Особенности клинического течения хронической почечной недостаточности у пациентов с соматической патологией и доброкачественной гиперплазией предстат

За последние десятилетия спектр хронических болезней почек существенно расширился, что объясняется, прежде всего, ростом заболеваемости артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2-го типа и атеросклерозом с учащением сосудистых поражений почек. Как след




За последние десятилетия спектр хронических болезней почек существенно расширился, что объясняется, прежде всего, ростом заболеваемости артериальной гипертонией, сахарным диабетом 2-го типа и атеросклерозом с учащением сосудистых поражений почек. Как следствие, в последние годы повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН). Так, в Москве за 10-летний период (с 1995 по 2004 г.) количество таких больных возросло в 4,7 раза. При этом ежегодная первичная обращаемость по поводу ХПН в течение всего этого срока оставалась стабильной и составляла около 1000 человек. С учетом летальности годовой прирост больных ХПН в Москве был стабилизирован в диапазоне 550–700 человек. Причем около 36% этих пациентов имеют терминальную стадию ХПН и нуждаются в гемодиализе [1].

Почка является одной из главных мишеней гипертонической болезни, и нарушения деятельности почек, наблюдающиеся при ней, часто представляются скорее следствием заболевания, чем его причиной. Кроме того, считается, что такие нарушения могут способствовать прогрессированию гипертонии. Но наряду с этим в основополагающих клинических исследованиях изменениям в почках уделяется лишь ограниченное внимание, а в большинстве случаев они и вовсе не рассматриваются. В то же время нефросклероз является наиболее частой конечной точкой продолжительного воздействия гипертонии на почки [2]. По современным представлениям, прогрессирование ХПН неизбежно сопряжено с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Закономерность этого феномена даже нашла отражение в представлении о так называемом кардиоренальном континууме [3].

Второй по значимости причиной ХПН является сахарный диабет. Диабетическая нефропатия развивается у 10–20% пациентов, страдающих сахарным диабетом, причем больные инсулинзависимым сахарным диабетом особенно подвержены этому осложнению. Диабетическая нефропатия обычно постепенно прогрессирует и приводит в большинстве случаев к неотвратимому развитию протеинурии, а затем к ХПН и смерти от уремии. Так, у 30–40% данной категории больных через 15–20 лет после клинического проявления болезни развивается терминальная стадия ХПН [4].

Однако кроме тяжелой соматической патологии у пациентов старшей возрастной группы зачастую имеется еще одна вероятная причина развития ХПН, а именно — аденома предстательной железы.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — одно из наиболее частых заболеваний, встречающихся у мужчин начиная с 40–50 лет и старше. Распространенность заболевания находится в возрастной зависимости и колеблется (по данным гистологических исследований) от 20% у мужчин в возрасте 41–50 лет до 50% в возрасте 51–60 лет и превышает 90% у мужчин старше 80 [5]. В последние годы стало очевидным, что, несмотря на доброкачественную природу, гиперплазия предстательной железы — это прогрессирующее заболевание, причем прогрессирование проявляется в усилении расстройств мочеиспускания, ухудшении качества жизни, возрастании риска острой задержки мочи и необходимости хирургического вмешательства [6].

Прогрессирующее развитие гиперплазии предстательной железы лежит в основе возникновения ряда осложнений: инфравезикальной обструкции, острой или хронической задержки мочеиспускания, возникновения камней мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса, присоединения инфекции мочевыводящих путей, развития двустороннего уретрогидронефроза и ХПН [7]. Вместе с этим гиперплазия простаты является не только серьезной медицинской, но и большой социальной проблемой. Прогрессирующий характер течения, постепенное усугубление «симптомов нижних мочевых путей» приводят к частым осложнениям, а также, что наиболее важно, отрицательно сказываются на качестве жизни пациентов. В связи с этим не вызывает сомнения важность раннего выявления клинически значимых форм гиперплазии предстательной железы и своевременного назначения адекватного лечения [8].

До начала 90-х годов XX века оперативные вмешательства, такие как трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и ее технические модификации были основными в лечении гиперплазии простаты. Однако по мере изучения ее этиологии и патогенеза появились эффективные лекарственные средства, и сегодня их можно разделить на три группы: альфа1-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы и многочисленная группа растительных препаратов [9]. Медикаментозная терапия фактически стала самым широко распространенным методом лечения больных ДГПЖ. В результате ее применения существенно снизилось количество оперативных вмешательств по поводу гиперплазии простаты. Так, к примеру, в США число трансуретральных и открытых аденомэктомий уменьшилось с 250 тысяч в 1987 году до 88 тысяч в 2000 году [10].

Аналогичные тенденции прослеживаются и в других странах, в том числе и в России. Множество двойных слепых плацебо-контролируемых исследований было проведено с целью оценки эффективности применения у пациентов с симптомами ДГПЖ.

Было доказано, что кратковременное и длительное назначение альфа1-адреноблокаторов оказывает лечебное воздействие, устраняя динамический компонент инфравезикальной обструкции посредством расслабления гладкой мускулатуры простаты и шейки мочевого пузыря вследствие блокады альфа1-адренорецепторов [11]. Из широкого спектра альфа1-адреноблокаторов, применяемых в терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы, особого внимания заслуживает доксазозина мезилат, входящий в состав препарата Кардура.

Терапия доксазозином способствует регрессии гипертрофии левого желудочка, улучшению чувствительности к инсулину, снижению артериального давления, а также нормализации уровня липидов крови, что в свою очередь приводит к снижению риска развития ишемической болезни сердца и ХПН. Однако влияние ДГПЖ и ее фармакотерапевтической коррекции на клиническое течение ХПН на фоне имеющейся у пациентов соматической патологии недостаточно освещено в современной литературе и поэтому требует детального изучения.

Авторами было запланировано и проведено исследование, целью которого явилось определение особенностей клинического течения ХПН у пациентов с соматической патологией и ДГПЖ. В первой части исследования были оценены заключения 681 протокола патолого-анатомического вскрытия мужчин, поступивших в крупный многопрофильный стационар Москвы по каналу скорой медицинской помощи в период 2005–2007 гг. по поводу декомпенсации соматической патологии. Средний возраст больных на момент смерти составил 59,3 ± 14,7 года.

Согласно материалам патолого-анатомической службы стационара к смерти этих пациентов в 141 (20,7%) случае привела острая коронарная патология, в 196 (28,8%) — сердечная недостаточность, в 192 (28,2%) — острая цереброваскулярная патология (116 инфарктов головного мозга и 76 кровоизлияний в головной мозг) и в 152 (22,3%) случаях — хроническая обструктивная болезнь легких (рис. 1).

Рис. 1.Основные заболевания, приведшие к смерти пациентов

При этом у 524 (77%) умерших мужчин при жизни была диагностирована артериальная гипертензия различных степеней и тяжести, а у 181 (27%) сахарный диабет 2-го типа.

Кроме того, у 76 (11%) пациентов в анамнезе имелось комбинированное лечение по поводу злокачественных образований различных локализаций, а у 95 (14%) — хроническая алкогольная интоксикация [12].

Патолого-анатомическое вскрытие включенных в исследование мужчин открыло дополнительные нозологии и осложнения вышеуказанных заболеваний.

Наиболее частыми осложнениями включенных в исследование пациентов явились ХПН различной степени тяжести (62,3%), тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей (45,1%), отек легких (36,4%), нарушение архитектоники головного мозга (31,3%), пневмония (22,7%), эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (18,4%), пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии (14,3%) (рис. 2).

Рис. 2. Наиболее частые осложнения

Необходимо заметить, что такое наиболее часто встречающееся осложнение у пациентов с соматической патологией, как ХПН, диагностировалось клиницистами на 19% реже, чем патологоанатомами, что отражается в отсутствии данной нозологии в формулировке клинического диагноза 82 из 424 пациентов. Все 424 пациента с ХПН, вошедшие в исследование, имели разную стадию и тяжесть течения данного состояния.

Согласно общепринятой урологической классификации, утвержденной на I Всесоюзном съезде урологов (1972 г.), существует четыре стадии ХПН, критериями определения которых являются: скорость клубочковой фильтрации (СКФ), концентрация мочевины и креатинина крови. Однако на практике для прижизненного уточнения диагноза ХПН клиренс эндогенного креатинина определяют крайне редко, что мотивировано трудностью выполнения и отсутствием условий, необходимых для проведения данной процедуры в отделениях стационара у широкого круга больных. Поэтому диагностика ХПН зачастую основана на определении биохимических показателей крови, а именно креатинина и мочевины.

Распределение включенных в исследование больных в зависимости от стадии ХПН, определенной в соответствии с данной классификацией, представлено в табл. 1.

Тяжесть течения ХПН у включенных в исследование умерших больных

У этих же пациентов при аутопсии было обнаружено, что 372 (54%) мужчины имели ДГПЖ. Необходимо заметить, что во всех случаях посмертной диагностики гиперплазия простаты была вынесена врачами-морфологами в раздел «Сопутствующая патология» патолого-анатомического диагноза. Тем самым подчеркивалась непричастность вышеуказанной нозологии к неблагоприятному исходу умерших больных и не устанавливалась патогенетическая связь между гиперплазией, ХПН и соматической патологией.

При жизни же ДГПЖ была диагностирована и вынесена в формулировку окончательного клинического диагноза лишь у 7% пациентов. Этот процент, в большинстве случаев, был ассоциирован с возникновением и лечением осложнений ДГПЖ, таких как острая задержка мочеиспускания, гематурия, образование камней мочевого пузыря с развитием цистита и последующей инфравезикальной обструкции, уретрит, простатит, острый и хронический пиелонефрит и т. д. Ни в одном случае не было проведено должной оценки возможной взаимосвязи развития ХПН как результата ДГПЖ. Согласно же проведенному анализу ХПН при наличии ДГПЖ встречается на 12% процентов чаще, чем при ее отсутствии (рис. 3).

Рис. 3. Частота развития ХПН у пациентов с ДГПЖ и без нее

Руководствуясь именно этими данными, из указанных протоколов секционного заключения для дальнейшего исследования нами было сформировано две группы больных. В группу «A» были включены 198 пациентов, у которых на секции была выявлена ХПН, но не обнаружена ДГПЖ. В группу «B» вошли 226 больных, у которых при аутопсии обнаружены и ХПН, и ДГПЖ. Перечень осложнений и их удельного веса в структуре основных причин смерти обеих групп пациентов с ХПН представлен в табл. 2.

Структура осложнений и основных причин смерти больных с ХПН

При этом течение ХПН, отражающееся в концентрации креатинина, цифрах систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), а также резистентности к мочегонной терапии, было тяжелее у пациентов с комбинацией ХПН и ДГПЖ (табл. 3).

Тяжесть течения ХПН в зависимости от наличия ДГПЖ

Необходимо заметить, что всем пациентам, страдающим ХПН различной степени тяжести, в стационаре назначалась терапия с участием ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II, альфа- и бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция и диуретиков [11]. Как видно из табл. 4, средняя частота назначения альфа-адреноблокаторов у пациентов с ХПН составляла порядка 7% от общего количества данных больных, что, вероятно, связано с низкой частотой прижизненной диагностики ДГПЖ в условиях терапевтической клиники.

Терапия пациентов с ХПН и соматической патологией

Таким образом, у пациентов с дестабилизацией соматической патологии, находящихся на лечении в терапевтических отделениях стационара, отмечается высокая распространенность ХПН различной стадии и степени тяжести, а также доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которая диагностируется своевременно лишь у малого числа больных.

Следующая часть исследования заключалась в проспективном изучении особенностей клинического течения ХПН у больных с ДГПЖ или ее отсутствием на фоне дестабилизации соматической патологии, а также установлении возможных патогенетических взаимосвязей между ДГПЖ и ХПН.

В исследование в течение трех месяцев включались все поступающие в терапевтические отделения стационара пациенты мужского пола с клинической и лабораторной симптоматикой ХПН, развившейся в результате артериальной гипертензии и/или сахарного диабета. Через три месяца количество таких пациентов составило 217 человек.

На момент начала исследования анамнестически ДГПЖ не была диагностирована ни у одного поступившего. В последующем все пациенты были обследованы на предмет наличия ДГПЖ, а в случае обнаружения последней у них активно проводилось выявление нарушений мочеиспускания и других клинических маркеров ДГПЖ, в том числе использовалась валидизированная анкета IPSS (International Prostatae Symptom Scale). Данная шкала выражается в баллах и при суммарном их количестве больше 8 и меньше 19 является показанием к медикаментозному лечению. Всем больным с целью определения размеров органов было выполнено УЗИ почек и предстательной железы. Также все пациенты были осмотрены и консультированы урологом. После проведенного скрининга госпитализированных за три месяца мужчин с симптомами ХПН, ДГПЖ различной степени тяжести была выявлена у 144 пациентов, что составило 66,4% от общего количества (рис. 4)

Рис. 4. Частота встречаемости ДГПЖ у пациентов с ХПН

В последующем было сформировано две группы. В группу I включены 73 пациента, у которых на фоне имеющейся соматической патологии была диагностирована ХПН, но отсутствовали клинические и УЗИ-признаки ДГПЖ. В группу II были включены выявленные 144 пациента с сочетанием ХПН и ДГПЖ (табл. 5).

Характеристика пациентов, госпитализированных за три месяца

На данном этапе работы выявлено, что анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные показатели были тяжелее, а средний объем почек на порядок меньше у мужчин с ХПН при наличии ДГПЖ (табл. 6).

Лабораторные и инструментальные показатели

При этом результаты ультразвуковой диагностики линейных размеров и объема предстательной железы у пациентов с ХПН и ДГПЖ и без нее также отличались. Кроме того, при корреляционном анализе была выявлена достоверная прямая связь между наличием и степенью гиперкреатининемии и азотемии с объемом предстательной железы.

Таким образом, ДГПЖ утяжеляет течение хронической почечной недостаточности, развившейся в результате того или иного кардиоваскулярного заболевания и/или сахарного диабета, а отсутствие начатой в первые дни стационарного лечения терапии ДГПЖ приводит к усугублению прогноза пациентов и недостаточной эффективности терапии основного заболевания.

Заключительная часть исследования состояла в изучении роли фармакологической коррекции гиперплазии предстательной железы у пациентов с симптомами ХПН на фоне дестабилизации соматической патологии. В данный этап исследования были включены 144 мужчины с ХПН и ДГПЖ, верифицированные во время проспективной части работы.

Все пациенты методом пар были разделены на две равночисленные группы (1 и 2) по 72 человека в каждой, сопоставимые по возрасту, антропометрическим данным, степени ДГПЖ и тяжести клинических, лабораторных и ультразвуковых критериев и проявлений ХПН.

Всем мужчинам группы 1 с первых часов стационарного лечения назначался альфа1-адреноблокатор — доксазозина мезилат (Кардура) начиная с дозы 1 мг 1 раз в сутки с ее постепенным увеличением и дальнейшим приемом препарата в дозировке 4 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки утром. Препарат пациенты принимали внутрь после завтрака, запивая достаточным количеством воды. Курс лечения доксазозином составил 90 дней, 15 из которых пациенты провели в стационаре.

Пациентам группы 2 терапия ДГПЖ не проводилась. Подробная характеристика обеих групп пациентов до начала исследования представлена в табл. 7.

Характеристика групп пациентов с ХПН и ДГПЖ

Контрольное обследование проводилось при выписке (14-й день) и через три месяца после выписки из стационара и включало определение тех же параметров, что в начале исследования. В результате проведенного исследования было отмечено благоприятное действие доксазозина мезилата, проявляющееся в улучшении качества жизни пациентов и положительной динамике исследуемых показателей уро- и гемодинамики.

Так, на фоне проводимой гипотензивной терапии с добавлением доксазозина мезилата в поддерживающей дозе 4 мг однократно утром было выявлено достоверное снижение как САД, так и ДАД. При этом целевой уровень артериального давления (120–139/80–89 мм рт. ст.) был достигнут у 34 (45%) больных. В контрольной группе, в которой пациенты получали стандартную идентичную гипотензивную терапию, включающую бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-II, антагонисты кальция и т. д., отмечалось также достоверное снижение цифр артериального давления, но достичь целевого артериального давления смогли лишь 15 (11%) пациентов (рис. 5).

Рис. 5. Динамика артериального давления

Таким образом, у больных ДГПЖ и артериальной гипертензией доксазозина мезилат приводит к существенному снижению артериального давления, а при исходно нормальных его значениях гипотензивный эффект практически отсутствует.

Через 14 дней терапии доксазозином средние уровни креатинина и мочевины крови снизились до 148,2 ммоль/л и 9,9 мкмоль/л соответственно, а через 90 дней — до 117,8 ммоль/л и 7,8 мкмоль/л соответственно. В группе контроля наблюдалось менее интенсивное снижение уровня данных показателей (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Динамика концентрации креатинина крови

Рис. 7. Динамика концентрации мочевины крови

Таким образом, уровни креатинина и мочевины крови в экспериментальной группе за три месяца терапии снизились на 26,1% и 27,1%, по сравнению с 18,3% и 24,1% в группе контроля соответственно.

За 14 дней терапии доксазозина мезилатом СКФ увеличилась до 29,6 мл/мин/1,7 м2, а через 90 дней — до 36,7 мл/мин/1,7 м2. В группе контроля наблюдалась лишь относительная динамика эндогенного клиренса креатинина.

Таким образом, СКФ в группе доксазозина за три месяца терапии увеличилась на 33,8% по сравнению с 14,1% в группе контроля.

У всех 144 пациентов до включения в исследование миокард был значительно гипертрофирован. В группе доксазозина мезилата в ходе терапии мы наблюдали дальнейшее увеличение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), которая через 90 дней лечения составляла в среднем 382,2 г. Однако в контрольной группе отмечалось более значимое увеличение ММЛЖ — до 412,6 г.

Таким образом, ММЛЖ увеличилась в обеих группах, однако если на фоне комбинированной гипотензивной терапии с участием препарата Кардура степень прироста массы составила всего 4,6%, то в контрольной группе — 11,6%.

Трехмесячная терапия доксазозином способствовала ослаблению признаков инфравезикальной обструкции, уменьшив обструктивную симптоматику и количество остаточной мочи (на 48,2% против 10,4% в группе контроля).

При этом показатели объема предстательной железы практически не изменялись, в то время как объем почек продолжал уменьшаться более интенсивно у пациентов, не получающих терапию ДГПЖ.

Кроме того, длительное лечение доксазозина мезилатом не влияло на уровень общего простатического специфического антигена (ПСА) (рис. 8).

Рис. 8. Динамика общего ПСА

Таким образом, полученные результаты позволяют широко использовать доксазозина мезилат (Кардура) в терапии пациентов с соматической патологией, страдающих ХПН и ДГПЖ.

Литература

  1. Томилина Н. А. Хроническая почечная недостаточность // Медицинская газета, № 52, 2005.
  2. Brunner F. P., Selwood N. H. Profile of patients on RRT in Europe and death rates due to major causes of death groups//Kidney Int., 1992.
  3. Eknoyan G. Cardiovascular Mortality and Morbidity in Dialysis Patients // Mineral and Electrolyte Metabolism, 1999, № 1.
  4. Дедов И. И., Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия. М.: Изд. Универсум Паблишинг, 2000.
  5. Joseph C., Presti Jr. Benign Prostatic Hyperplasia Incidence and Epidemiology, 2007.
  6. Григорян В. А., Дымов А. М. Медикаментозная терапия больных гиперплазией простаты с использованием a1-адреноблокаторов //РМЖ, 2007, № 29.
  7. Лопаткин Н. А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. М., 1999.
  8. Лопаткин Н. А., Аляев Ю. Г., Коган М. И., Лоран О. Б., Мазо Е. Б., Степанов В. Н. Эффективность и безопасность применения доксазозина при лечении больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Урология, 2003, № 5.
  9. Лоран О. Б., Лукьянов И. В. Практическая урология: что нового в лечении ДГПЖ — взгляд эксперта // РМЖ, 2008, № 29.
  10. EAU Recommendations on Benign Prostatic Hyperplasia, update March 2004.
  11. AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia, 2003.
  12. Верткин А. Л., Скотников А. С., Адонина Е. В., Галкин И. В., Звягинцева Е. И., Стахнев Е. Ю. Место блокаторов рецепторов ангиотензина в терапии артериальной гипертензии у пациентов с полипатией //Русский медицинский журнал. 2009, № 8.

А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
Е. Ю. Стахнев
А. С. Скотников

МГМСУ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: skotnikov.as@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Все новости и обзоры - в нашем канале на «Яндекс.Дзене». Подписывайтесь

Актуальные проблемы

Специализации




Календарь событий: