et al. Anxiety and depressive disorders in offspring at high risk for anxiety: a meta-analysis // Journal of anxiety disorders. 2009; 23 (8): 1158–1164.
Е. А. Морозова, кандидат медицинских наук, доцент

КГМУ, Казань

Контактная информация об авторе для переписки: ratner@bk.ru

 


Купить номер с этой статьей в pdf


Еженедельный дайджест "Лечащего врача": главные новости медицины в одной рассылке

Подписывайтесь на нашу email рассылку и оставайтесь в курсе самых важных медицинских событий


поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
поле обязательно для заполнения
Нажимая на кнопку Подписаться, вы даете согласие на обработку персональных данных

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий:




Вход на сайт